Argument pentru chirurgia conservatoare in cancerul de san

07.11.2002, 17:43

I. Gugila*, F. Calota, Anca Ruxanda, P. Manescu, Vera Dita
INTRODUCERE
In urma cu cca 20 de ani, tratamentul cancerelor mamare, chiar de dimensiuni mici, consta in mamectomie radicala Halsted sau mamectomie radicala, modificata Patey. Extinderea cunoasterii in domeniul biologiei cancerului mamar, asocierea secventelor chimioterapeutica, radiotera-peutica, a imunomodularii, au permis restrangerea actului operator, fara a afecta statistic supravietuirea la 5 si 10 ani (1). Veronesi (1980) propune ca tratament conservator sectorectomie la distanta de tumora si evidare ganglionara axilara, in caz de confirmare a cancerului mamar prin examen histopatologic extemporaneu, urmata obligatoriu de radio-, chimio-, hormonoterapie si manipulare imuna, pentru tumorile mamare in stadiile I si II cu diametrul cel mai mare MATERIAL SI METODA
In perioada 1992-2000, in Clinica III Chirurgie - Craiova, au fost internati si operati 953 pacienti cu boli ale sanului. Dintre acestia, 432 au avut cancere de san in diferite stadii de evolutie:
- 50 cancere mamare in stadiul I (11,76%)
- 149 cancere mamare in stadiul II (34,31%)
- 131 cancere mamare in stadiul III (30,34%)
- 102 cancere mamare in stadiul IV (23,52%)
Stadiile I si II (cu t Diagnosticul si stadializarea preoperatorie s-au stabilit pe baza anamnezei, a examenului clinic si a examenelor paraclinice, imagistice (mamografie, ecografie, radiologie si citologie). Au fost retinute pentru tratament chirurgical conservator de organ 212 paciente, dupa excluderea a 32 cazuri de tumori in cadranul central, 6 cazuri in apropierea santului submamar si a 12 cazuri in cadranele interne, dar al caror diametru, pe mamografie, era de 4,5 cm si a caror dublare de volum s-a realizat in mai putin de 3 luni. Varsta pacientelor a fost de 33-69 ani, cu o medie de 51 ani.

Varsta

93

119

sub 50 ani

peste 50 ani
Localizare

153

17

25

13

4

 

cadran supero-extern

cadran supero-intern

cadran infero-extern

cadran infero-intern

sector central

Stadializare:

73 (34,43%)

132 (62,64%)

7 (2,93%)

 

std. I

std. II

std. III

Tabel I - Caracteristicile lotului de 212 paciente cu cancer de san selectate pentru tratament chirurgical conservativ

Inaintea interventiei chirurgicale, 61 paciente cu cancer de san in stadiul I si II, au primit cate 3 cicluri de chimioterapie neoadjuvanta, in 34 cazuri constatandu-se reduceri importante ale diametrului maxim al tumorii cu 1,5 cm, iar in 27 cazuri cu T1bN0, tumora reconvertindu-se la T0. Cele 7 cazuri de cancer de san in stadiul III au beneficiat de radio-, chimio-, hormonoterapie preoperatorie de reconversiune, obtinandu-se reduceri ale diametrului cu 1-1,5 cm (tabelul II).
Interventia chirurgicala s-a practicat sub anestezie chirurgicala. Tehnicile chirurgicale conservatoare au fost variate, mai extinse sau mai restranse, in functie de marimea tumorii, stadiu, localizare, varsta pacientei. In stadiul III, s-a practicat sectorectomie larga cu suturi de marcaj la nivelul marginilor segmentului mamar rezecat, care sa permita anatomopatologului precizarea starii tesutului mamar peritumoral,si cu evidare ganglionara axilara. Cand s-a practicat tumorectomie, de fiecare data, s-a avut grija ca tumora sa aiba o zona marginala de securitate de minim 1,5 cm, in functie de volumul tumorii. Exereza tegumentului supraiacent a fost practicata in 36 cazuri, cand tumora a fost superficiala sau cand a fost prezent semnul capitonajului, din ratiuni oncologice, si in alte 42 cazuri din ratiuni estetice. In profunzime, exereza a mers pana in planul muscular: Limfadenectomia axilara asociata tumorectomiei sau segmentectomiei are importanta prognostica. Limfa-denectomia a fost efectuata in cazul tumorilor localizate in cadranul supero-extern prin aceeasi incizie, iar in celelalte localizari prin incizie separata axilara arcuata sau pe marginea externa a marelui pectoral. Hemostaza ingrijita in patul tumoral si capitonajul au facut drenajul inoportun in majoritatea cazurilor. In schimb, drenajul axilar a constituit o regula in cazul limfadenectomiilor. In cele 149 cazuri de limfadenectomie axilara, numarul ganglionilor trimisi la examen histopatologic a fost de 8-10 ganglioni proveniti din statiile 1 si 2 Berg. Rezultatul histopatologic la parafina din tumora a evidentiat urmatoarele tipuri de carcinom:
- adenocarcinom microtrabecular invaziv 93
- adenocarcinom lobular infiltrativ 25
- adenocarcinom nediferentiat (G3) 55
- adenocarcinom moderat diferentiat (G2) 29
- adenocarcinom lobular infiltrativ si mastoza fibrochistica 10
Modificarile histopatologice ganglionare sunt prezentate in tabelul IV.
Postoperator, ca secvente adjuvante, pacientele au fost tratate radioterapic cu 45-50 Gy pe san, in radioterapie externa, cu sau fara chimio- si hormonoterapie, in functie de acumularea unor factori de risc.
REZULTATE
Rezultatele imediate au fost evaluate prin evolutia postoperatorie. S-au inregistrat: 17 cazuri de supuratii dezvoltate pe colectii limfatice axilare, 25 seroame, 21 edeme limfatice ale sanului. Rezultatele tardive se exprima in rata de supravietuire fara recidive si rata de supravietuire totala. Sistemul actual de organizare a retelei sanitare din intreaga tara nu permite o urmarire riguroasa a pacientelor operate si o evaluare periodica a acestora, cu exceptia, probabil, a institutelor de profil. Dificultatile de natura economica determina multe paciente sa nu se mai prezinte la controalele programate. Unele paciente au tendinta de a consulta mai multi medici, tendinta accentuata si de faptul nedeontologic al consultului, adesea de catre medici fara competenta necesara. Sunt cateva motive, care fac extrem de dificil studiul retrospectiv si evaluarea la distanta, in timp, a eficacitatii actului terapeutic complex in cancerul de san. In lotul nostru, constituit din cele 212 paciente au fost pierdute din urmarire 34. La cele 178 ramase, media de urmarire a fost de 5 ani si 4 luni. Pana acum, nu am inregistrat recidive. In 8 cazuri, in urma radioterapiei, am inregistrat la cca 4 ani remanenta unui scleredem, dezvoltat pe un limfedem cronic de san si, la un interval mediu de cca 4 ani si 8 luni, edem limfatic al bratului la 4 paciente, care au primit suplimentar radiote-rapie, pe axila evidata.
DISCUTII
Dupa mai multi ani de observatii, numerosi autori au demonstrat ca radioterapia adjuvanta chirurgiei partiale, conservatoare de organ, poate oferi rezultate satisfacatoare din punct de vedere oncologic si estetic (1, 3, 4). Mustakallio (1) raporta in 1972 rate de supravietuire identice ale loturilor de paciente tratate prin tumorectomie si radiote-rapie (79% supravietuire la 5 ani si 61% la 10 ani), cu loturile de paciente tratate prin mamectomie, dar cu rata ridicata de recidive loco-regionale (25% recidive loco-regionale la 10 ani, pentru stadiul I).
Multiple alte studii nerandomizate, pe loturi cu tumori de tip T1 si T2, au aratat, toate, rezultate oncologice comparabile intre chirurgia radicala, mutilanta (mamectomie radicala) si tratamentul conservator, combinand iradierea sanului cu o doza minimala de 45 Gy, cu o chirurgie partiala (tumorectomie, segmentectomie, cadranectomie) (1, 3, 5).
Tratamentul chirurgical conservator singur nu este in masura sa garanteze un procentaj redus de recidive, chiar daca este corect executat, cu margini de rezectie indemne histologic. Acest lucru semnifica faptul ca, in sanul operat, persista focare tumorale multicentrice, responsabile de recidiva locala.
Utilizarea radioterapiei postoperatorii este indispen-sabila pentru a ameliora rezultatele obtinute cu tratament chirurgical. Asocierea chirurgiei cu radioterapia ofera un indice de recidiva mai mic (35%), comparativ cu indicele de recidiva dupa chirurgia conservatoare fara radioterapie (39%).
In opinia noastra, controlul local al bolii reprezinta - pe de o parte - inlaturarea sursei de metastaze, iar - pe de alta parte - prin imbunatatirea raspunsului imun al organismului, controlul mai eficace al micrometastazelor. Eficacitatea chimioterapiei si hormonoterapiei este optimizata prin indepartarea tumorii primare.
Administrarea numai a secventei radioterapeutice in cancerele mamare de stadii initiale nu reuseste nici ea mai mult. Prezenta masei tumorale obliga la utilizarea unor doze de iradiere mai inalte, care conduc la fibroza, telan-giectazii, hiperpigmentare, cu compromiterea aspectului estetic al sanului conservat. Exista, de asemenea, un risc oncogen recunoscut, cand dozele de iradiere sunt mari.
Chimioterapia in 6 cure, dupa protocolul CMF, dupa tratamentul chirurgical si radioterapie, a permis scaderea procentului de recidiva de la 10% la 6% (7, 8, 11, 12, 13). Nici chimioterapia singura nu este suficient de eficace in prezenta tumorii. Mai ales cand volumul tumoral este mare, accesul drogului in zona centrala este redus ori absent, in lipsa vectorului vascular raspunzator si de aparitia necrobiozei. Apoi, este cunoscuta aparitia rezistentei la chimioterapice prin modificarea genomului celulelor tumorale in evolutie, concomitent cu adancirea imunosupresiei organismului. Asocierea chimio- si radioterapiei a permis restrangerea actului chirurgical, dar nu si eludarea lui. Aplicat in modalitatea limitata, ofera posibilitatea optima terapeutica (indepartarea tumorii) si prognostica (tip histopatologic, receptori, grading).
Limfadenectomia axilara, efectuata mai bine prin aceeasi incizie cu segmentectomia sau prin incizie separata, pe marginea externa a marelui pectoral (incizia arcuata axilara ofera un risc infectios mai ridicat, din cauza poluarii microbiene a foliculilor pilosi, a glandelor sebacee si sudoripare), ofera urmatoarele avantaje:
- este cel mai important procedeu de stadializare, metastazele axilare ganglionare fiind indicatori si nu guvernatori ai supravietuirii (10);
- este o metoda sigura de tratament a axilei, iradierea axilei nemaifiind necesara, cand limfadenectomia a fost completa;
- este o metoda care poate influenta rata totala de supravietuire; cca 20% din pacientele cu axila negativa anatomo-clinic au micrometastaze;
- al patrulea avantaj este paliativ profilactic, preintampinand dezvoltarea unui eventual bloc tumoral adenopatic compresiv (9).
Nu discutam problema recidivelor tumorale dupa chirurgia conservatoare de organ, intrucat, in lotul nostru modest, atat ca marime, cat si ca perioada medie de dispensarizare, nu au aparut inca, constienti fiind ca riscul recidivei locale exista, in literatura fiind raportata o rata anuala de 1-2% (1, 3, 6).
Este cunoscut faptul ca recidiva locala apare, in medie, la 30,4 luni de la interventie, un interval cuprins intre 9 si 52 luni (6, 12). Prognosticul vital nu este afectat, desi se accepta ca o recidiva, cu cat apare mai precoce, cu atat exista posibilitatea de a se reinterveni tot conservator (rerezectie) sau radical (mamectomie ,,salvatoare,,) si prognosticul vital diminua (6, 12). Cu toate ca in tarile dezvoltate aceasta chirurgie se practica de peste 30 ani cu rezultate foarte bune, la noi in tara sunt retineri pentru chirurgia conservatoare a cancerului mamar, retineri legate de: dimensiunile tumorii, multicentricitate, bilateralitatea leziunilor, adenopatii, localizare, histopatologie, boala Paget, leziuni asociate (carcinom intraductal, mastoza fibrochistica), varsta (prognostic mai bun dupa 40 ani), amploarea actului chirurgical (legat de tumora si adenopatia axilara). Trebuie retinut si subliniat un fapt care, adesea, se ignora: varsta este un important factor prognostic: fortarea tratamentului conservator in cazurile limita, la varste sub 35 ani (component intraductal extensiv), creste riscul recidivei locale la 25% (11, 12, 13).
Criteriile de operabilitate sunt:

In cancerele mamare in stadiul III, desi numerosi autori aplica acest tip de chirurgie conservatoare (sectorectomie larga cu limfadenectomie axilara), pentru tumori de pana la 4 cm, sau chiar 5 cm, la noi in tara, sunt retineri. Desi datele noastre statistice sunt limitate, atat ca numar de cazuri, cat si ca perioada de urmarire postoperatorie, rezultatele bune obtinute pana in prezent ne indreptatesc sa speram ca locul chirurgiei mutilante a sanului va fi pe viitor ocupat de gesturi chirurgicale limitate, atat in stadiile initiale de boala, cat si in stadiul III.
CONCLUZII
Tratamentul chirurgical conservator al sanului in stadiile initiale, dublat de radioterapie postoperatorie, cu sau fara chimioterapie, reprezinta o metoda terapeutica demna de evaluat. Extinderea tratamentului chirurgical conservator, asociat cu terapie adjuvanta (radio-, chimio-, hormonote-rapie), la tumori de pana la 4 sau 5 cm, reprezinta o perspectiva, aceasta si in functie de rezultatele estetice care sunt de asteptat.
BIBLIOGRAFIE
1. Dubois JB - Traitement des tumeurs du sein de moins de 3 cm. diametre. Rev. Prat, 10/1990, p.890-892.
2. Mansi JL, Berger U, McDonnell T - Eight year results of arandomised clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with and without irradiation in the treatement of breast cancer. N.Engl J Med. 1989, 320, p.822-828.
3. Fisher B, Redmond C, Poisson R - The fate of bone narrow micrometastates in patients with primary breast cancer. J Clin Oncol, 1989, 70, p.445-449.
4. Fischer B, Redmond C, Wichkerham DL si colab - Systemic therapy in patients with node-negative cancer. Ann Intern Med, 1989;111:703.
5. Haffty BG, Goldberg NB, Rose Marie - Conservative surgery with radiation terapy in clinical stage I and II breast cancer. Results of 20 year experience. Arch Surg, 1989, 124p. 1266-1270.
6. O Higgins N - Aspects of breast cancer. Chirurgie, 1992, 118p.324-327.
7. Caravatti F, Ginelli S, Riva M - Incidence et traitement des recidives locales apres traitement chirurgical conservateur pour cancer du sein. J Chir, 1994,131,11p.505-510
8. Schmidt-Ullrich R, Waser DE, Tercilla O - Tumor margin assessement as a guide to optimal conservation surgery and iradiation in early stage breast carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1989, 17p.733-738
9. Baeza MR, Sole J, Leon A - Conservative surgery of early breast cancer. Int J Radiat Oncol, 1988, 14p.669-676
10. Kinne DV - Conservation surgery for breast cancer: selection criteria and technical consideration. Jpn J Surg, 1994, 24p767-771
11. Cady B - Lymph node metastates: indicators but not guvernors of survival. Arch Surg, 1984, 119p.1067-1072
12. Veronesi U si colab. - Conservation approaches for the management of stage I/II carcinoma of the breast: Milan Center InstituteTrials. World J Surg, 1994, 18:70
13. Veronesi si colab. - Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long results of a randomised trial. Ed J Cancer, 1990; 26:668
14. Harris J, Lippman M, Morrow Monica - Diseases of the breast. Ed. Lippincott-Raven Publishers (Philadelphia), 1996, pag.487-528.

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20021107174304000