Limite si interferente in tratamentul medical si chirurgical al incontinentei urinare la femeie

11.01.2003, 14:04

V. Luca*

Incontinenta urinara la femeie, fenomen cu numeroase si neplacute consecinte psihice si fizice, poate marca intr-o masura mai mica si femeile in perioada de procreatie (10%), dar devine o invaliditate, in special dupa menopauza, cand aproape jumatate din femei se plang de acest simptom dezagreabil (60% dupa Disfler, 2000) Se apreciaza ca 7 milioane de femei sufera de incontinenta urinara de efort (IUE) in SUA, alocandu-se 10,3 bi-lioane de dolari pentru ingrijirea lor (Rowe si colab., 1989) si 4 milioane de femei in Anglia, necesitand 424 milioane de lire pentru tratament (Continence Fundation 2000).
Este prin urmare o problema nu numai medicala, dar si social-economica.
Survenind de obicei dupa traumatism obstetrical, ca urmare a modificarilor anatomice asupra sistemului de contentie urinara, incontinenta se poate instala si la femei care nu au nascut. Chiar in cazurile modificarilor de structura pelvina, mecanismele de contentie sunt afectate nu numai de tulburarile structurii pelvine, dar si de modificarile trofice si neurologice ale aparatului urinar, determinate de insuficienta estrogenica postmenopauzica. In acest scop, investigatiile preliminare, de la cele clinice la cele paraclinice, trebuie de la inceput sa diferentieze si sa contureze preponderenta cauzelor diverse care duc la incontinenta, intre care vezica iritabila, infectiile urinare, unele medicamente, tulburarile neurologice etc., identificand de cele mai multe ori incontinenta urinara de efort (stress incontinence), cea mai frecventa, cand cresterea presiunii abdo-minale accidentale face ca presiunea intravezicala sa depaseasca presiunea de inchidere uretrala; presiunea de inchidere (Pi) este diferenta dintre presiunea uretrala (Pu) si presiunea vezicala (Pv) .
Pi = Pu - Pv
Simplificand fenomenul, inchiderea uretrala este efectul interactiunii dintre suportul uretral extrinsec (prin deteriorarile anatomice ale mentinerii staticii uretrei: tonusul si rezistenta muschilor, integritatea fasciilor), de unde mobi-litatea ei din pozitia normala si integritatea intrinseca (inervatia, vascularizatia, pliurile mucoasei uretrale, elasticitatea uretrei).
Chiar in incontinenta urinara din cadrul prolapsului genital, cauzele se pot suprapune (Haylen si colab. citat in Te Linde´s Operative Gynecology ed. 7-a).
Tratamentul chirurgical
Chirurgia nu este singura optiune si nici totdeauna cea mai buna alegere (L Lewis Wall), desi a fost prima metoda de tratament a incontinentei urinare, aplicata la inceput "à tort et à travers", in orice grad si forma de incontinenta si continand, inca, dupa decontarea indicatiilor, sa ocupe un loc important, in prezent existand peste 200 de procedee chirurgicale, imaginate numai pentru IUE (Thomson J).
Putem spune ca evolutia acestor procedee a fost in spirala, incepand cu cele simple, cum este colporafia anterioara, trecand prin interventii chirurgicale laborioase si complicate ca ileocistoplastia si ajungandu-se pe o treapta superioara tot la procedee simple, ca inserarea in portiunea medie a uretrei a unei bandelete de prolen ancorata retro-pubian (Tension free vaginal tape - Ulmsten U si colab., 1999).
Tratamentul chirurgical este indicat, cand esueaza tratamentele conservatoare.
Interventia chirurgicala nu este un tratament de urgenta si, in afara tulburarilor majore de statica pelvina, nu se va interveni pana nu se va aplica un tratament medical prea-labil. „Este o greseala de mari proportii a grabi o pacienta pentru operatia pentru care nu este dispusa" (Thomson).
Scopul tratamentului chirurgical este sa ridice colul vezical, sa realizeze un bun suport al uretrei medii sau sa creasca rezistenta uretrei. Selectionand, aceste deziderate pot fi realizate prin urmatoarele procedee:
- Injectarea transuretrala sau periuretrala foloseste agenti, care ingusteaza calibrul uretral (sub anestezie locala sau anestezie generala usoara); pentru incontinenta medie (agenti: colagen grasime- macroplastic etc).
- Colporafia anterioara, cel mai vechi procedeu chirurgical (Kelly, 1914), inca la loc de cinste printre multi practicieni, cu modificari variate, ramane indicata in cazuri cu cistocel voluminos si incontinenta medie.
- Colposuspensia (descrisa de Burch in 1961) ridica colul vezical prin atasarea de o parte si de alta a fasciei paravaginale vecine la ligamentul ileopectineal ipsilateral.
- Colposuspensia laparoscopica este mai putin invaziva, dar are cu 20% mai putine vindecari decat procedeele la vedere directa (date inca necontrolate); costul este mai mare, necesita echipament special, durata operatiei este mai lunga, necesita experienta indelungata.
- Suspensia retropubiana a colului vezical a fost ima-ginata de Marshall, Marchetti, Kranz, in 1949, pentru incontinenta urinara la barbati dupa prostatectomie (a avut in perioada urmatoare numeroase modificari).
In general, rezultatele par foarte bune, succesul fiind indelungat in 80-90% din cazuri.
- Uretropexia transvaginala cu ac special fixeaza colul vezical retropubic prin material de sutura neresorbabil inserat, dupa incizie vaginala minima la nivelul colului vezical si incizie minima a peretelui abdominal. Imaginata in 1950 de Pereyra, metoda a suferit numeroase modificari tehnice.
- Uretrocistopexia Dan Alessandrescu fixeaza jonctiunea uretrovezicala retropubian la peretele abdominal anterior, ca in procedeul anterior. Dirijarea firului suspensor se face pe deget cu ajutorul unei pense lungi.
Aceste operatii sunt indicate in mobilitatea manifesta a colului vezical si uretrei.
- Suspensia cu anse din materiale diferite autologe (fascii din muschi drepti, din perete vaginal) sau sintetice (silastic, nylon, mersilen). In utilizarea materialelor sinte-tice exista mare risc de erozie.
- Tension free vaginal tape TVI (Ulmsten, 1996) plaseaza o mesa de prolen nu sub colul vezical, ci sub uretra (dupa o minima disectie parauretrala a vaginului sub anestezie locala, regionala sau generala), fixata retropubian. De mare utilizare in Europa si Australia, metoda este introdusa si in SUA, fiind foarte usor de aplicat, cu rezultate exeptionale (insuccese: 7%, Janquetin 2000; 11% Ulmsten, 1999).
- Ileocistoplastia, operatie exceptionala, consta in anastomoza a 25 cm de ileon cu respectivul pedicul vascular la vezica, dupa ce vezica a fost taiata dupa un plan coronal, crescandu-se astfel capacitatea, cu reducerea activitatii vezicale in timpul umplerii.
- Sfincterele urinare artificiale sunt indicate numai in incompetenta sfincteriana sau pierderea totala a rezistentei uretrale, cand chirurgia conventionala a esuat (tabelul I).
Tratamentul conservator
Nici o operatie nu este perfecta. Desigur ca exista indicatii ale procedeelor operatorii, adaptate gradelor si felurilor de incontinenta. In alegerea lor, ginecologul este de multe ori derutat: se poate spune ca cel mai bun procedeu este cel cu care este obisnuit. Din nefericire, multe din rezultate sunt tranzitorii, este nevoie de o noua interventie si sansele succeselor diminua cu numarul de interventii. In aceste cazuri, chirurgul se afla in situatia unei uretre cicatriceale scleroase nefunctionale si sperantele vindecarii sunt minime. In momentul actual, tot mai multi ginecologi apreciaza din ce in ce mai mult tratamentul conservator al incontinentei urinare de efort (Moore, 2000).
Din aceste cauze, tratamentul incontinentei urinare este un tratament complex, care - cel putin pentru cazurile obisnuite - trebuie sa inceapa printr-un tratament conservator, care poate vindeca sau ameliora invaliditatea. Chiar in cazul necesitatii tratamentului chirurgical, el va beneficia incontestabil de un tratament medical adjuvant.
Dispozitive:
- Dispozitivele electronice stimuleaza nervul rusinos prin electrozi plasati in vagin sau in anus.
- Dispozitivele de ridicare a jonctiunii (pesare, proteze) ridica colul vaginal si rezolva temporar incontinenta.
- Dispozitivele ocluzive (dopuri sau dispozitive dilatabile) sunt putin acceptabile, desi dau 80% rezultate bune (dar in 25% produc infectii urinare).
- Terapia comportamentala implica educatia bolnavei in continenta si in a urina voluntar la 3-4 ore, pentru a reduce umplerea vezicii.
- Biofeedback. Printr-o educatie in producerea de la reflexe inhibitorii, prin semnale inhibitoare vizuale, auditive sau tactile, care in mod constient sa inhibe contractia vezicala.
- Cresterea puterii de contractare a muschilor pe-rineali. Fibrele ridicatorilor anali contin fascicule cu actiune lenta si fibre cu o actiune rapida. Primele mentin tonusul uretral pe o perioada lunga, cele reactive rapid se contracta brusc, pentru a compensa cresterea presiunii vezicale in efort, stranut, tuse etc.
Cresterea fortei de contractie a acestor fibre prin educatie si exercitiu constituie una din metodele neagresive de imbunatatirea contentiei urinare. Se pot incerca exercitiile Kegel, care contracta muschii perineali voluntar, apreciind valoarea contractiei printr-un aparat pneumatic (perineometru); ginecologii de azi utilizeaza rar metoda originala. Rezultatele sunt slabe (desi unii dau sanse in 77% din cazuri, Benvenuti si colab., 1982).
O metoda tot atat de putin extinsa este utilizarea de conuri vaginale de diferite greutati, care prin exercitiu cresc valoarea contractiei musculare in retinerea lor; dupa unii dau rezultate bune pana la 77% (Peattie si colab., 1988; Herbison si colab., 2000).
Farmacoterapia
Neuromodulatia. Vezica si uretra primesc inervatia din 3 surse: sistemul simpatic si parasimpatic ai sistemului nervos autonom si, pentru sfincterul extern al uretrei, neuroni ai sistemului nervos somatic.
Cu toate ca neurofiziologia sistemului nervos autonom al vezicii este incomplet cunoscuta, se pare ca simpaticul permite umplerea si retentia vezicii, iar parasimpaticul golirea ei.
Simpaticul utilizeaza ca neurotransmitator preganglionar aceticolina; neurotransmitatorul postganglionar este norepinefrina, care actioneaza prin 2 tipuri de receptori: alfa-receptori, localizati in principal in uretra si col vezical, si beta-receptori, localizati in special in vezica. Stimularea alfa-receptorilor creste tonusul uretral si astfel formeaza inchiderea, alfa-blocantii avand rol opus. Stimularea beta-receptorilor descreste tonusul vezical.
Deci, stimuland beta-receptorii tonusul vezical descreste, favorizand contentia, dupa cum aceasta contentie este crescuta prin stimularea alfa-receptorilor, care cresc tonusul uretral.
Sistemul parasimpatic controleaza functia motorie a vezicii, deci contractiile si golirea ei (origine parasimpa-tica vezicala S2-S4). Atat sinapsele preganglionare, cat si cele postganglionare, au ca neurotransmitator acetilcolina, care actioneaza pe receptorii muscarinici. Virtual, toate drogurile utilizate pentru controlul hiperactivitatii vezicale au proprietati anti-acetilcolina.
Aceasta este schematic forma de control a umplerii si golirii vezicale. In realitate, lucrurile sunt mult mai complexe, modulatia acestor activitati fiind influentata de o serie de neurotransmitatori neadrenergici si necolinergici, ca si de neuropeptide.

Pe aceste considerente, se bazeaza controlul contentiei vezicale prin droguri, care activeaza stimuland alfa-receptorii vezicouretrali si inhibitorii acetilcolinergici (cu efect antimuscarinic), chiar estrogenii actionand in parte asupra acestor receptori (fig. 1).

Fig. 1 - Vezica si uretra sunt inervate de simpatic, parasimpatic si sistem nervos somatic (pentru sfincter extern uretra). Simpaticul (preganglionar-acetilcolina; postganglionar-epinefrina) actioneaza prin receptorii alfa- si beta-adrenergici. Parasimpaticul actioneaza prin acetilcolina. Simpaticul: 1 - alfa-receptori, in special in uretra si col vezical; stimularea lor creste tonusul uretral, deci favorizeaza inchiderea (contentia); 2 - beta-receptorii descresc tonusul vezical. Parasimpaticul controleaza functia motorie a vezicii, deci contractiile si golirea ei. Modulatie si prin neurotransmitatori neadrenergici, necolinergici + neuropeptide. Pe aceste consi-derente, se bazeaza controlul contentiei vezicale prin droguri care activeaza alfa-receptorii si inhibitoare acetilcolinergice (cu efect antimuscarinic); estrogenii actioneaza pe acesti receptori alfa.

Drogurile utilizate in controlul continentei urinare pot fi clasificate in substante antimuscarinice, substante blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice, substante musculotrofice si o varietate de droguri mai putin utilizate (tabelul II).
Cele mai multe au efect antimuscarinic (cu o serie de efecte adverse nedorite). Oxibutinina este cel mai bun medicament, utilizat de multi ani in tratamentul vezicii hiperactive (Renee Thaker S; Stanton, 2000; Tincello si colab., 2000). Mai recent, tolderodina este un agent antimuscarinic cu efecte mai mici pe receptorii salivari, fiind mai bine tolerat decat oxibutinina. In genere, pentru toate medicamentele antimuscarinice, dozajul trebuie titrat, in functie de toleranta subiectului si tratamentul trebuie continuat cel putin 6 saptamani.
Hormonoterapia. Dupa menopauza, prin scaderea influentei estrogenilor, se produce un proces de atrofie uretrala, cu scaderea lungimii uretrei, o scadere a tonusului si rezistentei uretrale prin hipotrofie musculara, atrofie epiteliala, care nu mai antreneaza pliurile mucoasei uretrale in contentie, si mai ales scaderea grosimii tesuturilor periuretrale, a turgorului si vascularizatiei lor, ceea ce creeaza conditiile incontinentei urinare (Lauritzen, 1979; Luca si colab. 1983; Batra si Iosif, 1983; Bathia si colab. 1989; Eriksen, 1994; Lewis-Wall, 1996; Fitzgerald si colab.; Distler, 2000) (fig. 2).

Fig. 2 - 1 - Vezica; 2 - uretra; 3 - uterul; 4 - rectul; 5 - ridicatorul anal; 6 - centrul tendinos perineal; 7 - vaginul; 8 - sfincterul anal. Dupa menopauza: atrofie uretrala, scaderea tonusului si rezistentei uretrale, hipotrofie musculara, atrofie epiteliala, neantrenarea pliurilor mucoasei, diminuarea grosimii tesuturilor periuretrale, a vascularizatiei cavernoase si a turgorului.

Literatura ultimelor 2 decenii demonstreaza uneori spectaculos efectul terapiei estrogenice in incontinenta urinara de efort postmenopauzica. Raspunsul favorabil prin terapia estrogenica se realizeaza printr-o crestere in presiunea de inchidere a uretrei si unii autori considera ca schimbarile in parametrii statici ai uretrei sunt similari cu rezultatele urodinamice ale procedeelor chirurgicale, care rezolva cu succes aceasta conditie (Bhatia si Ostegart, 1981; Bergman si Charty, 1983, Bhatia si colab., 1989).

Fig. 3 - Receptorii estrogenici identificati cu aceeasi valoare in: vagin, uretra, ligamente urogenitale, muschi perineali, trigon - vezica. Estriolul stimuleaza metabolismul colagenului, cel mai important component al tesutului conjuctiv. Raport direct intre presiunea uretrala si rezistenta la presiunea de efort si continutul colagenului pielii, care scade in menopauza si se reface dupa tratament estrogenic (Eriksen, 1995).

In plus, daca terapia chirurgicala rezolva mecanic cresterea rezistentei la presiune in uretra, terapia estrogenica se adreseaza concomitent tuturor structurilor continentei, fiind mult mai aproape de conditiile fiziologice.
Actiunea estrogenilor se executa prin:
- cresterea troficitatii epiteliului uretral, regenerarea structurilor epiteliului pavimentos, refacerea pliurilor mucoase;
- proliferarea, dezvoltarea si troficitatea plexurilor vasculare submucoase uretrale si periuretrale, cu rol esential in mentinerea gradientului tensional uretra-vezica; estrogenii cresc amplitudinea pulsatiilor vasculare periuretrale (Eriksen, 1994; Hurd, 1996);
- actiune asupra tesutului conectiv, cu o crestere a colagenului, care intra in fiziologia functionala uretrala (Erikson, 1994), densitate de fibre, inbibitie hidrica, colagen (Luca si colab., 1983; Fitzgerald si colab., 2000);
- refacerea substantei si tonicitatii musculaturii uretrale si perineale;
- cresterea receptorilor alfa, cu rol in cresterea tonusului sistemului muscular de inchidere vezicouretrala;
- efecte asupra proceselor imune locale; estrogenii cresc secretia de imunoglobuline din glandele periuretrale si in mucusul care se opune proliferarii bacteriene; prin cresterea presiunii uretrale, se formeaza o bariera in ascensiunea microbiana (Milsom si colab.; 1991; Eriksen, 1994; Raz si Stamm, 1993);
- efecte asupra reactivitatii vezicale.

Fig. 4 - Actiunea estrogenilor se exercita prin: cresterea troficitatii epiteliului uretral, refacerea pliurilor, dezvoltarea plexurilor vasculare periuretrale submucoase cu rol esential in mentinerea gradientului presional uretra-vezica. Estrogenii cresc amplitudinea si pulsatiile vasculare. (Eriksen, 1994; Hurs, 1996); actiunea pe tesutul conjunctiv cu cresterea de colagen (Luca V, 1983; Eriksen, 1994); refacerea substantei musculare si tonusului muscular; cresterea receptorilor alfa-adrenergici cu rol in cresterea tonusului muscular de inchidere vezica-uretral; cresterea IgA in uretra si glande uretrale; modificari in reactivitatea vezicala (Luca V., 1962).

Tratamentul estrogenic al IUE a fost incercat si este aplicat de multi autori, literatura fiind bogata in rezultate deosebite de peste 3 decenii (Faber, Heidereich, 1977; Hilton, 1983; Bhatia si colab., 1989); estrogenii sintetici naturali conjugati, tratamentul de substituire peri- si postmenopauzic (estroprogestativ) constituie nu numai tratament profilactic al osteoporozei si cardiopatiilor, dar si al incontinentei urinare (Petros PP, Skilling PM, 2001).
Este interesant de subliniat ca hormonoterapia nu da rezultatele scontate de femeile in varsta, multi ani dupa instalarea menopauzei, ci chiar accentueaza fenomenul (Grady si colab., 2001).
Avand in vedere efectele secundare ale terapiei estrogenice, cu sau fara modulatie progesteronica (in special metroragiile), dar mai ales calitatile estriolului cu actiune predominanta pe derivatele sinusului urogenital si actiune minima pe mucoasa uterina, terapia cu estriol castiga teren din ce in ce mai mult.
Avantajele estriolului sunt multiple, pe langa cele de a actiona semnificativ pe uretra, tesuturi periuretrale, trigon, vagin, cervix. El are o receptivitate mai mare si de mai lunga durata pe receptorii estrogenici din aceste regiuni, in comparatie cu receptorul uterin, nu are efecte adverse importante (metabolism, tensiune arteriala, binding-proteine hormonale) si actiune nesemnificativa carcinogene-tica, demonstrandu-se efectul deosebit asupra metabolismului fibrocitar (Luca si colab., 1983), explicand rolul trofic in complexul conjunctivo-vascular periuretral.

Fig. 5 - Tratamentul hormonal incercat in IUE de numerosi autori: estrogeni naturali, estrogeni sintetici (Zoussef, Luca V., 1962; Faber si Heidenneich, 1977; Rud 1980; Halton si Stanton, 1983; Fante si colab. 1988, Lewis Wall 1986), androgeni si norsteroizi (Lauritzen, 1979), estrogeni conjugati (Bathia si colab., 1989), estriol.
Rezultatele vindecarii peste 55%(Bathia si colab.). Multi autori considera ca efectele tratamentului hormonal sunt similare cu rezultatele urodinamice ale procedeelor chirurgicale (Bathia si colab. 1981; Bergman si Charley 1983; Bathia si colab., 1989), efectele fiziologice (fata de cele chirurgicale) actionand asupra tuturor elementelor anatomice de contentie, fiind mai aproape de conditiile normale.

Studiile facute in ultimele 3 decenii arata ameliorarea si vindecarea incontinentelor urinare de efort in special in deficientele estrogenice postmenopauzice, autorii recomandand tratamentul cu estriol in astfel de incontinente, inainte de a incerca un tratament chirurgical, dupa cum si ca tratament de consolidare dupa interventiile chirurgicale pentru IUE (Haspels si colab. 1981; Luca si colab., 1983; Gerretsen si colab., 1990; Branberg si colab., 1990; Kirkerigan si colab., 1992).
Actiunea terapiei se exercita evident in incontinentele slabe sau moderate fara modificari locale importante de statica pelvina sau cu leziuni anatomice minime, in special pe fondul deficitului hormonal estrogenic, ca in incontinenta urinara postmenopauzica.
Terapia cu estriol este indicata in aceste situatii ca o terapie medicala de incercare, inainte de a institui o terapie chirurgicala, ca o terapie trofica a tesuturilor locale in pregatirea preoperatorie, ca un tratament de consolidare postoperatorie sau ca un mijloc terapeutic de ameliorare a recidivelor incontinentei, dupa interventii chirurgicale uneori repetate.
Asocierea cu neuromodulatori la hormoterapie creste eficienta acestei terapii (Andersson KE, 2000; Distler, 2000; Burgio si colab., 2000).
*
In concluzie, revazand datele din literatura si coroborandu-le cu experienta personala, putem afirma ca:
- Incontinenta urinara este o afectiune care implica initial un tratament conservator.
- Tratamentul hormonal de substitutie peri- si postmenopauzic reprezinta tratamentul profilactic nu numai al osteoporozei, cardiopatiilor si tulburarilor genitale, dar si al incontinentei urinare.
- Gimnastica medicala pentru troficizarea muschilor perineului este un tratament ajutator, nu de minima importanta.
- Tratamentul hormonal (estrogenoterapia, in special estriol) este tratamentul primar de electie.
- Interventia chirurgicala nu este un tratament de urgenta si, in afara tulburarilor majore de statica pelvina, nu se va interveni pana nu se va aplica un tratament me-dical prealabil. „Este o greseala de mari proportii a grabi o pacienta pentru o operatie" (Thomson). Daca colporafia anterioara rezolva unele incontinente urinare minore sau medii, recidiva este frecventa.
O eficienta crescuta o au operatiile de suspensie, iar in ultimul timp simpla operatie a lui Ulmsten (tension free vaginal tape) prin simplitate si eficienta are o raspandire din ce in ce mai mare.
- Tratamentul hormonal este inca necesar, anterior in pregatirea unei operatii si ulterior pentru consolidarea efectelor chirurgicale.
- Deoarece tonusul uretrei si colului vezical este mentinut in buna parte de o activitate alfa-adrenergica, se pot utiliza agenti farmacologici de acest tip sau antimuscarinici.
- Asocierea estrogeni + modulatori neurohormonali creste efectul tratamentului.
- Electrostimularea (transvaginala, transuretrala) are o eficienta redusa.
_______________
Bibliografie

Andersson, KL - Drug therapy for urinary incontinence, Best Practice and Res in Clin Obstet and Gynecol, apr.2000, 14(2) , 291-313.
Benvenuti F, Caputo CM si colab. - Reeducative treatment of female genuine stress incontinence, AJ Phys Med, 1987, 66, (155-68).
Bergman A, Mc Carty TA - Urodynamic changes after succesful operation for stress urinary incontinence, Amer J Obstet Gynecol, 1983, 160 (147-325).
Bhatia NN, Bergman A, Karram MM - Effects of estrogen on uretral function in women with urinary incontinence, Amer J Obstet Gynecol 1989, 160- (176-181)
Bhatia NN, Ostergard DR - Urodynamic effects of retropubic urethropexy in genuine stress incontinence Amer J Obst Gynecol, 1981, 140, 996.
Burgio KL, Locher JL, Goode PS - Combined behavioral and drug therapy for urge incontinence in old women., J Amer Geriat Soc, apr 2000, 48 (4), 370-4.
Contience Fondation - Making the case for investment in an integral continence service: a source book for continence services, London, CF., 2000.
Distler W - Urinary incontinence - taboo during postmenopause, Zschr Arzt Forthildung Qualitatssicherung, apr. 2000, 94 (3), 211-5.
Ericsen CB - Uro-vaginal physiology: an overview, J Obst Gynecol, 1994- Vol.III supl.2, 559-561.
Faber P, Heidereich J - Treatment of stress incontinence with estrogens in postmenopausal women, 1977, Urol. Int., 32, 221.
Fitzgerald MP, Mollenhaner J si colab. - Urethral collagen morphologic with genuine stress incontinence, Jun. 2000, Amer J Obstet Gynec, 182-6, 1565-1574.
Grady D, Brown JS si colab. - Postmenopausal hormones and incontinence : the Heart and Estrogen - Progesteron replacement study., ian. 2001,Obstet Gynecol, 97(1), 116-120
Herbison P, Plevnik S, Mantle J - Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, 2, CD 002114.
Hilton P, Stanton SL - The use of intra vaginal estrogen cream in genuine stress incontinence., Brit G Obstet Gynecol, 1983, 90, 940.
Hard WW - Menopause, in Novak's Gynecology, Twelfth Ed.7a, Williams and Wilkins, Baltimore, Philadelphia, London, 1996.
Jaquentin B - Use of "TVT" in surgery for female urinary incontinence. J Gynecol Obstet Biol Reproduct, May 2000, 29 (3), 242-7.
Lewis Wall L - Incontinence, prolapse and disorders of he pelvic floor, in Novak's Gynecology, ed. 7-a., Williams and Wilkins Ed. Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bangkok, Buenos-Aires, Rangoon, Munich, Sidney, Tokio, Wroklaw.
Luca V, Filipescu Galaseanu R - Test de reactivite vesicale chez la femme, Gynecol-Obstet, 1962, T, 61- 704-718.
Luca V, Pelinescu Onciul D, Nanu D - Efectele terapiei cu estriol asupra tulburarilor mictionale in incontinenta urinara de efort a femeie. In vol. Tulburarile de statica pelviana - incontinenta urinara la femeie., Simpozionul Romano-Bulgar de Ginecologie, Constanta, sept. 1983 15.
Luca V, Vartej P, Nanu D, Popescu Anca, Pelinescu Onciul D, Conteanu F - Studiul unor modificari ale metabolismului tesutului conjunctivo-elastic al structurilor perineale in climacterium . in vol. Tulburarile de structura pelvina: incontinenta urinara la femeie., Simpozionul Romano -Bulgar de Ginecologie, Constanta, sept. 1983, 67-68.
Luca V, Zaharia Maria, Samoilescu Mariana - Rolul estriolului in procesele biologice ale dilatatiei , Obstet si Ginecol, 1983, Vol. XXX, 1,2, 143-156.
Milsom J, Nilsson LA si colab. - Vaginal imunoglobulin A (Ig A), level in postmenopausal women influence of oestriol therapy, Maturitas, 1991, 13, 129-135
Moore KH - Conservative management for urinary incontinence., Best practice and research, Clin Obstet Gynecol, aprilie, 2000, 14(2), 251-89.
Petros PP, Skilling PM - Pelvic floor rehabilitation in the female according to the integral theory of female urinary incontinence, Euro J Obstet Gynecol Reproduct Biol, feb, 2001, 92, 2, 164-9.
Raz R, Stamm WE - A controlled trial of intra vaginal estriol in post menopause women with recurrent urinary tract infections , New Engl J Med, 1993, 329. 753-756.
Rowe JW, Besdine RW si colab. - Urinary incontinence in adults, NIH Consensus Development Conference, JAMA, 1989, 261-26885-90.
Thakar Renee, Stanton S - Management of urinary incontinence in women, Brit. Media J, 23 nov.2000; 321, 1326-1331.
Thomson, DJ, Levwis Wall L si colab. - Urinary stress incontinence. In: Te Linde's Operative Gynecology, ed. 7, JB Lippincott Co, Philadelphia, New York, London Hagerstown.
Thomson, DJ - Selected operations for genuine stress incontinence, In: Te Linde's Operative Gynecology, ed. 7, JB Lippincott Co, Philadelphia, New York, London, Hagerstown.
Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M - A three year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress incontinence, Brit J, Obstet Gynecol. 1999, 106, 345-350.
Yarnell JW, Voyle GJ si colab. - The prevalence and sevenity of urinary incontinence in women, J Epidemiol Commhealth, 1981, 35-7-4.

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20030111140459000