Forma Larva Migrans Visceralis a infestatiei cu Toxocara Canis, asociata cu reactie pseudoleucemica la copil

11.01.2003, 19:38

D. Matei*

Date generale
Toxocara sau larva migrans visceralis, este o zoonoza parazitara, data de infestatia omului cu larve de Toxocara canis (caine), Toxocara cati (pisica), Toxocara leonina (vulpe) si Boylsascaridul procianic (raccon). Boala a fost descrisa pentru prima data de Beaver in 1952. Epidemiologie.
Larva migranis visceralis este frecvent intalnita la copilul mic, intre 2 si 5 ani (in special la cei ce mananca pamant). Toxocara cu localizare oculara este mai frecventa la copilul mare.
Se apreciaza ca 20% din cainii din SUA (inclusiv catelusii) excreta T. canis. Deseori, acesti caini isi depun excrementele in locurile de joaca ale copiilor.
Intr-un studiu pe 800 esantioane de sol, recoltate din parcurile din Marea Britanie, s-a constat ca 24% din acestea contineau oua de T. canis. Alte studii au aratat ca sunt infestati: 2,8% din populatia SUA si Marea Britanie; 15,2% din crescatorii de caini din Marea Britanie; 29,2% din adultii din Reunion; 86% din copiii din Santa Lucia (Caraibe).
In tara noastra, nu exista date statistice, infestarea fiind raportata sporadic.

Etiopatogenie.
Toxocara canis este cel mai mare nematod al cainelui, masurand 9-18 cm (F) si 4-10 cm (M).Viermii adulti de T. canis se gasesc in tractul digestiv al cainelui. Aici, femelele depun intre 20 000 si 200 000 de oua pe zi, care sunt eliminate cu fecalele cainelui. Ouale ajunse pe sol (in conditii favorabile de temperatura si umiditate) embrioneaza in 2-5 saptamani si devin infestante, producand larva de tipul II (L2); aceste larve reinge-rate de caine, ajung in tubul digestiv, strabat peretele intestinal suferind 2 tipuri de migratie, in functie de varsta cainelui: la catei (sub 5 saptamani), se realizeaza ciclul entero-pneumo-traheal si apoi din nou enteral, iar la cainii adulti se realizeaza circuitul entero-pneumo-somatic.
Larvele L2 la cainii masculi se inchisteaza si degenereaza progresiv, iar la femele larvele L2 se remobilizeaza si vor sta la originea unei infestari prenatale, prin traversarea placentei, sau postnatale prin infestari galactogene.
Practic, cainii se infesteaza fie pe cale transplacentara sau galactofora, fie prin consumul unor resturi care contin larve L2.
La om, ingestia oualelor L2 este urmata de eclozionarea lor in intestinul subtire, urmata de perforarea peretelui intestinal de catre larve, care ajung in ficat, plaman, creier, ochi, inima. Intrucat omul reprezinta o gazda anormala pentru larva, aceasta nu se mai dezvolta dupa acest stadiu si deci nu devine vierme adult.
In cursul fazei de migrare viscerala, apare eozinofilia si necroza tisulara; reactia este mai putin intensa in ochi, unde se pot gasi mononucleare si rare eozinofile.
Raspunsul major al gazdei la antigenele de la suprafata T. canis include o marcata eozinofilie (ca raspuns granulomatos) si o hipergammaglobulinemie cu hiper-IgE (ca manifestare a subsetului Th2 al limfocitelor T helper).
Productia cronica de antigen parazitar si stimularea continua a sistemului imun poate duce la o permanenta "alerta imuna", care poate sta la baza manifestarilor respiratorii sau/si cutanate, recurente.

Manifestari clinice.
Simptomatologia este extrem de polimorfa, de la forme asimptomatice (cele mai frecvente), la forme severe, care includ 2 forme clinice: sindromul larva migrans visceralis si sindromul larva migrans ocular.
Sindromul larva migrans visceralis include ca manifestari majore: febra (80%), tuse cu wheezing (60-80%), convulsii (20-30%) si dureri abdominale.
Examenul clinic obiectiv evidentiaza: hepatomegalie (65-87%), leziuni cutanate urticariene (20%), adenopatii (80%).
Migrarea larvei in creier poate produce convulsii sau meningita eozinofilica autolimitata.
Sindromul larva migrans ocular. Localizarea oculara a larvelor (L2) de T. canis survine mai frecvent la copilul mare (10-16 ani) si la adult. Manifestarile oculare includ: scaderea acuitatii vizuale (84%), strabism (10%), endoftalmie (6%), ochi "rosu dureros" cu edem periorbital (2%).
Examenul oftalmologic evidentiaza 3 leziuni principale: uveita cronica, granulom al polului posterior, granulom periferic al retinei (leziune frecvent confundata cu retinoblastomul).
Cei mai multi copii nu au manifestari de boala oculara concomitent cu boala viscerala.

Modificari biologice:
- hiperozinofilia majora, peste 40% (peste 500/mm3) si hiper-IgE specifice;
- hiperleucocitoza, intre 20 000 si 100 000/mm3;
- uneori, o crestere a VSH si gammaglobulinelor;
- testele imunologice (metoda specifica de diagnostic, care permit determinarea anticorpilor specifici de tip IgE si IgG, prin tehnica ELISA sau Western-Blot) sunt pozitive in 78% din cazuri de larva migrans visceralis si in 45% din cazuri de larva migrans oculara.

Tratament.
Cele mai multe forme sunt asimptomatice si nu necesita tratament. Cand boala este severa si loca-lizata in locuri critice (ochi), se folosesc medicamente antihelmintice cu actiune larvicida, si anume:
- dietilcarbamazina (Loxuran), in doza de 3-5 mg/kg/zi, timp de 7-10 zile;
- albendazol (Zentel), in doza de 400 mg x 2/zi, timp de 3-5 zile (sub 2 ani - 200 mg/kg/zi);
- tiabendazol (Mintezol), in doza 50 mg/kg/zi, in 2 prize, timp de 5-7 zile;
- corticosteroizii si antihistaminicele sunt folosite in formele severe si in special in cele cu atingere SNC, oculara etc.

Evolutie si prognostic.
Leziunile retrocedeaza in 6-12 luni, prognosticul fiind bun in majoritatea cazurilor.

Profilaxie.
Boala la om poate fi prevenita, prin deprinderea unor reguli de igiena stricta. Se impune "rezolvarea" cainilor vagabonzi si interzicerea acestora in parcuri si in alte locuri de joaca ale copiilor.
Tratamentul cu antihelmintice (piperazina, pamoat de pyrantel, administrate in 3 cure, la interval de 2 saptamani) al cainilor (in special al catelusilor sub 6 luni), ca si al pisicilor, trebuie repetat periodic.

Prezentare de caz
Prezentam cazului unei fetite in varsta de 2 ani si 2 luni din Bucuresti, internata in 09.11.2000 (F.O. 5716) pentru: febra moderata si persistenta, anorexie, paloare, hepatomegalie, iritabilitate.
Istoric si antecedente. Debut insidios de cca 3 saptamani cu febra, anorexie, iritabilitate, pervertirea gustului pentru carne, geofagie. Se efectueaza in ambulator urmatoarele investigatii: hemograma (Hb 9,7 g%; Ht 24%; reticulocite 1,8%; NL 49 000/mm3, N 18%, Eoz 54%, L 20%, M 2%; TR 317 000/mm3); VSH 70/90 mm; CRP intens pozitiva (+++)
AHC: tata (41 ani) si mama (37 ani) sunt sanatosi.
APF: primul copil nascut la 9 luni, cu 3 200 de grame, T 50 cm, Abgar 9. Dezvoltare staturoponderala si psihomotorie normala in primul an. Profilaxia rahitismului si anemiei cu doze zilnice orale in primul an.
APP. IACRS tratate ambulator.
Conditiile de mediu: foarte bune, locuinta tip vila 3 persoane.
Examenul clinic la internare si investigatii. Subfebrila cu stare generala moderat alterata (incercanat, iritabila). Tegumente palide; ganglioni periferici in limitele normale. Pulmonar si cardiac normal stetacustic. Anorexie rebela, scaune normale. Abdomen suplu. Hepatomegalie moderata cu marginea inf. la 4 cm sub rebord. Splina nepalpabila. Fara semne de suferinta neurologica.
In aceasta etapa de diagnostic, s-au retinut urmatoarele elemente patologice:
- febra moderata, dar persistenta;
- paloare, anorexie selectiva pentru carne;
- geofagie, hepatomegalie moderata;
- anemie feripriva cu hiperleucocitoza si proliferare eozinofilica.
S-au avut in vedere 2 eventualitati probabile: leucemie acuta cu eozinofile si parazitoza sistemica pluriviscerala.
a) Leucemia acuta eozinofilica a fost exclusa pe baza urmatoarelor argumente: raritatea afectiunii; lipsa sindromului infiltrativ adenosplenomegalic; lipsa afectarii celor-lalte serii medulare (reticulocite normale, trombocite normale, nr. absolut de neutrofile si limfocite normale); lipsa blastilor in sangele periferic (nu am considerat necesara efectuarea medulogramei).
b) Pentru parazitoza sistemica (posibil infestatie cu Toxocara canis) pledau: hiperleucocitoza, cu reactie eozinofilica intensa; anemia asociata cu anorexie si geofagie; hepatomegalia; febra persistenta.
In aceasta etapa a diagnosticului, se fac investigatii etiologice pentru confirmarea infestatiei cu Toxocara canis: ELISA pentru depistarea anticorpilor anti-T. canis, care a aratat valori intens pozitive (4,00, normal sub 0,43); ELISA pentru Trichinella spiralis si hidatidoza negative.
Investigatii complementare: TGO 31 UI, TGP 21 UI, sideremie 7 mmol/L, IgE 505,53 UI/ml (normal sub 10 UI/ml); Rx pulmonar desen interstitial moderat accentuat; ECO abdominal ficat LDH 100 mm, LSH 35 mm, splina ax lung 79 mm (ambele cu ecostructura normala).
Diagnostic pozitiv: Toxocaroza severa, cu sindrom larva migrans visceralis, anemie feripriva.
Tratament. Initial, s-a administrat albendazol (Zentel), in doza de 200 mg x 2/zi, timp de 3 zile, asociat cu prednison in doza de 1,5 mg/kg/zi, in 3 prize (pentru prevenirea leziunilor SNC sau oculare).
In spital, s-a administrat tiabendazol (Mintezol), in doza de 50 mg/kg/zi, divizat in 2 prize, timp de 7 zile.
Concomitent, s-a inceput tratamentul anemiei cu fier per os in doza curativa.
Se externeaza cu recomandarea de a continua tratamentul cu fier si de a repeta periodic hemograma.
Evolutie. Dupa 7 zile de la externare, fetita prezinta brusc noptii o criza severa de wheezing, evoluand drama-tic ca o criza de "rau astmatic", care a impus internarea de urgenta (F.O. 6142/21.11.2000).
Examenul fizic, efectuat la a 2-a internare, a evidentiat wheezing intens, tiraj inter- si subcostal cu balans toraco-abdominal, cianoza. Se instituie de urgenta: oxigenote-rapie, terbutalina (Bricanyl), beclometazon (Becotide), in aerosoli, dexametazona si aminofilina (Miofilin) i.v. (la internare, dat fiind dramatismul crizei). Saturatia in oxigen a fost de 78%, iar Rx pulmonara a evidentiat semne de hiperinflatie.
Evolutia sindromului bronhoobstructiv a fost spre remisiune, greu reductibila in prima faza. Se externeaza, cu recomandarea de a continua tratamentul cu beclometazona pe spacer si ketotifen.
Investigatiile, efectuate la 1 luna de la prima internare, au evidentiat: Hb 11,2%, Ht 33,7%, NL 18 600/mm2, N 18%, Eoz 36%, L38%.
IgE a crescut de la 500 UI/ml, la 1 000 UI/ml si apoi la 2 000 UI.
Electroforeza proteinelor a evidentiat: albumine 50,2%, globuline a1 2,4%, a2 9,9%, b 8,8%, g 29,4%; A/G 1,1.
Episodul de wheezing, asociat cu reaparitia anorexiei, si persistenta (sau chiar accentuarea) tabloului biologic ne-au indreptatit sa initiem a 2-a cura cu tiabendazol.
Evolutia ulterioara a fost favorabila, cu reluarea apetitului, normalizarea starii generale si crestere ponderala de 1 kg in 30 de zile.

Concluzii
Am prezentat o forma severa de larva migrans visce-ralis, cu manifestari clinice si paraclinice caracteristice formei severe de boala (inclusiv hiper-IgE si wheezing).
In fata unei eozinofilii, trebuie sa cautam (obligatoriu) anticorpi anti-Toxocara.
Tratamentul cu tiabendazol a fost efectuat in 2 cure, el fiind bine tolerat, iar terapia cu corticosteroizi, in doze medii, s-a impus ca urmare a asocierii sindromului infla-mator intens, hipergammaglobulinemiei cu hiper-IgE si manifestarilor astmatice.
In fata unui copil, care prezinta scaderea acuitatii vizuale, trebuie sa se efectueze examen oftalmologic, pentru evidentierea leziunilor provocate de Toxocara. Invers, descoperirea intamplatoare a unei uveite "idiopatice", obliga sa ne gandim si la Toxocara canis.
Sunt necesare efectuarea unor studii spidemiologice, pentru a aprecia care este gradul contaminarii locurilor de joaca pentru copii si/sau chiar efectuarea unor studii, pentru a cerceta seroprevalenta infestarii cu Toxocara in colectivitatile de copii (de ex. gradinite).

______________
BIBLIOGRAFIE
Baixench MT, Dorchies PH, Magnaval JF - Epidemiologie de la Toxocarose chez les etudiants de l'Ecole Nationale Veterinarie de Toulouse. Rev Medvet, 1992, 143, 749-752.
Havasiova K, Dubinsky P, Stefancikova A - A seroepidomiological study of human Toxocara infection in the Slovak Republic. J Helminthol 1993, 67(4), 291-296.
Holland C, O'Connor P, Taylor MR'Hughes si colab. - Families, parks, gardens and toxocariasis Scan J Infect Dis 1991, 23(2), 225-231.
Jacob CM, Pasturino AC, Peres BA si colab. - Clinical and laboratorial features of visceral toxocariasis in infancy. Rev Instit Med Tropical Sao Paulo, 1994, 36(1), 19-26.
Kayes SG - Human toxocariasis and the visceral larva migrans syndrome: correlative immunopathology (review) (140 refs). Chemical Immunol 1997, 66, 99-124.
O'Lorcain P - Prevalence of Toxocara canis ova in plublic playgrounds in the Dublin area of Ireland, J Helminthol 1994, 68(3), 237-241.
Moraru D, Cardei E, Anton Dana, Bozomitu Laura - Sindromul Larva migrans visceralis (toxocaroza) la copil. Revista Pediatrie, vol. XLIX, nr. 3, 2000, pag. 279-287.

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20030111193819000