Tratamentul cu Piperacilina/Tazobactam la pacientii neutropenici cu afectiuni hematologice

12.01.2003, 21:24

Anca Lupu*, Oana Ciocan, Mihaela Closca, Simona Avram, Nicoleta Berbec, Silvana Angelescu

Tazobactam sodium, inhibitor de beta-lactamaza, completeaza actiunea piperacilinei sodium, o penicilina cu actiune impotriva tulpinilor rezistente producatoare de beta-lactamaze, care devin astfel sensibile. Este eficient impotriva beta-lactamazelor cel mai frecvent izolate, produse de Pseudomonas aeruginosa. Asocierea piperacilina + tazobactam (ambele in produsul cu denumirea comerciala Tazocin) are un spectru larg, avand actiune bactericida asupra unor bacterii patogene grampozitive (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staph. epidermidis), gramnegative (Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens) si anaerobi (Bacteroides spp.).
Pacientii cu leucemie prezinta un risc crescut de infectii bacteriene severe, atunci cand numarul de neutrofile scade sub 500/mm3. Microorganismele cel mai frecvent implicate sunt Pseudomonas si enterobacteriile gramnegative. Pacientii cu limfoproliferari maligne sau cu mielom au, aditional, tulburari legate de imunitatea umorala compromisa, la acestia riscul de sepsis pe fondul neutropeniei postchimioterapie agresiva fiind o problema demna de luat in seama in ceea ce priveste tratamentul.
Material si metoda. In clinica noastra, am urmarit intr-o perioada de 3 luni raspunsul la tratamentul cu asocierea piperacilina + tazobactam (Tazocin), administrata unui lot de 35 de pacienti internati, care au primit tratament polichimioterapic intensiv pentru diverse afectiuni hematologice (leucemie acuta, sindroame mielodisplazice, mielom multiplu, limfoame maligne agresive). Neutropenia a fost definita ca numarul de neutrofile sub 1 000/mm3, in unele cazuri fiind sub 500/mm3, luandu-se in considerare si durata neutropeniei. Pacientii au fost considerati febrili, cu temperatura mai mare de 38º C, la una sau doua termometrizari consecutive, citirile nefiind apropiate de administrarea de produsi de sange sau a unor medicamente, care pot avea printre efectele secundare cresterea temperaturii corpului. Cand, in cursul investigatiilor (prin examene microbiologice, culturi) nu s-a putut demonstra prezenta unui focar infectios, febra a fost definita ca fiind de origine necunoscuta. Pacientii nu au avut istoric de alergie. Procedurile efectuate inainte de tratament au inclus: examenul clinic obiectiv, profilul hematologic si biochimic, controlul radiologic pulmonar, culturi din sange, urina, sputa, exsudat faringian (in unele cazuri).
Asocierea piperacilina + tazobactam (Tazocin) a fost administrata empiric, ca antibiotic de prima linie sau de linia a doua, ca monoterapie sau asociat cu un aminoglicozid, un antifungic sau un antianaerob. Raspunsul a fost urmarit din punct de vedere clinic, biologic, radiologic si microbiologic (evaluat la finalul tratamentului in 5 cazuri).
Rezultate. Caracteristicile lotului:
- 35 pacienti internati in clinica intr-o perioada de 3 luni
- Raport barbati/femei = 17/18.
- Varsta intre 19 si 94 ani (media 62,8)
- Diagnostic: leucemie acuta (15 cazuri), mielom multiplu (5 cazuri), limfom (8 cazuri), mielodisplazie (7 cazuri).
- Durata neutropeniei a variat intre 3 si 15 zile.
- Numarul de leucocite in perioada tratamentului a variat pentru fiecare pacient intre 3 300 si 200/mm3.
- Durata tratamentului cu piperacilina + tazobactam a fost intre 5 zile si 14 zile.
- Functie renala normala.
- In 15 cazuri, tratamentul a inclus si administrare de G-CSF (factor de crestere granulocitar).
- 19 pacienti cu febra de origine necunoscuta, 16 pacienti cu infectii documentate clinic si microbiologic (germeni implicati Staph. aureus, E. coli, Klebsiella, anaerobi)
- Doze si tratament aditional: piperacilina + tazobactam (2 x 4,5 g/zi i.v.), netilmicina sau gentamicina (2 x 80 mg/zi i.v.), metronidazol (500 mg/zi perfuzie i.v.), fluconazol (Diflucan, 100 mg/zi in perfuzie i.v.)
Evaluarea terapiei s-a facut: clinic, biologic, radiolo-gic si bacteriologic.
- Clinic:
- afebrilitate;
- intr-un caz cu abces dentar - remisiunea fenomenelor inflamatorii locale si afebrilitate;
- intr-un caz cu febra, sinuzita maxilara si etmoidala si celulita orbitara dreapta - afebrilitate, puncte sinusale nedureroase, oprirea rinoreei, ameliorarea cefaleei;
- in cazurile cu tuse cu expectoratie, febra, sindrom de condensare pulmonara sau/si sindrom lichidian (pneumonie cu pleurezie) - ameliorarea manifestarilor, redresare, examen obiectiv pulmonar;
- simptomatologia urinara ameliorata.
- Biologic:
- fara sindrom biologic inflamator;
- disparitia neutrofilelor cu granulatii toxice pe frotiul de sange periferic.
- Radiologic: controlul a aratat evolutie favorabila.
- Bacteriologic: s-a efectuat in 5 cazuri, cu negativarea culturilor.
Nu au fost reactii adverse. Intr-un singur caz, a aparut o papula eritematoasa pruriginoasa la testarea intradermica cu asocierea piperacilina + tazobactam, fapt pentru care s-a renuntat la administrare.
Discutii. Regimul terapeutic empiric optim pentru febra la pacientii neutropenici cu afectiuni hematologice este inca un subiect controversat.
Din analiza celor 35 de cazuri, rezulta ca cele mai frecvente situatii patologice intalnite sunt cele din leucemia acuta. Neutropenia severa a fost prezenta initial in majoritatea cazurilor. Asocierea piperacilina + tazobactam s-a dovedit a fi eficienta in tratamentul pacientilor cu febra neutropenica.
Raspunsul terapeutic in cazurile evaluate a fost excelent. Atunci cand piperacilina + tazobactam s-a utilizat ca antibiotic de linia a II-a, s-a obtinut o imbunatatire a raspunsului in 77% din cazuri.

Fig. 1 - Rata de raspuns la terapia cu piperacilina/tazobactam (in monoterapie sau in asociere) la cei 35 bolnavi studiati.

Fig. 2 - Rata de raspuns la terapia cu piperacilina/tazobactam la cei 35 bolnavi studiati: A - antibiotic de linia I (monoterapie); B - asociere cu aminoglicozid, antifungic, antianaerobi; C - antibiotic de linia II.

In mod particular, rata de raspuns a fost buna in infectiile documentate microbiolo-gic (fig. 1 si 2).
Persistenta febrei a fost tratata empiric prin modificarea regimului antimicrobian. Asocierea piperacilina + tazobactam este utilizata cu succes in tratamentul infectiilor suspicionate sau dovedite la pacientii neutropenici; are avantajul unei administrari usoare, al unei bune tolerante si o frecventa foarte mica a reactiilor adverse.
In concluzie, includerea asocierii piperacilina + tazobactam in schema antibiotica empirica la pacientii febrili neutropenici poate fi un avantaj.
_______________
Bibliografie

Halls GA - J Antimicrob Chemother, 31:985, 1993.
Glasmacheret A si colab. - The 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 1999, 721.
Brun-Buisson C, Sollet JP si colab. - Clin Infect Dis, 26:346-354, 1998.
Pharmakologic and Toxikologic, W. Forth, 6Auflage, 1992.
Rice LB, Carias LL si colab. - J Infect Dis, 1996, 173, 151-8.

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20030112212449000