Infectiile urinare nozocomiale (I) - Clasificare, etiologie, patogenie
17.01.2003, 20:13
Simona-Alexandra Iacob*
"On a rarement vu mourir les vieillards d'incontinence urinaire, mais combien sont morts d'un choc toxi-infectieux après catheterisme vesical prolongé!"
G. Humbert, Paris, 1990
Infectiile nozocomiale sunt infectii produse ca urmare a spitalizarii, ele nefiind nici manifeste si nici in incubatie in momentul internarii. Din cauza tendintei de scurtare a spitalizarii , in unele situatii, aceste infectii pot deveni manifeste dupa externarea din spital.... In 1970, Centers for Diseases Control (CDC), a creat
in SUA un sistem de supraveghere al infectiilor nozocomiale (National Nosocomial
Infections Surveillance -NNIS), prin care sa se poata monitoriza bolnavii si sa
se poata interveni activ in profilaxia acestor infectii. S-a observat, astfel,
ca cele mai frecvente infectii nozocomiale, care apar la bolnavii spitalizati,
sunt infectiile urinare (40% din totalul bolnavi-lor spitalizati). Frecventa infectiilor
urinare este determinata, in principal de folosirea cateterelor urinare, iar riscul
major este legat de rezistenta germenilor implicati etiologic (in general "germeni
de spital") si de prezenta factorilor de risc, pe care ii asociaza de obicei
bolnavii care necesita cateterism.
Infectiile urinare nozocomiale se definesc prin aparitia unei uroculturi pozitive
la un pacient cu urocultura negativa la internare sau prin aparitia unui germen
nou in urocultura, in cursul spitalizarii. Germenii care produc bacteriurie pot
invada tractul urinar la orice nivel: rinichi (pielonefrite), vezica urinara (cistite),
prostata (prostatite), uretra (uretrite).
Infectiile urinare nozocomiale pot fi simptomatice (manifestari clinice + bacteriurie)
sau asimptomatice (bacteriurie izolata) si se definesc astfel (1):
o Infectii urinare simptomatice:
- Manifestari clinice (febra, disurie, polakiurie) + bacteriurie >105 colonii/ml
(1 urocultura pozitiva).
- Manifestari clinice (cel putin 2 din manifestarile cli-nice mentionate mai sus)
+ bacteriurie
o Infectii urinare asimptomatice (bacteriurie asimptomatica), la bolnavii asimptomatici:
- Piurie + bacteriurie >105 colonii/ml (1 urocultura pozitiva, cu maximum 2
specii microbiene, daca este un bolnav cu cateterism uretral, sau 2 uroculturi
pozitive, daca este un bolnav fara cateter urinar in ultimele 7 zile).
Tablou clinic, diagnostic
Tablou clinic. Manifestarile clinice, in infectiile urinare nozocomiale, sunt
legate de localizare: disurie, polakiurie (in infectii urinare joase: cistite,
prostatite, uretrite), hematurie (trebuie interpretata in context, putand fi produsa
si de alte cauze, cum ar fi traumatismul legat de cateterizare, litiaza urinara,
tumora renala, discrazie sanguina), febra si frisoane (in special, in infectiile
urinare inalte, dar care trebuie de asemenea incadrate in contextul general, putand
fi legate de boala initiala, pentru care s-a efectuat cateterismul sau de alta
complicatie infectioasa).
Tabloul clinic in infectiile urinare la bolnavii cateterizati poate fi inselator,
exprimat numai printr-un sindrom subfebril, in special la bolnavii imunodeprimati
sau diabetici, unde diagnosticul poate fi dificil.
Diagnostic de laborator. In mod normal, urina este sterila. Caile urinare nu contin
germeni, cu exceptia uretrei, in portiunea terminala, colonizata de o flora variata
cu aceeasi germeni care se gasesc si pe perineu. In cursul recoltarii, este important
sa se evite contaminarea cu acesti germeni oportunisti, ceea ce impune o toaleta
riguroasa perineala. La bolnavii cu sonda vezicala permanenta, urina se recolteaza
cu seringa, punctionand steril sonda in apropierea meatului urinar. Transportul
si prelucrarea se fac imediat; daca nu este posibil acest lucru, urina se pastreaza
la frigider. La bolnavii spitalizati, folosirea metodelor de diagnostic rapid
(bandelete cu reactivi) nu este suficienta, fiind necesare uroculturi cantitative,
corelate cu aspectul sedimentului urinar.
In sedimentul urinar, prezenta leucocitelor in cantitate mare (piurie) si a cilindrilor
urinari sugereaza infectia urinara, mai ales daca se coreleaza cu bacteriurie.
Piuria fara bacteriurie, desi poate fi foarte sugestiva pentru infectia urinara,
poate fi determinata si de inflamatia legata de prezenta cateterului sau de inflamatia,
care survine dupa interventia chirurgicala anterioara sondarii, deci nu este suficienta
pentru diagnostic, chiar in prezenta unor semne clinice (2). Pe de alta parte,
piuria poate lipsi (numai 50% din bolnavii cu bacteriurie au si piurie), fiind
in special absenta la bolnavii diabetici (in 20-30% din cazuri) sau la bolnavii
cu aplazii medulare.
Bacteriuria se apreciaza cantitativ:
- Valorile semnificative ale bacteriuriei (incepand cu >105 colonii/ml) sugereaza
infectia urinara . Se considera ca, la bolnavii cateterizati si asimptomatici,
o singura urocultura cu >105 colonii/ml corespunde unei infectii urinare in
>95% din cazuri; intre 104 si 105 colonii/ml poate fi semnificativa in 50%
din cazuri (3). Uroculturile, recoltate pe catetere urinare mentinute prelungit,
trebuie interpretate cu prudenta, chiar daca semnaleaza bacteriurii importante.
De obicei, la bolnavii cu cateter urinar prelungit, uroculturile sunt pozitive
, cu bacteriurie importanta si cu mai mult de 2 specii microbiene (2), intrucat
lumenul cateterului ofera conditii favorabile persistentei unor germeni patogeni,
care pot insa sa ramana doar germeni colo-nizanti ai sondei si nu ajung intotdeauna
pana in vezica (4). In aceste bacteriurii, trebuie facuta deci si deosebirea intre
colonizarea tractului urinar si infectia urinara asimptomatica, deoarece - de
obicei - colonizarea tractului urinar nu progreseaza spre infectii urinare simptomatice,
spre deosebire de infectiile urinare asimptomatice netratate, care progreseaza
frecvent spre forme simptomatice sau complicatii. In infectia urinara, bacteriuria
este insotita si de piurie (>104 leucocite /mm3), care lipseste in simpla colonizare
a tractului urinar.
- Valorile reduse ale bacteriuriei (
- Uneori, in cazul cateterelor obstruate, nu se depisteaza bacteriurie.
Desi bacteriuria este decisiva pentru diagnostic, aceasta poate fi corect interpretata
numai daca s-au respectat conditiile de recoltare, conservare, prelucrare, si
daca a fost repetata de mai multe ori.
Infectiile urinare nozocomiale cuprind 2 tipuri majore de infectii: infectiile
urinare de cateter (80% din totalul infectiilor urinare nozocomiale) si infectiile
urinare postinterventii urologice, instrumentare sau postoperatorii (10%-20%).
Infectii urinare de cateter
Cateterele uretrovezicale sunt de multe ori o solutie comoda, in cazul bolnavilor
cu incontinenta urinara sau retentie de urina. Instalarea unei sonde vezicale
à demeure duce insa rapid (uneori in cateva zile) la aparitia bacteriuriei.
Din bolnavii sondati si spitalizati, 32% dezvolta bacteriurie si cu timpul toti
bolnavii cu catetere urinare mentinute prelungit dezvolta bacteriurie.
Factorii predispozanti, privind infectia urinara la bolnavii cu cateter, sunt:
sondajul prelungit peste 7 zile, insertia cateterului dupa 6 zile de spitalizare,
tratamentul anterior cu antibiotice, mediul de spitalizare, sistemul de drenaj.
Desi, in majoritatea cazurilor, bacteriuria la bolnavii sondati ramane asimptomatica,
poate produce totusi ma-nifestari clinice, unele fiind legate de complicatii locale
(epididimite, prostatite, pielonefrita cronica) sau chiar complicatii sistemice
severe (sepsis, endocardite, soc septic). Astfel, intr-un studiu, s-a demonstrat
o afectare a parenchimului renal la 38 % din bolnavii cu cateter vezical, la care
- de asemenea - majoritatea deceselor au fost legate de bacteriemii cu punct de
plecare urinar (6).
Diferitele tipuri de cateterism urinar au risc de infectie diferit (5). Se pot
considera 3 tipuri de cateterism: de scurta durata (30 zile) si cateterism intermitent :
- Cateterismul uretral de scurta durata, cel mai frecvent folosit (monitorizari
de diureza, postchirurgical, in retentia acuta de urina), prezinta un risc mic
al infectiei (5% pe zi); numai 10-30% dintre acesti bolnavi fac bacteriurie.
- Cateterismul uretral pe termen lung (in retentia cro-nica de urina), prezinta
un risc maxim de bacteriurie (100%).
- Cateterismul intermitent (folosit in vezica neurogena) are initial un risc de
infectie scazut, care creste insa cu numarul cateterismelor (1- 3% pe cateterism).
Etiologia infectiilor urinare de cateter.
Orice cateter reprezinta un corp strain, care produce inflamatie mecanica si chimica
la nivelul mucoasei uretrale sau vezicii urinare. De asemenea, tubul cateterului
ofera atat in portiunea luminala, cat si in portiunea endogena, o suprafata care
permite bacteriilor sa se multiplice, generand un "biofilm" protector
fata de mijloacele de aparare ale organismului si chiar fata de actiunea antibioticelor
(2). Germenii implicati in aceste infectii au de obicei origine exogena (din mediul
de spital) si poseda de multe ori adezine specifice pentru fixarea pe epiteliul
urinar endogen. Izolarea la bolnavii cateterizati a anumitor germeni ca Serratia
marcescens sau Pseudomonas cepacia, care nu colonizeaza in mod normal intestinul,
su-gereaza sursa exogena de infectie, spre deosebire de izolarea altor germeni,
ca E. coli, Proteus, Enterococcus, alte specii de Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella,
Candida. La bolnavii cu cateter urinar, infectia urinara se produce ascendent,
in special cu bacili gramnegativi (Enterobacteriaceae), in principal Escherichia
coli si mai rar cu coci (Staphylococus epidermidis, enterococi) sau cu fungi (atunci
cand sunt folosite antibiotice). Cu timpul, etiologia devine polimicrobiana, iar
germenii capata rezistenta la antibiotice. Cel mai mare risc il prezinta germenii,
care pot produce frecvent bacteriemie postbacteriurie, si anume: E. coli, Enterococcus,
Psedomonas aeruginosa.
Etiologia infectiei urinare se modifica, in functie de durata cateterismului si
acest lucru trebuie sa influenteze optiunea terapeutica.
La bolnavii cu cateterism de scurta durata, se produc in general bacteriurii asimptomatice,
iar flora este monomicrobiana. Germenii cel mai frecvent intalniti sunt : E. coli,
Ps. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia marcescens, Staph.
epidermidis, Enterococus.
La bolnavii cu cateterism de lunga durata, se produc infectii urinare polimicrobiene,
care stau la baza altor complicatii sau sunt intretinute de acestea (obstructii
, litiaza, infectii periurinare, insuficienta renala, neoplasm al vezicii urinare).
Germenii cel mai frecvent intalniti sunt E.coli si Providencia stuartii. Se mai
pot intalni: stafilococi coagulazonegativi, Ps.aeruginosa, Proteus mirabilis,
Morganella morganii, Acinetobacter si uneori fungi. In practica, cel mai frecvent
fung care este izolat este Candida albicans. Se considera ca, in general, o candidurie
>10 000/ml poate sa aiba o semnificatie patolo-gica. Totusi, la bolnavii cu
sonda à demeure, candiduriile superioare sau egale cu 100 000 /ml pot fi
obisnuite si fara valoare patologica. Candiduria asimptomatica sugereaza de obicei
o contaminare, in timp ce infectiile urinare fun-gice sunt insotite de simptomatologie
urinara (7).
Patogenia infectiilor urinare de cateter. Infectiile urinare la bolnavii cu cateterism
urinar se pot produce pe 2 cai:
- prin ascensiunea extraluminala (de-a lungul suprafetei externe a cateterului)
a germenilor endogeni din mucoasa uretrala;
- prin ascensiunea intraluminala a germenilor exogeni (catetere nesterilizate)
sau prin ascensiunea intraluminala a germenilor endogeni, proveniti din portiunea
distala a uretrei (introdusi in momentul instalarii cateterului).
In cateterismul intermitent, germenii - care pot fi introdusi intermitent in vezica
pot persista din cauza golirii incomplete a acesteia (vezica neurogena).
_______________
Bibliografie
1.Donald Armstrong & Jonathan Cohen - Hospital infection control sectiunea
3 cap 10 In: Infectious Diseases , vol 1 , Mosby, Harcourt Publishers Ltd 1999.
2. John W Warren - Nosocomial Urinary Tract Infections, In: Mandel, Douglas
and Bennett's, Principles and Practice of Infectious Diseases, fourth ed, cap
282, 2607-2616.
3. Jack D Sobel, Donald Kaye - Urinary tract infections, In: Mandel, Douglas
and Bennett's, Principles and Practice of Infectious Diseases, fourth ed, 662-688.
4. B. Becq-Girudon - Bacteriurie asymptomatiquemdu sujet age, Med Mal Infect,
1991, 21, 149-156
5. Lindsay E Nicolle - Infections Associated with urinary catheters, In: D Schlossberg,
Current Therapy of Infectious Disease, se. ed. 419-423.
6. Warren JW, Muncie HL, Hall Crags M - Acute pyelonefritis associatedwith bacteriuria
during long term catheterization: a prospective clinicopathologicalstudy, J
Inf Dis, 1988,158,1341-6.
7. Brasseur P - La levururie:quelle est sa signification pathologique? Comment
la traiter?, Med Mal Infect, 1991, 21;157-159.
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20030117201300000