Infectiile urinare nozocomiale (II)

28.05.2003, 14:25

Simona-Alexandra Iacob*

TRATAMENT

Antibiotice folosite in tratament
Antibioticele, folosite in infectiile urinare nozocomia-le, trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: sa fie bactericide, sa aibe spectru adecvat etiologiei infectiilor urinare, sa realizeze concentratii bune la nivelul parenchimului renal, sa aibe eliminare urinara predominanta, sa se elimine renal sub forma activa, sa nu aibe to-xicitate renala Antibioticele, care raspund acestor criterii, sunt redate in tabelul I, cu urmatoarele observatii:
- Fluorochinolonele si asocierea unor antibiotice betalactamice + inhibitori de betalactamaze (de ex., asocierea ticarcilina + acid clavulanic sau piperacilina + tazobactam) au un spectru foarte adecvat tratamentului infectiilor urinare nozocomiale (prin actiunea pe bacilii gramnegativi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, dar si enterococ).
- Desi cefalosporinele, datorita actiunii pe bacilii gramnegativi, reprezinta antibiotice importante in tratamentul infectiilor urinare, trebuie avuta in vedere lipsa actiunii acestora pe enterococ, germen responsabil de bacteriemii post-bacteriurie. La bolnavii la care bacteriemia comporta un risc major (valvulopatii, proteze valvulare, imunodeficiente), tratamentul infectiilor urinare, pana la sosirea uroculturii, nu trebuie inceput cu cefalosporine, preferandu-se antibiotice betalactamice (1).
- Antibioticele antistafilococice de rezerva (vancomi-cina, teicoplanina), reprezinta o alternativa pentru infectiile cu coci grampozitivi rezistenti (enterococ, stafilococ). Utilizarea lor trebuie rezervata germenilor dovediti rezistenti prin antibiograma. De asemenea, utilizarea unor antibiotice cu spectru ultralarg (imipenem/cilastatin, meropenem), nu trebuie considerata de "prima intentie" in infectiile urinare nozocomiale, unde riscul aparitiei rezistentei germenilor si posibilitatile de raspandire alte acesteia la alti germeni de spital este extrem de crescut.
- Unele antibiotice indicate in infectiile urinare au potential nefrotoxic, in special aminoglicozidele si in masura mai mica cotrimoxazolul.
Candiduria (> 105 fungi cfu/ml urina) poate surveni uneori la bolnavii cu bacteriurie, dar se trateaza numai daca exista si alte modificari ale sedimentului urinar si se asociaza cu manifestari clinice. In acest caz, se inlocuieste cateterul si se administreaza fluconazol 400 mg/zi, timp de 5-10 zile (2). Tratamentul local in cazul candiduriilor poate fi, de asemenea, eficient (alcalinizarea urinilor, irigatii locale cu amfotericina B 100-200 ml suspensie 50 mg/L x 2-3/zi). La acesti bolnavi, este important sa se actioneze si asupra factorilor de risc generali (echilibrarea diabetului, ameliorarea starii de nutritie etc.).
Tratamentul infecTiilor urinare de cateter
Tratamentul antibiotic al infectiilor urinare de cateter trebuie facut conform antibiogramei, daca urocultura este pozitiva.
Daca urocultura este negativa, la un bolnav cu suspiciune clinica de infectie urinara, decizia tratamentului antibiotic este in functie de:
- prezenta factorilor de risc pentru bacteriurie (durata cateterismului, proceduri urologice invazive, absenta profilaxiei cu antibiotice etc.);
- tipul de cateterism (respectiv, germenii cel mai frecvent intalniti in diverse tipuri de cateterism);
- gravitatea infectiei (posibilitatea unei infectii sistemice).
La bolnavii cu cateter urinar, antibioticele rareori pot eradica un microorganism, dar pot induce rezistenta si inlocuirea florei locale cu flora rezistenta. Aparitia rezistentei la unii germeni uropatogeni (de ex., enterococ) este de o gravitate deosebita atat prin consecintele imediate, cat si prin cele tardive. Astfel, pe langa dificultatile terapeutice, exista potentialul de transmitere al acestor tulpini rezistente in sectiile de spital, mai ales in sectiile de terapie intensiva, prin contact direct cu alti bolnavi, cu personalul medical sau cu obiecte si suprafete din jur. Un risc deosebit il reprezinta, de asemenea, raspandirea rezistentei de la Enterococcus faecalis spre Staphylococcus aureus, germen cu multiple porti de intrare si gravitate deosebita pentru bolnavii spitalizati. Aparitia tulpinilor de stafilococi si enterococi rezistenti, inclusiv la vancomicina, in special in sectiile de terapie intensiva, corelate (printre alti factori de risc) cu cateterismul, spitalizarea prelungita si tratamentul poliantimicrobian, reprezinta o sursa de ingrijorare privind posibilitatile de tratament antibiotic in aceste sectii (3). Se intelege de ce tratamentul infectiilor urinare nozocomiale, infectii atat de frecvente in sectiile de terapie intensiva, trebuie tintit, in functie de antibio-grama si nu trebuie prelungit.
Tratamentul antibiotic al infectiilor urinare asimptomatice nu este indicat, in general, la bolnavii supusi cateterismului. Este insa indicat in cazul procedurilor invazive genitourinare (rezectie prostatica transuretrala, extractie de calculi), din cauza riscului de traumatism al mucoasei, care creeaza o poarta sigura de intrare pentru germenii uropatogeni. Pentru a preveni o eventuala bacteriemie, cu 48 ore inainte de schimbarea sondei bolnavilor cu bacteriurie, este indicat sa se inceapa un tratament antibiotic conform antibiogramei (4).
Tratamentul antibiotic al infectiilor urinare simptomatice se incepe dupa pozitivarea uroculturii, conform antibiogramei. Tratamentul empiric (in cazul uroculturii negative), se initiaza numai daca simptomatologia este severa sau consecintele unei eventuale bacteriemii sunt importante (bolnavi cu factori de risc: proteze cardiace, articulare, imunodepresie). In acest caz, se folosesc antibiotice active, in primul rand, pe germenii care produc cel mai frecvent bacteriemie secundara bacteriuriei, si anume: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus. Se pot avea in vedere, de asemenea, uroculturile pozitive anterioare si flora de spital.
Durata tratamentului in infectiile urinare de cateter:
- daca se poate renunta la cateter, tratamentul infectiilor urinare de cateter se face 10-14 zile;
- daca cateterismul este necesar timp indelungat, tratamentul se face cat mai scurt posibil, in general 5-7 zile.
In cateterismul de scurta durata, cateterul poate ramane pe loc. La bolnavii cu cateterism urinar prelungit, se recomanda schimbarea regulata a cateterului la 2-4 saptamani, hidratare cu cel putin 2 litri de lichide pe zi si dezinfectia perineala zilnica.

Tabel I - Antibiotice folosite in infectiile bnozocomiale

Antibiotice

Doza

Amoxicilina + acid clavulanic (Augmentin)

500 mg x 3/zi

Ticarcilina

50 mg/kg x 4/zi

Ticarcilina + acid clavulanic (Timentin)

50 mg/kg x 4/zi

Piperacilina

50 mg/kg x 4/zi

Piperacilina + tazobactam (Tazocin)

50 mg/kg x 4/zi

Ofloxacina

400 mg x 2/zi

Norfloxacina

400 mg x 2/zi

Ciprofloxacina

500 mg x 2/zi

Lomefloxacina

400 mg/zi

Cefalexina

500 mg/zi

Cefaclor

500 mg/zi

Cefotaxima

2 g '>x 2/zi

Ceftazidima

2 g '>x 3/zi

Cefoxitina

1 g '>x 3/zi

Vancomicina

1 g '>x 2/zi

Teicoplanina

400 mg/zi

Imipenem /cilastatin (Tienam)

500 mg x 4/zi

Meropenem

1 g '>x 2-4 /zi

Aztreonam

1 g '>x 4/zi

Nitrofurantoina

100 mg/zi

Cotrimoxazol

160/800 mg/zi

Amikacina

15 mg/kg/zi

Gentamicina

5 mg/kg /zi

Tobramicina

5 mg/kg /zi


PROFILAXIE
In eradicarea infectiilor urinare nozocomiale, primul pas il reprezinta de fapt profilaxia si nu terapia acestor infectii. Profilaxia infectiilor urinare nozocomiale este reprezentata in primul rand de profilaxia bacteriuriei, care - la randul ei - este legata, in principal, de cateterismul uretrovezical. Din aceasta cauza, evitarea cateterismului uretral este de fapt metoda de profilaxie cea mai sigura privind infectiile urinare nozocomiale.
A. Profilaxia infectiilor urinare la bolnavii cateterizati. Aceasta cuprinde profilaxia nespecifica si profilaxia cu antibiotice.
Profilaxia nespecifica a infectiei urinare la bolnavii cateterizati. In cazul cateterelor, care se mentin prelungit, metodele de profilaxie nespecifica sunt urmatoarele:
- mentinerea unui sistem inchis de drenaj;
- manipularea sterila a cateterului;
- renuntarea la cateter cat mai repede posibil sau folosirea cateterismului intermitent;
- folosirea cateterelor subtiri;
- schimbarea regulata a cateterelor la 2-4 saptamani, pentru a preveni obstructia;
- prevenirea traumatizarii uretrei;
- aport de lichide de minimum 2 litri/zi (previne in acelasi timp formarea calculilor);
- dezinfectia perineala (discutabil);
- prevenirea formarii calculilor urinari, prin comba-terea unor bacterii producatoare de ureaze (Proteus, Providencia, Morganela) sau blocarea sintezei de ureaza cu acid acetohidroxamic;
- folosirea de metenamina (5), in doza de 1 g x 3/zi, antiseptic urinar prin aldehida formica eliberata in urina acida. Metenemina este bacteriostatica, dar nu dezvolta rezistenta bacteriana. Nu este activa in urina alcalina (infectii cu Proteus sau tratamente alcalinizante), cand este necesara acidifierea urinii cu clorura de amoniu. Metanamina poate diminua si obstructia de cateter prin modificarea solubilitatii sarurilor urinare;
- irigarea cateterelor cu solutii antibacteriene sau folosirea unor solutii antibacteriene in punga de colectare a urinii (discutabil).
Folosirea cateterelor impregnate cu antibiotice nu a modificat frecventa acestor infectii. Un studiu recent, comparativ, la bolnavii cu cateter urinar, demonstreaza un beneficiu clinic si economic in favoarea cateterelor impregnate cu aliaj argentic, fata de cele simple. Astfel, la 1 000 bolnavi spitalizati, necesitand cateterism uretral intre 2 si 10 zile, nivelul bacteriemiilor a scazut prin folosirea acestor catetere cu 44%, iar cel al infectiilor de tract urinar simptomatice cu 47% (6).
Cel mai important factor de risc pentru aparitia bacteriuriei dupa cateterism il constituie erorile in manipularea cateterelor urinare. Din aceasta cauza, cea mai folo-sitoare metoda profilactica de a preveni acest tip de infectii la bolnavii cu cateter urinar, ramane mentinerea unui sistem inchis de drenaj si folosirea tehnicii aseptice in momentul insertiei.
Profilaxia cu antibiotice a infectiei urinare la bolnavii cateterizati:
- la bolnavii cateterizati, profilaxia cu antibiotice este recomandata numai in cazul primelor 4 zile de cateterism, deoarece ulterior infectia nu mai este prevenita si apar germeni rezistenti;
- tratamenul bacteriuriei preoperatorii este obligatoriu si reprezinta de fapt o profilaxie a infectiilor invazive cu punct de plecare urinar;
- profilaxia cu antibiotice a infectiilor urinare la bolnavii cu leziuni medulare si cateterism prelungit este controversata.
B. Profilaxia infectiilor urinare in chirurgia urologica. Aceasta profilaxie nu este standardizata. Factorii de risc cei mai importanti, privind infectiile urinare postoperatorii, sunt: diabetul zaharat, varsta, malnutritia, tulburarile de coagulare, tratamentele imunosupresive si lipsa profilaxiei preoperatorii. Necesitatea folosirii cateterelor urinare postoperator adauga factori de risc specifici.
Profilaxia infectiilor urinare dupa interventii urologice cuprinde:
- Profilaxia infectiilor urinare postoperatorii la bolnavii cu bacteriurii asimptomatice, care implica tratamentul preoperator al bacteriuriei si reprezinta in acelasi timp si o profilaxie a infectiilor postoperatorii.
- Profilaxia infectiilor urinare postoperatorii la bolnavii fara bacteriurie, pentru care insa nu exista un consens. In general, sunt preferate cefalosporinele (cefotaxima, ceftriaxona, cefotetan, cefoxitina, ceftazidima), aminoglicozidele sau fluorochinolonele. Regimul de administrare este de 1 doza cu 1-2 ore preoperator. Nu este dovedita eficienta acestor tratamente, fata de folosirea cotrimoxazolului, care este mai ieftin. Durata profilaxiei postoperatorii nu este stabilita, dar unii autori considera necesara profilaxia cu antibiotice pana la renuntarea la cateter.
Scheme recomandate: pentru instrumentare transuretrala si prostatectomie - cefotaxima, 1 g i.v., 1 doza; pentru transplant renal - cotrimoxazol (160/800 mg/zi), 4 luni.

Partea I a articolului a aparut in nr.4/2002 al revistei.

_______________
Bibliografie
1. Lindsay E Nicolle - Infections Associated with urinary catheters. In: Schlossberg D., Current Therapy of Infectious Disease, sec. ed., 419-423.
2. Brasseur P - La levururie: quelle est sa signification pathologique? Comment la traiter?, Med Mal Infect, 1991, 21;157-159.
3. Zabel RI - Nosocomial Infections. In: Infectious Diseases, Secrets, Hanley & Belfus, 1998, 315-319.
4. Report of the Second Consensus Conference of antimicrobial therapy Paris, 1990, Med Mal Infect, 1991, 21, 59-83.
5. Warren JW - Nosocomial Urinary Tract Infections. In: Mandel, Douglas and Bennett's, Principles and Practice of Infectious Diseases, fourth edth,cap 282, 2607-2616.
6. Saint S, Veenstra DL si colab. - The potential clinical and economic benefits of silver alloy urinary catheters in preventing urinary tract infection, Arch Intern Med, 2000, 160:2670-5.

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20030528142554000