Hemoragiile digestive superioare la pacientii cu suferinte chirurgicale craniocerebrale

13.06.2003, 19:45

V. Paunescu*, V. Grigorean

Generalitati

Considerata initial ca o boala de sine-statatoare, hemoragia digestiva superioara (HDS) s-a conturat ulterior ca o manifestare dramatica a unui numar impresionant de suferinte, care se pot complica in acest mod. Daca, la inceput, identificarea acestor suferinte s-a rezumat la cateva afectiuni severe (tumori esofagiene si gastrice, ulcere gastrice si duodenale, etc.), ulterior s-a constatat ca sangerari din tubul digestiv pot sa apara si in circumstante patologice grave cu caracter general, fara afectarea primara a tractului digestiv, dar cu aparitia ulterioara de leziuni esofagiene, gastrice, duodenale si chiar intestinale cu potential hemoragic major, cu caracter trenant, recidivant si rebel chiar la mijloace terapeutice dintre cele mai eficiente. Astfel, se constata ca HDS pot sa apara la arsi, in sindroame de strivire, in stadiul uremic al insuficientei renale cronice, la traumatizatii craniocerebrali etc.
In 1932, Cushing descrie ulcerul care apare la traumatizatii craniocerebrali, complicat precoce cu sangerari sau perforatii.
Notiunea de ulcer de stress apare pentru prima data in 1936 (Hans Selye). Ulterior, notiunea a capatat un caracter mai exhaustiv, multi autori considerand ca circumstantele patologice primitive grave - cum sunt si suferintele craniocerebrale chirurgicale - au repercusiuni asupra tubului digestiv, care este privit ca "organ de soc" sau "in stare de soc", dupa cum intensitatea si tipul leziunii aparute prezinta un grad avansat de gravitate, cu implicatii severe in mecanismele patogene ale socului sau numai modificari mai putin profunde, partial sau integral reversibile, cu conditia instituirii de urgenta a tratamentului adecvat si intreruperii lanturilor fiziopatologice declansatoare si agravante.
Pacientii neurochirurgicali, a caror evolutie se complica cu HDS, fac parte din una din urmatoarele categorii:
- pacienti cu afectiuni digestive preexistente cu potential hemoragic (tumori, ulcere, diverticuli etc.), care in noul context patologic complex prezinta unul sau mai multe episoade de sangerare;
- pacienti fara afectiuni digestive preexistente, dar care evolueaza cu HDS, consecinta a unor leziuni acute digestive de stress.

Consideratii etiopatogenice

Exista zone reflexogene la nivelul structurilor cerebrale, unde reactia neurovegetativa (cu interferente in tubul digestiv) este foarte pregnanta, dar s-au observat si HDS la pacienti cu leziuni in alte zone, ceea ce arata ca structurile cerebrale reactioneaza in aceste situatii ca un tot unitar.
Principalele afectiuni neurochirurgicale, implicate in geneza hemoragiilor digestive superioare, sunt: traumatismele craniocerebrale izolate sau in cadrul politraumatismelor; tumorile cerebrale primitive sau secundare; anevrismele cerebrale si malformatiile arteriovenoase; supuratiile chirurgicale endocraniene (abcese cerebrale, abcese extradurale, empieme subdurale etc.); tuberculoamele intracraniene si parazitozele cerebrale.
In traumatismele craniocerebrale, s-a constatat ca sunt implicate in egala masura atat efectele traumatice primare (contuzia cerebrala, dilacerarea cerebrala, plagile craniocerebrale etc.), cat si efectele traumatice secundare (hematoamele posttraumatice) si cele subsecvente (edemul cerebral si colapsul cerebroventricular).
In cadrul nozologic larg al starilor grave, al circumstantelor postagresive complexe, cum sunt si politraumatismele cu componenta neurologica importanta, sunt antamate o serie de reactii particulare (modificarile echilibrului fluidocoagulant, reactii hemodinamice, inflamatorii, enzimatice etc.), care se grupeaza in multiple mecanisme, unele cu caracter disproportionat si autoagravant, cu efecte si asupra tubului digestiv, intre care cele mai importante sunt:
- modificari ale VSCE, cu scaderea debitului cardiac si redistributie volemica;
- vasoconstrictie reactionala, ca rezultat al actiunii prompte a catecolaminelor;
- tulburari ale microcirculatiei, cu alterarea suspensiei elementelor figurate (sludge), ale vascozitatii si coagulabilitatii sanguine, manifestate prin CID si apoi fibrinoliza;
- hipoxia celulara, ca o consecinta a hipovolemiei, agregarii plachetare, a coafectarii pulmonare si a scaderii debitului cardiac;
- acidoza metabolica, din cauza scaderii oxigenarii, cu cresterea oxidarii anaerobe celulare, cresterea acidului lactic si a presiunii CO2 tisular;
- reactii hormonale complexe, prin intermediul axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal si prin sistemul renina-angiotensina-aldosteron-cortizon;
- prabusirea sistemului de aparare antimicrobiana si a imunocompetentei, precum si multiple alte perturbatii profunde pana la nivel celular (alterari ale membranelor si organitelor celulare si ale metabolismelor intermediar si oxidativ).
Indiferent de tipul entitatii patologice generatoare (traumatism, tumora, patologie vasculara etc.), factorii implicati in mod constant in geneza starii de soc si a complicatiilor digestive de tip hemoragic sunt:
- gravitatea si topografia leziunilor neurochirurgicale;
- hipotensiunea arteriala prelungita si severa;
- starea de septicitate (primitiva sau secundara);
- transfuziile masive si repetate;
- suprimarea de lunga durata a alimentatiei orale (in cazul pacientilor cu stare grava);
- droguri agresive pe mucoasa gastrica si duodenala, frecvent utilizate in patologia neurochirurgicala (substante vasoactive, AINS, corticosteroizi etc.);
- secretia acida gastrica (exacerbata in special in conditii de traumatism craniocerebral);
- tulburari respiratorii (ca o consecinta a fenomenelor de bronhoplegie, de coagulare intravasculara diseminata, disfunctiei surfactantului, acumularii de lichide in spatiul interstitial, supraadaugarii factorului septic etc.);
- ventilatia mecanica de lunga durata (frecvent necesara in neurochirurgie);
- tare asociate afectiunii neurochirurgicale.
Evolutia pacientului neurochirurgical, cu HDS, se agraveaza exponential, estompand specificitatea etiologica.

Material si metoda

Studiul de fata se bazeaza pe urmarirea aparitiei HDS in diferite suferinte craniocerebrale chirurgicale, la pacienti internati in Spitalul Clinic de Urgenta "Prof. Dr. D. Bagdasar", in perioada 1996-2000. S-au inregistrat 2 129 HDS la pacienti neurochirurgicali:
- 1 542 HDS la traumatizatii craniocerebrali (13,73%);
- 551 HDS in cazul tumorilor cerebrale (6,83%);
- 26 HDS la pacientii cu malformatii arteriovenoase si anevrisme cerebrale (5,86%);
- 6 HDS (21,4%) in supuratii endocraniene;
- 4 HDS (21,05%) in chisturi hidatice si tuberculoame cerebrale.
Au fost urmarite toate HDS aparute la acesti pacienti, in perioada preoperatorie si in perioada postoperatorie (interventia chirurgicala referindu-se la suferinta neurochirurgicala).
Cele 2 129 cazuri de HDS sunt reprezentate fie de paci-enti cu un episod unic de sangerare, fie de pacienti cu sangerare repetitiva.
Diagnosticul de HDS a fost pus, cel mai frecvent, sub forma de melena si/sau hematemeza (varsatura sau sange-rare pe sonda nazogastrica). Rareori, acest lucru s-a facut in conditiile depistarii endoscopice intamplatoare a unor leziuni, care prezentau stigmate de sangerare si nu o sangerare evidenta, concomitent cu alterarea progresiva a parametrilor hematologici sau a depistarii hemoragiilor oculte in scaun.

Discutii

Afectiunile neurochirurgicale pot evolua cu frecvente complicatii, cele respiratorii si cele digestive fiind cvasi-permanente. Aparitia HDS agraveaza net starea pacientilor, generand o stare clinica complexa, cu modificari bio-umorale si organice in cascada, care se grupeaza in cercuri vicioase autoagravante.
Avand in vedere - pe de o parte - ca asocierea unei suferinte neurochirurgicale severe cu o HDS poate ridica mortalitatea pana la 80%, iar - pe de alta parte - faptul ca frecvent ierarhizarea masurilor terapeutice (adeseori contraindicate reciproc) este foarte dificila in aceste situatii, rezulta necesitatea sporirii preocuparii pentru masurile de prevenire a HDS.
Astfel, am avut in vedere, identificarea acelor factori, care par a avea cea mai mare influenta asupra evolutiei acelor pacienti si asupra complicatiilor digestive de tip hemoragic, si care sunt in linii mari acei factori, care activati de o injurie cerebrala izolata sau intr-un context mai larg (politraumatismele) antameaza mecanisme fiziopatologice autoagravante cu repercusiuni si asupra tubului digestiv.
Plecand de la acesti factori (mentionati anterior), urmarind "greutatea" cu care ei actioneaza, propunem un scor, care - din pacientii neurochirurgicali - ii selecteaza pe cei cu risc pentru HDS.

Scorul Bagdasar
1. Tipul, gravitatea si topografia leziunii neurochirurgicale:
- Leziuni superficiale, extradurale, subdurale sau corticale minime (tumori cerebrale superficiale, contuzii cerebrale minore sau medii limitate, hematoame extradurale sau subdurale de mica extindere, chiste hidatice mici etc.) 1 p
- Leziuni corticale, cu extindere sau profunzime medie, sau leziuni subcorticale (hipotalamice, ale pedunculilor cerebrali, capsulei interne etc.) 2 p
- Leziuni cu distructie importanta a parenchimului cerebral sau leziuni combinate 3 p
- Pentru leziunile traumatice aparute in cadrul politraumatismelor, se adauga 1 p
- Pentru starea de coma cu o durata mai mare de 5 zile, se adauga suplimentar 1 p.
2. Hipotensiunea arteriala prelungita si severa (sub 70 mm Hg):
- Durata sub 6 ore 1p
- Durata 6-24 ore 2 p
- Durata mai mare de 24 ore 3 p
3. Starea de septicitate:
- Septicitatea urinara, digestiva sau pulmonara minora (congestii pulmonare izolate, traheobronsite, infectii urinare) 1 p
- Septicitatea cerebrala izolata (abcese cerebrale ope-rate in timp util), septicitatea pulmonara severa (bronho-pneumonii in conditii de bronhoplegie) 2 p
- Septicitatea majora, asociata in diverse formule (cerebrala + pulmonara, cerebrala + urinara, pulmonara + digestiva + urinara etc.) 3 p
4. Droguri agresive pe mucoasa gastrica si duodenala:
- Droguri cu agresivitate mica sau medie 1 p
- Droguri cu agresivitate mare 2 p
5. Tulburarile respiratorii:
- Afectare respiratorie secundara procesului de baza (cerebral), dar fara trauma directa toracopulmonara 1 p
- Afectare mixta (bronhoplegie, "plaman umed" + traumatism toracopulmonar) 2 p
6. Transfuziile masive si repetate:
- Transfuzarea a trei sau mai multe unitati de sange in primele 72 de ore 1 p
7. Suprimarea alimentatiei orale:
- Intreruperea alimentatiei orale pe o perioada mai lunga de 5 zile 1 p
8. Secretia acida gastrica:
- Traumatizatii grav craniocerebral si pacientii cu tumori, malformatii arteriovenoase, chisturi hidatice, care au necesitat interventii de anvergura (in postoperator) 1 p
9. Ventilatia mecanica de lunga durata:
- Ventilatie mecanica ce se desfasoara pe o perioada mai lunga de 5 zile 1 p
10. Tare asociate afectiunii neurochirurgicale:
- Afectiuni digestive cu potential hemoragic sau afectiuni de ordin general care predispun la sangerari 1 p
PUNCTAJ MAXIM: 20 puncte

Concluzii

Afectiunea neurochirurgicala prezinta frecvent complicatii respiratorii sau digestive de tip hemoragic, care complica exponential evolutia, sporind mortalitatea.
Desi exista zone reflexogene la nivelul structurilor cerebrale, unde reactia neurovegetativa este foarte pregnanta, s-au observat si numeroase HDS la pacienti cu le-ziuni in alte zone, ceea ce conduce la concluzia ca structurile cerebrale reactioneaza in aceste situatii ca un tot unitar.
Ierarhizarea masurilor terapeutice medicale si/sau chirurgicale, care vizeaza cele 2 categorii de afectiuni (cea neurochirurgicala si HDS) este dificil de facut, ambele fiind suferinte grave cu caracter de urgenta, al caror tratament este adesea contraindicat reciproc; preocuparea pentru profilaxia sangerarii digestive este deci, cu atat mai necesara.
Deoarece, pana in prezent, nu exista o modalitate obiectiva de a cuantifica riscul de HDS la pacientul neurochirurgical, apreciem ca Scorul Bagdasar reprezinta un instrument util si operativ de lucru.

_______________
Bibliografie

Arseni C, Botez MI - Tulburari viscerovegetative si trofice in leziunile encefalice (pag. 117-163), 1971, Ed. Academiei R.S.R., Bucuresti.
Exarcu ITh - Agresologie chirurgicala generala, 1968, Ed. Medicala, Bucuresti.
Tulbure D, Droc G - Fenomenologia sindromului de stress, Revista Romana de Anesteziologie si Terapie Intensiva 1994, Bucuresti.
Andronescu A - Anatomia functionala a sistemului nervos central, 1979, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti.
Suteu I si colab. - Socul, Ed. Militara, 1980, Bucuresti.
Constantinovici A, Ciurea Av - Ghid practic de neurochirurgie, 1998, Ed. Medicala, Bucuresti.
Michek J, Svoboda P si colab. - Stress ulcer in patients with polytrauma, Rozhl Chir, 1996, (apr.):75 (4):6-196, Cehia.
Filaretova LP - Gastric stress ulcers: the protectiv role of hormons of the hypotalamo-hipophyseal-adrenocortical system, Fiziol Zh IM Sechenova, 1995, nr.81(3):50-60, Rewiew, Russian.

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20030613194542000