D. Niculescu*, D. Anusca, D. Grecu
- Contextul poliarticular. Este important gradul de afectare si al celorlalte
articulatii, intrucat coloana vertebrala, bazinul si membrele pelvine reprezinta
adevarate lanturi cinematice unitare. O conditie a unui rezultat bun postoperator
este si functionalitatea acestui lant, adesea afectata secundar unei boli invalidante
avansate a soldului; din aceasta cauza, o reeducare functionala a tuturor acestor
componente, inaintea interventiei chirurgicale, este utila uneori. Mai mult
chiar, o dezaxare severa a genunchiului sau gleznei trebuie corectata chirurgical
inaintea endoprotezarii soldului, pentru a oferi acestuia solicitari biomecanice
normale.
Nivelul urmator de gravitate al asocierilor lezionale il reprezinta indicatia
artroplastica multiarticulara (sold si genunchi sau sold bilateral). Regula
de fond este de a incepe endoprotezarea cu articulatia cea mai dureroasa, pentru
ca - odata combatuta algia - procesul recuperator postoperator va fi unul optim.
Exista frecvent necesitatea artroplastiei bilaterale de sold (necroza aseptica
de cap femural, pelvispondilita ankilozanta, poliartrita reumatoida), aceasta
situatie, ca si in cazul endoprotezarii bila-terale de genunchi, avand unele
elemente particulare; astfel, planingul preoperator trebuie sa fie foarte precis
si sa asigure simetria pelvina, ca orientare si mai ales nivel de implantare
a pieselor protetice, altminteri se vor obtine doua solduri protezate asimetric,
cu un bazin dezechilibrat, iar uneori asociat si cu o inegalitate a membrelor
inferioare.
- Nivelul intelectual al pacientului. Endoprotezarea este o interventie al carei
rezultat final depinde esential si de acest nivel, care implica o intelegere
si o cooperare optima a bolnavului. Este bine stiut ca o artroplastie bine realizata
tehnic poate fi usor compromisa in conditiile unui intelect subliminar al pacientului;
din aceasta cauza, ea trebuie chiar evitata in astfel de conditii.
Obiectivele interventiei
Endoprotezarea soldului urmareste cateva elemente, si anume: durerea, mobilitatea,
echilibrarea bazinului si a lungimii segmentare.
- Prin endoprotezare si deci "indepartarea" sursei coxalgiei (fractura,
pseudartroza, necroza, condroza etc.), du-rerea este spectaculos ameliorata
postoperator, imediat la toti pacientii si disparuta apoi la majoritatea lor.
- Un scop esential al interventiei este refacerea mobilitatii soldului, semnificativ
afectata, uneori chiar dramatic (poliartrita reumatoida, pelvispondilita), in
momentul practicarii artroplastiei. De mentionat, ca ea asigura o mare parte
din aportul necesar acestui scop, dar - totodata - procesul recuperator postoperator
este esential pentru interventia asupra celorlalte structuri care limiteaza
miscarea (parti moi periarticulare).
- Majoritatea patologiei soldului in stadii avansate duce la un dezechilibru
al bazinului, uneori in toate 3 planurile (basculat frontal, ante- sau retroversat
si rotat), precum si la o scurtare (aparenta sau reala), a membrului pelvin
respectiv. Cauza acestora este pozitia vicioasa pe care o ia capul femural,
asociata uneori si cu luxatia acestuia (displazia luxanta a soldului).
Astfel, in majoritatea coxartrozelor, coapsa ia o atitudine vicioasa de flexie,
adductie si rotatie externa, cu o scurtare marcata in cazul luxatiei congenitale
de sold. Compensarea acesteia se face de la nivelul bazinului si coloanei vertebrale
lombare, care - la randul lor - vor adopta atitudini vicioase, astfel incat
intreg lantul cinematic al membrelor pelvine este afectat.
Interventia artroplastica readuce femurul in raport normal cu pelvisul, anihiland
pozitiile lui vicioase si eventuala scurtare segmentara, astfel incat se reface
si echilibrul static si cinematic al unitatii functionale coloana vertebrala-bazin-membre
inferioare.
In conditiile realizarii acestor obiective majore, functionalitatea articulatiei
va fi refacuta, astfel ca statiunea si mersul sa fie aduse la normal.
Tehnica chirurgicala
Interventia se poate efectua sub anestezie spinala sau anestezie generala, avand
urmatorii timpi:
- Incizia. Exista numeroase variante de abord chirurgical al soldului, 2 fiind
caile uzuale pentru artroplastie (posterolaterala si anterolaterala).
Pentru calea posterolaterala, bolnavul este in decubit lateral, incizia fiind
una curba, de cca 15-20 cm, interesand tegumentul, tesutul subcutanat si apoi
muschiul tensor si fascia lata de la acest nivel. Se patrunde posterior de capsula
articulara, care se evidentiaza dupa rabatarea evantaiului muschilor rotatori
externi si se sectioneaza in "T", expunand planul osteoarticular dinspre
posterior. Aparatul abductor al soldului, format in principal din muschiul fe-sier
mijlociu si insertia lui pe varful marelui trohanter, trebuie sa ramana indemne.
In calea anterolaterala, incizia este una longitudinala rectilinie, pe fata
laterala a soldului; dupa trecerea si de planul tensorului fasciei lata, se
evidentiaza fata anterioara a capsulei coxofemurale, care se sectioneaza pentru
a patrunde in articulatie. Aparatul abductor si muschiul drept femural nu sunt
sectionati in mod uzual, existand insa si o varianta de expunere mai larga articulara,
prin rezectia bazei marelui trohanter si rabatarea lui proximala impreuna cu
muschii fesier mijlociu si mic. In acest ultim caz, superioritatea vizualizarii
in plaga este dublata de dezavantajul intreruperii lantului osteomuscular al
abductiei, refacerea lui la finalul interventiei putand fi dificila si ingreunand
apoi uneori procesul recuperator postoperator.
Odata patruns in articulatie, se luxeaza capul femural inspre posterior (prima
cale) sau anterior (a doua cale), continuandu-se cu timpul urmator.
- Timpul osos consta in prepararea femurului (pentru protezele cervicocefalice)
si a cotilului (pentru cele totale). Sectionarea colului femural se face dupa
o transa perpendiculara pe axul longitudinal al lui, plasata la baza lui, locul
exact fiind stabilit prin planingul preoperator si depinzand de tipul protezei,
dar si de obiectivele concrete urmarite in cazul respectiv. Se patrunde apoi,
prin aceasta transa, in canalul medular femural, care se alezeaza cu rape adaptate
protezei, pana la dimensiunea calibrata optima, stabilita prin planing si respectand
anteversia de cca 12° a colului femural; proteza cervicocefalica se implanteaza
in canalul astfel pregatit, cimentata sau nu, dupa tipul ei constructiv.
Prepararea si a acetabulului (pentru protezele totale) consta in indepartarea
cartilajului degenerat si a "fundului dublu" osteofitar si apoi alezare
in osul subcondral, cu freze speciale, la o dimensiune corespunzatoare fiecarui
cotil, cu respectarea unghiurilor normale de orientare ale acestuia.
Implantarea pieselor necimentate se face prin presare, celelalte necesitand
utilizarea cimentului acrilic. Acesta este un timp esential, o buna priza a
cimentului fiind conditionata de un lavaj si o uscare perfecta a tesutului osos,
alaturi de o preparare osoasa adecvata prin alezaj si o impactare mecanica sub
o presiune eficienta.
O varianta deosebita de proteza totala este cea metal-metal, in care nu se indeparteaza
colul, ci doar se reaco-pera capul femural afectat cu o cupola metalica emisferica,
care se va articula cu o piesa similara cotiloidiana.
- Sutura. Daca, in cazul protezarii genunchiului, capsula articulara reprezinta
un element important de stabilitate, refacerea ei la nivelul soldului artroplastiat
este rareori posibila, deoarece ea este adesea indepartata, pentru a avea o
expunere larga articulara, necesara implantarii protezei. Asadar, aceasta deficienta
va fi compensata printr-o refacere adecvata a partilor moi periarticulare; un
element important de stabilitate este muschiul tensor si fascia lata, care vor
fi solid suturate, uneori chiar "in palton". La finalul interventiei,
daca se constata persistenta unei limitari a abductiei, din cauza retractiei
muschilor adductori, acestia se vor sectiona la insertia lor superioara, pelvina.
Complicatii intraoperatorii. Pe langa cele generale (cardiorespiratorii, circulatorii,
cerebrale), posibil asociate unei astfel de interventii chirurgicale mari si
deci socogena, pot sa apara si complicatii locale:
- leziunile vasculonervoase sunt foarte rare, dar severe, fiind reprezentate
de lezarea nervilor sciatic, gluteali sau crural si a pachetului vascular femural,
printr-un abord chirurgical incorect sau unele manevre brutale; in luxatia congenitala
inalta, alungirea segmentara, obtinuta prin aducerea femurului in pozitia corecta,
poate da elongatie sciatica, uneori severa si greu sau doar partial reversibila;
- leziunile musculotendinoase sunt posibile, sub forma de rupturi partiale sau
dilacerari musculotendinoase ale elementelor motorii de vecinatate (fesieri,
tensor, psoas, rotatori, drept femural), adesea fara urmari importante; lezarea
intinsa a fesierului mijlociu poate duce insa la un proces recuperator dificil,
dat fiind rolul lui esential in sta-tica si locomotie;
- leziunile osoase constau in fracturi femurale (in timpul luxarii capului,
alezarii canalului, implantarii protezei sau al repunerii ei) sau distrugerea
fundului acetabular, cu protruzie secundara in micul bazin, ca urmare a unei
alezari excesive, mai ales pe un fond osteoporotic. Odata aparute, ele se vor
rezolva intraoperator, dar vor duce la o intarziere semnificativa a recuperarii
functionale a soldului protezat;
- deficientele de cimentare si orientare pot sa apara din diferite cauze: alezaj
si pregatire defectuoasa a cimentarii, calibrare improprie a pieselor protetice
sau orientare gresita a lor; acestea pot duce la complicatii grave, cum ar fi
luxatia protezei sau "pierderea" imediata a ei, ceea ce impune revizia
rapida de necesitate.
Conduita postoperatorie
Contractiile musculare izometrice pot fi reluate imediat, mobilizarea activa
a soldului fiind posibila la 24 ore postoperator, iar reluarea mersului la cca
48 ore. Exista cateva elemente de baza, care trebuie sa moduleze aceasta mobilizare
postoperatorie imediata, si anume:
- Tipul fixarii protezei. Este o deosebire esentiala, din acest punct de vedere,
in sensul ca proteza cimentata permite mersul cu sprijin total imediat, in timp
ce varianta necimentata impune un ritm lent crescator al incarcarii, cu cca
5-10 kg saptamanal; aceasta conditie este obligatorie, pentru a permite fixarea
solida a pieselor necimentate de catre tesutul osos avivat din jur, durand cca
60-90 zile, cand este posibila reluarea sprijinului total.
- Tipul abordului. O posibila complicatie postoperatorie este luxatia protezei;
ea apare printr-o mobilizare extrema a coapsei intr-o pozitie "nociva",
care depinde de tipul abordului articular si care trebuie evitata de catre pacient.
Calea posterolaterala predispune mai frecvent la o luxatie posterioara, prin
flexie, adductie si rotatie interna concomitente maximale, in timp ce abordul
anterolateral are riscul luxatiei mai frecvent anterioare, prin extensie, abductie
si rotatie externa a coapsei.
- Evenimente speciale. Acestea pot fi accidente neprevazute (fracturi metafizodiafizare
sau trohanteriene femurale, distrugeri acetabulare, rupturi musculare) sau manevre
reconstructive (reconstructii acetabulare sau femurale cu grefa osoasa, atat
in endoprotezarea primara, ca in displazia luxanta, cat mai ales in revizia
de proteza). Ele vor impune un regim postoperator imediat restrictiv, din punct
de vedere al incarcarii si/sau mobilizarii, adaptat fiecarui caz in parte.
Complicatiile postoperatorii
Aceste complicatii pot fi precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia,
luxatia protezei) sau tardive (cotiloidita,"pierderea" protezei, osificarile
heterotipice).
Infectia. Este o complicatie redutabila, prevenirea ei realizandu-se prin mijloace
medicamentoase (antibiote-rapie profilactica cu spectru larg, intra- si postoperator
pentru 3-5 zile), dar si printr-un act chirurgical cat mai rapid, cat mai putin
delabrant si cu un lavaj abundent.
Infectia poate fi superficiala (doar la partile moi) sau profunda (cuprinde
si camera protezei), adesea fiind dificil de stabilit cu precizie intinderea
ei exacta. Astfel, odata aparuta, tratamentul consta initial in repaus articular
absolut si terapie tintita cu antibiotice (dupa examenul bacteriologic din secretia
plagii si a tubului de dren). Daca evolutia clinica, biologica (testele inflamatorii
nespecifice) si bacteriologica (examene repetate din secretie) nu se imbunatateste,
atunci se impune reinterventia chirurgicala pentru asanarea tisulara.
Daca supuratia apare in primele 6 saptamani postope-rator, atunci este considerata
precoce si superficiala, asanarea ei interesand, in general, doar partile moi,
nefiind necesara si indepartarea protezei. Daca infectia se manifesta dupa acest
interval de 45 zile, este una tardiva si profunda, impunandu-se si ablatia endoprotezei
si a cimentului osos, contaminate deja bacterian.
Tromboza venoasa profunda. Chirurgia soldului are un risc crescut de aparitie
a acestei complicatii, uneori chiar sub forma ei grava, embolica. Profilaxia
ei se rea-lizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a me-dicatiei anticoagulante.
Parerile difera in privinta tipului medicamentos, unii autori indicand folosirea
heparinelor fractionate, altii raportand rezultate bune cu anticoagulantele
orale, iar o alta parte opinand pentru succesiunea celor 2 (7-14 zile preparat
heparinic, urmat apoi timp de 60-90 zile de catre medicatia orala).
Hemoragia. In mod obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia hemoragiei
postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenta unor surse apartinand
in special arterelor circumflexe; o alta cauza o poate reprezenta supradozarea
medicatiei antitrombotice. In general, prin repaus articular sau, dupa caz,
reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se opreste, foarte rar
necesitand reinterventia in scop hemostatic.
Luxatia protezei. Aceasta complicatie severa poate fi determinata de mai multi
factori:
- dupa tipul protezei, riscul de aparitie al luxatiei creste invers proportional
cu diametrul capului protezei; asadar, protezele cervicocefalice sunt mult mai
stabile, comparativ cu cele totale; din aceasta cauza, la acestea din urma,
s-au imaginat chiar componente acetabulare speciale, avand o margine mai proeminenta,
care impiedica iesirea capului protetic;
- orientarea incorecta a protezei va duce la aparitia instabilitatii protezei
si deci la riscul luxatiei; alezarea si apoi fixarea pieselor componente se
face respectand cu strictete unghiurile lor normale de orientare;
- tensiunea partilor moi: dimensiunea adecvata a protezei si mai ales a colului
ei, precum si implantarea acesteia la nivelul corect, determina o tensionare
adecvata a partilor moi periarticulare (atat cele active, musculotendinoase,
cat si cele pasive, capsuloligamentare si fasciale), tensiune care este un factor
foarte important de stabilitate protetica;
- miscarile "nocive" (miscari complexe si exagerate ale coapsei) pot
provoca luxatia protezei, cu atat mai usor cu cat viciile de orientare ale ei
sunt mai pregnante; spre deosebire de endoproteza articulatiei genunchiului,
unde este permis orice tip de miscare, deoarece biomecanica ei nu poate produce
luxatie femurotibiala, in cazul soldului contentia protetica se face prin doi
factori principali: geometria sferica a pieselor care intra in contact direct
si "chinga" tensionata a partilor moi, ambii factori avand insa niste
limite ale protectiei oferite.
Tratamentul acestei complicatii consta in repunere imediata, sub anestezie.
In marea majoritate a cazurilor, manevra reuseste prin mijloace ortopedice,
iar daca acestea esueaza se indica reinterventia chirurgicala. Daca luxatia
este determinata doar de o miscare "nociva" a pacientului, el poate
continua recuperarea functionala, cu evitarea de rigoare a repetarii acesteia,
iar daca a fost provocata de un viciu de orientare, atunci luxatia se va repeta
cu siguranta si se impune deci actul operator de reluare a endoprotezarii, pentru
a corecta aceste defecte arhitecturale.
Cotiloidita reprezinta uzura si apoi "raspunsul" aceta-bulului neprotezat,
care intra in raport cu piesa femurala, al carei cap are o suprafata neteda,
dar necompresibila, deci "agresiva" in timp pentru cartilajul si osul
cotiloidian.
Aparitia ei este mai rapida in cazul protezelor cervicocefalice simple si mai
tardiva pentru cele bipolare. Tabloul clinic consta in dureri, impotenta functionala
si limitare a miscarilor soldului, iar radiologic se distinge disparitia spatiului
clar, cartilaginos si apoi adancirea, prin uzura, a cotilului osos. Tratamentul
este doar chirurgical, necesitand "totalizarea" artroplastiei, printr-o
protezare acetabulara.
"Pierderea" protezei consta intr-o mobilizare a pieselor protetice,
din cauza reactiei si lizei tesutului osos din jur, care le-a fixat initial;
pentru protezele cimentate, se foloseste si termenul de decimentare.
Daca pentru "pierderea" septica, mecanismul este atribuit actiunii
osteolitice bacteriene, in cazul celei aseptice sunt implicati factori numerosi,
neputandu-se cuantifica precis contributia exacta a fiecaruia (proteza si ciment
de slaba calitate, tesut osos impropriu, porotic, alezaj defectuos, cimentare,
implantare si orientare protetica defectuoasa, solicitare mecanica postoperatorie
extrema).
Semnele aparitiei acestei complicatii sunt reaparitia durerii, in special la
incarcare, mobilizare si mers, si li-mitarea miscarilor soldului; examenul radiologic,
simplu sau cu substanta de contrast intraarticulara, evidentiaza semnul caracteristic,
lizereul de osteoliza, in jurul pieselor protetice, precum si mobilizarea componentelor
pe directia solicitarilor mecanice; in cazul sepsisului, punctia articulara
va decela si prezenta germenilor bacterieni, iar testele inflamatorii serologice
vor fi intens pozitive.
Cura ei este una chirurgicala, impunandu-se revizia protezei, principiile de
baza ale interventiei fiind urmatoarele:
- indepartarea protezei si a cimentului osos;
- refacerea capitalului osos, folosind grefon spongios si corticospongios; este
un timp dificil dar foarte important, el asigurand reconstructia osului afectat
de procesul litic, pentru a obtine astfel un nou suport, atat mecanic cat si
biologic, pentru noua proteza;
- inlocuirea endoprotezei cu o alta, speciala pentru revizie, care in general
este de tip necimentat.
Interventia este mult mai laborioasa comparativ cu cea primara, desfasurandu-se
intr-un singur timp, pentru cea abacteriana si in doi timpi pentru cea septica;
primul timp consta in ablatia protezei, a cimentului si a osului infectat, cu
fixarea in articulatie a unui spatiator din ciment impregnat cu antibiotic (gentamicina),
cu scopul de a pastra o cavitate apta de a primi noua proteza. Ulterior, pentru
mi-nimum 45 zile, se instituie un tratament antibiotic general tintit, conform
examenului bacteriologic si antibiogramei si doar dupa negativarea culturilor
din lichidul de punctie si a testelor inflamatorii se poate trece la al doilea
timp; acesta cuprinde inlaturarea spatiatorului, refacerea osoasa si implantarea
noii proteze.
Osificarile heterotipice apar printr-o evolutie metaplazica a hematoamelor si
sufuziunilor sanguinolente postoperatorii, limitand, uneori chiar sever, mobilitatea
soldului protezat. Prevenirea lor se bazeaza pe administrarea postoperatorie
imediata de antiinflamatoare nesteroidiene, de tipul indometacinului sau proglumetacinei.
_______________
Bibliografie
Charnley J - Total hip replacement by low-friction arthroplasty, Clin Orthop,
72, 7, 1970.
Crenshaw AH - Campbell's Operative Orthopaedics, 7-th ed., CV Mosby Co., vol.
2, cap. 41, 1987.
Denischi A, Dinulescu I, Medrea O - Coxartroza, Ed. Publistar, Bucuresti, 1997.
Denischi A, Marin Gh, Antonescu D, Petrescu R - Biomecanica, Ed. Academiei RSR,
Bucuresti, 1989.
Dinulescu I, Purghel F, Stanculescu D, Radulescu R, Giurea M - Experienta noastra
in tratamentul artroplastiilor de sold infectate, Rev Ort Traum, 1-2, 1991.
Encyclopédie Med. Chir. (Appareil locomoteur), Ed. Tehnique, Paris, A10,
4-5, 1991.
Firica A - Algoritmul in alegerea protezelor de sold, Rev Ort Traum, 9, 3-4,
1999.
Gorun N, Sisiroi C, Vesei D, Voinea A - Ortopedia si traumatologia-mica enciclopedie,
Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1987.
Gorun N - Asupra unui caz de luxatie coxofemurala veche asociata cu fractura
capului femural (fractura-luxatie tip II Pipkin), Rev Ort Traum, 10, 4, 2000.
Kobayashi S, Takaoka K, Saito N - Factors affecting aseptic failure of fixation
after primary Charnley total hip arthroplasty, J Surg, 79-A, 11, 1997.
Lupescu Olivera, Nagea M, Barbu D, Niculescu D - Tratamentul profilactic al
bolii tromboembolice in chirurgia soldului utilizand heparine cu masa moleculara
mica, Rev Ort Traum, 8, 1-2, 1998.
Zaharia C - Elemente de patologie a aparatului locomotor, Ed. Paideea, Bucuresti,
1994.
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20030613201059000