EMC CHIRURGIE OCTOMBRIE
INTRODUCERE
Chirurgia laparoscopica ginecologica a debutat cu mult inaintea chirurgiei digestive, nume ca Palmer si Semm fiind de notorietate mondiala. Mentionam doar ca, in 1947, Raoul Palmer publica monografia “Tehnica si instrumentarul celioscopiei ginecologice” (1), pentru a da o imagine despre stadiul la care se afla ginecologia laparoscopica cu mult inainte ca aceasta cale de abord sa fie folosita si in chirurgia generala.
Prima descriere a unei proceduri de ablatie a uterului pe cale laparoscopica apartine lui Harry Reich, care, in 1983, descrie histerectomia asistata laparoscopic, pentru ca, in 1988, sa efectueze prima histerectomie totala integral laparoscopic. Tot Reich este cel care efectueaza si prima histerectomie integral laparoscopic si, de altfel, si prima histerectomie cu limfadenectomie pe aceasta cale (2).
In ceea ce priveste diferitele tehnici de histerectomie laparoscopica, exista actualmente in literatura mai multe clasificari (Garry si Reich, Johns si Diamond, Mage), relativ complicate si greu de utilizat in practica clinica (2, 3, 4).
Pentru evitarea confuziilor, legate de terminologia procedurilor chirurgicale, dar si pentru simplificarea clasificarilor folosite curent, credem ca este util sa definim de la inceput o serie de termeni.
- Histerectomia asistata laparoscopic este procedura, in care pediculii uterini sunt abordati transvaginal, indiferent de amploarea timpului laparoscopic, desfasurat anterior sau ulterior momentului de abord al arterelor uterine.
- Histerectomia integral laparoscopica este tehnica, in care interceptarea pediculilor uterini se realizeaza pe cale laparoscopica.
MATERIAL SI METODA
Intr-o perioada de 9 ani (1995-2003),
in Clinica de Chirurgie a Spitaluli Clinic "Sf. Ioan" din Bucuresti, au fost efectuate 141 de histerectomii pe cale laparoscopica si 909 histerectomii pe cale clasica. Trebuie sa mentionam ca in 29 din cazurile abordate deschis, au fost asociate proceduri laparoscopice (colecistectomii in marea majoritate a cazurilor). Procentual, histerectomia laparoscopica a fost practicata in 13,4 % din cazuri.
in fig. 1, este figurata evolutia, in functie de ani, a numarului de histerectomii laparoscopice. Dincolo de perioada primilor 4 ani (dominati de rezerva chirurgilor in acest tip de abord, dar si de insuficienta mijloacelor tehnice), se observa cresterea accentuata in ultimii 5 ani.
Fig. 2 reflecta proportia intre interventiile pe cale deschisa si cele pe cale laparoscopica, remarcându-se de la an la an cresterea ponderii laparoscopiei. Cu toate acestea, dinamica inregistrata de histerectomia laparoscopica a fost mult mai mica, comparativ cu alte procedee laparoscopice, efectuate curent in Clinica noastra: boala de reflux gastroesofagian, apendicectomia, suprarenalectomia, dar mai mare fata de alte interventii laparoscopice, de ex., cele adresate patologiei colorectale sau renale.
Indicatiile de abord laparoscopi,c in seria analizata, au fost:
- fibromatoza uterina – 115 cazuri
- prolapsul uterin gr. II si III – 20 cazuri
- displazia severa de col – 6 cazuri
Trebuie mentionat faptul ca am abordat pana in prezent doar cazuri de patologie benigna, motivatia fiind legata mai degraba de factori conjucturali, decat de aspecte conceptuale. Cu toate ca tehnicile de limfadenohisterocolpectomie largita pe cale laparoscopica au fost descrise de Reich inca din 1991, si sunt practicate curent in multe centre, indicatiile abordului laparoscopic in patologia genitala maligna sunt inca subiect de dezbateri si controverse (5). Tot privitor la cazurile de neoplazii (indiferent de localizare), consideram ca pot fi abordate pe cale laparoscopica doar atunci când echipa operatorie este suficient de antrenata in practica acestor proceduri, astfel incât sa nu se faca rabat de la principiile oncologice.
Vârsta pacientelor din lotul analizat a fost cuprinsa intre 25 si 81 de ani, cu o medie de 46,4.
Tipurile de operatii efectuate sunt prezentate in fig. 3.
Se observa ca marea majoritate a interventiilor au fost histerectomii totale cu anexectomie bilaterala (71,63%) sau unilaterala (14,89%), un numar mai mic fiind reprezentat de histerectomii interanexiale (4,25%). Lotul analizat mai cuprinde 12 miomectomii si 1 histerectomie subtotala. Argumentele luate in calcul la alegerea procedeului operator au fost varsta, patologia anexiala asociata, gradul de educatie medicala al pacientelor si disponibilitatea pentru controale ulterioare precum si preferinta acestora.
Fig. 4 cuprinde procedeele chirurgicale care au fost asociate histerectomiei laparoscopice.
Se observa ca, in marea majoritate a cazurilor, s-a asociat anexectomia unilaterala sau mai frecvent bilaterala (87,9%). La 14 paciente, s-a efectuat concomitent si colpoperineorafie anterioara si posterioara. Alte asocieri au mai fost reprezentate de: colecistectomie (19 cazuri), apendicectomie (5 cazuri), chistectomie ovariana (4 cazuri) si hernie ombilicala (2 cazuri).
Privitor la varianta de tehnica utilizata, s-a produs o schimbare interesanta si importanta, odata cu cresterea experientei operatorilor, asa cum reiese din fig. 4, 5 si 6. Astfel, in 2003, raportul intre histerectomia asistata laparoscopic (HVAL) si histerectomia integral laparoscopica (HL) s-a inversat in favoarea acesteia din urma.
Pentru alegerea tehnicii asistate laparoscopic, criteriile au fost: prolapsul uterin complet, uterul de dimensiuni mici si experienta mai redusa in tehnicile laparoscopice.
Pentru alegerea tehnicii de histerectomie integral laparoscopica au pledat urmatoarele argumente: vaginul ingust, absenta prolapsului, dimensiunile mari ale uterului si obezitatea.
in ceea ce priveste conversiile la tehnica deschisa, am inregistrat 7 cazuri, ceea ce reprezinta un procent de 4,96 %. Cifra este comparabila cu cea inregistrata in cazul colecistectomiei laparoscopice, dar situatiile sunt diferite, deoarece, in cazul histerectomiei, este vorba de cazuri selectionate, ceea ce nu se pune problema in cazul colecistectomiei. Din cele 7 cazuri de conversie, 6 au fost conversii deliberate, inca de la debutul interventiei, operatorii apreciind ca nu sunt conditii, care sa permita efectuarea procedurii pe cale laparoscopica (in special legate de dimensiunile uterului - 4 cazuri, 1 caz de sindrom aderential intens si 1 caz cu multiplii noduli fibromatosi cu dezvoltare intraligamentara). intr-un singur caz a fost vorba de conversie de necesitate, legata de producerea unei hemoragii dintr-un pedicul uterin, care a necesitat hemostaza pe cale deschisa.
TEHNICA CHIRURGICALA
Echipament si instrumentar. Echipamentul utilizat este cel comun oricarei truse uzuale de laparoscopie, cu mentiunea ca, in cateva cazuri, am utilizat un echipament suplimentar, si anume un morcelator electromecanic (Storz).
Instrumentarul utilizat a fost cel obisnuit, la care se adauga manipulatorul uterin (de tip canula Semm sau impingator Clermont-Ferrand).
Pozitia pacientelor pe masa de operatie este cea ginecologica usor modificata, in sensul in care coapsele sunt flectate la un unghi de 130º pe abdomen (vezi fig. 8). Dupa realizarea timpului explorator, masa se plaseaza in Trendelenburg 30-35º.
Operatorul este plasat pe parte dreapta a mesei de operatie, iar cameramanul pe partea stânga, in timp ce ajutorul, care manipuleaza impingatorul de uter, este situat intre coapsele pacientei. in câteva situatii, a fost necesar ca operatorul si cameramanul sa inverseze pozitiile, din cauza accesului mai dificil asupra pediculilor uterini stângi. La timpul vaginal, operatorul se plaseaza intre coapsele pacientei, similar oricarei interventii pe cale vaginala.
Insuflarea cavitatii peritoneale s-a realizat prin punctie cu acul Veress, subombilical sau prin flancul stâng, sau prin metoda deschisa Hasson, preferata in cazul abdomenului cicatricial. Presiunea de lucru folosita a fost de 12 mm Hg.
Am utilizat de regula o tehnica cu 3 trocare: trocarul optic subombilical si 2 trocare de lucru de 10 si 5 mm in fosele iliace, dreapta si, respectiv, stanga. in anumite situatii (uter de dimensiuni mari, chisturi ovariene voluminoase), am introdus un trocar suplimentar de 5 suprapubian (fig. 9).
Pentru situatiile in care s-a efectuat si colecistectomie, in acelasi timp operator, am inceput interventia in pozitie standard si cu tocare plasate obisnuit pentru exereza veziculei biliare si, dupa ce aceasta a fost detasata complet, am parcat-o interhepatofrenic drept si am refacut pozitia pentru histerectomie, asa cum am descris-o anterior. Extragerea ambelor piese s-a efectuat transvaginal.
Dupa introducerea trocarului optic am efectuat o explorare completa a cavitatii peritoneale, in 6 cazuri (mentionate anterior) considerându-se ca nu este posibila efectuarea interventiei pe cale laparoscopica si ca atare aceste cazuri au fost convertite imediat la tehnica deschisa.
Dupa plasarea trocarelor de lucru si sub control laparoscopic se introduce dispozitivul de manipulare a uterului, care are un rol deosebit de important si care trebuie plasat si manevrat corect.
Interceptarea pediculilor lomboovarieni se realizeaza prin coagulare mono- si bipolara. La debutul experientei, am utilizat in câteva cazuri si ligatura cu nod extracorporeal, dar tehnica este mai consumatoare de timp si, din acest motiv, am renuntat. Tot prin coagulare mono- si bipolara se trateaza si ligamentele rotunde.
Ulterior, se sectioneaza foitele anterioare ale ligamentelor largi, inciziile respective unindu-se la nivelul istmului uterin; in continuare, se practica decolarea vezicii uterine in planul corect, ceea ce faciliteaza ulterior abordul in siguranta al pediculilor uterini si colpotomia anterioara (2).
Dupa ridicarea uterului cu ajutorul manipulatorului uterin, se incizeaza foitele posterioare si se sectioneaza ligamentele uterosacrate si peritoneul, care acopera fundul de sac vaginal posterior. Prin impingerea uterului cranial si spre stânga se expune pediculul uterin drept, iar prin impingere spre stânga si cranial se expune pediculul uterin stâng. Modalitatea de tratare a vaselor uterine (timpul cel mai dificil al interventiei) depinde de preferintele fiecarui operator in parte si de situatia anatomica locala. in decursul timpului preferintele noastre s-au schimbat, trecând de la de la abordarea pe cale vaginala a pediculilor uterini (histerectomie asistata laparoscopic) la abordarea prin ligatura sprijinita sau coagulare bipolara (histerectomie integral laparoscopic). in câteva cazuri, am utilizat si aplicarea de clipuri sau tehnici combinate, un pedicul abordat pe cale laparoscopica si unul pe cale vaginala. In 2 cazuri, am utilizat interceptarea arterelor uterine la origine (tehnica Kohler).
Dupa interceptarea pediculilor uterini, se practica culdotomie circulara la nivelul fundurilor de sac vaginale, cu ajutorul cârligului monopolar, nivelul sectiunii fiind ghidat de marginea manipulatorului uterin (2,5).
Extractia piesei se face transvaginal, fie direct (daca dimensiunile acesteia permit), fie dupa morselare. Atunci când nu am avut la dispozitie un morcelator electromecanic, am recurs la sectiunea longitudinala a uterului pe cale transvaginala.
Culdorafia am efectuat-o, in marea majoritate a cazurilor, pe cale transvaginala, iar colposuspensia la ligamentele rotunde pe cale laparoscopica, dupa reinsuflarea cavitatii peritoneale. in câteva dintre primele cazuri, am practicat si peritonizarea pelvisului, dar ulterior am renuntat. De principiu, am realizat drenajul pelvisului cu un tub pentru 24 – 48 de ore.
REZULTATE SI DISCU|II
Pe lotul analizat, am inregistrat 7 conversii la tehnica deschisa, reprezentand 4,96% din cazuri.
Cauzele de conversie au fost: accident hemoragic (1 caz),
dimensiunile uterului (4 cazuri), multipli noduli fibromatosi intraligamentari (1 caz), sindrom aderential intens (1 caz)
in ceea ce priveste incidentele intraoperatorii, trebuie sa mentionam frecventa relativ mare, mai ales in primele 50-60 de cazuri, a incidentelor hemoragice, asupra carora dorim sa facem cateva precizari.
in primul rând, nu am reusit sa realizam o determinare numerica riguroasa a lor, din cauza lipsei datelor precise din protocoalele operatorii, unde au fost mentionate doar cele care au determinat schimbarea deciziei operatorului (aplicare de clipuri dupa coagulare bipolara, completarea pe cale vaginala a hemostazei, conversia la tehnica deschisa).
in al doilea rând, trebuie sa mentionam gravitatea diferita a acestor incidente:
- Incidente minore - hemoragie retrograda, de la nivelul piesei de exereza, prin efractia tesuturilor la manevrele de tractiune. Acest tip de hemoragie, mai degraba suparator, decât periculos, prin faptul ca murdareste câmpul operator si intuneca imaginea, a fost fie ignorat, fie rezolvat prin coagulare bipolara. Tot in cadrul incidentelor minore hemoragice, am incadrat si situatiile in care, in timpul sectiunii ligamentelor lomboovariene sau pediculilor uterini, s-a constatat ca electrocoagularea bipolara a fost insuficienta si ca atare aceasta a fost completata imediat, pierderea de sânge fiind minora.
- Incidente majore – toate situatiile au fost la nivelul pediculilor uterini si au necesitat efectuarea hemostazei prin alta tehnica, decât cea folosita initial, asa cum am mentionat anterior. intr-un singur caz, acest lucru nu a fost posibil si hemostaza a fost realizata dupa efectuarea de necesitate a unei laparotomii mediane pubo-subombilicale.
Complicatiile postoperatorii au fost reprezentate de:
- leziuni de vezica urinara (1 caz), tratat conservator, cu evolutie favorabila;
- leziuni de rect (1 caz), prin manipularea necorespunzatoare a morcelatorului. Leziunea a fost recunoscuta intraoperator, cand s-a efectuat sutura plagii rectale pe cale laparoscopica. Evolutia postoperatorie a fost nefavorabila, cu constituirea unei peritonite fecaloide postoperatorii, care a necesitat reinterventie pe cale deschisa;
- retentie acuta de urina (1 caz);
- granuloame de fir vaginale (9 cazuri), la paciente la care se practicase histerectomie asistata laparoscopic;
- hemoragie vaginala (1 caz).
Media zilelor de spitalizare, in cazul pacientelor operate laparoscopic, a scazut progresiv, din 1995 pana in 2003, asa cum este aratat in fig. 10.
CONCLUZII
Histerectomia laparoscopica face parte din tehnicile de chirurgie miniinvaziva avansate, succesul interventiei fiind conditionat de alegerea corespunzatoare a cazurilor si de experienta echipei operatorii.
Avantajele unanim recunoscute ale procedeelor laparoscopice sunt pe deplin confirmate si in cazul histerectomiei:
- refacere rapida postoperatorie, durata scurta de spitalizare, rata redusa a complicatiilor;
- vizualizare excelenta a campului operator;
- aspect cosmetic foarte bun, satisfactie crescuta din partea pacientelor;
- posibilitatea asocierii altor interventii, in conditiile aceluiasi traumatism parietal.
Privitor la dezavantajele acestei tehnici, trebuie facute cateva precizari:
- Timpul operator este crescut, fata de interventia clasica, dar numai in etapa de invatare a metodei; in experienta noastra, durata de operatie s-a redus progresiv de la 7 ore, in 1995, la 1,5 – 2 ore in 2003.
- Avantajele histerectomiei prin abord vaginal sunt de necontestat, dar aceasta tehnica este utlizata intr-un numar mic de cazuri. De ex., in Marea Britanie, peste 80% din cazuri sunt efectuate pe cale abdominala (5).
- Costul ridicat al echipamentelor si instrumentelor este compensat de catre spitalizarea mai redusa si de isertia socio-profesionala mai rapida.
Indicatiile relativ restranse ale abordului laparoscopic reprezinta, de asemenea, o problema, care apartine etapei initiale, cresterea experientei determinand largirea indicatiilor.
BIBLIOGRAFIE
E. Tarcoveanu – Elemente de Chirurgie Laparoscopica, vol. 1, Editura Dosoftei, Iasi, 1996.
Gh. Peltecu - Chirurgie laparoscopica ginecologica – principii si tehnica, Editura BICALL, Bucuresti, 2001.
Shyam V Desai, Kurien Joseph - Gynecological Endoscopic Surgery: Current Concepts, Editura Jaypee, New Delhi, 2002.
S. Duca – Chirurgia Laparoscopica, Editura Paralela 45, 2001.
A. Lower, C. Sutton, G. Grudzinskas – Introduction to Gynaecological Endoscopy, Editura Isis, Oxford, 1996.
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=2005020116574911