Tumorile retroperitoneale primitive - probleme de diagnostic si tratament

01.04.2006, 01:00


Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie


I. Vasile, D. Vîlcea, R. Nemes, T. Curcã, M. Pasalega, F. Calotã, T. Paraliov, C. Mesinã, D. Mogos (Chirurgia, 100 (1): 27-33) Introducere
Tumorile retroperitoneale primitive sunt tumorile dezvoltate în spatiul retroperitoneal pe seama tesutului gras, conjunctiv conectiv, a fasciilor, a tesutului vascular, nervos, muscular, a vaselor limfatice si limfoganglionilor sau din resturi embrionare, derivate în mod deosebit din aparatul urinar dar si din alte structuri (1, 2, 3, 4).
Desi s-au fãcut progrese importante în diagnosticul acestor tumori, decelarea lor continuã sã fie realizatã cu întarziere, în stadii avansate de evolutie localã sau sistemicã, astfel cã un numãr important de cazuri nu pot beneficia de extirparea chirurgicalã completã, singurul tratament eficace în momentul actual pentru aceastã localizare tumoralã (5).
Tratamentul oncologic adjuvant (chimioterapia si radioterapia) poate fi util în unele forme histologice (limfoamele maligne retroperitoneale), în rest rezultatele fiind încã descurajante (1, 3). Material si Metodã
Studiul retrospectiv include 68 de cazuri de tumori retroperitoneale considerate primitive, operate în Clinica II si în Clinica IV Chirurgie Craiova, în perioada 1992-2002.
Alãturi de aceste cazuri au mai fost operate, în aceeasi perioadã, 8 tumori retroperitoneale voluminoase, la care nu s-a putut preciza un punct de plecare intraoperator, dar rezultatul histopatologic postoperator a arãtat cã proveneau din tumori renale extinse (2 cazuri), din tumori pancreatice (3 cazuri), fie a fost vorba de metastaze de la un carcinom de prostatã (1 caz) sau de la tumori testiculare (2 cazuri). Aceste cazuri au fost excluse din studiu.
Din lotul rãmas în studiu (68 de cazuri) în 32 de cazuri a fost afectat sexul masculin si în 36 de cazuri tumorile au apãrut la femei.
Varsta pacientilor a fost cuprinsã între 12 si 79 de ani, majoritatea cazurilor apãrand la varste peste 50 ani (63% din cazuri).
Caracteristicile anatomo-patologice ale tumorilor retro-peritoneale primitive operate sunt redate în tabelul 1.
Gruparea formelor anatomo-patologice de TRP primitive în functie de structurile de origine (Hambrich SW, Schaffner F - Bockus Gastroenterology, 5ed, 1995) este prezentatã în tabelul 2 (1).
Gruparea tumorilor retroperitoneale primitive operate, în functie de caracterul evolutiv este redatã în tabelele 3 si 4. Diagnosticul a fost stabilit pe baza examenului clinic completat totdeauna cu investigatiile paraclinice si în ultimã instantã laparotomia exploratorie.
Durerea abdominalã (100% din cazuri) si tumora palpabilã (94,1% din cazuri) au reprezentat cele mai constante elemente clinice, urmate de manifestãrile urinare (34%), cele digestive (31%) si sindromul de impregnare neoplazicã (32%). Topografia tumorii a fost: centroabdominal - 23 cazuri; hemiabdomenul drept - 26 cazuri; hemiabdomen stang - 19 cazuri. Dimensiunile tumorii au variat între 10 cm si 35 cm.
Investigatiile imagistice au fost reprezentate de radio-grafia toracicã (100% din cazuri), radiografia abdominalã simplã (16 cazuri), urografia (42 cazuri); ecografia abdominalã a fost principalul mijloc diagnostic în 64 de cazuri, tomografia computerizatã fiind disponibilã în doar 29 de cazuri. Tranzitul baritat esogastroduodenal a fost utilizat în 22 de cazuri iar irigografia în 11 cazuri.
Laparotomia exploratorie a fost indicatã si practicatã în toate cazurile cu scopul de a extirpa tumora retroperitonealã sau mãcar de a obtine specimene pentru examenul histo-patologic.
Tabel 1. Caracterele anatomopatologice ale TRP operate
Tumori benigne
16
23,5%
Tumori maligne
39
57,35%
Tumori cu structurã HP neprecizatã
13
19,15%
Total
68
Tabel 2. Clasificarea TRP în functie de tesutul de origine
Tumori cu origine mezodermalã
28
50,9%
Tumori cu origine neurogenã
9
16,36%
Tumori diverse
11
20%
Chisturi retroperitoneale
7
12,72%
Total tumori cu structurã HP cunoscutã
55
Extirparea completã a tumorii a fost posibilã în 39 de cazuri (57,35% indice de rezecabilitate); în 11 cazuri (16,17%) s-au practicat rezectii partiale iar în 18 (26,47%) cazuri nu s-a putut practica rezectia tumorii, fiind consideratã prea riscantã, în principal datoritã raporturilor vasculare (VCI, aorta, pediculul mezenteric superior, pediculul hepatic sau trunchiul celiac).
Excizia tumorii a fost însotitã de exereza unor organe invadate: splenectomie în 2 cazuri, nefrectomie în 2 cazuri, splenopancreatectomie caudalã 1 caz, colectomie de transvers 1 caz, colectomie dreaptã 1 caz, colecistectomie 1 caz, rezectie partialã a duodenului 4 si a primei portiuni a jejunului 1 caz (în total 9 cazuri reprezentand 26,4% din cazurile în care tumora a putut fi extirpatã).
Tabel 3. TRP benigne
Tipul histologic
Nr. cazuri
Mixom
4
Angiolipom
1
Hemangiom
1
Leiomiom
2
Tumori chistice
7
Schwanom benign
1
Total
16
Tabel 4. TRP maligne
Tipul histologic
Nr. cazuri
Limfoame maligne
8
Schwanom malign
7
Sarcoame
12
Paragangliom
1
Hemangiopericitom malign
1
Carcinoame nediferentiate
7
Adenocarcinom
2
Hepatom
1
Total
39
În 7 cazuri, în care nu s-a putut realiza extirparea tumorii, interventia s-a rezumat la practicarea unor derivatii digestive (ileotransversanastomozã - 2 cazuri; GEA - 2 cazuri) sau drenajul extern al unor formatiuni chistice sau inflamatorii (3 cazuri). În 11 cazuri interventia s-a redus la o simplã laparotomie, cu sau fãrã recoltare de fragmente bioptice.
Leziunile vasculare au fost reprezentate de: leziuni ale vaselor lombare (smulgerea acestora) - 2 cazuri, rezolvate prin ligaturã; leziune de venã iliacã comunã stangã 1 caz (suturã); leziune a venei mezenterice superioare 1 caz (suturã); într-un caz a fost necesarã ligatura arterei mezenterice inferioare iar într-un caz a fost necesarã ligatura venei cave inferioare, lezate în cursul disectiei tumorii. Realizarea hemostazei intraoperatorii a necesitat în 3 cazuri mesaj hemostatic al spatiului restant dupã îndepãrtarea (partialã sau totalã) a tumorii.

Rezultate
Evolutia postoperatorie imediatã a fost favorabilã în 66 de cazuri; s-au înregistrat 2 decese: un deces consecutiv unei pancreatite acute postoperatorii si un deces determinat de un infarct acut de miocard cu soc cardiogen (mortalitate 2,94%).
S-au mai înregistrat 4 infectii urinare (la pacienti sondati uretro-vezical), 2 complicatii respiratorii; într-un caz s-a înregistrat o evisceratie blocatã, iar în alte 7 cazuri supuratii ale plãgii operatorii.
Rezultatele la distantã nu au putut fi apreciate întrucat nu s-a putut realiza o urmãrire constantã a pacientilor; totusi s-au înregistrat 1 recidivã la 2 ani care a fost laparotomizatã; a fost vorba de un schwanom malign, a cãrui recidivã a fost inoperabilã. Un al doilea caz de recidivã operatã, prezent în studiu, a fost recidiva unui mixom retroperitoneal, operat în urmã cu 15 ani si care a putut fi extirpatã.

Discutii
Tumorile retroperitoneale constituie un grup heterogen din punct de vedere histologic, rar întalnit în practica chirurgicalã, dar care prin particularitãtile spatiului în care se dezvoltã pun serioase probleme de diagnostic si tratament (6).
Particularitãti histologice ale tumorilor retroperitoneale Tumorile retroperitoneale benigne sau maligne derivã dintr-o mare varietate de tesuturi, astfel încat clasificarea lor se realizeazã în principal dupã acest parametru histologic (tesutul de origine).
Majoritatea tumorilor retroperitoneale sunt maligne (57,35% din totalul tumorilor retroperitoneale au fost maligne în statistica noastrã); tumorile benigne, desi mai rare ca frecventã (23,5% din cazuri), pun practic aceleasi probleme delicate de diagnostic si tratament. De altfel, pot exista surprize histologice determinate de tumori considerate initial benigne, dar în a cãror masã de celule au existat zone de malignitate care nu au fost surprinse pe preparatul histologic, astfel cã apar la scurt timp dupã extirpare recidive (2).
Un procent important în statistica noastrã (19,15%) a fost reprezentat de tumorile retroperitoneale cu structurã histologicã neprecizatã; este cazul tumorilor voluminoase, care nu au putut fi extirpate si la care fie nu s-a practicat biopsie intraoperatorie, fie rezultatul acesteia a fost neconcludent.
Trebuie specificat cã în ultimii ani ai studiului s-au depus eforturi în a obtine specimene de tumoare cat mai semnificative pentru examenul histopatologic, cunoscutã fiind importanta acestuia în aplicarea unui tratament oncologic. Acest fapt este cu atat mai important cu cat un procent semnificativ de tumori retroperitoneale este reprezentat de limfoame (8 din 68 de tumori retroperitoneale primitive - 11,76%), a cãror chimio si radiosensibilitate sunt binecunoscute.
Trãsãturile macroscopice ale tumorilor retroperitoneale sunt dependente de tesutul de origine, dar punctul comun îl reprezintã descoperirea acestor tumori în stadii avansate de evolutie localã, la dimensiuni mari, moment în care de multe ori este dificilã afirmarea apartenentei de organ (7, 8, 9).
Histologic majoritatea tumorilor retroperitoneale primitive (50,9%) au provenit din tesuturi de origine mezodermalã; dintre acestea au dominat net sarcoamele (21,81% din totalul tumorilor retroperitoneale primitive), urmate de limfoamele maligne (14,54% din tumorile cu structurã histologicã cunoscutã).
Tumorile cu origine neurogenã (16,36%) au fost reprezentate în marea majoritate a cazurilor de schwanoamele maligne (12,72% din totalul tumorilor retroperitoneale primitive cu structurã histologicã cunoscutã). Acestea s-au remarcat prin dezvoltarea în imediat contact cu coloana vertebralã si structurile vasculo-nervoase adiacente, ceea ce a creat dificultãti de extirpare si aparitia unor leziuni vasculare în timpul exciziei tumorale (8).
Singura recidivã înregistratã în clinicã (mai corect spus care s-a adresat din nou în clinicã) a fost cea a unui schwanom malign, apãrutã la 2 ani postoperator si care nu a putut fi extirpatã; este probabil cã factorul favorizant al aparitiei acestei recidive sã fie abandonarea intraoperatorie voitã a unor zone de tesut tumoral, fie la nivelul coloanei vertebrale fi la nivelul vaselor mari retroperitoneale.
Un grup aparte de tumori retroperitoneale l-au reprezentat cele derivate din tesutul epitelial (2 adenocarcinoame si 7 carcinoame nediferentiate); aceste tumori sunt dezvoltate fie din resturi embrionare epiteliale (teratocarcinoame în cea mai mare parte), dar pot reprezenta si metastaze retroperitoneale ale unor tumori situate la distantã de spatiul retroperitoneal si al cãror punct de plecare nu a putut fi precizat (1, 2).
O categorie particularã a fost constituitã de o tumoare cu structurã microscopicã de hepatom, dar la care ficatul nu prezenta leziuni tumorale ecografice si nici intraoperatorii si nici continuitate cu tumora retroperitonealã; o urmãrire atentã a evolutiei pacientului în perioada postoperatorie ar fi putut clarifica originea tumorii retroperitoneale, dar pacientul a fost pierdut din evidentã dupã externare.
Întrucat sunt citate în literaturã hepatoame primitive retroperitoneale am încadrat si cazul nostru în aceastã categorie (posibil sã fi survenit pe zone de tesut hepatic heterotopic) (2).
Dintre tumorile benigne cele cu structurã chisticã (7 cazuri) meritã o discutie separatã; ele provin de regulã din resturi ale aparatului urogenital, pot fi chisturi mezoteliale, teratoame sau chisturi parazitare (1 chist hidatic retroperitoneal primitiv). Aspectul a fost în toate cazurile de chist seros, terapeutic fiind extirpate în majoritatea cazurilor; în douã cazuri totusi rapoartele delicate vasculare ale acestor chisturi retroperitoneale au obligat la abandonarea lor dupã chistotomie si drenajul cavitãtii chistului (2, 4, 10).
Probleme de diagnostic în tumorile retroperitoneale
Trebuie mentionat din start cã toate tumorile retroperitoneale diagnosticate în cadrul studiului nostru au fost depistate în stadiul simptomatic; debutul a fost în majoritatea cazurilor insidios, numai în 4 cazuri debutul fiind de tip acut (peritonitic 1 caz, ocluziv 2 cazuri si de tip hemoragic 1 caz).
Simptomul cel mai constant a fost durerea abdominalã, care a îmbrãcat diverse caractere legate de topografia tumorii, dimensiunile acesteia, raporturile dintre tumoare si structurile viscerale, vasculare sau nervoase. Desi prezentã în toate cazurile, nu se poate afirma un caracter particular al durerii abdominale în tumorile retroperitoneale, meritul principal al acestui simptom fiind acela de a aduce pacientul la medic (1, 2, 3).
Alte simptome (urinare - polakiurie, digestive - inapetentã, greatã, vãrsãturi, tulburãri de tranzit) au fost mai putin constante si au atras atentia mai degrabã asupra organelor respective decat asupra dezvoltãrii unei tumori retroperitoneale (1, 2, 3).
Dintre semnele clinice constatate cel mai reprezentativ a fost palparea unei tumori abdominale, de regulã voluminoasã, celelalte caractere ale tumorilor fiind mai putin importante în diagnosticul de tumoare retroperitonealã (localizarea, duritatea, mobilitatea sau fixitatea tumorii, contactul lombar).
Semnele generale (febra, scãderea ponderalã) au fost inconstante si nu au fost corelate totdeauna cu aspectul histologic tumoral (au fost tumori maligne la care au lipsit aceste semne, în timp ce în cazul unor tumori benigne voluminoase sau al unor tumori inflamatorii ele au fost foarte pregnante).
Practic, datele clinice au avut meritul de a orienta explorãrile paraclinice si nu se poate afirma în nici unul din cazurile analizate cã diagnosticul a putut fi stabilit cu certitudine pe datele clinice.
Dintre explorãrile paraclinice, tabloul biologic a fost total nesemnificativ, exceptand 11 cazuri în care a fost prezent sindromul anemic, dar fãrã o corelatie evidentã cu caracterul benign sau malign al leziunii. De asemenea, radiografia pulmonarã standard, efectuatã în toate cazurile nu a adus date semnificative din punct de vedere diagnostic.
Radiografia abdominalã simplã, exceptand cazurile în care a precedat explorarea urograficã, a fost practicatã în 16 cazuri; elementul patologic cel mai frecvent constatat a fost prezenta unei opacitãti abdominale cu densitate variabilã; într-un caz de tablou peritonitic a exclus perforatia de organ cavitar, prin absenta pneumo-peritoneului, iar în douã cazuri a evidentiat prezenta de nivele hidroaerice (tablou clinic de ocluzie intestinalã joasã în ambele situatii).
Ecografia abdominalã a fost investigatia cea mai importantã si cea mai utilizatã din arsenalul de explorãri imagistice avute la dispozitie; a avut meritul de a pune în evidentã tumora, de a preciza caracterul solid sau chistic al acesteia, dar nu a putut preciza totdeauna apartenenta de organ a tumorii si nici raporturile viscerale sau vasculare ale acesteia. Mult mai valoroasã în acest sens a fost tomografia computerizatã, însã datoritã mijloacelor tehnice avute la dispozitie nu a putut fi practicatã decat în 29 de cazuri; investigatia prin RMN nu a fost disponibilã decat într-un singur caz.
Datele esentiale furnizate de tomografia computerizatã au fost reprezentate de evidentierea tumorii retroperitoneale si excluderea apartenentei de organ a acesteia, dimensiunile tumorii, dar mai ales clarificarea raporturilor cu structurile adiacente tumorii; astfel, desi nu a fost nici un caz în care examinarea tomograficã sã certifice inutilitatea laparotomiei, chirurgul a fost avizat de riscurile viscerale si vasculare existente la cazul dat, element foarte important în stabilirea tacticii si tehnicii operatorii. Din nefericire, absenta acestei investigatii în cele mai multe cazuri a lãsat clarificarea diagnosticului topografic si a raporturilor tumorii pe seama explorãrii chirurgicale.
Urografia a fost necesarã în majoritatea cazurilor, fiind a doua investigatie radiologicã dupã CT ca importantã diagnosticã; în afarã de excluderea apartenentei renale a formatiunii tumorale, a permis evidentierea raporturilor dintre tumoare si rinichi si dintre tumoare si ureter si, foarte important, în cazurile în care a fost necesarã nefrectomia a certificat functionalitatea rinichiului controlateral, conditie esentialã pentru operabilitatea acestor cazuri.
Investigatia radiologicã cu substantã de contrast a tubului digestiv, desi contestatã ca importantã de unii autori, a avut meritul de a exclude pe de o parte apartenenta la tubul digestiv a tumorii, iar pe de altã parte a stabilit de multe ori raportul dintre tumoare si organele digestive.
Practic tabloul clinic si paraclinic au permis stabilirea în cele mai multe cazuri a diagnosticului de tumoare retroperitonealã, diagnostic care a constituit o indicatie de laparotomie exploratorie în toate cazurile. Dificultãtile diagnostice preoperatorii majore au fost reprezentate de imposibilitatea (în majoritatea cazurilor) stabilirii diagnosticului de benignitate sau malignitate precum si de imposibilitatea stabilirii operabilitãtii curative a cazului dat.
În momentul actual parcurgem un algoritm de explorare paraclinicã în tumorile retroperitoneale, ce include obligatoriu radiografia toracicã standard si ecografia abdominalã; în prezenta diagnosticului de tumoare retroperitonealã recurgem la explorarea tomograficã si urograficã, urmate de explorarea chirurgicalã. Alte explorãri paraclinice sunt utilizate în functie de contextul clinic.
Probleme de tratament chirurgical în tumorile retroperitoneale
Modalitatea terapeuticã principalã a tumorilor retroperitoneale este reprezentatã de actul chirurgical, efectuat cu scop diagnostic si terapeutic; la acesta se asociazã în tumorile maligne tratamentul radiant si citostatic.
Principalele probleme ale tratamentului chirurgical în tumorile retroperitoneale tin de alegerea cãii de abord, de explorarea chirurgicalã cat mai completã, de necesitatea sacrificiilor viscerale si vasculare asociate, de dificultãtile de hemostazã a spatiului restant dupã îndepãrtarea tumorii si dificultãti legate de excizia în limite de sigurantã a tumorii, excizie completã sau în scop de reducere a masei tumorale (debulking surgery).
Problema cãii de abord
Calea de acces constituie o problemã delicatã în tumorile retroperitoneale, întrucat o tumoare poate apare nerezecabilã printr-o incizie insuficientã dar devine rezecabilã în conditiile unei incizii suficient de largi; de asemenea incidentele intraoperatorii pot fi mai usor prevenite si rezolvate printr-o cale de acces largã (2).
Din aceste motive am preferat în tumorile retroperitoneale, mai ales în cazurile în care nu am avut la dispozitie tomografia computerizatã, abordul transperitoneal larg, prin incizii mediane supra si subombilicale prelungite sau bransate dupã necesitãti, sau inciziile laterale, centrate pe tumoare, de tipul inciziei subcostale prelungitã pararectal si eventual de-a lungul ligamentului inghinal. Pentru tumorile localizate în etajul abdominal superior, profund, calea subcostalã bilateralã, sau incizia în capac de geamantan au fost preferate.
Am considerat astfel, cã importanta gestului chirurgical legat de exereza tumorii trebuie sã fie mai mare decat inconvenientele legate de o incizie mare, atipicã.
Probleme de explorare chirurgicalã si de diagnostic intraoperator
În conditiile unei incizii adecvate tumorii este usurat oarecum timpul urmãtor, al explorãrii. Explorarea în tumorile retroperitoneale are ca obiective stabilirea punctului de plecare al tumorii, stabilirea naturii benigne sau maligne a acesteia si stabilirea rezecabilitãtii tumorii.
Precizarea punctului de plecare al tumorii poate întampina mari dificultãti, mai ales în conditiile tumorilor voluminoase; dificultãtile sunt maxime în situatia invaziei unui organ de vecinãtate, caz în care este dificil de stabilit dacã tumora este primitiv retroperitonealã cu invazie visceralã secundarã sau dacã este vorba de o invazie retroperitonealã pornitã de la un neoplasm visceral.
Este posibil ca situatia sã nu poatã fi clarificatã nici în urma examenului histopatologic din tumoare sau acesta din urmã sã nu fie posibil (risc mare de sangerare dintr-o tumoare aparent inoperabilã, tumoare acoperitã de vase sau viscere cu risc nejustificat de lezare a acestora pentru un act diagnostic incert, dificultãti de interpretare a rezultatului histopatologic induse de polimorfismul lezional al tumorilor retroperitoneale).
În aceeasi ordine de idei poate fi extrem de dificil de stabilit natura benignã sau malignã a tumorii, existand cazuri în care numai evolutia postoperatorie a bolnavului poate sã precizeze acest lucru.
Referitor la cele expuse anterior am întalnit 8 cazuri în care nu s-a putut preciza punctul de plecare al tumorii, dar acesta a fost stabilit post-operator prin examen histopatologic (2 cancere renale, 3 neoplasme pancreatice, 3 metastaze retroperitoneale pornite de la neoplasme testiculare sau prostatice). De asemenea am întalnit 13 cazuri de tumori cu structurã histologicã neprecizatã, fie pentru cã nu s-a recoltat produs pentru examen histologic (4 cazuri) fie pentru cã rezultatul histologic a fost neconcludent.
Stabilirea operabilitãtii tumorii constituie cel mai important obiectiv al explorãrii, cãruia i se subordoneazã celelalte douã; acest lucru poate fi evident de la început (ascitã, carcinomatozã peritonealã sau hepaticã) dar de cele mai multe ori stabilirea operabilitãtii se realizeazã concomitent cu debutul exerezei tumorale (expunerea si mobilizarea tumorii).
Exereza tumorii si rezectii viscerale asociate
Timpul de exerezã a tumorii se desfãsoarã în mare parte concomitent cu cel de explorare si mobilizare a acesteia; acest timp debuteazã totdeauna din zonele cu risc visceral sau vascular mai mic (lateral, pol superior sau inferior) si continuã cu decolarea ventralã si posterioarã, lãsand la sfarsit exereza în portiunea juxtavertebralã datoritã raporturile din aceastã zonã cu vena cavã inferioarã si aorta.
În acest scop trebuie precizate cateva aspecte încã de la debutul exerezei:
- raporturile cu rinichiul si ureterul: dacã tumora este prerenalã sau retrorenalã dar rinichiul nu este invadat se pot folosi planurile de decolare pentru amorsarea mobilizãrii tumorii; în cazul invaziei renale devine necesarã nefrectomia (2 cazuri în statistica noastrã) cu obligatia cunoasterii preoperatorii a functionalitãtii rinichiului controlateral. În cazul invaziei ureterului distal dar cu parenchimul renal indemn se poate practica rezectia ureterului invadat urmatã de re-implantarea segmentului ureteral restant în vezica urinarã; dacã re-implantarea nu este posibilã se poate realiza autotransplantul renal prin recoltarea rinichiului si fixarea lui în fosa iliacã, anastomozand artera si vena renalã la artera, respectiv vena iliacã de partea respectivã iar ureterul proximal implantandu-l în vezica urinarã (11).
- Raporturile cu ficatul, diafragmul, splina si coada pancreasului pentru tumorile dezvoltate în etajul abdominal superior; invaziile limitate se pot rezolva prin rezectia acestor organe, dar invazia pediculului hepatic, invazia ficatului în zona superioarã a venelor suprahepatice contraindicã exereza. Splina poate fi sacrificatã de necesitate sau tactic (3 cazuri în statistica noastrã), la fel si coada pancreasului (1 caz). Mai importantã pentru tumorile cu aceastã localizare este însã precizarea raporturilor cu aorta si trunchiul celiac, care vor semna inoperabilitatea cazului.
- Raporturile cu segmentele colice sunt important de cunoscut si evidentiat, colectomia fiind una din interventiile frecvent asociatã exerezei tumorilor retroperitoneale (2 cazuri). De aceea este necesarã pregãtirea preoperatorie a colonului în toate tumorile retroperitoneale, cu atat mai mult cu cat necesitatea colectomiei poate fi impusã de invazia peretelui organului (evidentiabilã radiologic) dar si de invazia mezoului sau vaselor colice, care nu pot fi decelate preoperator (1, 2).
- Pe mãsurã ce disectia progreseazã cãtre medial devin esentiale raporturile cu duodenul, capul pancreasului, vena cavã inferioarã, aorta si pediculul mezenteric superior. În anumite circumstante (invazie limitatã) se pot practica rezectii segmentare ale duodenului (o rezectie de duoden IV si primã ansã jejunalã în statistica noastrã), ca si ligatura de venã cavã inferioarã (în portiunea infrarenalã). În situatia aderentei tumorale la aortã sau pediculul mezenteric superior este necesarã abandonarea unui rest de tesut tumoral la acest nivel pentru a evita lezarea acestor structuri. Tinand cont cã supravietuirea pacientilor cu tumori retroperitoneale maligne este conditionatã de ridicarea tumorii, în prezent sunt acceptate si interventii ample, care implicã asocierea la rezectia tumorii chiar a duodenopancreatec-tomiei; riscurile postoperatorii imediate, mai mari, sunt compensate de evolutia la distantã, mai bunã, a acestor pacienti (11).
- În aceeasi idee, a unei chirurgii agresive care sã ofere pacientilor maximum de sanse de supravietuire pe termen lung, în prezent sunt indicate în chirurgia de exerezã a tumorilor retroperitoneale inclusiv rezectii vasculare considerate în trecut criterii de inoperabilitate (invazie de venã cavã, de pedicul iliac comun, s.a.); solutia în aceste cazuri o reprezintã reconstructiile vasculare folosind proteze vasculare sau grefon de venã safenã, ori de cate ori sunt posibile (11).
- În ceea ce priveste raporturile tumorii cu coloana vertebralã, existã tumori intim aderente la structura osoasã (si chiar tumori care pãtrund în canalul medular), în special tumorile neurogene, situatie în care rezectia partialã este singura solutie rezonabilã, cu atat mai mult cu cat aderenta tumorii în aceastã zonã presupune si invazia structurilor nervoase si vasculare vecine.
Probleme vasculare si de hemostazã
Riscul hemoragic în tumorile retroperitoneale este important nu numai datoritã raporturilor vasculare enumerate anterior dar si prin faptul cã aceste tumori determinã în spatiul retroperitoneal dezvoltarea unei retele vasculare venoase dilatate sau pentru cã ele însele sunt tumori hipervascularizate.
Sangerarea din tumoare, prezentã mai ales în rezectiile incomplete se poate rezolva prin mesaj hemostatic, dar sangerarea cu sursã vascularã importantã (vasele lombare, vena cavã inferioarã, vasele iliace) necesitã identificarea rapidã a sursei si sutura acesteia dupã clampare digitalã sau cu pense vasculare. Uneori în conditiile unor pierderi importante sangvine poate fi compromisã rezectia completã a tumorii si interventia se poate limita la o rezectie partialã.
În statistica noastrã leziunile vasculare au fost reprezentate de leziuni ale vaselor lombare (smulgerea acestora) - 2 cazuri, rezolvate prin ligaturã; leziune de venã iliacã comunã stangã 1 caz (suturã); leziune a venei mezenterice superioare 1 caz (suturã); într-un caz a fost necesarã ligatura arterei mezenterice inferioare iar într-un caz a fost necesarã ligatura venei cave inferioare.
Realizarea hemostazei intraoperatorii a necesitat în 3 cazuri mesaj hemostatic al spatiului restant dupã îndepãrtarea (partialã sau totalã) a tumorii.
Problema operabilitãtii si a recidivelor în tumorile retroperitoneale
Operabilitatea tumorilor retroperitoneale variazã în limite largi, în functie de caracterul benign sau malign al tumorii, de topografia si mãrimea acesteia.
Operabilitatea tumorilor benigne este evident mai mare decat a celor maligne, dar cu toate acestea nu este niciodatã de 100%; chiar si în cazul tumorilor benigne existã circumstante în care este necesarã abandonarea unor zone tumorale a cãror îndepãrtare prezintã un risc nejustificat pentru pacient. În statistica noastrã din cele 17 tumori benigne (incluzand si chistele retroperitoneale) rezectia tumorii a fost consideratã completã în 14 cazuri (82,35% rezecabilitate); în douã cazuri operatia s-a limitat la o chistotomie si chistectomie partialã urmate de drenajul cavitãtii restante, iar în cazul unui mixom existenta unor prelungiri tumorale de-a lungul spatiului aortico-cav a impus o rezectie incompletã. În cazul tumorilor maligne rezecabilitatea completã a fost si mai micã (64,1% - 25 cazuri) la care se adaugã alte 8 cazuri în care rezectia a fost deliberat incompletã (20,5% din tumorile maligne).
Din 33 de cazuri de tumori maligne rezecabile, complet sau partial, în 9 cazuri (27,2%) au fost necesare exereze lãrgite. În ceea ce priveste recidivele dupã chirurgia tumorilor maligne numãrul acestora a fost cu sigurantã mult mai mare decat cel înregistrat în statistica noastrã si acest fapt se datoreazã în principal pierderii din evidentã a pacientilor operati si faptului cã, probabil, acestia s-au adresat în alt serviciu la aparitia recidivei.
Recidivele sunt favorizate de disectia si decolarea tumorii în planul de clivaj pseudocapsular, determinat de compresiunea tumorii asupra organelor învecinate, plan care contine celule neoplazice; pentru a reduce riscul de recidivã ar trebui ca decolarea tumorii sã se facã la 3-4 cm distantã de limitele vizibile ale acesteia, lucru rareori posibil. Un alt factor de recidivã localã îl constituie adenopatiile invadate restante dupã interventia chirurgicalã primarã. Tumorile apãrute dupã exerezele incomplete nu le-am considerat recidive ele fiind practic continuãri de evolutie. Tratamentul recidivelor trebuie sã includã obligatoriu actul chirurgical, existand situatii în care recidivele pot fi extirpate, chiar cu aparentã de exerezã completã.

Concluzii
1. Tumorile retroperitoneale sunt leziuni rare, dar care pun delicate probleme de diagnostic si atitudine terapeuticã.
2. Diagnosticul de tumoare retroperitonealã nu întampinã dificultãti majore prin utilizarea ecografiei si a tomografiei computerizate, dar stabilirea naturii primitive a tumorii, a caracterului benign sau malign precum si a operabilitãtii pot reprezenta o problemã chiar în cursul laparotomiei.
3. Laparotomia exploratorie este obligatorie în toate tumorile retroperitoneale, exceptand contraindicatiile generale, inclusiv în recidivele tumorale.
4. Scopul interventiei chirurgicale este în primul rand stabilirea operabilitãtii cazului, posibilã dupã mobilizarea tumorii. În cazurile considerate riscante se poate realiza o exerezã partialã a tumorii (debulking surgery).
5. Stabilirea naturii benigne sau maligne a unei tumori retroperitoneale poate întampina dificultãti chiar în cazul pieselor extirpate, rezultatul histopatologic fiind în aceste cazuri necorelat cu evolutia ulterioarã a bolnavului (volum mare tumoral, cu celularitate polimorfã; posibilitatea transformãrii maligne a unor zone dintr-o tumoare benignã, neexaminate histologic).

Bibliografie
1. POPOVICI, A. - Tumori primitive retroperitoneale. În Angelescu N.: Tratat de Patologie Chirurgicalã, vol. 2. Editura Medicalã (Bucuresti), 2001, pag. 1814-1826.
2. SETLACEC, D., PROCA, E., POPA, C. - Tumorile retroperitoneale primitive. Editura Medicalã (Bucuresti), 1986.
3. HOOVER, H.C. - Retroperitoneal neoplasms. In Oxford Textbook of Surgery on CD-ROM. 1995 AND Electronic Publishing B.V. Rotterdam, The Netherlands and Oxford University Press, 1995, pag. 1335-1338.
4. INGU, A., WATANABE, A., ICHIMIYA, Y., SAITO, T., ABE, T. - Retroperitoneal bronchogenic cyst: a case report. Chest, 2002, 121:1357.
5. ANDRONESCU, P.D., SIMION, S., CIOMU, N., ANGELESCU, M., ANDRONESCU, C., BACALIUC, S., MARCOV, Al., TIHON, C. - Tratamentul chirurgical al tumorilor pelvisubperitoneale. Chirurgia, 2000, 95:37.
6. MISCHIANU, D., BÂNÃ, M., DINU, M., VLASIN, G. - Tumorile retroperitoneale - experienta Clinicii Urologie a Spitalului Militar Central. Chirurgia, 2002, 97:139.
7. TÂRCOVEANU, E., PLESA, C., DÃNILÃ, N., GRIGORAS, M., Niculina, FLOREA, NEACSU, C. - Lipoame gigante retroperitoneale. Chirurgia, 2000, 95:43.
8. ANDRONESCU, P., ARDELEAN, M., GRADINARU, V., ENE, V. - Tumorile retroperitoneale de origine nervoasã ale adultului. Chirurgia, 1997, 92:39.
9. ANGELESCU, N., POPA, E., BORDEA, A., ASPASIA, SPIRESCU, ENÃCHESCU, B., GABRIELA, CONSTANTIN - Retroperitoneal well-differentiated liposarcoma - atypical lipoma. Chirurgia, 2002, 97:43.
10. VANEK, V.W., PHILLIPS, A.K. - Retroperitoneal, mesenteric and omental cyst. Arch Surg, 1984, 119:838.
11. POPESCU, I., GEORGESCU, S., PIETRAREANU, D., HERLEA, V., POPESCU, C. - Probleme vasculo-ureterale în tratamentul tumorilor retroperitoneale primitive. Chirurgia, 1999, 94:27.

Comentarii (0)

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=2006032814012681