Strategia chirurgicala in rezolvarea icterului obstructiv benign

30.04.2006, 01:00

Autori:
Prof. Dr. V. Hotineanu
Clinica 1, Catedra 2 Chirurgie, Univ. de Stat de Medicina si Farmacie 'N.Testemitanu', Chisinau
A. Ferdohleb, A. Hotineanu
Clinica 1, Catedra 2 Chirurgie

Introducere
Obstructia tractului biliar reprezinta o afectiune importanta si frecventa, care, de regula solicita rezolvare chirurgicala. Se poate prezenta sub diferite aspecte clinice, dintre care cel mai evident este acela al icterului obstructiv (1, 2, 3, 4, 5). Ponderea totala a icterelor obstructive benigne este de 36,9 -80% cazuri din lotul total al icterelor obstructive (6, 7, 8). Icterul obstructiv benign poate fi cauzat de o serie de afectiuni ( litiaza biliara, leziuni iatrogene, anomalii ale cailor biliare, pancreatite cronice, stricturi benigne ale cailor biliare si un sir de alte patologii) (1, 2, 3, 4, 7, 8).
Principalele riscuri ale chirurgiei icterului mecanic sunt legate de consecintele sistemice si locoregionale ale obstruc-tiilor biliare. Exista o corelatie demonstrata intre intensitatea icterului mecanic cu morbiditatea si mortalitatea postoperatorie (6, 9). Ponderea letalitatii postoperatorii variaza de la 7,2% la 50%, iar in cazurile angiocolitei acute purulente poate ajunge la 80%. Letalitatea este motivata, de regula, de instalarea insuficientei hepatice si a angiocolitei supurative cu toate consecintele sale (1, 6,10, 11, 12, 13, 14). Progresele inregistrate in ultimele decenii in studierea fiziopatologiei icterului colestatic au determinat modificari corespunzatoare in pregatirea preoperatorie a bolnavului icteric si a actului terapeutic. Noile tehnologii de explorare si abordare chirurgicala a cailor biliare magistrale extrahepatice (CBME) au dus la schimbarea conceptiilor chirurgicale clasice in solutio-narea obstructiilor biliare benigne prin aparitia urmatoarelor tendinte:
· decolarea momentului drenajului biliar temporar de cel al dezobstructiei biliare;
· bolnavii icterici, mai ales cei varstnici si cei cu risc chirurgical sporit, sunt supusi obligatoriu decompresiunii biliare mini-invazive inaintea dezobstructiei chirurgicale, acest fapt face posibila reducerea drastica a riscurilor interventiilor chirurgicale, eliminand colestaza ca factor nociv.
Tehnica chirurgicala de rezolvare a sectorului obstruat al arborelui biliar va depinde in mare masura de varianta decompresiei biliare mini-invazive (5, 8, 15, 16, 17). Scopul
Analiza eficacitatii strategiei chirurgicale complexe pre- intra- si postoperatorii in rezolvarea obstructiilor biliare benigne, complicate cu icter mecanic.

Sarcini
· Aprecierea comparativa a valorii diagnostice a metodelor contemporane in stabilirea etiologiei icterului obstructiv benign.
· Evaluarea eficacitatii metodelor mini-invazive contemporane endoscopice si ecoghidate percutane pentru pregatirea preoperatorie a pacientilor cu obstructii biliare benigne.
· Determinarea indicatiilor si a tehnicii chirurgicale optimale in dezobstructia chirurgicala a arborelui biliar in dependenta de cauza obstructiei, de prezenta factorului infectios, de conditiile locale intraoperatorii, de starea generala a pacientului.

Figura 1. Incidenta icterului obstructiv benign in perioada 1990-2003

Material si Metoda
in Clinica 2 Chirurgie a USMF 'N.Testemitanu' in perioada anilor 1990-2003 au fost spitalizati 1313 pacienti cu icter mecanic. Ponderea pacientilor cu icter mecanic tumoral a constituit 630 (48%) cazuri, iar a celui benign - 683 (52%) cazuri (fig.1).
Repartitia pe sexe a relevat o predominare evidenta a femeilor - 460 (67.42%) cazuri fata de 223 (32.58%) barbati. Varsta pacientilor a variat intre 25-81 ani alcatuind o medie de 53,18 1,58 ani. Ponderea pacientilor in etate a fost la nivel de 50% din tot lotul examinat. Perioada icterica preclinica a variat de la 3 la 46 zile, cu o medie totala de 13,83 zile.

Etiologia icterului obstructiv (Tab. 1) a fost reprezentata de: litiaza colecisto-coledociana - 390 (57.14%)cazuri; litiaza coledociana - 125 (18.3%) cazuri; papilo-oddite stenozante - 48 (7.06%) cazuri; pancreatita cronica indurativa cefalica - 44 (6.6%) cazuri, din ele 2 cazuri cu hipertensiune wirsungiana si 4 cu chist cefalopancreatic si compresia sectorului intramural al coledocului; stricturi benigne ale caii biliare principale de geneza inflamatorie - 15 (2.25%)cazuri; leziuni iatrogene - 60 (8.65%) cazuri.
Diversitatea etiologica a icterului obstructiv benign ne-a impus o investigatie sistematica si complexa in vederea stabilirii unui diagnostic clinic integral. Diagnosticul etiologic preoperator al icterului obstructiv benign a solicitat un rationament clinic complex, in conditiile in care randamentul diagnostic al diverselor metode paraclinice este foarte diferit.
Pilonii diagnosticului etiologic preoperator au fost: examenul clinic, bazat pe o anamneza atenta, examen clinic complet si investigatii paraclinice - cea biochimica si cea imagistica tintita.
Toti pacientii au fost supusi examenului sonografic, ce a permis identificarea orientativa a cauzei si a nivelului obstructiei.
Tinand cont de faptul ca icterul obstructiv depasit se complica cu angiocolita acuta, care evolueaza spre aparitia complicatiilor bilioseptice si a insuficientei hepatice, la care deseori se ataseaza si insuficienta renala, am propus testarea parametrilor hemodinamicei portale si centrale, care, de regula, sunt in concordanta directa cu gravitatea pacientului (Tab. 2).
Am stabilit ca frecventa contractiilor cardiace si fractia de ejectie au fost fara modificari (n=30cazuri). S-a remarcat o dependenta a gravitatii icterului de debitul cardiac. Prezenta icterului complicat cu angiocolita a elucidat schimbari de tip hipercinetic a hemodinamicei centrale.
S-a evidentiat o micsorare direct proportionala a fluxului portal in functie de nivelul colemiei serice si de gravitatea generala a pacientilor.
Diagnosticul final s-a stabilit la 90% dintre pacienti prin colangiopancreaticografia retrograda endoscopica, iar in 4% cazuri, cu ocluzii biliare inalte, la nivelul hilului hepatic, sau de rezectii gastrice Bilrot-II, in anamneza, prin colangiografia transparietohepatica echoghidata (Fig. 2, 3).
in cazurile dificile de diagnostic oportuna a fost tomografia prin rezonanta magneto-nucleara a cailor biliare, ce s-a realizat la 30 (4,4%) bolnavi. Metoda enuntata s-a dovedit a fi competitiva, ca sensibilitate si specificitate, cu CPGRE sau CTPH, in acelasi timp fiind neinvaziva, nu necesita administrarea substantelor de contrast (Fig. 4).

Figura 2. CPGRE

Figura 3. Hepatostoma percutana

Figura 4. CRMN

Scintigrafia secventionala hepato-biliara, efectuata in 45 (6,6%) cazuri ne-a permis testarea dereglarilor fluxului biliar prin aprecierea gradului de retinere intra- sau extrahepatica a radiotrastorului, prin lipsa evacuarii in ansa intestinala. Metoda permite stabilirea starii functionale a ficatului si a tractului biliar in ansamblu. Aceasta metoda este neinvaziva, usor de efectuat si este utila in complex cu metodele, deja primite in evaluarea pre- si postoperatorie a acestor pacienti (fig. 5).
Elementul de baza al tratamentului preoperator este decompresiunea arborelui biliar preponderent prin metode mini-invazive, care a fost posibil de rezolvat endoscopic in 560 (82%) dintre observatii, iar percutan ecoghidate doar la 27 (4%) bolnavi. in celelalte 96 (14%) observatii au fost prezente fistule biliare externe, care au permis o decompresie adecvata a arborelui biliar.

in acest context, selectia metodei optimale de decompresie a fost argumentata de maladia de fond, de nivelul si gradul obstructiei, de posibilitatile tehnice si curative ale fiecarei metode in parte. Acest fapt ne-a determinat sa divizam pacientii in cateva grupe clinice:
1. pacienti cu litiaza colecisto-coledociana;
2. pacienti cu litiaza reziduala a CBP;
3. pacienti cu papilo-oddite stenozante;
4. pacienti cu leziuni iatrogene a CBP;
5. pacienti cu stricturi tubulare a CBP.

Primul lot l-au format 390 (57,14%) pacienti cu litiaza colecisto-coledociana. in aceste cazuri, dupa CPGRE si stabilirea diagnosticului de coledocolitiaza cu calculi de pana la 15mm, s-a recurs in prima etapa la sfincterotomia endoscopica (STE) cu litextractie, care a fost realizata cu succes la 351 (90%) pacienti. in 39 (10%) cazuri, unde dimensiunile calculului coledocian au depasit limita de 15 mm, lipseau conditii pentru realizarea litextractiei endoscopice. in aceste situatii clinice s-a recurs la o drenare suprastenotic naso-biliara tip Bayli, ce ne-a permis cuparea sindromului icteric in perioada de 7.7 ± 0.3 zile. Cea de-a doua etapa chirurgicala - in 191 (49%) cazuri s-a redus la efectuarea colecistectomiei traditionale, iar la 160 (41%) bolnavi - a colecistectomiei laparoscopice. Ultima in comparatie cu metodele chirurgicale traditionale, s-a adeverit o solutie chirurgicala mai competitiva, ce a scazut semnificativ durata spitalizarii si calitatea reabilitarii sociale a pacientilor. in celelalte 43 (10%) cazuri, dupa cuparea icterului, am realizat colecistectomie traditio-nala cu coledocolitotomie si instalarea unui drenaj biliar extern a CBP. De regula, in majoritatea cazurilor s-a preferat procedeul Holsted.

in lotul doi au fost inclusi 125 (18.3%) pacienti cu litiaza reziduala a CBP. Pentru rezolvarea icterului si litiazei CBP la toti bolnavii s-a recurs la STE cu litextractia endoscopica. Dintre ei in 35 (28%) cazuri STE cu litextractia endoscopica a permis doar cuparea sindromului icteric si pregatirea pentru etapa a doua de tratament. in 12 (10%) cazuri s-a stabilit prezenta litiazei coledociene gigante, imposibila de rezolvat endoscopic. in aceste situatii am recurs la o drenare supra-obstacol naso-biliara tip Bayli si la efectuarea unei pregatiri calitative pentru etapa a doua de tratament chirurgical.
in 79 (63%) cazuri s-a reusit dezobstructia endoscopica completa a arborelui biliar prin manierele endoscopice, evitand astfel interventiile chirurgicale laborioase. in celelalte 46 (37%) cazuri in etapa a doua s-a efectuat coledocolitotomie cu drenaj biliar extern asociat.

Lotul trei a inclus 48 (7,06%) cazuri de stenoze oddiene. La toti bolnavii s-a efectuat STE, cu lichidarea obstructiei si vindecarea completa a afectiunii, reducand considerabil durata spitalizarii si a reabilitarii sociale a pacientilor. STE a stenozelor oddiene a asigurat evitarea sfincteroplastiilor transduodenale clasice, cu restabilirea calitativa a pasajului fiziologic oddian.

Lotul patru a fost format de 60 (8,65%) pacienti cu leziuni iatrogene a CBP, care, la randul lui a fost divizat in cateva subgrupe clinice, unde tactica curativa a fost determinata de tabloul clinic si de tipul leziunii caii biliare extrahepatice:
· Pacienti cu bloc total a CBP cu icter mecanic grav 26 (43,33%);
· Pacienti cu fistule biliare totale externe 15 (25%);
· Pacienti cu stenoze biliare incomplecte cu episoade de icter tranzitoriu 12 (20%);
· Pacienti cu peritonite biliare in rezultatul leziunilor iatrogene 7 (11,67%);

In primul subgrup clinic (26 cazuri) icterul mecanic s-a instalat dupa actul chirurugical primar, cu un bloc total a CBEH la diferite nivele. Daca leziunea s-a depistat imediat intraoperator (2 cazuri), problema s-a rezolvat pe loc, prin sutura leziunii sau prin anastomoza a capetelor sectionate, cu sutura fina, resorbabila pe tub de dren Kher.

Figura 5. Scintigrafia secventionala

Figura 6. By-Pass biliodigestiv 1. ficat; 2. dren in ductul hepatic drept si stang; 3. microjejunostoma; 4. conector

Figura 7. By-Pass biliodigestiv extern (caz clinic)

Mai frecvente sunt cazurile cand accidentul este trecut cu vederea si, in functie de caracterul traumatismului provocat, complicatia apare postoperator, sub forma unui icter progresiv, urmat de aparitia angiocolitei purulente si a insuficientei hepatice acute. in aceste situatii recurgem la tratamentul secvential al obstructiilor biliare iatrogene. La prima etapa efectuam suprimarea sindromului icteric, a infectiei biliare, corectia functiei hepatice. Preferabil in aceste cazuri este instalarea unui By-pass biliojejunal extern (fig. 6, 7) sau, in functie de gravitatea pacientului, a unei hepatostome externe transcutan-transhepatice, cu realizarea recuperarii digestive a bilei exteriorizate. in etapa a doua se va asigura corectia chirurgicala definitiva.

Pacientii cu fistule biliare externe au fost inclusi in al doilea subgrup (15cazuri). in determinarea tacticii chirurgicale pentru ei sunt decisivi urmatorii parametri:
· timpul expirat de la ultimul act operator;
· prezenta sau lipsa complicatiilor septice;
· debitul dirijat de bila si recuperarea ei enterala;
· starea functionala hepatica.
in cazurile cand, in perioada recenta postoperatorie, dupa actul chirurgical traumatizat, avem o pierdere importanta de bila a fost binevenita instalarea recuperarii perorale a bilei exteriorizate, iar cand aceasta nu este realizabila se recurge la microjejunostome cu un by-pass biliojejunal extern. Dupa 3 luni recurgem la interventie reconstructiva de refacere a continui-tatii arborelui biliar prin intermediul derivatiei bilio-jejunale.

Prezenta fistulei biliare externe, la randul sau, a intrunit cele mai nefavorabile conditii pentru actul chirurgical reconstructiv: lipsa dilatarii segmentului biliar supra-strictural, deperditia de bila, existenta perivisceritei cu deformarea anatomiei topografice subhepatice.
La pacientii cu termenul ce depasea limita de 3-4 luni am recurs la rezolvarea definitiva chirurgicala, efectuand o derivatie bilio-jejunala pe ansa izolata in Y a la Roux cu drenarea cailor biliare pr. Voelcher (fig. 8).

Urmatorul subgrup l-au constituit 12 pacienti cu stenoze incomplecte, cu tabloul clinic de afectiune biliara indelungata, mai mult de 3 luni, agravata de episoade de icter tranzitoriu si angiocolita persistenta. in aceste situatii, de regula, recurgem la interventie chirurgicala reconstructiva.

Un subgrup separat l-au format 7 pacienti cu peritonita biliara difuza. Strategia chirurgicala in rezolvarea acestor cazuri a prevazut doua etape:
· La prima etapa s-a recurs la sanarea peritonitei, instalarea unei fistule biliare externe si a unei microjejuno-stome, pentru asigurarea unui by-pass bilio-jejunal extern (fig.6). Dupa cuparea infectiei biliare si restabilirea definitiva a pasajului intestinal, recurgem la montarea suntului bilio-jejunal extern, care permite restabilirea pasajului bilei in intestin si pregatirea calitativa a pacientului catre etapa finala, reconstructiva, a tratamentului, realizata, de regula, peste 3-4 luni.
· in etapa a doua s-a realizat derivatia biliodigestiva definitiva. Experienta, pe care o detinem, ne-a convins ca in tehnica operatorie, pentru a evita refluxul digestiv in caile biliare si pentru a asigura o drenare calitativa a arborelui biliar in intestin, este necesara utilizarea ansei jejunale excluse in Y a la Roux. De obicei, recurgem la protejarea anastomozei pe tuburi de dren de polivinil, care sunt amplasate in ductul hepatic drept si stang dupa procedeul Voelcher. insa in cazul dilatarii CBP mai mult de 1,5 cm evitam aplicarea drenajului anastomozei bilio-jejunale pe ansa in Y a la Roux, astfel preintampinand instalarea colangitei cronice postoperatorii, care, la randul sau, poate fi o cauza a stricturilor postoperatorii de anastomoza. Din aceste considerente drenajul biliar nu s-a aplicat la 40(66,7%) pacienti.

Figura 8. Hepaticojejunostomie (A-schema)

Figura 8. Hepaticojejunostomie (B-colangiofistulografie)

Figura 9 . Ansa jejunala bispiculata in Y a la Roux 1. coledocojejunostomie; 2. pancreatojejunostomie

Urmatorul grup clinic a fost format din 60(8,78%) pacienti cu stricturi tubulare ale sectorului retroduodenal al coledocului, in marea sa majoritate motivate de pancreatitele cronice cefalice. Icterul in acest grup, de regula, este remitent, moderat si intensificarea lui este motivata de fiecare data de acutizarea pancreatitei si angiocolitei. Preoperator vom recurge la farmacoterapia complexa a episoadelor de colangita si icter. Obtinerea unui flux biliar optim in intestin prin dezobstructia chirurgicala va tine de derivatiile bilio-digestive. Suntem adeptii anastomozelor ductojejunale pe ansa in Y a la Roux. La 42 de bolnavi am recurs la coledocojejunostomie pe ansa in Y a la Roux. in 2 cazuri cu pancreatita cronica pseudotumoroasa si hipertensiune virsungiana concomitenta am recurs la colecistojejunostomie si pancreatojejunostomie pe ansa in Y a la Roux bispiculata (Fig. 9).
Iar in cazul a 4 pacienti cu chisturi cefalopancreatice am realizat coledocojejunostomie si chistjejunostomie, utilizand ansa in Y a la Roux bispiculata. Avand o suspiciune la proces tumoral in 8 cazuri, am recurs la colecistojejunostomie pe ansa Omega cu clampare salimov. Coledocoduodenostomia pr. Iuras a fost aplicata doar la 4 pacienti cu varsta de peste 70 ani si teren somatic tarat.

Rezultate
Imediat, postoperator, am depistat complicatii in 30 de cazuri. Cauza ce a contribuit la aparitia complicatiilor, a fost variata (Tab. 3).
Letalitatea postoperatorie a fost inregistrata la 10 (1,47%) bolnavi. Varsta inaintata, tarele concomitente, durata si gravitatea sindromului obstructiv biliar, au reprezentat factorii favorizanti in declansarea decesului in 4cazuri. in celelalte 6 cazuri decesele au survenit din cauza adresarii tardive si a intarzierii gesturilor chirurgicale, a evoluat angiocolita supurativa, in asociere cu insuficienta hepato-renala cu declansarea ulterioara a socului septic.

Discutii
Etiologia diversa a icterului obstructiv benign impune o investigatie sistematica si complexa in vederea stabilirii unui diagnostic precis (1, 2, 4, 9, 18, 19). Diagnosticul clinic este adesea insuficient pentru a lua o decizie chirurgicala, care la moment se bazeaza tot mai mult pe noile metode de investigatii. Ele permit reducerea intervalului diagnostic- interventie prin utilizarea complexa a tehnicilor minim-invazive si garantarea unei calitati a diagnosticului topic si etiologic obtinut. Diagnosticul contemporan cuprinde trei etape consecutive: evaluarea clinica a pacientului icteric, pentru a diferentia icterul hepatocelular de cel obstructiv, apoi diagnosticul imagistic orientativ, ce permite aprecierea nivelului obstructiv si orientarea in geneza icterului, in a treia etapa se recurge la diagnosticul imagistic topic, care asigura identificarea cauzei etiologice, nivelul si gradul afectarii arborelui biliar (1, 4, 5, 8, 15, 18, 19, 20, 21).
Etapa evaluarii clinice a pacientului icteric, ce include o analiza complexa a datelor ereditare, anamnestice, a rezultatelor examenului obiectiv si parametrii analizelor de laborator, permite o diferentiere a icterului obstructiv de icterul hepatocelular, ne sugereaza originea obstructiva a icterului, fara a defini concret cauza etiologica.

Comentarii (0)

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20060428174038463