Tratamentul chirurgical al carcinomului hepato-celular - indicatii, limite, exigente actuale

Introducere
Carcinomul hepato-celular (CHC) reprezintã forma cea mai frecventã de cancer hepatic primitiv.
Desi superioritatea tratamentului chirugical al CHC este unanim recunoscutã (1, 2), coexistenta frecventã a cirozei si complexitatea arhitecturii vasculo-biliare hepatice cu care tumora contractã raporturi stranse limiteazã drastic si constant rezecabilitatea (10-30%) (1, 2, 3).
Dezvoltarea rapidã a tehnologiei conexe actului operator, explorãrile imagistice pre si intraoperatorii, la care se adaugã posibilitatea explorãrii rezervei functionale hepatice, au determinat ameliorarea evidentã a rezultatelor si o mortalitate admisã de 1% (Makuuchi) - 4%.(1)
Confruntati cu o realitate clinicã caracterizatã prin prezenta unor tumori voluminoase (medie 7,8 cm) la pacienti cirotici în 63% din cazuri, am încercat ameliorarea rezecabilitãtii în conditiile unei morbiditãti si mortalitãti perioperatorii apropiate de exigentele actuale. Material si metodã
In Clinica a III-a Chirugicalã - Spitalul Clinic de Urgente "Sf. Spiridon" Iasi au fost abordate chirugical, în perioada 1998 - 2003, 24 cazuri de CHC (19 bãrbati, 5 femei) cu varsta medie de 58,5 ani (38 - 76 ani).
Coexistenta cirozei hepatice documentatã clinic, paraclinic, intraoperator si histopatologic a fost prezentã la 15 pacienti (62,5%). În acest lot de pacienti 13 cazuri s-au prezentat în stadiul A - Child-Pugh si doar douã cazuri în stadiul B.
Explorarea imagisticã preoperatorie a cuprins ecografia în toate cazurile si examenul CT în 20 cazuri. Arteriografia a fost efectuatã în douã cazuri. Am efectuat laparoscopia diagnosticã cu punctie-biopsie în 4 cazuri, care a permis o evaluare directã a localizãrii tumorii, a aspectului macroscopic al ficatului, de regulã cirotic, precum si recoltarea precisã a biopsiei sub control vizual.
Procesul tumoral a fost localizat (vezi tabelul 1) la nivelul ficatului stang în 10 cazuri, iar în 13 cazuri în segmentele drepte cu invazie stangã înt-un caz.
Forma multicentricã a fost prezentã într-un caz (douã formatiuni în segmentele VI-VII si segmentul III).

Tabelul 1 - Localizarea CHC
Localizare	Nr. cazuri	Observatii	Nr. cazuri
II-III-IV	2	Invazie hil	1
II-III	7	Ascita	2
VI-V	1
VII	2
VII-VIII	4
VI	3
V-VIII	1
VI-VII	2	Multicentric VI-VII + III	1
		Tumora VI + nodul satelit voluminos VII	1
IV b	1
IV-V-VI	1	Ligatura ramului portal drept in urma cu 10 luni	1

Majoritatea pacientilor prezentau tumori voluminoase (medie 7,8 cm, cu limite 2,5 - 15 cm) ceea ce explicã prezenta nodulilor sateliti în 12 cazuri (50%) al cãror numãr real a putut fi stabilit doar intraoperator prin explorare directã si ecografie intraoperatorie.
In douã cazuri procesul tumoral a determinat trombi tumorali portali evidentiati ecografic pre si intraoperator, iar în alte douã cazuri tumora invada hilul hepatic, contraindicand rezectia.
Diagnosticul anatomo-patologic precizat de regulã intraoperator (extemporaneu) si confirmat ulterior la parafinã evidentiazã prezenta CHC diferentiat si moderat diferentiat în 15 cazuri si CHC slab diferentiat în 9 cazuri.

Tratamentul chirugical
In lotul de 24 cazuri de CHC abordate chirugical au fost efectuate 12 rezectii hepatice (rezecabilitate 50%) dupã cum urmeazã:
· Lobectomii stangi II-III - 4 cazuri;
· Hepatectomie stanga - 1 caz;
· Segmentectomii VI - 3 cazuri. Într-un caz aceasta a fost asociatã cu enucleo-rezectia unui nodul satelit de 3 cm situat în segmentul VII la aproximativ 5 cm de tumora primarã (~ 8cm);
· Segmentectomie III - asociatã unei bisegmentectomii VI-VII (sectorectomie postero-lateralã dreaptã) - 1 caz;
· Hepatectomii atipice - VI-V - 1 caz
- IV b - 1 caz
- VI-V-IVb - 1 caz,
pacientã la care se efectuase ligatura ramului portal drept (într-un alt serviciu) în urmã cu 10 luni, urmatã de hipertrofia evidentã a ficatului stang.
Remarcãm prezenta cirozei în 8 din cele 12 cazuri (66,6%) care au beneficiat de rezectie hepaticã ceea ce a impus limitarea sacrificiului de parenchim hepatic.
Au fost efectuate 12 laparotomii exploratorii cu prelevarea de biopsie.
Imposibilitatea efectuãrii rezectiei în aceste cazuri a fost determinatã, de regulã, prin localizarea unor tumori voluminoase în raport intim cu elemente importante de structurã vasculo-biliarã hepaticã, invazia hilarã (2 cazuri), prezenta adenopatiilor hilare metastatice (5 cazuri) precum si descoperirea intraoperatorie a unor noduli sateliti diseminati care fãceau imposibilã rezectia largã în conditiile ficatului cirotic.
Într-un caz prezentand o tumorã voluminoasã (10 cm.) situatã în segmentele VII-VIII, cirozã hepaticã si hipotrofia ficatului stang, am efectuat ligatura ramului portal drept. La douã luni examenul CT si reinterventia evidentiazã hipertrofia notabilã a ficatului stang dar si evolutia rapid nefavorabilã a tumorii care a crescut, a spart capsula si invadeazã diafragmul, rezectia fiind contraindicatã.
Într-un caz s-a realizat cateterizarea arterei hepatice în vederea chimioterapiei postoperatorii.
Din punct de vedere tehnic utilizãm de regulã clamparea intermitentã a pediculului hepatic, fãrã a nota incidente.
De aproximativ un an dispunem de posibilitatea efectuãrii ecografiei intraoperatorii (în 4 cazuri) si a disectorului CUSA (5 cazuri).

Rezultate
În seria de pacienti studiatã am înregistrat complicatii în 3 cazuri, remise dupã tratament specific:
· insuficientã hepaticã tranzitorie postoperator - 1 caz;
· hemoragie postoperatorie - 1 caz - reinterventie de hemostazã;
· colectie subhepaticã - 1 caz - drenaj extern.
Înregistrãm un deces prin sepsis sever secundar infectãrii ascitei într-un caz cu CHC pe ficat cirotic la care s-a practicat bisegmentectomie II-III (mortalitate post rezectie - 8,33%). În seria pacientilor abordati chirurgical mortalitatea este de 4,16 %.

Discutii
Experienta noastrã se referã la categoria stadiilor evolutive avansate cu prezenta unor tumori voluminoase (medie 7,8 cm) si noduli sateliti în 12 cazuri (50%), ceea ce confirmã evolutia naturalã relativ lungã a CHC într-un stadiu asimptomatic (1, 4).
Indicatia chirurgicalã de electie se referã astãzi la CHC mic (Tumorile voluminoase infiltrative, forma multi-nodularã prezintã un grad redus de rezecabilitate si prognostic nefavorabil.
Coexistenta cirozei hepatice în lotul studiat (62,5% în lotul pacientilor abordabili chirurgical si 66,6% în lotul pacientilor la care s-au practicat rezectii hepatice) limiteazã indicatia operatorie si amploarea acesteia. Indicatia operatorie se referã aproape exclusiv la stadiul A - Chil-Pugh (2, 3, 8, 9).
In experienta noastrã, 13 cazuri prezentau stadiul A - Child-Pugh si doar 2 au fost clasate în stadiul B, fapt explicat prin existenta unei preselectii a pacientilor de comun acord cu Institutul de Gastroenterologie si Hepatologie Iasi, unde pacientii au fost diagnosticati.
Explorarea complexã preoperatorie în vederea planificãrii unei rezectii hepatice, eventual majore, urmãreste diagnosticul tumorii primare panã la etapa anatomo-patologicã, stadiul evolutiv al acesteia, personalizarea structurii anatomice vasculo-biliare a pacientului si raporturile acesteia cu masa tumoralã, starea functionalã a parenchimului hepatic.
Rigurozitatea selectiei cazurilor are impact direct asupra mortalitatii postoperatorii explicand unele diferente de raportare din literaturã. ( 7 )
Considerãm cã laparoscopia preoperatorie poate face parte din algoritmul de diagnostic (1, 6) (4 cazuri în seria noastrã) atunci cand este necesarã:
· precizarea diagnosticului anatomo-patologic (în experienta noastrã punctia biopsie hepaticã sub control laparoscopic a fost pozitivã în 3 cazuri - 75% - si necaracteristicã într-un caz);
· diferentierea de o leziune malignã secundarã (metastazã);
· precizarea existentei unor depozite tumorale mici, exteriorizate la suprafata ficatului, care pot trece neobservate la explorarea imagisticã uzualã;
· precizarea aspectului macroscopic al ficatului.
Laparoscopia (asociatã eventual ecografiei laparoscopice) poate contraindica rezectia, scutind pacientul de o laparotomie inutilã (1).
Explorarea intraoperatorie si ecografia intra-operatorie reprezintã etape obligatorii în planificarea rezectiei hepatice pentru CHC atat pe ficat sãnãtos cat mai ales cirotic.
In ultimul an am beneficiat de posibilitatea efectuãrii ecografiei intraoperatorii. Desi experienta noastrã este modestã (4 cazuri de CHC) putem afirma cã explorarea ecograficã precizeazã raporturile tumorii cu axele vasculo- hepatice, defineste pediculii segmentari si sectoriali în raport cu masa tumoralã, precizeazã numãrul nodulilor sateliti si trombozele tumorale periferice. Ecografia intraoperatorie poate creste rezecabilitatea ghidand hepatectomiile limitate atipice sau reglate (sectoriale si segmenare) cu pãstrarea limitei oncologice (5, 7, 10 ), tehnici impuse de starea parenchimului hepatic frecvent afectatã de prezenta cirozei.
Datoritã complexitãtii criteriilor de selectie a pacientilor si a polimorfismului formelor evolutive in CHC rata rezecabilitãtii variazã între 43- 63,1%. (12)
In seria prezentatã rezecabilitatea de 50% este relativã, fiind posibilã datoritã preselectiei pacientilor în Institutul de Gastroenterologie si Hepatologie Iasi.
Dacã în CHC pe ficat sãnãtos sunt posibile rezectii largi, reglate, în CHC pe ficat cirotic (66,6% în cazurile studiate) tratamentul chirurgical vizeazã criteriul limitei oncologice a rezectiei cu sacrificiu minim de parenchim hepatic si mai putin încadrarea într-un tip schematic de rezectie hepaticã majorã reglatã. (2, 6, 11)
În acest sens am preferat rezectiile limitate în majoritatea cazurilor cu asigurarea unei limite oncologice care a tinut cont de faptul cã în CHC > 5 cm nodulii sateliti si permeatia venoasã pot ajunge la 8-9 cm de tumora primarã. (1, 8)
Într-un caz, datoritã prezentei cirozei, am recurs chiar la extirparea tumorii prin segmentectomie VI si enucleo-rezectia unui nodul satelit în segmentul VII (depistat prin ecografie intraoperatorie).
Utilizarea recentã a disectorului CUSA ( în 5 cazuri) creste siguranta actului operator diminuînd sangerarea si usurand disectia pediculilor importanti. În disectia pe ficat cirotic metoda trebuie asociatã digitoclaziei datoritã densitãtii tesutului hepatic.
Ligatura ramului portal drept (sau embolizarea acestuia), premergãtoare rezectiei, reprezintã o metodã actualã de crestere a rezecabilitãtii atunci cand masa ficatului restant nu este suficientã pentru planificarea unei rezectii majore (sub 25% pe ficat sãnãtos si sub 40% pe ficat cirotic sau afectat de chimioterapie) (12, 13).
Mãsurarea volumului hepatic prin examenul computer tomografic se impune în explorarea preoperatorie necesarã planificãrii rezectiilor hepatice majore (12, 13).
Trebuie mentionat faptul cã ligatura de ram portal primar nu produce în toate cazurile fenomenul de atrofie - hipertrofie si nu protejeazã întotdeauna pacientul de insuficienta hepaticã postoperatorie (12, 13).
În lotul studiat douã cazuri au beneficiat de ligatura ramului portal drept (într-un caz ligatura a fost efectuatã în alt serviciu în urmã cu 10 luni).
In ambele cazuri am observat la reinterventie (10 luni în primul caz si 2 luni în al doilea caz) hipertrofia ficatului stang.
Evolutia tumorii a fost diferitã:
· în primul caz s-a înregistrat stagnarea cresterii tumorii pe o perioadã lungã (10 luni), fapt ce a permis o hepatectomie atipicã largã în segmentele VI- V- IVb, cu evolutie bunã;
· în al doilea caz tumora situatã în segmentele VII- VIII s-a extins rapid infiltrand capsula hepaticã si diafragmul, iar în segmentul II, hipertrofiat, a apãrut un nodul tumoral de 1 cm, ceea ce a impus simpla laparotomie, fapt înregistrat si în literaturã (12, 13).

Concluzii
CHC este cea mai frecventã formã de cancer hepatic, iar aparitia sa este strans legatã de prezenta cirozei.
Rezectia hepaticã reprezintã încã cea mai eficientã metodã terapeuticã cu vizã curativã în cadrul tratamentului multimodal, dar rata rezecabilitãtii se mentine redusã.
Monitorizarea pacientilor cu risc crescut (ciroza hepaticã) reprezintã principala metodã de depistare precoce a CHC si crestere a rezecabilitãtii.
Selectia pacientilor si planificarea rezectiei hepatice presupune explorarea complexã morfo-functionalã care urmãreste diagnosticul complet, inclusiv anatomo-patologic al tumorii, raportul cu structura anatomicã hepaticã individualizatã a cazului si prevenirea insuficientei hepatice postoperatorii.
Laparoscopia preoperatorie trebuie inclusã în algoritmul de diagnostic preoperator.
Antrenamentul echipelor chirurgicale si tehnologia asociatã rezectiei hepatice, ecografia intraoperatorie, disectia CUSA, sunt factori obligatorii în ameliorarea rezecabilitãtii în conditii de sigurantã pentru pacient.
Ligatura selectivã de ram portal primar premergãtoare rezectiei, dupã mãsurarea CT a volumului hepatic, contribuie cu sigurantã la cresterea ratei rezecabilitãtii în cancerul hepatic primitiv local avansat.

---

Bibliografie
1. GARDEN, O., JAMES - Hepatobiliary and Pancreatic Surgery W-B Saunders Comp., 1997, 71-113
2. BELGHITI, J. - Traitment chirurgical du carcinome hepatocellulaire - J. Chir. 1999, 136: 280-283
3. FARMER, D. G, ROSAVE, M. H. SHAKED. A, BUSUTIL R.W. - Current Treatment Modalities for Hepatocellular Carcinoma, Anals of Surg. 1994, 29, 3: 236-247
4. YANOSUKI, T., KUROKOWA, F., KUTOLT et al - Clinicopathologic features of early hepatocellular carcinoma Hepato - Gastro-enterology, 1996, 43: 926 - 931
5. BISMUTH, M., CLICHE, L. - The development of Segmental Hepatic Resection - vol XXXII- iemms Journee de Chir. Hepato-biliare. Centre hepato-biliare Hopital Paul Brousse, mai 2000
6. BURCOVEANU, C. - Chirurgia cancerului hepatic primar si secundar. Ed. Terra Nostra. 2002
7. POPESCU, I. - Cap. Actualitãti în chirurgia ficatului - Actualitãti în chirurgie. Ed. Celsius Bucuresti 1998, 177-192
8. EZOKY, T., KOYANAGI, N.., YAMAGUTO, M. et al - Small hepatic nodulles surrounding hepatocellular carcinoma -Hepato-Gastroenterology, 1996, 43: 1182- 1184
9. JOHNSON ROD, C. - Hepatocellular Carcinoma - Hepato - Enterology 1997, 44: 307- 312
10. LYGIDAKIS, N. J., MAKUUCHI, M. - Pittfals and complications in the diagnostic and management of hepatobiliary and pancreatic diseases - Thieme Med. Publishes, 1993, 6-80
11. BISMUTH, H., MAJNO, P., ADAM, R. - Hepatocellular carcinoma from ethanol injection to liver transplantation - Acta Gastroenterologica Belg. 1999, 62: 330- 341
12. POPESCU, I., IONESCU, M., SIRBU-BOETI, P. et al. - Rezectia hepaticã seriatã - Ligaturã de venã portã urmatã de rezectie hepaticã în timpul doi. Chirurgia 2002, 97: 105:459-468
13. FARGES, O., DENIS, A. - Embolisation portale avant hepatectomie - Techniques, indications et resultats. Annal Chir. 2001, 126: 836- 44