Tratamentul miniinvaziv al litiazei caii biliare principale

Introducere
Litiaza cãi biliare principale (CBP) este prezentã la 8-15% dintre pacientii sub 60 ani si la 15-60% dintre cei peste 60 de ani (1). Dupã cum se stie toleranta CBP fatã de calculi este de obicei mult mai scãzutã în comparatie cu toleranta veziculei biliare iar complicatiile sunt adeseori de o gravitate extremã. În consecinta, calculii coledocieni, odatã recunoscuti, trebuie îndepãrtati cat mai curand posibil.
Dar, litiaza coledocianã ridicã dificultãti deosebite atat în diagnosticarea cat si în rezolvarea ei constituind o adevãratã piatrã de încercare în chirurgia cãilor biliare.
În prezenta lucrare ne propunem sã evaluãm metodele, posibilitãtile si limitele tratamentului miniinvaziv al litiazei CBP. Material si Metodã
1. Materialul clinic
Într-o perioadã de 9 ani (1992- 31 sept 2001= în Clinica Chirurgie III din Cluj s-au efectuat 14.024 operatii biliare. Dintre acestea 4482 (32%) au fost pe cale clasicã si 9548 (68%) pe cale laparoscopicã. Litiaza CBP a fost însã rezolvata în mod preferential pe calea conventionalã: 719 pacienti (5,1%). Din anul 1994 am apelat si la mijloacele miniinvazive prin care au fost tratate un numãr de 173 (1,2%) cazuri.
Dificultãtile de diagnostic au fost conditionate si de forma clinicã a litiazei CBP: forma manifestã si cea disimulatã.
a. În cazul litiazei coledociene manifeste existã o serie de indicatori fideli: prezenta sindromului coledocian major (durere + febrã + icter) cresterea titrului bilirubinei conjugate si cresterea aspartat transaminazei. În cazul pacientilor nostri la un numãr de 31 bilirubinemia nu a depãsit 3 mg%, iar la alti 8 a atins un nivel de 4,8 mg%. La examenul ecografic, CBP poate apare dilatatã. Prezenta dilatãrii peste 10 mm este un semn ajutãtor, dar absenta ei nu infirmã litiaza CBP (!). În ceea ce priveste depistarea directã a calculilor coledocieni trebuie retinut cã ecografia preoperatorie este o metodã imprecisã, din cauza situãrii retroduodenale a ductului biliar. În literatura de specialitate ca si în experienta noastrã se consemneazã între 25-30% rezultate fals negative sau fals pozitive.
b. Litiaza disimulatã este consemnatã la 6-10% dintre pacientii cu litiazã vezicularã si la peste 40% dintre cei cu litiaza CBP. Din punct de vedere al simptomatologiei, pacientii pot fi total asimptomatici sau sã fi prezentat un sindrom coledocian minor cu episoade de subicter în antecedente, cu semne biochimice ale colestazei moderat pozitive, si la ecografie cu CBP mai largã de 10 mm.
În observatiile noastre 121 dintre pacientii supusi tratamentului miniinvaziv s-au încadrat în aceastã formã disimulatã, greu recognoscibilã.
Ca primã constatare ce se impune estre cã diagnosticul preoperator se caracterizeazã printr-o ratã importantã de examinãri fals-negative ceea ce creste riscul nerecunoasterii litiazei coledociene.
2. Tehnicile utilizate:
Un numãr 719 pacienti din observatiile noastre au fost supusi coledocotomiei clasice, 71 au fost supusi tratamentului secvential si 91 tratamentului laparoscopic.
a. Tratamentul secvential s-a aplicat pacientilor la care litiaza coledocianã a fost diagnosticatã preoperator. El se executã în doua etape. Prima constã în extragerea calculilor coledocieni dupã practicarea sfincterotomiei endoscopice (STE). Dupã un interval de 24-72 de ore se practicã colecistectomia laparoscopicã (CL). Depãsirea acestei limite implicã douã riscuri importante:
· primul tine de migrarea altor calculi din vezicula biliara (2, 3);
· pe de altã parte, substanta de contrast
utilizatã la ERCP pãtrunsã în colecist poate declansa o colecistitã acutã (4).
Primele trialuri asupra tratamentului secvential au fost publicate de Stain (1991) (citat de 1). La noi în tarã prima serie de acest fel am publicat-o în anul 1995 (5). În prezent, la 156 de ERCP-uri am extras calculi la 71 de pacienti.
b. Pentru calculii coledocieni depistati numai intraoperator existã trei posibilitãti de rezolvare:
· convertirea la operatia deschisã si efectuarea coledocolitotomiei conventionale este o primã optiune. Noi am recurs la aceastã cale mai ales în primii doi ani de activitate laparoscopicã cand nu am dispus nici de echipamentul si poate nici de curajul necesar abordãrii coledocului (6 cazuri).
· O variantã putin recomandabilã, dar care a fost practicatã pe scarã largã de multi autori, constã în executarea în primul timp al CL si abandonarea calculilor coledocieni în vederea extragerii lor ulterioare pe cale endoscopicã. Nu trebuie însã uitat cã panã la 15% din cazuri tehnica endoscopicã înregistreazã esecuri care impun interventia chirurgicalã (6). Asadar aceastã decizie trebuie adoptatã cu prudentã.
· În fine, tratamentul exclusiv laparoscopic al litiazei veziculare si al celei coledociene, reprezintã solutia idealã. El recunoaste douã modalitãti tehnice: extragerea calculilor coledocieni pe calea ductului cistic, sau prin coledocotomia supraduodenalã
Extragerea transcisticã cu sonda Dormia (procedeul Hunter) a fost mai întai aplicat în SUA (7). La noi prima serie a fost raportatã în 1995 (5). În total am efectuat aceastã explorare la 63 de pacienti dintre care la 21 am extras si calculi.
Înainte de a se practica colecistectomia, se face o micã bresã transversalã în ductul cistic, prin care se introduce o canulã pentru efectuarea colangiografiei laparoscopice. Dupã ce s-au depistat calculii din coledoc, se extrage cateterul din ductul cistic.
Sonda Dormia este introdusã în abdomen, de preferintã printr-o punctie percutanã practicatã în vecinãtatea trocarului 3. Ea este dirijatã prin bresa din canalul cistic, în CBP, panã în vecinãtatea papilei sau chiar este trecutã în duoden. Apoi sonda se retrage cu cosuletul deschis. Dupã curãtirea coledocului se reintroduce prin ductul cistic cateterul de plastic si se spalã CBP cu ser fiziologic. Astfel sunt îndepãrtate fragmentele mici de calculi si bulele de gaz. O colangiografie de control este necesarã.
Operatia se poate încheia prin cliparea ductului cistic. De asemenea se poate practica un drenaj transcistic, tubul de dren fixandu-se la canal cu ajutorul unei anse de catgut cu nod Roeder. Drenajul poate servi la extragerea eventualilor calculi reziduali.
Extragerea transcisticã ghidatã coledocoscopic. Metoda a fost lansatã de Dubois în Franta (8) si aproape concomitent de Phillips în Los Angeles. Noi am publicat primele cazuri în Romania în 1995 (9). În total am realizat 153 coledocoscopii si am extras calculi la 66 cazuri.
Fatã de varianta anterioarã metoda are avantajul cã extragerea calculilor se face sub control scopic direct. Ca o particularitate mentionãm cã ea reclamã urmãrirea cu atentie atat a imaginii laparoscopice a abdomenului, cat si a imaginii lumenului biliar oferitã de coledoscop.
Dacã cisticul nu este suficient de larg, se începe prin dilatarea sa cu ajutorul unui cateter prevãzut cu un balon lung de 40 mm si al cãrui diametru atinge maximum 5-7 mm dupã introducerea de ser fiziologic. Dacã în coledoc sunt calculi mici, se poate tenta îndepãrtarea lor prin lavajul CBP: se administreazã i.v. un relaxant oddian (secretinã, glucagon) si apoi prin cateterul cu balon se injecteazã ser fiziologic cald în CBP. Astfel este posibilã "spãlarea" calculilor în duoden.
Coledocoscopul flexibil (Fig. 1) are un diametru cuprins între 3-5 mm. Dacã diametrul coledocoscopului nu depãseste 3,6 mm, el se introduce mai usor prin ductul cistic, dar canalul sãu operational este ineficient: prin el se pot folosi doar sonde Dormia foarte subtiri care cel mai adeseori nu sunt capabile sã extragã calculii fiind foarte fragile. Din acest motiv multi chirurgi folosesc aceste coledocoscoape doar pentru identificarea calculilor, si apoi extragerea o executã cu sonde Dormia mai puternice introduse separat prin punctie percutanã sau prin trocarul din pozitia 3.

Coledocolitotomia laparoscopicã. Primele coledocolitotomii laparoscopice au fost efectuate de Jacobs (10) si Shapiro (6) în 1991. Si la noi în tarã metoda a fost aplicatã cu succes în 1994 (5, 9). În total am practicat 4 coledocolitotomii.
Coledocolitotomia se executã înainte de a se îndepãrta vezicula biliarã, deoarece aceasta serveste la ridicarea ficatului si la tensionarea ductului cistic. Tractiunea pe cistic este importantã pentru a mentine coledocul expus.
Coledocotomia se efectueazã pe o lungime de 1 cm cu un electrocauter de tip ac sau, mai bine, cu bisturiul laparoscopic. De îndatã ce începe scurgerea bilei, bresa se lãrgeste cu o foarfecã finã. Se preferã incizii scurte, atat cat sã permitã extragerea celui mai voluminos calcul. Prin canula din pozitia 4 se introduce apoi coledocoscopul. Acesta este dirijat prin coledocotomie întai spre papilã, iar apoi proximal spre canalele hepatice. Extragerea calculilor se face tot cu ajutorul sondei Dormia. Manevra se repetã panã la evacuarea completã a CBP. Apoi se mai face o inspectie coledocoscopicã a tractului biliar si astfel colangiografia intraoperatorie devine inutilã.
În final, drenajul subhepatic este obligatoriu.
a. Drenajul Kehr: tubul Kehr se introduce în întregime in cavitatea peritonealã pentru a evita pierderea gazului din peritoneu si pentru a usura manevrarea sa. Portiunea sa orizontalã (croitã la o lungime de circa 15 mm) se introduce în lumenul coledocului întai în sens distal (cu bratul mai lung), iar apoi bratul mai scurt se introduce în sens proximal. Se controleazã pozitionarea corectã a tubului si apoi se începe închiderea - preferabil cu fire separate 4-0 sau 5-0 de materiale lent resorbabile si cu ac în formã de ski. Firele nu se vor aplica prea des, existand pericolul ischemiei. Dupã cum apreciazã Friedman (1), este preferabil sã avem o biliragie minimã decat un duct ischemiat. În final, extremitatea liberã a tubului Kehr se extrage la exterior printr-una din canulele din hipocondrul drept, evitandu-se încolãcirea si cudarea tubului. Apoi se poate executa o colangiografie de control pe tub. Am utilizat drenajul Kehr la 2 pacienti.
b. Drenajul transcistic: prin canalul cistic se introduce cateterul panã în CBP. Se completeazã sectiunea cisticului si apoi se aplicã douã anse de catgut cromat nr. 0 cu nod Roeder pentru a fixa cateterul în duct. În acest fel se asigurã un bun drenaj biliar, precum si posibilitatea de a efectua colangiografia postoperatorie pe tub.
Procedeul se aplicã în extragerea transcisticã a calculilor, cat si în cea prin coledocotomie. În ultimul caz, bresa coledocianã se sutureazã complet. Am folosit acest drenaj doar la doi pacienti.
Drenajul coledocului se mentine 10 zile dupã drenajul Kehr si 18 zile dupã cel transcistic. Suprimarea drenului este precedatã în mod obligatoriu de o colangiografie pe tub.
Metodele de drenaj biliar extern anterior mentionate, sunt indicate în cazul cand diametrul CBP se situeazã în limite apropiate de cele normale. Cand însã CBP este dilatatã se poate recurge la metode de drenaj biliar intern. Diametrul coledocului reprezintã un element orientativ important în alegerea procedeului (11) (Fig. 2).

Coledocoduodenostomia Stuart-Hoerr pe cale laparoscopicã. Anastomoza coledocoduodenalã Stuart-Hoerr am aplicat-o pentru prima oarã în literatura de specialitate (12) la o pacientã de 48 de ani la care endoscopistul nu a reusit sã extragã un calcul de cca.4/2 cm. S-a practicat o coledocotomie longitudinalã de cca. 2 cm, cat mai jos situatã. Dupã extragerea calculului s-a efectuat o duodenotomie aproape de marginea superioarã a duodenului. Cele douã incizii realizeazã în ansamblu un T majuscul rãsturnat. Sutura s-a efectuat cu pensa Endo-Stitch (AutoSuture) în urmãtoarea manierã: un fir Polysorb 4-0 a fost trecut de la unghiul inferior al coledocotomiei la mijlocul buzei posterioare a duodenotomiei, solidarizandu-se astfel cele douã organe. Apoi cu fire separate se continuã sutura transei posterioare panã cand se consumã jumãtate din buzele coledocostomiei. În acest moment se contureazã forma triunghiularã a stomei anastomotice. Se ancoreazã apoi unghiul superior al coledocotomiei la jumãtatea buzei anterioare a duodenotomiei. Prin înnodarea acestui fir, peretele duodenal se ridicã realizand o "clapetã" triunghiularã ce va acoperi stoma. Se mai aplicã cate trei-patru fire pe fiecare versant al clapetei, dupã care sutura este terminatã.

Rezultate
Dintr-un total de 14,024 operatii biliare, 938 (6,6%) au fost efectuate pe CBP: 719 prin coledocotomia traditionalã, 91 prin mijloace laparoscopice si 128 prin endoscopie (tratamentul secvential si extragerea calculilor reziduali) (Tabelele 1 si 2).

Tabelul 1 - Operatiile efectuate pe arborele biliar Operatii pe CBP Operatii traditionale 4482 (32%) 719 Operatii laparoscopice 9542 (68%) 91 STE pentru litiaza restanta 57 57 TOTAL 14.024 (100%) 867 (6.1%)

Tabelul 2 - Tehnici de tratament miniinvaziv utilizate Total Tratament secvential 71 Extragere transcitica (procedeu Hunter) 21 91 Extragere transcitica (ghidata coledoscopic) 66 Extragere prin coledocotomie laparoscopica 4 STE pentru litiaza restanta precoce 11 25 STE pentru litiaza restanta tardiva 14 TOTAL 187

(1) Tratamentul secvential a fost introdus numai din 1994. La 156 de pacienti la care am indicat ERCP preoperator, litiaza a fost confirmatã la 71 de cazuri si calculii au fost extrasi prin STE. La 42 dintre acestia am constatat dezvoltarea unei pancreatite biochimice în ziua ce-a urmat extragerii, dar care a durat în medie numai 2-3 zile. Nivelul amilazemiei a fost mic sau mediu si nu a împiedicat practicarea CL la 3-4 zile dupã efectuarea extragerii endoscopice a calculilor coledocieni.
(2) Explorarea transcisticã prin procedeul Hunter am tentat-o în 63 de cazuri dintre care la 21 s-a soldat cu extragere de calculi. La 4 pacienti cu CBP cu un diametru peste 14 mm, sonda Dormia a alunecat pe langã calculi, dand falsa impresie de coledoc liber. Întrucat colangio-grafia laparoscopicã am practicat-o selectiv si relativ rar, (si din motive de dotare tehnicã deficitarã) am indicat în ziua a 5-a postoperator efectuarea unei ERCP care a confirmat prezenta calculilor. S-a procedat la extragerea endoscopicã.
(3) Explorarea transcisticã ghidatã coledocoscopic am efectuat-o la 153 de pacienti dintre care la 66 s-au extras calculi. La 32 dintre pacientii la care nu s-au depistat calculi, papila arãta franjuratã, cu un diametru de panã la 5 mm, situatie pe care am etichetat-o drept tipicã unei papile de pasaj. La alti 5 pacienti la care am tentat extragerea calculilor cu sondã Dormia foarte subtire, s-a produs ruptura cosuletului si a fost necesarã conversiunea pentru eliberarea sondei.
Si dupã aceastã procedurã am consemnat la 29 de pacienti instalarea unei forme usoare de pancreatitã biochimicã, care nu a necesitat nici un fel de mãsuri terapeutice.
De mentionat cã efectuarea colangiografiei laparoscopice a prelungit durata interventiei în medie cu 35-40 min, iar controlul endoscopic cu 50-60 min. Sigur cã acesti timpi se scurteazã odatã cu curba de învãtare a metodei.
(4) Extragerea prin coledocotomia laparoscopicã a fost rezervatã pentru patru pacienti cu calculi mai mari de 7-8 mm diametru. Evolutia postoperatorie a fost fãrã probleme
(5) Drenajul biliar extern l-am realizat cu ajutorul tubului Kehr (dupã trei coledocotomii) si alte doua cu tub de politen plasat transcistic (dupã extragere transcisticã a calculilor). Acest ultim montaj nu ne-a dat satisfactii, în primul rand pentru faptul cã trebuie mentinut mai mult decat tubul Kehr (panã la 18 zile). Pe de altã parte la ultimul caz am avut o biliragie persistentã si dupã extragerea tubului, fapt ce a prelungit semnificativ durata internãrii post-operatorii. În toate celelalte cazuri, închiderea bontului cistic cu clipuri sau cu endoloop cu nod Roeder ne-a dat satisfactie deplinã.
(6) Conversiunea am practicat-o în 13 cazuri din 187 de interventii miniinvazive pe CBP (6,4%). Sase dintre acestea au fost efectuate la pacienti la care litiaza coledocianã a fost descoperitã intraoperator înainte de a dispune de tehnica necesarã extragerii endoscopice. Alte cinci cazuri s-au datorat rupturii sondelor Dormia prea fine pentru extragerea calculului concomitent cu coledocoscopul (al cãrui diametru era de 3,6 mm).
(7) Litiaza rezidualã am descoperit-o precoce la 11 pacienti cu calculi veziculari mici si cistic lung, la care nu s-a putut face o explorare intralaparoscopicã completã. ERCP-ul practicat între zilele 4-6 postoperator, a permis identificarea precoce si extragerea calculilor migrati în coledoc.
Dacã apreciem rata litiazei reziduale precoce raportatã la tratamentele miniinvazive aplicate (total 162 de cazuri de tratament secvential + laparoscopic) rezultã un procent de 6,7% litiaze restante, ceea ce în conditiile unor explorãri intraoperatorii selective si limitate ale CBP, nu depãseste media din literaturã.
(8) Evolutia postoperatorie a fost bunã, toti pacientii au pãrãsit clinica vindecati. Durata medie a spitalizãrii postoperatorii a fost de 7,2 zile, mai lungã decat în cazul CL simple.
Dintre incidentele intraoperatorii am mentionat ruptura sondei Dormia cu fixarea sa în CBP care a necesitat conversiunea pentru eliberare. Nu am avut sfasieri ale canalelor biliare sau perforarea lor în timpul abordului transcistic.
Dintre complicatiile postoperatorii precoce am consemnat, la un numãr redus de cazuri, instalarea unor forme moderate de pancreatitã acutã biochimicã, care nu au reclamat mãsuri terapeutice speciale. De asemenea biliragia postoperatorie a fost mai prelungitã la un pacient cu drenaj transcistic. Litiaza rezidualã am depistat-o precoce la 11 pacienti.
Dintre complicatiile tardive litiaza rezidualã descoperitã tardiv (dupã 1 an de la operatie) nu o putem estima precis deoarece un numãr mare de pacienti nu s-au prezentat la controalele postoperatorii periodice (de 3, 6 si 12 luni), iar o parte dintre cei la care au apãrut acuze dureroase, probabil s-au prezentat si în alte servicii. La 14 dintre bolnavii la care am depistat calculii coledocieni, am practicat extragerea endoscopicã, iar unul dintre ei a necesitat în final o coledocotomie clasicã. Nu am descoperit stricturi postoperatorii ale CBP.

Discutii
În evaluarea procedeelor miniinvazive vom insista mai putin asupra indicatiilor operatorii, care au fost exhaustiv prezentate într-un numãr recent al revistei de cãtre Adriana Deacu (13) - si vom detalia posibilitãtile si limitele fiecãrei metode.
1. Tratamentul secvential
La ora actualã tratamentul secvential se bucurã de cea mai largã rãspandire si cea mai frecventã utilizare. Probabil cã extinderea în viitor a colangiografiei prin rezonantã magneticã nuclearã va permite o mai bunã si mai facilã depistare a calculilor din CBP si astfel tratamentul secvential va castiga si mai mult teren. STE se realizeazã cu succes în 90% din cazuri, iar extragerea calculilor în 96,6% (14). Complicatiile legate de acest procedeu survin în 5-10% din cazuri (2,15). Ele constau în perforatia duodenului, sangerãri din sfincterotomie, pancreatita acutã dupã STE, litiaza rezidualã, s.a.
Pentru a evita sangerãrile produse de STE, în unele servicii se utilizeazã dilatarea endoscopicã a papilei cu o sondã cu balonas. S-a constatat cã mentine rata de extragere a calculilor, se exclud sangerãrile si în plus, sfincterul oddian este conservat (16-19). Acest element e de mare importantã pentru cã nu se cunosc încã efectele tardive ale STE la tinerii cu diametrul normal al CBP. Ar mai trebui luate în considerare posibilitatea aparitiei stricturilor si a cancerului biliar (1), fapt ce justificã pe deplin o asemenea conduitã conservativã. Mortalitatea este de 0,4-0,6% (14).
În comparatie cu alte procedee, tratamentul secvential este competitiv prin reducerea semnificativã a duratei de spitalizare si reîncadrarea mult mai rapidã în activitatea curentã (20).
Existã autori care preferã sã efectueze mai întai CL si numai dupã aceea extragerea endoscopicã a calculilor coledocieni. Riscul metodei constã în faptul cã esecul canulãrii papilei sau a extragerii prin STE expune bolnavul unei noi interventii, de data aceasta deschisã (6).
2. Extragerea transcisticã a calculilor CBP
Tratamentul exclusiv laparoscopic al litiazei veziculare si a celei coledociene, ar reprezenta solutia idealã care detine si o serie de avantaje certe: nu necesitã asocierea sfincterotomiei ca în procedeul endoscopic; costul interventiei este mai scãzut; într-o singurã sedintã se rezolvã prin mijloace miniinvazive atat litiaza vezicularã, cat si cea coledocianã; durata spitalizãrii si a convalescentei se reduc mult. Metoda are avantajul cã utilizeazã o cale naturalã în abordarea CBP, evitand astfel disectia extensivã a coledocului si leziunile ductale si vasculare (21). De aceea, dupã tratamentul secvential ea ocupã locul doi în scara de utilizare a procedeelor miniinvazive.
Indiferent dacã se foloseste procedeul Hunter sau extragerea sub control coledocoscopic, indicatia idealã o reprezintã calculii mici, mobili, putin numerosi si localizati sub jonctiunea cistico-hepaticã. Calculii cu diametru mai mare decat al ductului cistic nu pot fi extrasi fãrã riscul sfasierii canalelor biliare. În asemenea situatii se recurge la dilatarea cisticului cu sonde speciale cu balonas. Dilatarea nu are voie sã depãseascã diametrul CBP (1). În general pentru calculii cu diametrul mai mare de 7 mm sau pentru cei impactati în papilã este recomandabilã litotripsia electrohidraulicã sau cu laser, urmatã de un lavaj generos al CBP (6, 22)
O alternativã pentru îndepãrtarea calculilor de dimensiuni medii o oferã asocierea tehnicii laparoscopice cu extragerea endoscopicã (asa-zisa tehnicã "rendez-vous"). Endoscopistul este solicitat în sala de operatie si el va practica STE cu extragerea calculilor coledocieni. Desi teoretic o asemenea conduitã este ademenitoare, în practicã ea întampinã dificultãti notabile (23):
· STE dificilã la un pacient aflat în pozitie de supinatie
· Pe de altã parte, manevrele laparoscopice sunt mult îngreunate si devin chiar riscante în conditiile insuflãrii cu aer a tractului digestiv de cãtre endoscopist.
Indiferent de procedeele adjuvante folosite, colangiografia intraoperatorie este obligatorie pentru a stabili dacã existã sau nu calculi situati deasupra jonctiunii cistico-hepatice. În situatiile în care nu existã certitudinea unei curãtiri complete a coledocului, Cuschieri recomandã aplicarea unui drenaj transcistic (22).
Extragerea transcisticã nu este practicabilã dacã cisticul este îngust sau nedilatabil, cand prezintã valvule Heister hipertrofiate, cand are o deschidere anormalã în CBP sau cand existã calculi situati deasupra jonctiunii cistico-hepatice. Dezavantajul major al abordului transcistic este acela cã în marea majoritate a cazurilor coledocoscopul nu poate fi introdus în canalul hepatic comun si în ductele intrahepatice. Acest inconvenient este depãsit numai în situatiile rare în care jonctiunea cistico-hepaticã se face într-un unghi apropiat de 90o. Întrucat asemenea conformatie anatomicã este exceptionalã, se ridicã întrebarea asupra conduitei pe care ar trebui sã o adopte chirurgul atunci cand existã calcul inaccesibil în portiunea proximalã a arborelui biliar. Bailey (21) recomandã ca în asemenea situatii sã se plaseze un mandren prin cistic-coledoc-papilã panã în duoden. Post-operator acesta va ghida canularea papilei si a CBP de cãtre endoscopist, care va avea astfel sanse crescute pentru a extrage calculul. Noi am fost adeptii extragerii transcistice si în chirurgia clasicã si am elaborat un procedeu prin care în cateva sute de cazuri am practicat abordul si în sens ascendent, panã în canalele hepatice (24). În felul acesta performantele utilizãrii cãii transcistice s-au apropiat de cele ale coledocotomiei. Din pãcate asemenea artificii tehnice nu pot fi deocamdatã folosite si în abordul laparoscopic.
O sansã idealã în aceste cazuri ar reprezenta-o coledocolitotomia laparoscopicã dacã este posibilã, dar ultima alternativã la care chirurgul poate apela este conversiunea la operatia deschisã, modalitate care nu trebuie consideratã ca un esec personal ci ca pe o dovadã de prudentã si maturitate chirurgicalã.
O altã contraindicatie o reprezintã si coledocul dilatat peste 12-14 mm (cu lumen mai mare decat diametrul cosuletului sondei Dormia). În asemenea cazuri calculii pot sã scape pe langã cosulet si explorarea dã falsa impresie de coledoc nelocuit.
3. Coledocolitotomia laparoscopicã
În 21 ianuarie 1880, Courvoisier practica prima coledocolitotomie. Acest procedeu s-a realizat timp de mai bine de un secol exclusiv chirurgical.
În era laparoscopicã, succesul obtinut în performarea colecistectomiei nu s-a extins si asupra chirurgiei CBP. Mai mult chiar, la început, chirurgii laparoscopisti au avut fatã de coledoc un respect identic cu cea mai profundã teamã: "sã-l vezi dar sã nu-l atingi". Si chiar dacã unii au depãsit aceste retineri, dificultãtile tehnice au împiedicat ca abordul laparoscopic sã devinã un procedeu de rutinã, el situandu-se astfel, pe penultimul loc în topul preferintelor pentru procedeele miniinvazive.
Indicatiile coledocotomiei laparoscopice sunt mult mai restranse decat în chirurgia traditionalã. În general ea se practicã la un duct de minimum 10 mm diametru si pentru calculi mai mari de 7-10 mm. Interventia este contraindicatã dacã CBP este îngustã, întrucat existã riscul stenozãrii. De asemenea se vor evita situatiile cu peripediculitã, deoarece evidentierea coledocului este dificilã atat din cauza aderentelor inflamatorii cat si a sangerãrilor.
Experienta cea mai bogatã în coledocotomia laparoscopicã o detin echipe din Canada, Australia, Noua Zeelandã si Italia, dar metoda rãmane încã de uz limitat, atat din motive subiective cat si - indiscutabil - din motive de dificultate tehnicã deosebitã.
4. Anastomozele coledocoduodenale
Panã în prezent aceste interventii au fost efectuate laparoscopic mai ales în obstructiile tumorale ale CBP, cu un coledoc larg de 3-4 cm. Cum în litiaza biliarã asemenea dilatatii sunt rare, dificultãtile tehnice au plasat coledocoduodenostomia pe ultimul loc al procedeelor miniinvazive.
O întrebare care se ridicã în fata chirurgului laparoscopist referitor la acest tip de drenaj biliar intern este care procedeu de anastomozã îl va alege. Experienta în chirurgia laparoscopicã este încã prea limitatã si nu existã studii comparative care sã ne permitã o evaluare a diverselor tehnici. Dar experienta obtinutã în chirurgia conventionalã este întru totul superpozabilã. Cele mai bune rezultate s-au obtinut cu procedeul Stuart-Hoerr, singurul care realizeazã o stomã anastomoticã permanent deschisã si de formã triunghiularã. Metoda a consemnat cea mai scãzutã ratã de calculi reziduali si de colangite si stricturi anastomotice (12, 25)
O conditie esentialã a reusitei coledocoduodenostomiei tine de realizarea unei stome anastomotice de minimum 18-20 mm diametru. Desi acest principiu a fost postulat încã de Mallet-Guy (26), se pare cã multi dintre chirurgi nu îl cunosc sau îl cunosc si nu îl respectã. Cercetãri recente vin sã reitereze valoarea sa (27, 28). O anastomozã insuficient de largã nu poate împiedica refluxul duodeno-coledocian, în schimb reduce defluxul (întrucat presiunea în cãile biliare este mult mai micã decat în tubul digestiv). Astfel rezultã staza si angiocolita, care afectand stoma anastomozei, duce în final la stenozarea ei.
Pentru anastomozele efectuate dupã tentativa nereusitã de extragere a unor calculi voluminosi pe cale endoscopicã, se mai ridicã o problemã:
anastomoza coledocoduodenalã coexistã cu o sfincterotomie oddianã. În chirurgia clasicã s-a considerat mult timp cã o asemenea asociere ar genera fenomenul de "competitie" între stome, soldat cu închiderea spontanã a anastomozei. Cercetãrile lui Mallet-Guy (29) au infirmat însã aceastã ipotezã. Mai mult chiar, prezenta sfincterotomiei are un efect benefic, împiedicand constituirea sindromului de fund de sac subanastomotic.

Concluzii
Pe baza unor studii multicentrice si a unor trialuri randomizate, Neugebauer (19) apreciazã cã încã nu se poate încã vorbi de un procedeu "standard" în diagnosticul si tratamentul litiazei CBP. Totusi se pot formula niste precepte utile practicii curente.
Din datele de literaturã coroborate si cu experienta noastrã, considerãm ca importante urmãtoarele concluzii:
1. Colangiografia prin rezonantã magneticã nuclearã este mai putin invazivã si mai precisã decat ERCP, în diagnosticul preoperator.
2. De cate ori este posibil, dilatarea papilei cu sondã cu balonas va fi preferatã sfincterotomiei endoscopice.
3. Pentru litiaza coledocianã diagnosticatã preoperator se va prefera tratamentul secvential în succesiunea: extragere endoscopicã a calculilor urmatã de colecistectomia laparoscopicã.
4. Pentru litiaza coledocianã diagnosticatã intraoperator cea mai facilã este extragerea transcisticã a calculilor din CBP, cu respectarea strictã a indicatiilor metodei.
5. Coledocolitotomia laparoscopicã precum si derivatiile biliare interne rãman încã procedee cu aplicabilitate limitatã. Dar în principiu se va prefera extragerea laparoscopicã a calculilor coledocieni fatã de chirurgia deschisã, ori de cate ori acest lucru este posibil.

---

Bibliografie
1. Friedman R.L., Phillips E.H. - Laparos-copic common bile duct exploration. În: "Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery" de W.S. Eubanks, L.L. Swanstrom , N.J. Soper. Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia) 1997; pp. 250-264
2. Bedogni G., Conigliaro R., Ricci E., et al. - The sequential treatment of biliary lithiasis: the role of the ERCP and the endoscopic sphincterotomy. In: "Laparoscopic surgery". Sub redactia M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret. Ed. Masson. (Napoli-Paris-Barcelonma) 1994; pp. 207-217
3. Boulay J., Scellenberg R. et al. - Role of ERCP therapeutic biliary endoscopy in association with laparoscopic chiolecystectomy. Am J Gastro-enterol 1992; 87: 837-842
4. Pouchon T., Bory R. et al. - Biliary lithiasis: Combined endoscopic and surgical treatment. Endoscopy 1989; 21: 15-18
5. Duca S., Iancu C., Bãlã O., Radu H., Bodea M. - Abordul transcistic al cãii biliare principale în chirurgia laparoscopicã. Actualitatea Medicalã 1995; 3: 3-7
6. Shapiro S.J., Gordon L., Daykhovsky L. - Laparoscopic common bile duct exploration. În: "Laparoscopic abdominal surgery". Sub redactia: J.N. Graber, McGraw Hill Inc. (New York-Milano-Paris-Tokyo) 1993; pp. 169-188
7. Hunter J.G. - Laparoscopic transcystic common bile duct exploration. Am J Surg 1992; 163: 53-60
8. Dubois F. - Cholecystectomie coelioscopique. În: "Chirurgie digestive par voie coelios-copique". Sub redactia P. Testas, B. Delaitre. Ed. Maloine, (Paris) 1991; pp. 70-102
9. Duca S., Iancu C., Bãlã O., Radu H., Bodea M. - Minimally invasive treatment of the common bile duct lithiasis. Rom J Gastroenterol 1995; 4: 81-85
10. Jakobs M., Verdeja J.C. et al. - Laparoscopic choledocolithotomy. J Laparosc Surg 1991; 1: 79-82
11. Duca S. - Choledocoduodenostomy in the treatment of benign biliary tract disease. Acta Chir Berg 1986; 86: 133-138
12. Duca S., Bala O., Iancu C., Osian G. - Laparoscopic Stuart-Hoerr choledochoduodenostomy. HBP 1999; 1: 95-98
13. Deacu A. - Tratamentul miniinvaziv al litiazei de cale biliarã principalã. Chirurgia 2003; 98, 5: 411-418
14. Cotton P.B., Baillie J. et al. - Laparoscopic cholecystectomy and the biliary endoscopy. Gastrointest Endosc 1991; 37: 94-97
15. Saraswat V.A., Tandon K. - Duodenoscopic sphincterotomy for biliary calculi. J Gastroenterol Hepatol 1990; 5: 686-696
16. Bergman J.J.G.H.M., Rauws E.A.J., Fockens P. et al. - Randomised trial of endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphinctero-tomy for removal of bile duct stones. 1997; 349: 1124-1129
17. Ido K., Tamada K., Kimura K. et al. - The role of endoscopic balloon sphincteroplasty in patients with gallbaldder and bile duct stones . J Laparoendosc Adv Surg Tech 1997; 7:151-156
18. Ochi Y., Mukawa K., Kiyosawa K., Akamatsu T. - Comparing the treatment outcomes of endoscopic papillary dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 90-96
19. Neugebauer E., Sauerland S., Troidl H. - Recommendations for evidence-based endoscopic surgery. The updated EAES Consensus Development Conferences. Springer (Paris) 2000; pp. 63-76
20. Arregui M.E., Davis C.J. et al. - Laparos-copic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy and stone extraction or laparos-copic choledochoscopy, electrohydraulic litho- tripsy for management of cholelithiasis with choledocholitiasis. Surg Endosc 1992; 6: 10-15
21. Bailey R.W., Zucker K.A. - Laparoscopic cholangiography and management of choledocholithiasis. În: "Surgical Laparoscopy". Sub redactia K.A. Zucker. Qual Med Publ Inc. (St. Louis, Missouri), 1991; pp. 201-226
22. Cuschieri a. Berci G. - Laparoscopic biliary surgery. Blackwell Sci Publ. (Oxford- London-Edinburgh). Ed. a 2-a 1992; pp. 69-116; 132-142
23. Perrisat J. - Laparoscopic treatment of common bile duct stones. În: "Laparo-Endoscopic Surgery" de J.B. Brune, Blackwell Sci (Oxford, London, Edinburgh). 1996; pp. 57-64
24. Duca S., Kovacs T., Popa E.L. - L'utilisation du canal cystique en chirurgie biliaire. Clujul Medical, 1988; 61: 213-219
25. Stuart M., Hoerr S.C. - Late results of side-to-side choledochoduodenostomy and of transduodenal sphincterotomy for benign disorders. A 20 years comparative study. Am J Surg 1972; 123: 67-72
26. Mallet-Guy P., Descotes J. - Enquete sur les resultats eloignes de cent choledocho- duodenostomies d'indication relative. Lyon Chir 1955; 50: 659-672
27. Johnson A.G., Stevens A.G. - Importance of the size of stoma in choledochoduodenostomy. Gut 1969; 10: 68
28. Escudero-Fabre A., Escallon A., Sack J. et al. - Choledochoduodenostomy. Analysis of 71 cases followed for 5 to 15 years. Ann Surg 1991; 213: 635-644
29. Mallet-Guy P., Cignoux M. - La dilatation isolee de la voie biliaire principale, factor eventual du syndrome post-cholecystectomie. Lyon Chir 1967, 63:45