Pancretitele acute severe - strategie diagnostica si terapeutica

01.09.2006, 01:00

Introducere
Poate cã nici una dintre afectiunile abdominale acute nu a trecut prin atâtea incertitudini, controverse, cãutãri si atitudini extreme, generate de gravitatea deosebitã a bolii, frecventa mare a complicatiilor evolutive si mult timp de absenta unor rezultate notabile. Numeroase congrese internationale de consens (Marsilia 1963 si 1984, Cambridge 1983, Atlanta 1992) au fãcut posibilã elaborarea unor ghiduri internationale de diagnostic si tratament (UK Guidelines 1998 si IAP Gudelines 2002), care au statuat o strategie diagnosticã, astãzi bine codificatã, si au marcat o schimbare totalã de atitudine terapeuticã în favoarea unei terapii conservatoare agresive si a unor indicatii chirurgicale parcimonioase, foarte restricive în faza acutã (primele 12 zile). Material si Metodã
94 pancreatite acute severe (56,9%) selectionate din 165 pancreatite acute (33 cazuri în medie/an) internate si tratate în clinicã în ultimii 5 ani (2000-2005) au fost analizate din punct de vedere etiologic, diagnostic si terapeutic.
Studiul etiopatogenic a relevat predominanta netã a sexului masculin (84%), cu incidenta maximã între 30-50 ani. Pancreatitele acute (PA) etanolice au reprezentat principala formã etiologicã (42 cazuri), urmate în ordine de PA de etiologie biliarã, idiopatice, traumatice, metabolice, medicamentoase, post-ERCP si postoperatorii (tabel 1).
Diagnosticul de PA severã a fost stabilit pe baza urmãtoarelor criterii:
· Scorurile bioclinice Ranson si APACHE II (tabel 2).
· Prezenta insuficientelor de organe si sisteme (tabel 3).
· Tomografia computerizatã spiralã cu contrastant si scorul Balthazar (tabel 4) efectuatã la 85 cazuri (90,4%).
· Prezenta complicatiilor evolutive locale: infectia focarelor de necrozã, pseudochist, abces, (tabel 5).

Au mai folosit de rutinã urmãtoarele investigatii paraclinice: radiografia abdominalã simplã, radiografia toraco-pleuro-pulmonarã, electorcardiograma si toate testele incluse în sindromul biologic al pancreatitei acute, sau impuse de prezenta disfunctiilor viscerale majore.
Ecografia a fost folositã în 54 cazuri (57,4%), ca investigatie imagisticã initialã, în special pentru depistarea litiazei biliare.
Tratamentul medical conservator - terpia de primã intentie a fazei acute (primele 12 zile) a fost efectuat în toate cazurile, dupã o schemã terapeuticã standard, foarte apropiatã de cea reacomandatã de ghidurile de diagnostic si tatament. Tienamul a fost antibioticul folosit de noi de principiu.
Sub tratament medical conservator s-a obtinut remisiunea completã în 35 cazuri (37,2%), urmãrite în dinamicã (clinic, biologic si CT) la 1, 3 si 6 luni.
49 bolnavi (52,1%) au fost operati, indicatiile si tipul interventiilor chirurgicale fiind diferite în functie de momentul operator (chirurgie precoce sau chirurgie tardivã), etiologia pancreatitei, prezenta complicatiilor evolutive locale, vârsta si starea generalã a bolnavilor.
Chirurgia precoce (primele 12 zile) a fost practicatã la 20 bolnavi (40,8%), în urmãtoarele circumstante (tabel 6):
- colecistopancreatita acutã severã cu angiocolitã (16 cazuri=32,6%), interventia chirurgicalã fiind impusã de prezenta sepsisului biliar sever si/sau a insuficientelor viscerale (IRA). Operatia a vizat în primul rând decompresiunea sistemului canalar bilio-pancreatic (colecistostmie 3 cazuri si colecistectomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr 9 cazuri), urmatã de drenajul larg al lojii pancreatice în toate cazurile. În 4 cazuri interventia s-a limitat la colecistectomie simplã, abordul cãii biliare nefiind posibil datoritã procesului intens de pediculitã, în schimb, necroza infectatã a impus reinterventia la 14 zile dupã operatia primarã, când s-a practicat necrozectomie + drenaj larg + cu irigatie/aspiratie;
- 4 laparotomii exploratorii la bolnavi cu tablou clinic de abdomen acut de etiologie incertã, cu stare generalã gravã si lipsã de rãspuns la terpia conservatoare, operatia reducându-se la drenajul multiplu al lojii pancreatice si al cavitãtii peritoneale;
- în 3 cazuri, decompresiunea cãii biliare a fost realizatã prin ERCP + papilosfincterotomie, urmatã de colecistesctomie laparoscopicã la 14 zile.

Chirurgia tardivã (peste 12 zile) a fost practicatã în 22 (44,8%) cazuri (tabel 7) cu urmãtoarele indicatii:
- sepsis pancreatic dovedit sau bãnuit: SIRS, testul la procalcitoninã > 10 hg;
- evolutie defavorabilã sub tratament conservator ± complicatii locale.
Necrozectomia, practicatã în 14 cazuri a fost urmatã de semilaparostomie + mesaj în 4 cazuri de drenajul larg al lojii pancreatice, urmat de irigatie/aspiratie în 10 cazuri; în 8 cazuri ne-am limitat la drenajul lojii pancreatice si a colectiilor lichidiene intraperitoneale.
Complicatiile evolutive locale au fost rezolvate diferit în functie de tipul complicatiei:
- 3 abcese pancreatice drenate transcutanat prin punctie CT-ghidatã;
- 16 psudochisturi postnecrotice cu D>6 cm au fost rezolvate folosind toate procedeele de drenaj cunoscute: anastomoze chisto-digestive, drenaj transcutanat CT-ghidat si drenaj endoscopic transpapilar sau transparietal.

Rezultate
77 cazuri (81,9%) au avut evolutie favorabilã, dintre care în 35 cazuri (37,2%) am înregistrat remisiunea completã dupã tratament medical conservator, bolnavii fiind urmãriti în dinamicã (clinic, biologic si CT) la 1, 3 si 6 luni.
Mortalitatea generalã a fost de 12,7% (12 decese, dintre care 5 bolnavi neoperati, decedati în primele 24-48 ore de la internare, la care necropsia a evidentiat pancreatitã necroticã totalã).
Morbiditatea postoperatorie a fost de 10,2% (5 cazuri): 4 fistule pancreatice si 1 fistulã colicã, toate rezolvate prin metode conservatoare.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 14 % (7 decese), cauzele de deces fiind infarctul miocardic acut (1 caz), embolia pulmonarã (1 caz), hemoragia digestivã superioarã (1 caz) si MSOF (4 cazuri).

Discutii
Diagnosticul si tratamentul pancreatitelor acute, aflate mult timp sub semnul incertitudinilor, controverselor, cãutãrilor si atitudinilor terapeutice extreme, beneficiazã astãzi de ghiduri de diagnostic si tratament standardizate, elaborate în urma numeroaselor congrese, conferinte si simpozioane internationale de consens, care au statuat o strategie diagnosticã bine codificatã si au marcat o schimbare totalã de atitudine tarapeuticã în favoarea unei terapii conservatoare agresive, cu indicatii chirurgicale parcimonioase si foarte restrictive în faza preoce (primele 12 zile), atitudine care a îmbunãtãtit semnificativ evolutia si prognosticul bolii în ultimii ani.
Prima precizare (1, 2, 3) se referã la definirea principalelor forme anatomo-clinice de pancreatitã acutã: pancreatitele acute usoare, autolimitante, cu remisiune sub tratament conservator în 3-5 zile, fãrã complicatii evolutive locale, cu mortalitate sub 1% si pancreatitele acute severe, având ca substrat morfologic necroza pancreaticã, caracterizate prin prezenta disfunctiilor viscerale majore, aparitia complicatiilor evolutive locale, grevate de o mortalitate încã ridicatã (4).
Desi literatura admite un raport de 4/1 între cele douã forme clinice (5, 6), noi am constatat o crestere importantã a numãrului de PA severe (41,7% într-un prim interval de 9 ani si 56,9% în ultimii 5 ani), pe fondul unei cresteri generale a incidentei pancreatitelor acute (17,8 cazuri/an 1990-1999 si 33 cazuri/an 2000-2004). Cercetarea factorilor etiopatogenici ne-a oferit, cel putin în parte, explicatia acestui fenomen: prevalenta netã a sexului masculin, scãderea vârstei medii de debut a PA severe (30-50 ani) si predominenta PA de etiologie etanolicã (44,6%), comparativ cu datele din literaturã (4, 5, 6, 7), care indicã încã pancreatitele biliare drept cea mai frecventã formã etiologicã; am remarcat de asemenea cresterea incidentei pancreatitelor acute
idiopatice si trumatice, precum si aparitia celor secundare ERCP odatã cu introducerea metodei în practica curentã.
Strategia diagnosticã a impus stabilirea unui algoritm alcãtuit din semne clinice, biologice si imagistice, care sã permitã stabilirea diagnosticului pozitiv, aprecierea gravitãtii, monitorizarea si reevaluarea bolnavilor în dinamicã în vedera surprinderii aparitiei complicatiilor evolutive si stabilirii indicatiior chirurgicale. 4 criterii majore au stat la baza aprecierii gravitãtii pancretitelor acute:
1. Scorurile bioclinice: Ranson > 3 la internare si la 48 ore si/sau scorul APACHE II > 8. Valoarea acestor scoruri (2, 3, 4, 6), este însã diferitã. Creditat cu o sensibilitate de 73% si specificitate de 87%, scorul Ranson acoperã doar primele 48 ore, insuficient în cazul bolnavilor prezentati tardiv si pentru urmãrirea lor în dinamicã. Scorul APACHE II, mult mai complex, creditat cu o sensibilitate de 77% si specificitate de 84%, permite urmãrirea evolutiei bolnavilor în dinamicã mai mult timp; este însã greoi pentru chirurg, dar de vreme ce în ultimii ani PA severe sunt din ce în ce mai mult tratate în serviciile de ATI, utilitatea acestuia creste, anestezistilor fiindu-le mult mai familiar.
2. Disfunctiile viscerale majore, prezente la debut sau apãrute în evolutie, reprezintã un criteriu major de de gravitate si prognostic defavorbil. Pentru aprecierea insuficentelor viscerale am folosit crtieriile Tran si Costa (8, 9, 10, 11). Disfunctiile viscerale cel mai frecvent înâlnite de noi au fost insuficienta cardio-circulatorie, insuficienta renalã acutã, insuficienta hepaticã si hematologicã.
3. Tomografia computerizatã (2, 6, 7, 12) - standardul de aur al imagisticii în pancreatita acutã - efectuatã la debut si în dinamicã, confirmarã diagnosticul, permite detectarea complicatiilor locale (colectii lichidiene, pseudochisturi, abcese, tromboze venoase, pseudoanevrism, etc), poate fi folositã pentru ghidajul unor proceduri interventionale (punctie aspirativã, plasarea unui cateter), oferã indicatii de ordin prognostic si are avantajul cã poate fi efectuatã si la bolnavii foarte gravi, inclusiv la cei intubati. Am efectuat tomografia computerizatã de principiu, respectând indicatiile propuse de Freeny (7):
- diagnostic clinic incert (primele 72 ore);
- hiperamilazemie + semne clinice de pancreatitã acutã severã;
- scor Ranson > 3 sau APACHE II >8;
- absenta rãspunsului terapeutic dupã 72 ore de tratament conservator;
- aparitia complicatiilor.
Am considerat ca pancreatite acute severe toate cazurile cu scor Balthazar C, D sau E. Mai fidel este indicele de severitate CT (CT Severity Index), care combinã scorul Balthazar cu gradul de extindere a necrozei pancreatice, acordând un punctaj în functie de gradul de extindere a necrozei (7): fãrã necrozã=0 puncte, 33% necroza=2 puncte, 50% necrozã=4 puncte si > 50% necrozã=6 puncte, cu semnificatie prognosticã conform tabelului (Tabelul 8).
4. Complicatiile evolutive locale (pseudochistul, abcesele si infectia necrozei), al patrulea criteriu major de stabilire a gravitãtii, au valoarea inegalã. Astfel, desi greveazã numai evolutia pancreatitelor acute severe, pseudochistul este mai de grabã o dovdã comemorativã de gravitate, fiind o complicatie tardivã (dincolo de 3 sãptãmâni). Infectia necrozei pancreatice este complicatia evolutivã localã cea mai importantã, principala cauza de mortalitate în PA severe; este întâlnitã în 70-80% din PA severe (5, 8, 11), riscul crescând paralel cu întinderea necrozei si timpul scurs de la debutul pancreatitei (incidenta maximã la 3 sãptãmâni). Diagnosticul preoperator al necrozei pancreatice infectate, deseori dificil, capãtã în aceste conditii o importantã strategicã deosebitã, deoarece prezenta necrozei pancreatice infectate reprezintã indicatie chirurgicalã majorã în PA sevre. Noi am folosit urmãtoarele criterii de diagnostic pentru necroza infectatã:
- semne clinice de infectie;
- aparitia/reaparitia disfunctiilor viscerale majore;
- evidentierea bulelor de gaz la CT;
- testul la procalcitoninã cu valori > 10 hg.
Punctia ghidatã (2, 6, 11) CT sau ecografic stabileste cu certitudine diagnosticul diferential dintre necroza sterilã si cea infectatã. Noi nu avem experientã cu acestã metodã, motiv pentru care nu o comentãm.
Principala modificare conceptualã a ultimilor ani în pancreatitele acute severe este însã de ordin terapeutic si constã într-o abordare cât mai conservatoare în faza preoce (primele 12 zile de boalã) si chirurgie sau interventii nechirurgicale cu indicatii specifice, bine codificate în faza secundarã (1, 2, 4, 8, 11).
Tratamentul de electie al fazei precoce a fost tratamentul medical conservator în tote cazurile noastre, efectuat în serviciul de terapie intensivã sau în colaborare cu anestezistul, având urmãtoarele obiective specifice:
- terapie de sustinere agresivã: reechilibrare hidroelectroliticã si sustinere volemicã, ventilatie asistatã sau controlatã pentru o bunã oxigenare, suport nutritiv;
- tratamentul complicatiilor acute;
- limitarea inflamatiei, necrozei pancreatice si SIRS prin metode care întrerup lanturile patogenice specifice;
- urmãrirea permanentã, în dinamicã a bolnavilor prin monitorizarea functiilor vitale si reevaluãri repetate (clinic, biologic si CT).
Tratamentul medical conservator a fost efectuat dupã o schemã terapeuticã standard, în mare parte similarã cu cea recomandatã de protocoalele actuale de diagnostic si tratament, pe marginea cãreia dorim sã facem însã unele comentarii si precizãri:
- terapia suportivã agresivã (rechilibrare hidroelectroliticã si sustinere volemicã) impune obligatoriu linii venoase sigure (eventual cateter central), bilant riguros si monitorizarea permanentã a functiilor vitale;
- repausul digestiv absolut si aspiratie digestivã superioarã de principiu pânã la remiterea parezei intestinale reflexe si reluarea tranzitului;
- suportul nutritiv cu bilant azotat pozitiv a fost asigurat prin nutritie parenteralã totalã pânã la restabilirea tranzitului si apoi prin nutritie enteralã;
- am renuntat la terapia de neutralizare enzimaticã (trasylol, iniprol, gordox), efectuatã altãdatã de prin-cipiu, deoarece nici literatura, nici experienta noastrã nu au remarcat îmbunãtãtiri semnificative ale evolutiei bolnavilor;
- sandostatinul (2, 13) l-am folosit aproape de principiu (80% din cazuri), desi majoritatea autorilor (5) mentioneazã cã în PA nu exista terapie patogenicã specificã, ci numai una simptomaticã, iar "asa zisa terapia patogenicã (octeotrid, sandostatin)" nu realizeazã nici reduceri semnificative ale mortalitãtii si nici cresterea supravietuirilor în PA severe;
- antibioterapia profilacticã, unanim acceptatã astãzi în PA severe am folosit-o în toate cazurile. Infectia necrozei pancreatice prezentã în 70-80 din PA severe (2, 4, 5), produsã de regulã prin translocatie microbianã cu germeni intestinali, precum si caracterul imprevizibil al acesteia sunt argumente suficiente pentru antibio-terapia profilacticã. Imipenemul (tienamul), recomandat de protocoalele de diagnostic si tratament, a fost antibioticul care ne-a oferit cele mai mari satisfactii;
- hemodializa am practicat-o în douã circumstante diferite: impusã de prezenta insuficientei renale acute (10 cazuri) si ca metodã de epurare a mediatorilor proinflamatori si toxinelor rezorbite (18 cazuri), cu rezultate foarte bune.
Tratamentul medical conservator efectuat dupã schema de mai sus a fost urmat de remisiunea completã a fenomenelor clinice, biologice si CT în 35 cazuri (37,2%), bolnavii fiind dispensarizati si urmãriti în dinamicã la 1, 3 si 6 luni.
Tratamentul chirurgical a stat mult timp sub semnul disputelor si controverselor. Experienta personalã, în concordantã cu atitudinea statuatã de conferintele de consens si ghidurile de diagnostic si tratament, ne-au permis câteva comentarii referitoare la momentul operator, metodele de decompresiune a CBP si sistemului canalar pancreatic, necrozectomia ca procedeu de electie pentru necrozele pancreatice infectate si atitudinea fatã de patul pancreatic restant.
Existã astãzi un acord unanim asupra faptului cã în faza precoce (primele 12 zile), indicatiile chirurgicale sunt limitate, exceptionale (11):
- colecistopancreatitele acute severe cu sepsis biliar;
- laparatomii de diagnostic la bolnavii cu abdomen acut de etiologie neprecizatã;
- MSOF persistentã.
În aceste circumstante considerãm cã interventia chirurgicalã trebuie sã se limiteze la interventii de decompresiune ale CBP si sistemului canalar pancreatic printr-unul din procedeele cunoscute (colecistostomie, drenaj Kehr) si/sau la drenajul simplu al colectiilor lichidiene peripancreatice si intraabdominale. Douã probleme sunt aici de discutat:
- oportunitatea folosirii de sistem a ERCP ca metodã de decompresiune a CBP în PA severe de origine biliarã, cu toate avantajele si servitutile sale (2, 4, 5);
- evitarea necrozectomiei în faza precoce, având în vedere riscul crescut de sângerare, posibilitatea îndepãrtãrii parenchimului indemn, precum si morbiditatea si mortalitatea postoperatorie semnificativ mai mari dupã necrozectomiile practicate pentru necroze sterile, comparativ cu cele pentru necroza infectatã (2, 5, 11, 14).
Chirurgia tardivã (dupã 12 zile) vizeazã în primul rând necroza infectatã, interventia chirurgicalã fiind impusã de (1, 2, 8, 11, 15, 16):
- prezenta sepsisului pancreatic dovedit sau bãnuit pe SIRS, prezenta bulelor de gaz pe CT si testul la procalcitoninã > 10 hg;
- evolutia defavorabilã (aparitia/reaparitia disfunctiilor viscerale majore) si/sau aparitia complicatiilor evolutive locale (pseudochist, abces, etc).
Necrozectomia este operatia de electie (2, 4, 5, 8, 11, 16, 17, 18), bine codificatã, pentru necrozele infectate. Rãmân în discutie optiunile referitoare la atitudinea fatã de patul pancreatic restant si a modalitãtilor de drenaj (11, 15, 16, 17 18). Dintre cele 3 posibilitãti cunoscute: necrozectomie + drenaj + reinterventii programate, necrozectomie + laparostomie /semilaparostomie si necrozectomie + irigatie/aspiratie continuã, noi am optat pentru ultima, pentru simplitatea ei si pentru rezultatele favorabile pe care ni le-a furnizat.
Pentru pseudochisturile cu diametru mai mare de 6 cm, am folosit toate procedeele de drenaj existente (5, 6, 19, 20): anastomozele chisto-digestive, drenajul percutanat CT-ghidat, drenajul endoscopic (transpapilar sau transparietal) si credem cã viitorul apartine drenajului endoscopic.
Având în vedere cele arãtate mai sus, considerãm cã astãzi, tratamentul pancreatitelor acute severe impune un abord complex, multidisciplinar, care nu poate fi efectuat decât în centre specializate bine echipate, în a cãror dotare trebuie sã existe obligatoriu terapie intensivã, tomografie computerizatã disponibilã permanent, serviciu de radiologie invazivã, endoscopie diagnosticã si interventionalã, chirurgie si personal calificat.

Concluzii
1. Necesitatea existentei unor centre specializate multidisciplinare (terapie intensivã, tomografie computerizatã disponibilã permanent, serviciu de radiologie invazivã, endoscopie diagnosticã si interventionalã, chirurgie si personal calificat) si dirijarea bolnavilor spre aceste centre.
2. Terapia conservatoare agresivã (reechiilibrare hidro-electroliticã, sustinere volemicã, aport nutritiv, antibioterapie profilacticã cu imipenem) este terapia de electie a fazei acute (primele 12 zile).
3. Chirurgia precoce - de necesitate, cu indicatii limitate, restrictive.
4. Chirurgia tardivã cu indicatii standardizate; necrozectomia este interventia standard pentru necroza infectatã.
5. Rezolvarea complicatiilor evolutive locale prin toate metodele terapeutice existente: chirurgie, radiologie invazivã, ecoendoscopie interventionalã.

Bibliografie

Comentarii (0)

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=2006082817431886