IntroducereTumorile hepatice sunt
unele dintre cele mai frecvente tumori. Dintre tumorile maligne primare
hepatice cele mai frecvente sunt carcinoamele hepatocelulare, care survin
în majoritatea cazurilor pe ficat cirotic (1). Ficatul este cel mai
frecvent organ în care apar metastaze din cancere cu altã localizare (2).
Rezectia chirurgicalã si transplantul hepatic sunt actualmente
singurele metode terapeutice curative pentru carcinoamele hepatocelulare.
Din nefericire mai putin de 30% din pacienti sunt eligibili pentru
rezectie, datoritã invaziei tumorale avansate sau cirozei asociate.
Morbiditatea si mortalitatea legate de hepatectomie la acesti pacienti
sunt crescute (10-30%). În plus, postoperator carcinomul hepatocelular
recidiveazã frecvent (cel putin 75% (1)), datoritã caracterului sãu
multicentric, fapt ce necesitã tratamente repetate (3). Supravietuirea
pacientilor rezecati este la 5 ani de 25-50% (1). Rezectia
chirurgicalã rãmâne tratamentul standard în metastazele hepatice, fiind
singurul demonstrat cu potential curativ. Cele mai frecvente metastaze
hepatice sunt cele din cancerele colorectale, care survin în marea
majoritate pe ficat normal. La momentul diagnosticului 25% din pacientii
cu cancer colorectal prezintã metastaze hepatice, iar alti 25% le vor
dezvolta ulterior. Supravietuirea la 5 ani dupã rezectia metastazelor
hepatice din cancerul colorectal este de 20-40%. Din nefericire numai 20%
din metastazele de cancer colorectal sunt rezecabile chirurgical, iar
rezectia este asociatã cu o morbiditate si mortalitate de 2-10%. În plus
recidivele hepatice survin la 53-68% din pacienti, iar la acestia rezectia
iterativã este în putine cazuri posibilã (2).
Factorii limitativi
pentru tratamentul chirurgical sunt numãrul mare de tumori, tumorile
voluminoase, situate în vecinãtatea vaselor mari, tumorile cu invazie
vascularã majorã, rezerva hepaticã insuficientã în cazul cirozei,
rezectiile hepatice anterioare, coexistenta altor boli.
În decursul
timpului au apãrut si s-au dezvoltat ca alternativã la rezectia hepaticã
noi modalitãti terapeutice. În prezent aceste modalitãti includ
transplantul hepatic pentru carcinoamele hepatocelulare de dimensiuni mici
grefate pe cirozã, chimioterapia sistemicã si regionalã, iradierea
intraarterialã cu itriu-90 (1) si tehnicile de ablatie localã. Tehnicile
de distructie localã a tumorilor hepatice sunt: 1) ablatia chimicã prin
injectarea intratumoralã percutanatã de etanol, acid acetic, hidroxid de
sodiu sau solutie salinã fierbinte, 2) ablatia termicã, 3)
chemo-embolizarea (lipiodolizatã) intraarterialã, 4) injectarea
intratumoralã percutanatã de citostatice (1), 5) electroliza (4). Ablatia
termicã se poate realiza la temperaturi joase (crioablatie) sau la
temperaturi înalte (ablatia prin hiper- termie). Distructia tumorilor
hepatice prin hipertermie se obtine prin utilizarea microundelor, undelor
de radio-frecventã, laserului sau ultrasunetelor de intensitate crescutã
(1).
Descrierile egiptene si grecesti ale practicii medicale în
antichitate sunt cele mai vechi dovezi ale tratamentului prin cãldurã a
tumorilor - cauterizarea tumorilor superficiale (5).
Undele de
radiofrecventã si microundele nu produc prin ele însele nici o leziune
tisularã. La trecerea prin tesuturi a curentilor alternativi cu frecventã
de 200-1200 kHz si respectiv 300 MHz-300 GHz, moleculele polare - cum este
molecula de apã - se orienteazã conform polaritãtii câmpului. Agitatia
moleculelor polare indusã de câmpul electric alternativ genereazã prin
frecarea lor pierderi dielectrice - cãldura dielectricã/frecare. Cãldura
degajatã determinã desicarea tesuturilor din jurul electrodului, cu
evaporarea apei intracelulare si necrozã de coagulare.
Extensia si
natura leziunilor produse de cãldurã depinde de doi factori: temperatura
si durata de aplicare a radiatiilor electromagnetice. Leziunile termice
ale tesuturilor vii încep la 42ºC. Timpul de expunere letalã la aceastã
temperaturã este de 3-50 ore, în functie de tesutul interesat. La
temperaturi peste 43ºC, timpul de expunere letalã scade exponential: la
46ºC este de 8 min, iar la 50ºC de numai 4-5 min. La temperaturi peste
60ºC moartea celularã este inevitabilã, prin leziunile ireversibile
imediate ale enzimelor mitocondriale si citoplasmatice, ca urmare a
denaturãrii termice a proteinelor (6, 7). Încãlzirea rapidã a tesuturilor
peste 100ºC are dezavantajul cresterii bruste a impedantei tisulare
datoritã carbonizãrii, având drept consecinte limitarea propagãrii
cãldurii si a necrozei de coagulare (6). Celulele maligne sunt mai
sensibile la leziunile prin hipertermie decât celulele normale
(5).
Efectele biologice ale radiatiilor electromagnetice au fost
constatate încã de la începuturile producerii si utilizãrii acestei forme
de energie. Aplicatiile terapeutice ale radiatiilor electromagnetice au
fost pentru prima datã expuse de cãtre Tesla în 1898 (8).
McGahan si
colaboratorii au introdus prima generatie de electrozi monopolari în 1990
si au demonstrat cã leziunile hepatice pot fi distruse cu ajutorul
curentilor de radio-frecventã (9).
Distructia tumorilor hepatice cu
ajutorul microundelor a fost posibilã doar dupã producerea în 1979, de
cãtre echipa japonezã condusã de Tabuse si colaboratori, a unui electrod
de mici dimensiuni. Prima serie clinicã raportatã a fost a lui Seki si
colab. în 1994 (10).
Scopul studiul prezent a fost evaluarea
prospectivã a eficientei terapiei cu microunde si radiofrecventã la
pacientii cu tumori hepatice maligne.
Pacienti si metode
Decizia de ablatie prin hipertermie a tumorilor hepatice a
fost luatã de cãtre o echipã multidisciplinarã, formatã din
gastroenterologi, oncologi, chirurgi generalisti, chirurgi toracici,
radiologi, ecografisti si radioterapeuti.
Indicatiile de ablatie prin
hipertermie au fost:
· pacienti cu tumori hepatice primare sau
metastatice care nu sunt candidati pentru rezectie hepaticã, datoritã
conditiilor locale tumorale (leziuni multiple bilateral, negrupate; tumori
profunde, în vecinãtatea pediculilor portali, venelor suprahepatice, venei
cave inferioare; recidive posthepatectomie majorã; pacienti cu carcinom
hepatocelular grefat pe cirozã în asteptarea transplantului hepatic),
datoritã functiei hepatice alterate, riscului anestezico-chirurgical
crescut prin existenta comorbiditãtii asociate sau refuzului de a se
opera;
· biopsie care sã confirme malignitatea tumorii hepatice;
·
maxim 4 tumori
· diametrul maxim al unei tumori de 5 cm;
· pacient
cu sperantã de viatã mai mare de 3 luni;
· pacient cu alte localizãri
tumorale care pot fi tratate prin chimioterapie;
· pacient care si-a
dat consimtãmântul scris informat pentru aceastã procedurã, inclusiv
pentru controalele periodice ulterioare.
Contraindicatii relative au
fost considerate:
· > 4 leziuni hepatice;
· tumori > 5
cm;
· tumori în vecinãtatea vaselor mari;
· prezenta metastazelor la
distantã.
Contraindicatii absolute au fost considerate:
· pacienti
cu vârsta sub 18 ani sau peste 80 ani;
· coagulopatie severã
refractarã la tratament (trombocite 1,5 x
normal);
· insuficientã renalã (creatininã sericã > 2,5 mg/dl);
·
icter (bilirubinemie > 3 mg/dl);
· infectie activã;
· invazia
vascularã;
· invazia altor organe;
· pacientii cu stimulatoare
cardiace, dispozitive electronice implantate, clipuri pe anevrismele
cerebrale, corpi strãini metalici;
· pacientii cu alterare mentalã
severã;
· sarcina sau alãptarea.
Explorarea preablatie a pacientilor
cu tumori hepatice ce urmeazã a fi distruse prin hipertermie a inclus
efectuarea analizelor de laborator, examenelor imagistice si biopsiei
tumorale. Analizele de laborator trebuie sã includã obligatoriu
hemoleucograma completã, enzimele hepatice, bilirubina sericã, glicemia,
ureea sericã, probele de coagulare, markerii virali si tumorali (antigenul
carcinoembrionar, alfafetoproteina). Examenele imagistice necesare sunt:
ecografie abdominalã, radiografia pulmonarã, computer tomografia
abdominalã bifazicã sau trifazicã si/sau rezonanta magneticã nuclearã.
La alegerea cãii de abord s-au luat în considerare numãrul,
dimensiunea, localizarea si accesabilitatea (vizualizarea) tumorilor,
necesitatea unui stadializãri precise prin interventie chirurgicalã
clasicã sau laparoscopicã, prezenta sau absenta cancerului primar sincron,
necesitatea asocierii rezectiei hepatice, existenta unei leziuni hepatice
nou diagnosticate sau recidivate si, nu în ultimul rând, conditia generalã
a pacientului.
Tumorile mici (sub 3 cm), situate la distantã de minim 1
cm de capsula hepaticã pot fi abordate percutan. Tumorile mici din
segmentele VII sau VIII nu se preteazã însã la abordul percutanat.
Tumorile subdiafragmatice pot deveni abordabile percutant dupã inducerea
hidrotoraxului artificial (Figura 1). Tumorile subcapsulare, precum si
cele localizate în vecinãtatea (la mai putin 1 cm) sau în contact cu alte
organe contraindicã abordul percutanat.
În absenta interventiilor
chirurgicale extensive în antecedente, dacã tumorile sunt de dimensiuni
reduse, nu sunt profunde (putând fi si subcapsulare) sau dacã sunt
inaccesibile percutanat si nu mai mult de douã, se indicã laparoscopia.
Tumorile situate profund, în segmentele VI, VII sau VIII sunt dificil,
dacã nu imposibil de abordat laparoscopic.
Dacã tumorile sunt de
dimensiuni mari, sunt multiple si se apreciazã ca posibilã rezectia
hepaticã concomitentã, se indicã laparotomie exploratorie. Leziunile
hepatice pot deveni rezecabile prin rezectia hepaticã a unei tumori
voluminoase sau a unui conglomerat de tumori hepatice si distrugerea
concomitentã prin hipertermie a tumorii/tumorilor mici restante.
Descrierea aparatelor si electrozilor. Pentru ablatia cu microunde s-a
utilizat dispozitivul Microtaze model OT-110M, Nippon Shoji Kaisha, Ltd.
Au fost disponibili electrozi monopolari cu un singur ac si cu ac dublu
pentru uz percutanat si intraoperator. Pentru ablatia cu radiofrecventã
s-a utilizat dispozitivul Cool Tip™ RF System, Radionics, Tyco Health Care
Group.
La distructia percutanatã pacientul a fost pozitionat în
decubit lateral stâng, dacã tumora era situatã în lobul drept hepatic, iar
abordul acesteia s-a fãcut prin spatiile intercostale. Dacã tumora era
situatã în lobul stâng, pacientul a fost pozitionat în decubit dorsal, iar
abordul a fost subcostal. Pentru abordul laparoscopic, pozitia
pacientului, a echipei operatorii si plasarea trocarelor sunt similare
celor din chirurgia laparoscopicã a ficatului (11, 12).
S-a practicat
procedeul de distructie localã la toti pacientii sub anestezie generalã cu
intubatie orotrahealã, indiferent de abordul folosit.
Puterea folositã
si timpul de distructie. Pentru distructia cu microunde s-a folosit
puterea de 60-90W, cu timp de coagulare de 60 s si de disociere 15 s.
Pentru distructia cu radiofrecventã timpul de ablatie prestabilit a fost
de 12 min.
Numãr de aplicatii. Aplicarea electrozilor s-a efectuat
percutanat sub ghidaj ecografic de cãtre o singurã persoanã, în schimb
intraoperator aceasta s-a fãcut de cãtre operator sub ghidajul ecografic
al radiologului. În cazul aplicãrii de microunde, pentru tumori £ 2 cm a
fost necesarã 1 aplicatie, pentru tumori de 2-4 cm - 2-4 aplicatii, iar
pentru tumori ³ 4 cm - 5 - 7 aplicatii la distantã de 1,5 - 2,5 cm. În
cazul aplicãrii de unde de radiofrecventã, pentru tumori Urmãrirea în timp real a distructiei s-a fãcut cu
ajutorul ecografiei B si Doppler. Ecograful folosit a fost Siemens Acuson,
AspenTM Ultrasound System, Acuson Corporation, Siemens, USA. În cazul
abordului percutanat s-a utilizat transductorul de 3,5 MHz, pentru abordul
laparoscopic sonda de ecolaparoscopie de 5 MHz, iar pentru laparotomie -
transductorul de 8 MHz. Evolutia procesului de necrozã a fost urmãritã
prin aparitia semnalului hiperecogen dat de emisia bulelor de gaz (Figura
1B). În cazul tumorilor voluminoase ce necesitau pentru a fi distruse
aplicatii succesive ale electrozilor, pentru a nu produce ecranarea
marginilor tumorale, ablatia s-a condus dinspre profunzime spre
superficial.
Scopul a fost de a include în ablatie nu numai tumora, ci
si o margine de parenchim hepatic de 0,5-1 cm, marjã de sigurantã
oncologicã similarã celei din hepatectomii.
La pacientii cu tumori
voluminoase si/sau situate în vecinãtatea vaselor sangvine mari ablatia
localã s-a practicat concomitent cu efectuarea manevrei Pringle (clamparea
pediculului hepatic).
Urmãrirea postproceduralã imediatã. În prima zi
postablatie, pentru surprinderea aparitiei eventualelor complicatii, s-au
dozat enzimele hepatice, bilirubina si proteinele serice, s-au efectuat
hemoleucograma si controlul ecografic. Ecografia si examenele de laborator
au fost repetate ori de câte ori starea clinicã a dictat, precum si în
preziua externãrii pacientului. La suspiciunea clinicã de pleurezie, s-a
efectuat radiografie pulmonarã.
Urmãrirea la distantã. Pacientii au
fost urmãriti la 1 lunã si apoi la 3 luni. Controlul a constat din examen
clinic, probe functionale hepatice, markeri tumorali, ecografie si
tomografie computerizatã abdominalã cu substantã de contrast.
Figura 1A. Distructie cu microunde a unui carcinom hepatocelular de 4 cm, grefat pe cirozã, localizat în segmentul VIII. Dupã inducerea hidrotoraxului artificial (HT) s-a introdus percutanat, intercostal, un electrod simplu (E)
Figura 1B. Progresia distructiei a fost urmãritã în timp real prin vizualizarea emisiei bulelor de gaz, care apar hiperecogene (G)
Figura 2. Necrozã completã (NC) evidentiatã prin controlul computer tomografic cu substantã de contrast i.v. (timp venos) la 1 lunã dupã distructia cu microunde a unei metastaze hepatice de 2 cm, situatã în segmentul IVa
Criteriile computer
tomografice de distructie (necrozã) completã la 1 lunã au fost: absenta
încãrcãrii cu substantã de contrast si, eventual, dimensiunile usor
crescute ale leziunii (Figura 2). La examinãrile ulterioare leziunea apare
diminuatã. Este posibilã vizualizarea unei margini de încãrcare crescutã,
explicatã prin hiperemia perilezionalã, însã pentru a exclude necroza
incompletã, aceasta trebuie sã fie netedã, fãrã nodozitãti.
În cazul
necrozei complete, protocolul adoptat a inclus repetarea computer
tomografiei la 3-4 luni postablatie. În cazul necrozei incomplete, s-a
recurs la repetarea distructiei prin hipertermie si/sau la alte modalitãti
terapeutice.
Ulterior computer tomografia s-a impus în cazul în care
ecografia abdominalã a decelat mãrirea în dimensiuni a leziunii, prezenta
semnalului Doppler intralezional sau aparitia unei alte leziuni, precum si
în cazul cresterii nivelului AFP sau CEA serice.
A fost consideratã
recidivã localã mãrirea dimensiunilor leziunii sau modificarea structurii
leziunii hepatice postablatie. Recurenta la distantã în restul
parenchimului hepatic s-a considerat dacã leziunea nu era în continuitate
cu zona distrusã hipertermic.
În perioada Ianuarie 2002 - Ianuarie
2005, în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic - Institutul
Clinic Fundeni, ablatia localã cu microunde sau radiofrecventã s-a
practicat la 53 pacienti cu tumori hepatice maligne. Au fost necesare 70
sedinte de ablatie, 6 pacienti necesitând mai multe aplicatii (2-6).
Raportul sexelor bãrbati: femei a fost de 1,8 (34:19). Vârsta medie a
pacientilor a fost de 58 ani, cea medianã de 59 ani (25-79 ani).
Majoritatea tumorilor tratate prin hipertermie au fost carcinoame
hepatocelulare (38 pacienti - 72%). Dintre metastazele hepatice, 9 (17%)
au fost din cancer colorectal, iar 6 din cancer noncolorectal (11%)
(cancer pancreatic - 2, cancer ovarian - 1, cancer de colecist - 1, punct
de plecare neprecizat - 2).
Cei mai multi pacienti au prezentat tumori
unice (36 - 68%): 28 (78%) carcinoame hepatocelulare, 8 (22%) metastaze
hepatice. La 17 pacienti (32%) au fost diagnosticate tumori hepatice
multiple: 10 (59%) carcinoame hepatocelulare multicentrice si 7 (41%)
metastaze hepatice. La 7 pacienti (13%) cu tumori multiple s-a practicat
doar ablatie prin hipertermie, iar la 10 (19%) rezectia hepaticã a fost
completatã de distructia tumorilor restante. Au devenit astfel rezecabile
5 carcinoame hepatocelulare si 5 metastaze hepatice. Tipurile de rezectii
hepatice practicate au fost: hepatectomie dreaptã si hepatectomie atipicã
(1 pacient), bisegmentectomie II-III (3 pacienti), hepatectomie atipicã (1
pacient), metastazectomie (5 pacienti).
Tumorile hepatice distruse prin
hipertermie au fost cel mai frecvent localizate în segmentele VII si/sau
VIII (55%). Singurul segment neinteresat tumoral a fost segmentul I.
Dimensiunea medie a tumorilor a fost de 39,5 mm (9-94 mm). Tumorile au
fost Majoritatea ablatiilor au fost realizate prin laparotomie (55
- 77%). Abordul percutanat a fost ales în 14 cazuri (20%), iar cel
laparoscopic în 2 cazuri (3%). Nu a existat nici un pacient la care
abordul sã fie numai percutanat; fie initial pacientul a fost
laparotomizat, fie laparotomia a fost necesarã dupã distructia incompletã
percutanatã. Ablatia prin hipertermie a necesitat 2 laparotomii la un
singur pacient. Într-un caz abordarea percutanatã a fost posibilã dupã
inducerea hidrotoraxului artificial.
S-au efectuat 54 de sedinte de
distructie prin microunde la 42 de pacienti, 8 sedinte de distructie prin
radiofrecventã la 5 pacienti. La 6 pacienti ablatia s-a efectuat în 8
sedinte folosind si microunde si radiofrecventã; la 4 pacienti s-au
folosit ambele metode în aceeasi sedintã, iar la alti 2 succesiv. Numãrul
maxim de aplicatii per pacient a fost de 38.
Ablatia tumoralã s-a
practicat în asociere cu rezectia altor organe la 8 pacienti (15%)
(colecistectomie - 3, ablatia recidivei tumorale pelvine - 1, enterectomie
segmentarã - 1, rectocolectomie totalã cu rezervor ileal - 1, colectomie
segmentarã - 1, amputatie de rect - 1). Ablatia a fost completatã în
aceeasi sedintã de injectarea tumoralã de etanol 95% în 2 cazuri
(4%).
Pentru tumorile situate în vecinãtatea unui vas sangvin, s-a
practicat manevra Pringle în 4 cazuri.
Figura 3A. Metastazã hepaticã din cancer de colon, de 5 cm, situatã în segmentul VII; T - tumora
Figura 3B. Aspect de necrozã completã a metastazei la 1 lunã dupã ablatia cu microunde; VHM - venã supra-hepaticã medie; VP - ram drept de venã portã; NC - necrozã completã
Figura 4. Necrozã incompletã (NI) evidentiatã prin control computer tomografic cu substantã de contrast (timp venos) dupã distructia cu microunde la un pacient cu metastazã hepaticã din cancer de colon, de 4 cm, localizatã în segmentul V, în vecinãtatea ramului drept portal (VP)
RezultateComplicatii
Postablatie toti pacientii au prezentat sindrom inflamator.
Acesta s-a corelat cu extinderea zonei distruse si cu timpul de ablatie.
Majoritatea pacientilor au acuzat greatã si dureri în hipocondrul drept cu
caracter de arsurã, ce au necesitat administrare de antiemetice si
respectiv analgezice. Toti pacientii au devenit febrili sau subfebrili,
necesitând antiinflamatorii nesteroidiene. De principiu s-a continuat
profilaxia antibioticã la toti pacientii timp de 3-7 zile.
Morbiditatea
a fost de 12%, complicatiile survenite constând în aparitia ascitei,
pleureziei drepte, abcesului hepatic. La pacientul care a dezvoltat abces
hepatic a fost necesar drenajul percutanat. Decizia drenãrii percutanate a
abcesului hepatic a fost luatã în context clinic, pacientul dezvoltând
febrã (>38,5ºC) si leucocitozã, prezenta bulelor de gaz la computer
tomografie putând fi explicatã de procesul ablativ în sine si nu numai de
suprainfectarea zonei necrozate. Postprocedural testele functionale
hepatice s-au modificat la toti pacientii, în functie de extensia ablatiei
si functia hepaticã initialã, revenind de regulã la normal pânã într-o
sãptãmânã.
Mortalitatea a fost nulã în studiul
nostru.
Spitalizarea Nici un pacient nu a fost tratat în
regim de ambulator. În cazul laparotomiei durata medie si medianã a
spitalizãrii a fost de 12,3 zile, respectiv 9,5 zile (1-77 zile). În cazul
ablatiei percutanate spitalizarea medie si medianã a fost de 8,1 si
respectiv 9 zile (2-14 zile). La pacientii cu ablatie endoscopicã
spitalizarea medie si medianã a fost de 6,5 si respectiv 5 zile (3-10
zile).
Gradul necrozei tumorale nu a putut fi evaluat la 6 pacienti
care au fost pierduti din studiu (11%). Necroza completã a tumorii a fost
documentatã la 27 pacienti (51%) (Figura 3). La 20 pacienti (38%) s-a
obtinut necrozã tumoralã incompletã (Figura 4).
Recidive
Recidivã localã (dupã certificarea necrozei complete la 1 lunã) a
survenit la un singur pacient, însã recidivele hepatice la distantã de
leziunea ablatã s-au diagnosticat la 13 pacienti.
Procedeele
asociate Dupã ablatie, la pacientii cu necrozã tumoralã
incompletã, recidive hepatice locale sau la distantã s-au practicat
chemoembolizãri arteriale (5 pacienti), chimioterapie sistemicã (23
pacienti), rezectie hepaticã (1 pacient) si transplant hepatic (1
pacient).
Grafic 1. Supravietuirea generalã a pacientilor cu tumori hepatice tratate prin metode ablative cu microunde sau radio-frecventã
Grafic 2. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice tratate prin metode ablative cu microunde sau radiofrecventã, în functie de tipul tumorii
Grafic 3. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice în functie de metoda ablativã folositã
SupravietuireSupravietuirea
medie a fost la 1 an si 3 ani de 77%, respectiv 38% (grafic 1). Nu s-au
notat diferente statistic-importante în ceea priveste supravietuirea
pacientilor în functie de tipul histologic al tumorii (grafic 2), de
dimensiunile tumorii, de modalitatea de ablatie (microunde,
radiofrecventã) (grafic 3), de gradul necrozei obtinute (grafic 4) si de
asocierea rezectiei hepatice (grafic 5).
Grafic 4. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice tratate prin metode ablative cu microunde sau radiofrecventã în functie de gradul de necrozã tumoralã
Grafic 5. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice maligne tratate prin metode ablative cu microunde sau radiofrecventã în functie de asocierea rezectiilor hepatice
DiscutiiDistructia
tumorilor hepatice maligne prin hipertermie reprezintã un tratament
alternativ la pacientii la care rezectia hepaticã nu este fezabilã,
aceasta fiind consideratã în prezent singura metodã curativã. Rezultatele
încurajatoare raportate de diversi autori ne îndreptãtesc sã considerãm
ablatia prin hipertermie drept terapie potential curativã cel putin în
anumite cazuri si de aceea de cele mai multe ori metoda se indicã în scop
curativ. Distructia prin hipertermie este folositã si în scop paliativ
(controlul durerii, metastaze hepatice din cancere neuroendocrine), pentru
a împiedica instalarea insuficientei hepatice secundare cresterii rapide a
tumorii sau pentru a prelungi viata pacientilor cu metastaze extrahepatice
coexistente (osoase, pulmonare) (2, 13).
Ablatia localã poate fi
practicatã asociat rezectiei hepatice. Tumorile cele mai voluminoase sau
grupate într-un lob sunt rezecate, iar cele de dimensiuni mai reduse,
situate în ficatul restant sunt distruse prin microunde sau
radiofrecventã. În acest fel rezecabilitatea tumorilor hepatice multiple
creste. Ca si în cazul rezectiilor hepatice singulare, se mentine regula
pãstrãrii unui parenchim hepatic restant suficient.
Si în cazul
adenoamelor hepatice ablatia prin hipertermie reprezintã o alternativã,
deoarece excizia nu este lipsitã de riscuri (14). Rezectia adenoamelor
hepatice este recomandatã indiferent de dimensiuni, datoritã riscului de
malignizare.
În opinia celor mai multi autori dimensiunea tumorilor nu
trebuie sã depãseascã 6 cm (5). Existã însã autori care practicã ablatia
hipertermicã indiferent de dimensiunea tumorii, dacã aceasta nu depãseste
50% din volumul întregului ficat (15).
Numãrul de leziuni ce pot fi
distruse prin hipertermie este recomandabil a fi de 5. Existã si exceptii,
cum ar fi ablatia în scop paliativ (citoreductie) a 15 metastaze din
tumori neuroendocrine (5).
Invazia si proximitatea tumorii cu vasele
mari sau ductele biliare nu sunt considerate de unii criterii de excludere
a pacientilor de la ablatia hipertermicã (15). Localizãrile tumorilor în
vecinãtatea vãrsãrii venelor suprahepatice în vena cavã inferioarã nu
constituie contraindicatie de ablatie hipertermicã, deoarece vasele
sangvine pot tolera ablatia. Procedeul nu este indicat pentru tumorile
situate sub 1 cm de placa hilarã, deoarece ductele biliare mari nu
tolereazã hiper-termia, putând rezulta fistule sau stricturi tardive
biliare (5).
Abordul prin laparoscopie sau laparotomie se indicã dacã
se vizeazã curativitatea, cele mai reduse recidive înregistrându-se în
ablatiile cu abdomen deschis (16). Laparoscopia si laparotomia au
avantajul cã permit explorarea completã a leziunilor si în plus
practicarea manevrei Pringle. Dezavantajul este cã interventia
chirurgicalã mai poate fi repetatã cel mult o datã. Abordul prin
laparotomie a fost cel mai frecvent ales în studiul prezent din mai multe
considerente: 1) cele mai multe tumori au fost situate în segmentele
hepatice VII si VIII, dificil de abordat percutanat sau laparoscopic chiar
si pentru un ecografist, respectiv laparoscopist experimentat; 2)
achizitia de datã recentã a ecografului si sondei de ecolaparoscopie, fãrã
de care ablatia laparoscopicã nu se justificã, deoarece nu se recomandã
urmãrirea distructiei dupã evacuarea pneumo-peritoneului; 3) au existat
situatii în care pacientul a fost laparotomizat în vederea rezectiei
hepatice, însã decizia de nerezecabilitate si de ablatie prin hipertermie
au fost luate intraoperator; 4) la laparotomie s-au decelat leziuni
multiple si s-a decis ca rezectia hepaticã sã fie completatã de distructia
leziunilor restante.
Abordul percutanat este de preferat datoritã
invazivitãtii reduse, posibilitãtii de practicare în ambulatoriu si
posibilitãtii de repetare ulterioarã ori de câte ori este necesar. Pentru
a facilita practicarea ablatiei percutanat se poate induce ascita sau
hidrotoraxul artificial.
Abordul toracoscopic sau prin toracotomie
minimã cu frenotomie minimã si-a dovedit utilitatea în ablatia tumorilor
subdiafragmatice (segment IVa, VII, VIII). Procedeul este cu atât mai
indicat cu cât tumora hepaticã survine la pacienti cirotici cu grad mare
de hipertensiune portalã, dupã interventii chirurgicale în abdomenul
superior, constituie recidivã tumoralã dupã hepatectomie sau se asociazã
cu metastazã pulmonarã ce urmeazã a fi rezecatã în acelasi timp (17).
Terapia ablativã percutanatã se poate efectua cu anestezie localã
(Xilinã 0,5-1%), sedare superficialã (Midazolam si Fentanyl), sedare
profundã (Propofol) sau anestezie generalã. Anestezia localã se impune la
pacientii cu risc anestezic crescut si care necesitã sedinte scurte de
ablatie. Anestezia localã se poate practica si în cazul ablatiei
endoscopice. Dupã 15-30 min de la începerea distructiei, pacientii cu
anestezie localã încep sã acuze dureri care devin insuportabile.
Anestezia generalã o considerãm indicatã indiferent de calea de abord,
deoarece permite controlul respiratiei pentru plasarea adecvatã a
electrozilor. De asemeni o considerãm obligatorie în cazul tumorilor
voluminoase, când se apreciazã ca necesar un timp mai îndelungat al
distructiei sau în cazul tumorilor situate subdiafragmatic sau
subcapsular, datoritã durerilor antrenate de distructie (2).
Urmãrirea
în timp real a distructiei tumorale se poate face nu numai ecografic, dar
si prin computer tomografie sau rezonantã magneticã (18). Ecografia
Doppler poate fi utilã pentru aprecierea zonelor tumorale restante, cu
vascularizatie patentã, de la nivelul tumorilor hepatice voluminoase (2).
Unii autori recomandã computer tomografia la 24 ore dupã ablatie nu
numai pentru evaluarea distructiei tumorale, dar si pentru surprinderea
eventualelor complicatii (2). Gradul de necrozã tumoralã poate fi evaluat
computer tomografic si la o sãptãmânã de la ablatie (15).
Ecografia cu
substantã de contrast (SonoVue, Bracco, Milan, Italy) poate fi folositã cu
aceleasi rezultate ca si computer tomografia multifazicã în controlul
imediat al tumorii, dar si în urmãrirea la distantã a pacientilor, cu
detectarea recidivelor hepatice (2).
În scopul evaluãrii gradului de
necrozã tumoralã si urmãririi locale cât mai exacte, se poate recurge la
rezonanta magneticã nuclearã cu substantã de contrast (pentru carcinomul
hepatocelular) sau tomografia cu emisie de pozitroni (pentru metastazele
din cancer colorectal) (15). Absenta vascularizatiei la nivelul leziunii,
marcã a necrozei complete, poate fi certificatã si angiografic (15).
În
cazuri incerte de necrozã completã, devine justificatã biopsia. Si în
cazul examenului histopatologic se mentin anumite rezerve, astfel cã numai
biopsia pozitivã pentru malignitate are importantã.
În functie de
gradul de diferentiere tumoralã si de prezenta ganglionilor locoregionali
pozitivi se poate opta pentru un tratament complementar. Pre- sau
postablatie se pot asocia chimioterapia sistemicã, chimioterapia
intraarterialã (5, 19), chemoembolizarea, injectarea de etanol (6) si/sau
terapia hormonalã.
Mulier si colaboratorii, revizuind 1931 pacienti cu
ablatie prin radiofrecventã, au notat complicatii majore la 137 pacienti
(7%), iar dintre acestea cele mai frecvente au fost insuficienta hepaticã,
hemoragia si infectia. La acesti pacienti mortalitatea a fost de 0,5%
(20).
Dupã distructia cu microunde complicatiile pot surveni în procent
de pânã la 20% (21).
Datoritã riscului de dezvoltare a unui abces
hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, în orice
bacteriemie, ablatia termicã nu este recomandatã de unii în cazul
anastomozelor bilioenterale si chiar în cazul deschiderii tubului digestiv
(22). Metoda percutanatã este grevatã de riscul recidivelor la nivelul
traiectului electrodului în carcinomul hepatocelular sau metastazele din
cancer colorectal, raportat cu o frecventã de 0,5% (23).
Ca în orice
alt procedeu chirurgical sau miniinvaziv existã descrisã o curbã de
învãtare (15). Pentru deprinderea corectã a tehnicii de ablatie prin
laparotomie ar fi necesare 30 operatii experimentale la porc, iar a celei
pe cale laparoscopicã încã 20 simulãri in vitro, folosind drept model
tumoral mixtura de agarozã injectatã intrahepatic (24). Pentru a facilita
plasarea corectã a electrozilor intratumoral existã sisteme de ghidare
ecograficã la abordul percutanat si prin laparotomie (13).
Metoda
fiind recent implementatã în România, punem pe seama curbei de învãtare
procentul de necroze totale si supravietuirile la distantã modeste
înregistrate în studiul prezent. În literatura de specialitate,
supravietuirile la 1 an raportate pentru distructia cu microunde sunt de
83-96% (4), iar pentru radiofrecventã de 63-100% (25).
Rossi si
colaboratorii au demonstrat cã rata supravietuirii nu se modificã la
pacientii cu carcinom hepatocelular Ratele de supravietuire la pacientii cu distructie prin
hipertermie a metastazelor se apropie de cele raportate pentru
metastazectomii (2). În opinia unor autori, terapia cu microunde a
metastazelor hepatice multiple este comparabilã cu rezectia hepaticã
(27).
Petrowsky si colaboratorii au raportat tratarea cu succes prin
ablatie termicã a pacientilor cu recidive centrale de dimensiuni mici dupã
hepatectomii majore (28).
Tipul histopatologic al tumorilor este un
factor de care depinde succesul metodelor ablative hipertermice. Diversele
tipuri histologice tumorale prezintã grade variabile de sensibilitate la
leziunile prin hipertermie, precum si variate conductivitãti termice.
Comparativ cu carcinomul hepatocelular, metastazele din cancerul
colorectal au demonstrat o supravietuire disease-free mai slabã (p Carcinomul hepatocelular
survine cel mai adesea pe ficat cirotic si din acest motiv beneficiazã de
asa-zisul efect de cuptor. Tumora prezintã de regulã o capsulã fibroasã si
de asemeni ficatul adiacent este fibrotic si slab vascularizat, structuri
care au slabã conductivitate termicã. Este astfel împiedicatã disiparea
cãldurii în afara tumorii si favorizatã concentrarea acesteia în
interiorul tumorii. Distructia prin hipertermie a carcinoamelor
hepatocelulare nu s-a demonstrat ca fiind influentatã de gradul de
diferentiere tumoralã, asa cum este cazul ablatiei chimice cu alcool
etilic (29).
Cantitatea de energie necesarã pentru ablatia metastazelor
este superioarã celei utilizate la carcinoamele hepatocelulare.
Metastazele hepatice sunt lipsite de capsulã, tind sã infiltreze
tesuturile si sunt bine vascularizate, fapt care explicã efectul de
disipare a cãldurii si limitarea încãlzirii corespunzãtoare a tumorii. Si
în cadrul metastazelor hepatice existã diferente. Metastazele din cancerul
mamar se pare cã rãspund mai bine la ablatia prin hipertermie, explicatia
putând fi aceea cã invazia peritumoralã este absentã sau mai redusã
comparativ cu metastazele din cancerul colorectal (2).
Injectarea
salinã peritumoralã înaintea interventiei (2), folosirea electrozilor cu
ace expandabile, folosirea electrodului cool tip, cu multiple ace, ocluzia
sangvinã prin mijloace farmacologice sau mecanice (manevra Pringle,
excluderea vascularã totalã (22), ocluzia arterei hepatice sau venei porte
cu balonas (6), chemoembolizarea selectivã (30) sunt metode de crestere a
eficientei distructiei prin hipertermie.
Tumorile peste 3 cm diametru
sunt dificil de distrus, deoarece necesitã aplicãri multiple de electrozi
(31). Tehnica insertiei multiple de electrozi necesitã experientã si din
partea celui care introduce si din partea celui care ghideazã plasarea
electrozilor (3). Folosirea unui disc de dirijare pentru insertia
percutanatã a 7 electrozi permite aplicarea foarte precisã intratumoralã a
acestora si obtinerea unor zone suprapuse de ablatie. Devin astfel
posibile ablatiile complete ale tumorilor de pânã la 6 cm într-o singurã
sedintã (31).
Introducerea electrozilor poate fi mai precis ghidatã
computer tomografic sau prin rezonantã magneticã nuclearã (32, 33).
Aplicarea tehnicilor de localizare tridimensionalã stereoscopicã în
tehnologia electrozilor poate conduce la ablatia mai precisã a tumorilor
hepatice (25).
Studii comparative între ablatia prin radiofrecventã si
cea prin microunde raporteazã efecte terapeutice similare si rate
apropiate ale complicatiilor (4, 27). Diferenta ar consta în numãrul mai
redus de sedinte necesare pentru ablatia completã cu radiofrecventã
comparativ cu distructia cu microunde (27). Desi bine toleratã la
pacientii cirotici, se pare cã distructia cu microtaze are un impact
negativ la pacientii cu rezervã hepaticã foarte scãzutã (4). În plus,
cercetãrile pe modele experimentale, desi nu confirmate de studiile
clinice, au evidentiat faptul cã microtazele pot accelera cresterea
tumorilor reziduale (34).
Preferinta noastrã pentru distructia prin
microunde este justificatã de motive de ordin financiar: timpul mai redus
necesar pentru distructie (60 s versus 12 min) si existenta electrozilor
resterilizabili.
ConcluziiRezectia
chirurgicalã este consideratã tratamentul de electie pentru pacientii cu
tumori hepatice maligne primare sau secundare, dar este posibilã la un
numãr restrâns de pacienti. La pacientii care nu sunt candidati la
rezectie din diverse motive si care îndeplinesc criteriile de selectie
pentru ablatie localã, se poate recurge la distructia prin microunde sau
radiofrecventã. Metodele de distructie prin hipertermie au avantajul unui
numãr redus de complicatii si a unei mortali-tãti aproape nule.
Rezultatele privitoare la obtinerea necrozei tumorale complete, recidivele
locale si supravietuirea la 1 an sunt încurajatoare. Rãmân de perfectat
modalitãtile tehnice de realizare a ablatiei prin microunde si
radiofrecventã. Se asteaptã rezultatele unor studii randomizate pe serii
largi de pacienti pentru a demonstra curativitatea metodei si a stabili
dacã în anumite situatii aceasta constituie o alternativã a rezectiei
chirurgicale.
| chestionar emc |
Bibliografie1. GEORGIADES, C.S.,
RAMSEY, D.E., SOLOMON, S., GESCHWIND, J.F. - New nonsurgical therapies in
the treatment of hepatocellular carcinoma. Tehniques in Vascular and
Interventional Radiology, 2001, 4:193.
2. SOLBIATI, L., IERACE, T.,
TONOLINI, M., OSTI, V., COVA, L. - Radiofrequency thermal ablation of
hepatic metastases. European Journal of Ultrasound, 2001, 13:149.
3.
XU, H.X., XIE, X.Y., LU, M.D., CHEN, J.W., YIN, X.Y., XU, Z.F. si colab. -
Ultrasound-guided percutaneous thermal ablation of hepatocellular
carcinoma using microwave and radiofrequency ablation. Clin.Radiol., 2004,
59:53.
4. GARCEA, G., LLOYD, T.D., AYLOTT, C., MADDERN, G., BERRY, D.P.
- The emergent role of focal liver ablation techniques in the treatment of
primary and secondary liver tumours. Eur. J. Cancer, 2003, 39:2150.
5.
CURLEY, S.A. Radiofrequency ablation of malignant liver tumors. The
Oncologist, 2001, 6:14.
6. GIOVANNINI, M., MOUTARDIER, V., DANISI, C.,
BORIES, E., PESENTI, C., DELPERO, J.-R. - Treatment of hepatocellular
carcinoma using percutaneous radiofrequency thermoablation: results and
outcomes in 56 patients. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2003,
7:791.
7. KRISHNAMURTHY, V., CASILLAS, V., LATORRE, L. -Radiofrequency
ablation of hepatic lesions: a review. Appl Radiol, 2003, 32:11.
8.
ZAMFIRESCU, M., SAJIN, G., RUSU, G., SAJIN, M., KOVACS, E. - Introducere.
Repere istorice. În: Efecte biologice ale radiatiilor electromagnetice de
radiofrecventã si microunde, Ed. Medicalã (Bucuresti) 2000, pag.
7-24.
9. MCGRAHAN, J.P., BROWNING, P.D., BROCK, J.M., TESLUK, H. -
Hepatic ablation using radiofrequency elektrocautery. Invest Radiol, 1990,
25:267.
10. SEKI, T., KUBOTA, Y., WAKABAYASHI, M., KUNEIDA, K.,
NAKATANI, S., SHIRO, T. si colab. - Percutaneous trans-hepatic microwave
coagulation therapy for hepatocellualr carcinoma proliferating in the bile
duct. Dig Dis Sci, 1994, 39:663.
11. ANGELE, M.K., SCHAUER, R.,
SCHILDBERG, F.W., RAU, H.G. - Rezectiile hepatice laparoscopice. În:
Chirurgia ficatului sub redactia Popescu I., vol. II, Editura Universitarã
"Carol Davila" (Bucuresti) 2004, pag. 657-662.
12. POPESCU, I. -
Rezectia hepaticã. În: Chirurgia ficatului sub redactia Popescu I., vol.
II, Editura Universitarã "Carol Davila" (Bucuresti) 2004, pag.
537-656.
13. MACHI, J., UCHIDA, S., SUMIDA, K., LIMM, W., HUNDAHL, S.,
OISHI, A. si colab. - Ultrasound-guided radiofrequency thermal ablation of
liver tumors: percutaneous, laparoscopic and open surgical approaches.
Journal of Gastrointestinal Surgery, 2001, 5:477.
14. BUSCARINI, L.,
ROSSI, S., FORNARI, F., DI STASI, M., BUSCARINI, E. - Laparoscopic
ablation of liver adenoma by radiofrequency electrocauthery. Gastrointest
Endosc, 1995, 41:68.
15. JIAO, L., HANSEN, P., HAVLIK, R., MITRY, R.,
PIGNATELII, M., HABIB, N. - Clinical short-term results of radiofrequency
ablation in primary and secondary liver tumors. Am.J.Surg., 1999,
177:303.
16. KUVSHINOFF, B., OTA, D. - Radiofrequency ablation of liver
tumors: Influence of technique and tumor size. Surgery, 2002,
132:605.
17. MULLEN, J., WALSH, G., ABDALLA, E., LOYER, E., CURLEY,
S.A., VAUTHEY, J.N. - Transdiaphragmatic Radio-frequency Ablation of Liver
Tumors. J Am Coll Surg, 2004, 199:826.
18. MORIKAWA, S., INUBUSHI, T.,
KURUMI, Y., NAKA, S., SATO, K., TANI, T. si colab. - MR-guided microwave
thermocoagulation therapy of liver tumors: initial clinical experiences
using a 0.5 T open MR system. J. Magn Reson. Imaging, 2002, 16:576.
19.
KAINUMA, O., ASANO, T., AOYAMA, H., TAKAYAMA, W., NAKAGOHRI, T., KENMOCHI,
T. si colab. - Combined therapy with radiofrequency thermal ablation and
intra-arterial infusion chemotherapy for hepatic metastases from
colorectal cancer. Hepatogastroenterology, 1999, 46:1071.
20. MULIER,
S., MULIER, P., NI, Y., MIAO, Y., DUPAS, B., MARCHAL, G. si colab. -
Complications of radiofrequency coagulation of liver tumors. Br J Surg,
2002, 89:1206.
21. SHIMADA, S., HIROTA, M., BEPPU, T., MATSUDA, T.,
HAYASHI, N., TASHIMA, S. si colab. - Complications and management of
microwave coagulation therapy for primary and metastatic liver tumors.
Surg Today, 1998, 28:1130.
22. EVRARD, S., BECOUARN, Y., FONCK, M.,
BRUNET, R., MATHOULIN-PELISSIER, S., PICOT, V. - Surgical treatment of
liver metastases by radiofreqency ablation, resection, or in combination.
EJSO, 2004, 30:399.
23. LIVRAGHI, T., SOLBIATI, L., MELONI, M.F.,
GAZELLE, G.S., HALPERN, E.F., GOLDBERG, S.N. - Treatment of focal liver
tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications
encountered in a multicenter study. Radiology, 2003, 226:441.
24.
SCOTT, D.J., YOUNG, W.N., WATUMULL, L.M., LINDBERG, G., FLEMING, J.B.,
REGE, R.V. si colab. -Development of an in vivo tumor-mimic model for
learning radiofrequency ablation. Journal of Gastrointestinal Surgery,
2000, 4:620.
25. DECADT, B., SIRIWARDENA, A. - Radiofrequency ablation
of liver tumours: systematic review. The Lancet - Oncology, 2004,
5:550.
26. ROSSI, S., DI STASI, M., BUSCARINI, E., QUARETTI, P.,
GARBAGNATI, F., SQUASSANTE, L. si colab. - Percutaneous RF interstitial
thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR Am.J.Roentgenol.,
1996, 167:759.
27. SHIBATA, T., IIMURO, Y., YAMAMOTO, Y., MAETANI, Y.,
AMETANI, F., ITOH, K. si colab. - Small hepatocellular carcinoma:
comparison of radio-frequency ablation and percutaneous microwave
coagulation therapy. Radiology, 2002, 223:331.
28. PETROWSKY, H.,
GONEN, M., JARNAGIN, W., LORENZ, M., DEMATTEO, R., HEINRICH, S. si colab.
- Second liver resection are safe and effective treatment for recurrent
hepatic metastases from colorectal cancer: a bi-institutional analysis.
Ann Surg, 2002, 235:863.
29. HORIGOME, H., NOMURA, T., SASO, K., ITOH,
M. -Standards for selecting percutaneous ethanol injection therapy or
percutaneous microwave coagulation therapy for solitary small
hepatocellular carcinoma: consideration of local recurrence.
Am.J.Gastroenterol., 1999, 94:1914.
30. ISHIDA, T., MURAKAMI, T.,
SHIBATA, T., INOUE, Y., TAKAMURA, M., NIINOBU, T. si colab. - Percutaneous
microwave tumor coagulation for hepatocellular carcinomas with
interruption of segmental hepatic blood flow. J.Vasc.Interv.Radiol., 2002,
13:185.
31. SATO, M., WATANABE, Y., KASHU, Y., NAKATA, T., HAMADA, Y.,
KAWACHI, K. - Sequential percutaneous microwave coagulation therapy for
liver tumor. Am. J. Surg., 1998, 175:322.
32. MORIKAWA, S., INUBUSHI,
T., KURUMI, Y., NAKA, S., SATO, K., DEMURA, K. si colab. - Advanced
computer assistance for magnetic resonance-guided microwave
thermocoagulation of liver tumors. Acad.Radiol., 2003, 10:1442.
33.
MORIKAWA, S., INUBUSHI, T., KURUMI, Y., NAKA, S., SATO, K., TANI, T. si
colab. - New assistive devices for MR-guided microwave thermocoagulation
of liver tumors. Acad. Radiol., 2003, 10:180.
34. OHNO, T., KAWANO, K.,
YOKOYAMA, H., TAHARA, K., SASAKI, A., ARAMAKI, M. si colab. - Microwave
coagulation therapy accelerates growth of cancer in rat liver. J.Hepatol.,
2002, 36:774.
