Mirela Ciocirlan1, Mihai Ciocirlan1, Alexandru Lupu2, Mircea Diculescu1
Durerea abdominala acuta reprezinta un motiv frecvent de adresare la camera de garda, iar imagistica a revolutionat abordarea diagnostica. Ecografia abdominala joaca un rol central in evaluarea urgentelor medicale si chirurgicale.
In abordarea diagnostica trebuiesc initial precizate: antecedentele pacientului, intensitatea durerii, tipul de debut: brutal sau progresiv, caracterul localizat sau difuz al durerii, asocierea febrei, existenta tranzitului, evaluarea hemodinamica, anomaliile biochimice.
Practicarea ecografiei in urgenta presupune dispunerea de un material minim necesar : sonda sectoriala de 3.5MHz pentru o evaluarea standard a organelor intraabdominale, sonda lineara de 5/7.5MHz pentru evaluarea tubului digestiv, eventual o sonda endovaginala, modul Doppler pentru evaluarea vascularizatiei parietale si splanhnice, eventual armonice. Nu este necesara o preparare speciala, si de multe ori, fiind un context de urgenta, explorarea nu se face neaparat a jeun. Examenul ecografic intampina multiple greutati in aceste conditii fiind vorba deseori de pacienti non cooperanti, a caror mobilizare se face cu dificultate, asociind frecvent ileus.
Se apreciaza ca asocierea ultrasonografiei la examenul clinic adauga aproximativ 20% la acuratetea diagnostica fata de examenul clinic singur (88% versus 69%) [1, 2], insa, in functie de diagnosticul final, se apreciaza ca acest beneficiu poate creste pana la 50% [3, 4].
Printre multiplele avantaje ale ultrasonografieie in diagnosticul urgentelor abdominale amintim timpul scurt, caracterul noniradiant si repetabilitatea acesteia, dar si o foarte buna sensibilitate si specificitate [5, 6].
Vom prezenta in continuare cele mai frecvente urgente abdominale si caracteristicile lor ecografice, grupate in medicale si chirurgicale
Urgente digestive « chirurgicale »
Colecistita acuta ?
Contextul clinic sugestiv asociaza cel mai frecvent : durere in hipocondrul drept/epigastru si febra la o pacienta (mai frecvent)/pacient cu antecedente biliare cunoscute sau nu.
Exista 4 semne ecografice clasice de colecistita [7, 8]
- distensia veziculei biliare (diametru transvers > 40mm)
- ingrosare parietala (perete vezical > 4mm
- existenta litiazei veziculare
- semnul Murphy ecografic
Hiperemia patului vezicular si existenta colectiilor periveziculare sunt semne ecografice frecvent intalnite [7, 9]. Se apreciaza ca valoarea predictiva pozitiva a ecografiei este de 100%, fiind examenul imagistic de referinta, iar valoarea predictiva negativa este de aproximativ 55% [9].
Exista cazuri particulare : colecistita alitiazica, forme gangrenoase /emfizematoase, forme complicate, in care efectuarea unui examen computer tomograf poate completa diagnosticul [9, 10].
Diagnosticul diferential (colica febrila) se face cu angiocolita (ultrasonografic se stabileste locul obstructiei biliare), cu abcesul hepatic, abcesul subfrenic (ecografic se pun in evidenta imagini cvasispecifice), cu hepatitele acute (biologia cu cresterea transaminazelor serice> 10x valoarea normala), cu apendicita subbhepatica, pielonefrita acuta..
Figura 1. Abcese hepatice unice sau multiple
Apendicita acuta ?
Semnele si simptomele asa zise clasice de apendicita acuta au o sensibilitate si specificitate variabila: durere în fosa iliaca dreapta ( 81%, respectiv 53%), greata si varsaturi (51-68%, 40-69%), semnul psoasului (16%, 95%), febra (67%, 69%) [11, 12, 13].
Ecografia abdominala este examenul imagistic de prima intentie in suspiciunea de apendicita acuta.
Pentru diagnosticul ecografic al apendicitei se utilizeaza sonde cu frecventa inalta (5-7,5Mhz) ºi o tehnica riguroasa, iar in aceste conditii sensibilitatea si specificitatea metodei sunt excelente.
Tehnic, se efectueaza dupa o prealabila examinare cu sonda abdominala obisnuita (3,5MHz), dupa care, cu sonda de inalta frecventa se realizeaza un baleiaj transversal al fosei iliace drepte si a flancului drept, se repereaza valva ileo-cecala si cecul, apoi apendicele care in mod normal este situat intre ultima ansa ileala si psoasul iliac.
Criteriile de diagnostic in apendicita acuta sunt [14, 15, 16, 17].
Figura 2. Apendicita acuta cu prezenta unui stercolit in lumenul apendicular
Figura 3. Apendicita acuta cu o adenopatie inflamatorie
Figura 4. Apendicita acuta cu hiperemie parietala
Figura 5. Apendicita acuta (diametru transvers >6mm)
In conditiile utilizarii sistematice a ecografiei abdominale procentul apendicectomiilor inutile a scazut de la 20-30% pana la aproximativ 3-7%[18, 19, 20, 21, 22].
La pacientii la care nu s-a reusit vizualizarea apendicelui, se apreciaza ca aproximativ 4% din ei au totusi apendicita [22, 23], si de aceea, in aceste conditii este indicata realizarea unui examen computer tomograf abdomino-pelvin care elimina conditiile ce au impiedicat vizualizarea ecografica a apendicelui (obezitate, gaze digestive in exces, neindemanarea operatorului, etc).
Pentru diagnosticul de apendicita acuta, ecografia abdominala are o sensibilitate ce variaza intre 77-95%, o specificitate intre 94-100%, o valoare predictiva pozitiva intre 90-93% [24, 25, 26, 27].
La femei cele mai frecvente erori diagnostice includ boala inflamatorie pelvina, gastroenterite de diverse etiologii, infectiile tractului urinar, ruptura unui folicul ovarian, a unui chist ovarian sau sarcina ectopica.
La varstnici simptomatologia este atipica, semnele clinice sunt sarace iar sindromul inflamator poate fi absent. In lipsa diagnosticului apar complicatii (perforatia, formarea de abcese apendiculare, peritonita, ocluzia intestinala) cu o rata mare de mortalitate in particular la aceasta varsta [28].
Diagnosticul diferential cu diverticulita acuta sau cu ileo-colitele infectioase este de asemenea relativ facil de facut prin utilizarea ecografiei abdominale, ghidand astfel corect managementul si terapia acestor bolnavi [29,30].
Ocluzia intestinala ?
In orice suspiciune de ocluzie evaluarea initiala presupune raspunsul la urmatoarele intrebari : este intr-adevar ocluzie ? mecanica sau functionala ? localizarea obstacolului ? stangulata ? chirurgie necesara sau nu ?
Ecografia este un examen bun pentru evaluarea initiala, dar frecvent insuficient datorita interpozitiei gazoase digestive, de obicei pentru stabilirea localizarii si etiologiei fiind necesara realizarea unuei tomografii abdomino-pelvine.
Ecografic se pun in evidenta anse de intestin subtire dilatate (diametru transvers > 30mm), cu evidentierea peristaltismului. Locul obstacolului poate fi precizat prin urmarirea locului in care segmentele dilatate se intalnesc cu segmentul de tub digestiv care este colabat (asa numitul sindrom jonctional).
In diagnosticul ocluziei intestinale ecografia abdominala are o sensibilitate de 70-94% si o specificitate de 85-100%, versus examenul clinic plus radiografia abdominala simpla pentru care sensibilitatea este intre 50-70% [31, 32, 33].
Acuratetea diagnosticului ecografic in identificarea sindromului jonctional este de aproximativ 85% [31, 32].
Examenul ecografic este extrem de limitat in ocluziile joase.
Semne de gravitate ecografice sunt : ingrosarea parietala (>3mm in cazul intestinului subtire, > 4mm colonul), prezenta epansamentului lichidian in marea cavitate peritoneala
Figura 6. Ocluzie intestinala – volvulus. Imagine de « ansa in U »
Bibliografie
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20070323105831679