Dr. COSMIN MIHALACHE, Facultatea de Medicinã "Victor Papilian", Universitatea "Lucian Blaga" Sibiu
Imagistica aortei beneficiazã astãzi de ultimele progrese tehnologice, referindu-ne aici la tomografia computerizatã ºi rezonanþa magneticã. Acest articol detaliazã semiologia radiologicã a anevrismului ºi disecþiei de aortã, în raport cu tehnicile diverse de explorare ºi prezintã locul acestor metode în funcþie de performanþe, respectiv de patologia întâlnitã. Tehnici de examinareRadiografia standard – face parte din tehnicile iniþiale de explorare ºi furnizeazã date insuficiente.
Radiografia toracicã – aorta ascendentã este vizualizatã în incidenþa A-P doar în cazul creºterii calibrului (anevrism, valvulopatii) sau la persoanele vârstnice (aorta derulatã). Segmentul posterior al crosei formeazã butonul aortic, care poate fi hipertrofiat, amprentând astfel traheea ºi bronhia principalã stângã. Anomaliile aortei descendente pot fi suspectate în urma deformãrii liniei paraaortice din stânga. Tehnica mai poate decela calcificãrile parietale.
Radiografia abdominalã pe gol – identificã peretele aortei abdominale doar dacã existã depuneri de calciu la acest nivel; în unele situaþii se poate detecta o dilataþie anevrismalã.
Tomografia computerizatã – este mult amelioratã astãzi din punct de vedere al rezoluþiei spaþiale ºi temporale, astfel încât este posibilã examinarea „dintr-o bucatã” a întregii aorte, a ramurilor acesteia, precum ºi a arterelor membrelor inferioare.
Examinarea se face cu pacientul într-o apnee de scurtã duratã ºi necesitã injectarea unui produs de contrast (120-150 ml), putând fi precedatã de o explorare nativã. Ea dureazã aproximativ 5 minute ºi este bine toleratã, iradierea pacientului fiind inferioarã unei angiografii.
Secþiunile transversale ºi reconstrucþia tridimensionalã permit analiza precisã a calibrului aortei,
pereþilor vasculari, pun în evidenþã un tromb intraluminal sau un lumen fals ºi apreciazã atmosfera periaorticã ºi starea parenchimelor irigate de ramurile aortei (fig. 1).
Rezonanþa magneticã
Angiografia prin rezonanþã magneticã este o metodã de explorare noninvazivã, bazatã pe injectarea i.v. a chelaþilor de gadoliniu (0,1 mmol/kg). Contraindicaþiile absolute sunt puþine: pace maker, neurostimulatoare, valve Starr-Edwards, corpi strãini feromagnetici intraoculari, clipsuri vasculare intracerebrale. Pot apare artefacte minime date de clipsurile chirurgicale intratoracice sau de firele de oþel folosite post sternotomie.
Fig.1 – Examinare CT – disecþie de aortã
Fig.2 – Disecþie de aortã toracicã, examinare MR
Explorarea comportã doi timpi:
- examinare nativã, cu secvenþe ecospin T1 („sânge circulant negru”) cu secþiuni axiale ºi sagitale la nivel toracic ºi secvenþe axiale ºi coronale la nivel abdominal. Aceste secvenþe permit selecþionarea riguroasã a planurilor de studiu necesare angio RM-ului. La examinarea aortei toracale putem asocia gattingul cardiac (sincronizarea achiziþiei secvenþelor cu unda R a EKG ului) pentru anularea artefactelor cinetice date de miºcãrile sistolo-diastolice.
- examinare cu substanþã de contrast cu secvenþe rapide: gadoliniu administrat i.v. (nu este nefrotoxic!). Achiziþia se face în cursul a trei apnei succesive de câte 20 de secunde. Esenþial este stabilirea intervalului optim dintre injectare ºi achiziþionarea imaginilor (delay-ul). (fig. 2).
Angiografia – este o metodã invazivã, limitatã astãzi la stabilirea bilanþului preterapeutic sau la cazurile în care nu se pot efectua explorãrile precedente.
Rãmâne totuºi examinarea de elecþie în tratamentul endovascular al leziunilor de aortã.
Ecografia Doppler
Pentru examinarea aortei toracice se efectueazã pe cale transtoracicã (contraindicatã în patologia esofagianã asociatã). În ceea ce priveºte aorta abdominalã oferã informaþii asupra calibrului anevrismului, vizualizeazã prezenþa unui tromb sau a calcificãrilor parietale.
Ecografia nu poate stabili un bilanþ preterapeutic; este limitatã de interpunerea gazelor digestive.
Semiologia radiologicã a aortei
Disecþia de aortã
Este o urgenþã medicochirurgicalã în care diagnosticul trebuie stabilit rapid, folosind cea mai fiabilã ºi noninvazivã tehnicã.
Se caracterizeazã prin despicarea/clivarea longitudinalã a tunicii medii a vasului printr-un hematom, comunicarea dintre lumenul adevãrat ºi cel fals realizându-se prin „spãrturile” dintre medie ºi intimã.
Rezonanþa magneticã este examinarea cea mai sensibilã (în special asupra extensiei distale a lumenului fals); ea evalueazã topografia ºi extensia intimei disecate, identificând ºi localizând ruptura intimei în 60-70% dintre cazuri. În secvenþele T1 lumenul adevãrat este fãrã semnal, în timp ce lumenul fals are un semnal heterogen, datorat fluxului turbulent; comunicarea dintre cele douã lumene este de asemenea o zonã lipsitã de semnal.
Tomografia computerizatã depisteazã semne directe ºi indirecte de disecþie. Semnele directe sunt: membrana intimã flotantã (în 70-80% dintre cazuri), care este ºi cel mai important ºi evidenþierea obstrucþiei porþii de intrare – obiectiv dificil de semnalat. Semnele indirecte diagnosticate: deplasarea calcificãrilor parietale înspre lumenul aortei, hemotorace ºi hemopericard.
Tomografia diagnosticheazã douã mecanisme de realizare a ischemiei viscerale:
- disecþia staticã cu extensia disecþiei intimei spre arterele viscerale;
- disecþia dinamicã caracterizatã prin obstrucþia arterelor viscerale prin peretele disecat al intimei, cu creºterea presiunii din lumenul fals ºi comprimarea celui adevãrat.(fig. 3).
Ecografia transesofagianã multiplanarã este cea mai performantã examinare în ceea ce priveºte aprecierea coronarelor ºi a valvelor aortei; rãmâne o metodã de primã intenþie, cu sensibilitate ºi specificitate înaltã în disecþia de aortã ascendentã.
Fig.3 – Disecþie dinamicã ºi staticã de aortã
Anevrismul
Se caracterizeazã prin creºterea lumenului aortei cu min. 50% faþã de calibrul normal.
Computer tomografia este examinarea de elecþie, permiþând mãsurarea corectã ºi reproductibilã a diametrelor aortei (tratament chirurgical necesar când calibrul este de min. 45 mm). De asemenea, oferã date cu privire la: morfologia anevrismului (fusiform sau sacciform), aspectul coletului (calibru, lungime, unghi), prezenþa unui tromb intraluminal, morfologiei bifurcaþiei aorto-iliace.(fig.4)
Fig.4 – Examinare CT – anevrism de aortã abdominalã
Ecografia doppler serveºte la diagnosticul ºi supravegherea calibrului anevrismelor cu localizare abdominalã, iar la nivel toracic evalueazã starea valvelor cardiace.
Angio RM nu permite vizualizarea calcificãrilor parietale.
Angio CT ºi angio RM au o sensibilitate inferioarã angiografiei în ceea ce priveºte analizarea ramurilor aortei, a aspectului originii coronarelor, a unor artere renale accesorii cu calibru redus, precum ºi în descoperirea unei stenoze vasculare asociate (prezentã în 10-41% dintre cazuri). Actualmente, asocierea angio CT cu angiografia pare a fi algoritmul cel mai fericit în stabilirea bilanþului preterapeutic.
Dintre complicaþiile anevrismului, tromboza muralã cu potenþial emboligen poate fi diagnosticatã CT sau ecografic; fbroza perianevrismalã apare la examinarea CT ca o densificare a þesutului gras periaortic, cu afectare a structurilor vecine – ureterele, de exemplu ºi o îngroºare parietalã (fig 5). Semnele de instabilitate ale rupturii pot fi detectate angio CT. Semne de rupturã sunt reprezentate de : hiperdensitate parietalã sau trombozã muralã, infiltraþie hiperdensã a grãsimii mediastinale, hemopericard, hemotorax, fistula într-un organ vecin, extravazarea produsului de contrast în spaþiul periaortic.
În ceea ce priveºte supravegherea posterapeuticã angio CT rãmâne tehnica cea mai bunã. Infecþia este sugeratã de imaginile aerice periprotezã sau dintr-o colecþie periproteticã.
Fig.5 – Examinare CT – anevrism de aortã abdominalã
CONCLUZII
Într-o urgenþã strategia de diagnostic depinde de starea clinicã a pacientului, de avantajele ºi limitele metodelor de explorare, dar ºi de resursele umane ºi materiale disponibile.
În cazurile deosebite – disecþie de aortã, rupturã de istm, este necesarã asocierea a douã metode de diagnostic imagistic (CT plus RM).
În patologia acutã a aortei angio CT este de elecþie, în timp ce în patologia cronicã sau subacutã CT ºi RM au performanþe aproximativ egale (RM fiind de preferat datoritã absenþei iradierii pacientului).
BIBLIOGRAFIE
1. Chemla P., Rousseau H., Otal P., Chabbert V., Joffre F. - Imagerie de l,aorte, La Revue du Practicien, 1066-1072, 52, 2002;
2. Otal P., Carrie D., Joffre F., Rousseau H., Canazzi F. – Imagerie de l,aorte thoracique pathologique, Encycl. Med. Chir., Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 1-18, 1997;
3. Prince M.R., Narasimhan D.L., Stanley J.C. – Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography of abdominal aortic aneurysms, J. Vasc. Surg., 656-669, 21, 1995;
4. Qanadli S.D., Mesurolle B., El Hajjam M. et al. – Tomodensitometrie helicoidale de l, aorte et de ses branche, 998-1010, 80, 1999.
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20070530151647215