Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la sugar si copil

01.07.2007, 01:00

Problemele ortopedice ale copilului (în principal anomaliile la nivelul membrelor inferioare, displazia coxofemuralã, devierile coloanei vertebrale) fac parte din afecþiunile care necesitã depistare precoce ºi trebuie sã constituie o preocupare permanentã a medicului de familie.

Pe parcursul dezvoltãrii copilului existã anumite aspecte sau posturi ale membrelor inferioare considerate „fiziologice“, care de cele mai multe ori sunt tranzitorii ºi nu au semnificaþie patologicã. Acestea sunt fie secundare poziþiei intrauterine („defecte de împachetare“), fie apar dupã naºtere, sunt caracteristice unei anumite perioade de vârstã ºi dispar spontan ulterior (ex. genu valgum sau varum). Medicul de familie trebuie sã recunoascã, sã încadreze corect aceste probleme ºi sã sesizeze cazurile care depãºesc „fiziologicul“ ºi necesitã consult ortopedic. Depistarea precoce a afecþiunilor permite efectuarea acolo unde este nevoie a unui tratament corector la momentul oportun.

Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la sugar ºi copil

Anomaliile la nivelul membrelor inferioare vor fi prezentate pornind de la urmãtoarea clasificare:

A. Anomalii ale piciorului

1. Piciorul strâmb

– Picior calcaneovalgus

– Metatarsus varus

– Picior strâmb var equin

2. Alte anomalii:

– Piciorul plat

– Piciorul scobit

– Piciorul cu proeminenþe osoase

– Degete cu poziþii vicioase (încãlecate)

B. Încurbarea membrelor inferioare

– Încurbare în „O“

– Încurbare în „Y“

C. Modificãri ale mersului

A. ANOMALII ALE PICIORULUI

Examinarea picioarelor este o componentã importantã a evaluãrii nou-nãscutului. Diagnosticul în anomaliile piciorului este dificil pentru majoritatea medicilor de familie, copilul fiind trimis de obicei la consultul ortopedic cu diagnosticul „suspect picior strâmb congenital“. Printr-o examinare atentã, utilizând 3 modalitãþi principale de evaluare a piciorului (1), pot fi remarcate aspectele esenþiale care permit încadrarea celor mai importante anomalii întâlnite în practicã:

1. Privind piciorul din lateral se observã dacã acesta poate fi flectat dorsal, dincolo de poziþia neutrã.
2. Se apreciazã forma piciorului privit plantar: de „bananã“ ( cãlcâiul deviat lateral, cu convexitate medialã) sau de „rinichi“ (antepiciorul deviat medial, cu concavitate medialã).
3. Se observã poziþia cãlcâiului, privind dinapoi, cu antepiciorul în poziþie neutrã (nu flexie plantarã); se poate constata: deviere lateralã (calcaneu valg) sau deviere medialã (calcaneu var).

În tabelul 1 sunt prezentate sintetic câteva criterii esenþiale de diagnostic pe ntru 3 dintre principalele modificãri. În cele ce urmeazã sunt prezentate câteva dintre problemele pe care medicul de familie trebuie sã le recunoascã în timp util pentru a stabili ce conduitã trebuie urmatã. El poate ajuta pãrinþii sã trateze la domiciliu unele aspecte, dacã este familiarizat cu diagnosticul ºi cunoaºte tratamentul necesar.

1. Piciorul strâmb

1.a. Piciorul calcaneovalgus Este defectul de împachetare cel mai frecvent întâlnit la nou-nãscut, în care piciorul are formã de bananã, cu marginea medialã convexã, pliat pe faþa antero-lateralã a tibiei, cu tendonul ahilean întins ºi anormal de lung. Deformarea de obicei se amelioreazã spontan ºi rapid. Pãrinþii vor fi liniºtiþi ºi li se indicã sã efectueze miºcãri de flexie plantarã pentru întinderea tendoanelor ºi a ligamentelor dorsale. Rarele cazuri în care deformarea se menþine necesitã tratament ortopedic.

1.b. Metatarsus varus (adductus) Este o anomalie a antepiciorului destul de frecvent întâlnitã (1/10-1/15 nou-nãscuþi), consideratã a fi tot un defect de împachetare. Dacã se examineazã piciorul se observã cã marginea externã, vãzutã dinspre plantã, este convexã datoritã adducþiei antepiciorului ºi cã existã un pliu cutanat medioplantar intern. Deformarea poate avea diverse grade de severitate, de la forme uºoare, flexibile, la cele moderate sau fixate ºi pânã la forme severe, rigide. Ea poate fi accentuatã de culcarea în poziþia de decubit ventral.

Formele uºoare ºi moderate se corecteazã spontan, de obicei pânã la vârsta de 2 luni. Se pot indica exerciþii de gimnasticã (streching) efectuate de cãtre pãrinþi: cu o mânã se prinde cãlcâiul ºi se fixeazã (pentru a nu-i exagera poziþia de valg) ºi cu cealaltã se împinge antepiciorul lateral (se împinge suficient de tare pentru a face copilul sã-ºi retragã piciorul, dar nu sã ºi plângã) ºi se menþine poziþia 5-7 secunde. Se repetã exerciþiul la fiecare schimbare de scutece. Formele moderate, care nu s-au corectat pânã la 2 luni, ºi formele severe de la început se vor trimite la consult ortopedic. Este important ca trimiterea sã se facã înainte de vârsta de 4 luni, pentru a fi posibilã imobilizarea. Existã autori care susþin cã se poate aºtepta corecþia spontanã pânã la 12-18 luni, chiar în formele severe. În practicã mai poate fi întâlnitã anomalia metatarsus primus varus, în care, la o formã uºoarã de metatarsus varus, se asociazã abducþia halucelui. Datoritã problemelor ridicate la încãlþare, aceastã anomalie necesitã uneori o intervenþie chirurgicalã minorã, de eliberare a tendonului muºchiului abductor al halucelui, practicatã la 6-18 luni.

1.c. Piciorul strâmb var equin necesitã trimitere imediatã la ortoped pentru iniþierea cât mai precoce a tratamentului de specialitate.

2. Alte anomalii ale piciorului

2.a. Piciorul plat

Este foarte frecvent întâlnit, fiind considerat fiziologic pânã la vârsta de 15-24 luni. Anomalia constã în pierderea arcului longitudinal medial al piciorului.Este însoþit frecvent de valgus calcanean.

În cele mai multe cauzei este vorba de picior plat flexibil, în care, în poziþia pe vârfuri, când piciorul nu mai susþine greutatea corpului, se formeazã arc plantar ºi cãlcâiul deviazã medial, în varus. Uneori piciorul plat apare pe un fond de hiperlaxitate ligamentarã, care permite coborârea boltei plantare când aceasta susþine greutatea.

Deseori aceastã anomalie este prezentã ºi la alþi membri ai familiei. În cazurile severe piciorul plat este dureros, dar se considerã cã i se atribuie în exces durerea de la nivelul picioarelor.

Piciorul plat flexibil beneficiazã doar de tratament simptomatic: suporþi plantari, încãlþãminte modificatã. În ultimul timp ortopezii au ajuns la concluzia cã aceste mãsuri nu schimbã evoluþia naturalã ºi indicã încãlþãminte specialã doar la copiii cu dureri persistente ºi care deformeazã accentuat pantofii obiºnuiþi în decurs de câteva sãptãmâni. Se considerã benefice unele exerciþii, cum ar fi sãritul corzii ºi mersul pe vârfuri.

Dacã piciorul plat este rigid ºi dureros poate fi vorba de: spasticitate cerebralã, tendon ahilian scurt congenital, distrofie muscularã, coaliþie tarsalã etc. ºi este indicat consultul de specialitate.

Este piciorul cu arcul plantar anormal de înalt. Prezenþa lui impune efectuarea unui diagnostic diferenþial atent cu bolile neuromusculare, fiind indicat consultul neurologic.

2.c. Piciorul cu proeminenþe osoase

Acestea devin vizibile dupã pierderea þesutului celular subcutanat caracteristic perioadei de sugar ºi în marea majoritate a cazurilor sunt în limitele variaþiei normale a conformaþiei piciorului. Mai frecvent apar medial pe navicular, calcanean lateral, la baza metatarsienelor, dorsal ºi la baza metatarsianului 5, lateral. Rareori se dezvoltã ºi se asociazã bursitã. Majoritatea necesitã doar o încãlþãminte extensibilã, moale.

2.d. Degetele în poziþii vicioase (încãlecate) De obicei este vorba de deformãri în flexie ale degetelor 3 ºi 4, cu degetul 2 situat sub ele, în poziþie dorsalã. Poziþia nu poate fi modificatã prin apãsare. În majoritatea cazurilor, copiii se adapteazã la anomalie ºi nu necesitã tratament. Dacã deformarea este accentuatã ºi purtarea încãlþãmintei devine dificilã, se poate interveni chirurgical pentru eliberarea tendoanelor flexorilor degetelor afectate.

În alte cazuri, prin afectarea tendonului extensorului degetului 5, acesta are o poziþie ridicatã, peste degetul 4. Corecþia chirurgicalã se practicã dacã purtarea încãlþãmintei este dificilã.

B. ÎNCURBAREA MEMBRELOR INFERIOARE

1. Încurbarea „în O“

Pentru acest aspect al membrelor inferioare se foloseºte impropriu ºi termenul de „genu varum“. Este o problemã întâlnitã frecvent, care îngrijoreazã pãrinþii, principalul rol al medicului de familie fiind, în acest caz, de a decide dacã este o variantã a normalului care apare în timpul creºterii ºi necesitã doar observare atentã sau este vorba de o anomalie care va progresa ºi necesitã tratament activ. O metodã clinicã simplã de cuantificare a severitãþii anomaliei constã în mãsurarea distanþei dintre feþele interne ale genunchilor, cu copilul aºezat în decubit dorsal, cu coapsele si gambele în extensie ºi adducþie, astfel încât maleolele tibiale interne sã se atingã. Dacã distanþa astfel mãsuratã este mai mare de 10 cm sau nu existã semne de ameliorare în jurul vârstei de 2 ani, este necesar consult de specialitate. Încurbarea în „O“ poate fi întâlnitã în 3 circumstanþe:

• Ca posturã fiziologicã, cel mai frecvent, în care nu este vorba de o încurbare realã a membrelor inferioare, ci ele apar aºa datoritã persistenþei unor contracturi musculare rotaþionale caracteristice poziþiei intrauterine. Se observã în momentul în care copilul începe sã meargã (mai ales la cei care merg precoce) ºi este vorba de o rotaþie internã (torsiune) a tibiei în raport cu femurul. Pentru ca mersul sã fie posibil femurul trebuie rotat extern, ceea ce aduce încurbarea anterioarã normalã a acestuia în lateral, fapt care accentueazã aspectul „în O“. Corecþia pasivã a rotaþiilor posturale, prin plasarea piciorului ºi gambei în rotaþie externã faþã de axul lung al genunchiului ºi a femurului în rotaþie internã, eliminã aspectul încurbat. Dormitul în decubit ventral, cu picioarele rotate spre înãuntru, poate menþine sau chiar accentua aspectul. Pãrinþii vor fi asiguraþi cã nu este vorba de o deformare realã, ci este o poziþie caracteristicã vârstei, care se va rezolva spontan odatã cu creºterea. Se va demonstra dispariþia aspectului dupã corectarea rotaþiilor posturale. Dacã dupã 6 luni de mers nu existã o corecþie vizibilã, se indicã gimnasticã (stretching pasiv) care sã ajute procesul normal de derotare. Pãrinþii vor fi învãþaþi ca la fiecare schimbare de scutec sã facã rotaþia externã a tibiei în raport cu axul lung al femurului ºi sã menþinã aceastã poziþie câteva secunde, copilul având genunchii flectaþi la 90°. Alþii indicã folosirea pe timpul nopþii a unor dispozitive care sã menþinã tibia în rotaþie externã ºi sã împiedice poziþia inadecvatã în timpul somnului.
• Tibia varum (boala Blount) este suspectatã la copilul mai mare, dupã 2-2,5 ani. În acest caz existã o angulare structuralã realã a suprafeþei articulare postero-mediale a tibiei proximale, datoritã unei opriri a creº- terii la acest nivel. Modificãrile osoase sunt vizibile radiologic încã din stadii precoce. Deºi o parte dintre cazuri pot regresa spontan, orice copil cu suspiciune de boalã Blount va fi trimis pentru evaluare ortopedicã ºi tratament de specialitate.
• Boli generale, care afecteazã creºterea osului ºi în care existã o încurbare realã a extremitãþilor, cu afectarea ºoldurilor, genunchilor ºi gleznelor: rahitisme vitamino-D rezistente, displazii osoase (ex. acondroplazia). Aceste cazuri rãspund greu la imobilizare pentru cã existã încurbãri ºi ale femurului ºi pot necesita multiple osteotomii.

2. Încurbarea „în X“ (genu valgum, Knock knees)

Acest aspect este întâlnit frecvent la copiii de 2,5-7 ani, având o tendinþã marcatã de corecþie spontanã în jurul vârstei de 7-8 ani. Examinarea acestor copii este corect sã se facã ºi în poziþia de

decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie, poziþie în care se mãsoarã distanþa intermaleolarã.

Aceasta va servi ca reper pentru urmãrirea evoluþiei în timp ºi pentru aprecierea oportunitãþii consultului de specialitate. Se vor trimite la consult de specialitate doar cazurile în care distanþa intermaleolarã este mai mare de 10 cm, dacã genu valgum este unilateral sau asimetric, dureros, cu tendinþã la accentuare sau dacã debutul este la vârste mai mari (în special la copii obezi). În restul cazurilor pãrinþii vor fi asiguraþi cã anomalia nu necesitã tratament ºi se va indica mersul cu tricicleta sau bicicleta. 􀂉

C. VARIANTE ALE MERSULUI LA COPIL

C.1. Mersul pe vârfuri este întâlnit deseori în primii 2 ani de mers (între 1-3 ani), fiind de cele mai multe ori un obicei care nu necesitã tratament sau atenþie specialã.

În cazurile în care persistã poate fi vorba de:

• Obicei de mers pe degete, în care, cu copilul relaxat, piciorul poate fi dus uºor în flexie plantarã, dincolo de poziþia neutrã.
• Paralizie cerebralã uºoarã, în care fuga intensificã anomalia, ROT sunt vii ºi poziþia în equin nu poate fi complet corectatã. Necesitã examen neurologic.
• Tendon ahilean rigid congenital, când piciorul nu poate fi flectat dorsal, chiar cu copilul relaxat, ROT sunt normale ºi lipsesc semnele neurologice. Aceºti pacienþi necesitã trimitere la specialistul ortoped, în unele cazuri fiind indicat tratament chirurgical.

C.2. Mersul cu vârful picioarelor spre înãuntru (in-toeing) apare în:

• Torsiunea femuralã medialã (anteversie femuralã), care determinã o exagerare a rotaþiei interne femurale, în timp ce rotaþia externã este limitatã. Este cauzã de mers cu vârful picioarelor spre înãuntru la copilul de 3-7 ani. Copilul cu aceastã anomalie stã în ºezut într-o poziþie caracteristicã, aºezat între membrele inferioare, cu coapsele în rotaþie internã completã, genunchii flectaþi ºi gambele spre în afarã (singurul mod în care pot sta confortabil, pentru cã nu pot rota extern coapsele). De obicei anomalia regreseazã spontan spre poziþia neutrã sau este compensatã prin rotaþia tibialã lateralã sau modificarea unghiului de înclinare acetabular. Nu existã dovezi cã ar produce artritã degenerativã la adult sau tulburãri funcþionale. Se vor trimite la ortoped copiii care nu pot efectua deloc rotaþia externã a ºoldului în poziþia de extensie, uneori fiind necesarã osteotomie femuralã rotaþionalã. Celorlalþi li se vor recomanda exerciþii cu rotaþie externã activã, balet, patinaj, mers pe bicicletã.
• Torsiune tibialã medialã (vezi genu varum)
• Metatarsus adductus

C.3. Mersul cu vârful picioarelor spre în afarã (out-toeing) este întâlnit în urmãtoarele circumstanþe:

1. Fiziologic la sugar, secundar poziþiei avute intrauterin. În multe cazuri este unilateral. La examinarea în poziþia culcatã se observã cã ºi genunchiul ºi ºoldul de partea afectatã sunt în poziþie de rotaþie externã, iar dacã este luat în braþe sugarul preferã poziþia cu coapsa flectatã pe abdomen ºi în poziþie de rotaþie externã la 90°, având celãlalt membru aºezat în poziþie mai joasã ºi mai puþin rotat extern. Corecþia este spontanã în jurul vârstei de 14 luni.
2. Torsiune tibialã lateralã
3. Picior plat orientat spre în afarã În ultimele douã împrejurãri necesitã trimitere la ortoped cazurile la care unghiul de deviaþie externã este peste 10° ºi se menþine dupã vârsta de 2 ani.

BIBLIOGRAFIE

1. Wenger R.D, Leach J – Foot Deformities in Infants and Children, The Pediatric Clinics of North America, Common Orthopedic Problems, 1986, vol. 33/ 6, Ed. WB Saunders Company, 1411-1427
2. Wilkins F.K. Bowlegs – The Pediatric Clinics of North America, Common Orthopedic Problems, 1986, vol. 33/ 6Ed. W. B. Saunders Company, 1429- 1438
3. Skinner BH – Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics: Third Edition, B. Lange Medical Books/Mc- Graw Hill, 2003
4. Hoffinger SA – Evaluation and management of pediatric foot deformities. Pediatr Clin North Am 1996; 43:1091-1111
5. Behrman RE – Kliegman R, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000; 2062-2064
6. Wall EJ – Practical primary pediatric orthopedics. Nurs Clin North Am 2000; 35:95-113
7. Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB – eds. Nelson Textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000; 2062-2064
8. Ganel A., Dudkiewicz I., Grogan DP – Pediatric Orthopedic Physical Examination of the Infant: A 5 – Minute Assessment, J. Pediatr. Health Care, 17 (1), 2003; 39-41

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20070702173552604