Imaginea de fuziune CT-PET in evaluarea clinica a leziunilor pancreasului

01.09.2007, 01:00

C. Mihalache , Facultatea de Medicinã “Victor Papilian” Sibiu

Diagnosticul diferenþial al leziunilor pancreatice încã reprezintã o problemã. În timp ce explorarea CT oferã imagini cu rezoluþie spaþialã înaltã, PET diagnosticheazã leziunile maligne cu o sensibilitate înaltã. Articolul evalueazã beneficiile clinice ale examinãrii de fuziune CT-PET în diagnosticul cancerului pancreatic.

Cancerul de pancreas reprezintã a treia localizare ca frevenþã a tumorilor tractului gastrointestinal, cu o incidenþã de 10 cazuri la 100.000 de persoane. Succesul terapeutic depinde de diagnosticul precoce, tratamentul chirurgical fiind posibil doar în stadiul I sau T2N0M0. Un aspect deosebit de important este diagnosticul diferenþial între un proces malign ºi o pancreatitã cronicã focalizatã, þinând cont cã aceasta din urmã reprezintã un factor de risc pentru cancerul pancreatic.

Primul pas în diagnosticul imagistic este de a detecta o leziune la nivelul pancreasului ºi de a o caracteriza din punct de vedere anatomo-patologic - benignã sau malignã. În continuare, odatã stabilit caracterul malign, imagistica trebuie sã contribuie la stadializarea tumorii. În cancerul pancreasului interesarea vaselor ºi a nodulilor limfatici, dar ºi diseminãrile la distanþã au o importanþã majorã în stabilirea conduitei terapeutice - rezecabilitate sau iniþierea chimioterapiei.

CT ºi IRM oferã informaþii de ordin morfologic, permiþând stadializarea unor tumori ale pancreasului. PET, prin evaluarea cu o sensibilitate înaltã a gradului de malignitate, a condus-în ultimii ani- la o stadializare mai precisã. Limitele explorãrilor PET sunt reprezentate de fixarea nespecificã a radiofarmaceuticului la nivelul leziunilor de tip inflamator (pancreatitã acutã) ºi de lipsa informaþiilor de tip morfologic/ anatomic, tehnica fiind cu precãdere una funcþionalã.

Imagistica de fuziune digitalã este capabilã de a suprapune informaþii obþinute prin douã sau mai multe tehnici imagistice, combinând avantajele fiecãreia. Pentru practica clinicã a adus o creºtere a sensibilitãþii ºi specificitãþii diagnosticului. Cel mai important câºtig al acestei tehnici este posibilitatea de a corela în acelaºi timp datele de morfologie macroscopicã (structuri anatomice vizibile CT) cu informaþii de tip funcþional (hipercaptarea radiofarmaceuticului din PET). Fuziunea a crescut sensibilitatea de diagnostic în cancerul de pancreas cu aprox. 5%, a infiltraþiei þesuturilor vecine cu 20%, dar a scãzut specificitatea.

Tabel 1 - Evaluarea statisticã a parametrilor investigaþi (dupã Lemke et al., 2004)

CT

Reprezintã o metodã eficientã de diagnostic ºi stadializare a cancerului pancreatic. Introducerea examinãrii spirale rapide a fãcut posibil studiul pancreasului în diferite etape ale perfuziei. Cunoscându-se faptul cã majoritatea þesutului tumoral pancreatic este fibrotic, faza arterialã a perfuziei evidenþiazã hipoperfuzia în teritoriul afectat. Examinarea cu contrast oral (800-1000 ml apã) delimiteazã convenabil faþa anterioarã a pancreasului de peretele posterior gastric.

Multe studii au arãtat imposibilitatea CT de a detecta leziuni sub 2 cm diametru, astfel încât sensibilitatea ºi specificitatea examinãrii diferã de la un autor la altul (76,6%, 63,9% Lemke et al, 2004, 97%, 80%, Catalano et al, 2003).

Rezecabilitatea tumorii este condiþionatã de prezenþa sau absenþa infiltrãrii þesuturilor ºi vaselor învecinate, adenopatiilor locoregionale ºi metastazelor la distanþã. În ceea ce priveºte sensibilitatea ºi specificitatea de diagnostic al acestor trei parametri datele din literaturã diferã: 83% ºi 89% Furukawa et al. 1998, 84% ºi 98% Lu et al. 1997, Bluemke et al., 1995. Procentul infiltrãrii þesuturilor învecinate este cuprins între 37% ºi 45% în datele de literaturã. În ciuda noilor tehnologii, în cazul tumorilor mici rãmâne problema contrastului insuficient dintre leziune ºi þesuturile învecinate cu aceasta (se pot efectua imagini combinate fazã arterialã cu fazã venoasã pentru creºterea acurateþii diagnosticului).

Rezultate mai slabe în detectarea unor adenopatii se explicã prin diametrul mic al nodulilor limfatici (media de 1,2 cm), apropiat de limita a 1 cm, care diferenþiazã nodulul benign de cel malign.

PET

Oferã posibilitatea studierii metabolismului glucozei, care este modificat în grade diferite în procesele inflamatorii sau tumorale. Fixarea glucozei în þesuturi se exprimã printr-un indice - valoarea standard de captare. Deoarece fixarea glucozei depinde de numeroºi factori, sensibilitatea ºi specificitatea studiilor PET poate fi afectatã. Diagnosticul diferenþial între un proces inflamator ºi unul tumoral se bazeazã pe valoarea standard de captare a glucozei, care nu este fixã. (3,5 Lemke et al, 2004, ± 3,6 Zimny et al, 1997, 3,4 Berberat et al, 1999).

Sensibilitatea ºi specificitatea diagnosticului PET cu FDG a tumorilor pancreatice variazã dupã autor: 94% ºi 89% Berberat, 89% ºi 53% Zimny, 84% ºi 61% Lemke. Excluzând din studiu pacienþii cu hiperglicemie (apãreau rezultate fals negative) sensibilitatea a crescut de la 84% pânã la 98% (Lemke). O altã cauzã a rezultatelor fals negative este tumora aflatã într-un stadiu incipient, cu minimã extensie.

În ceea ce priveºte detecþia adenopatiilor ºi a metastazelor la distanþã rezultatele diferã, astfel: 40% ºi 52% (Zimny), 76% detectate PET ºi 42% detectate CT (Bares et al, 1994). Una dintre cauzele diagnosticului precar al adenopatiilor este reprezentatã de localizarea acestora în spaþiul peripancreatic, neputând fi diferenþiate de tumora primarã.

Concluzii

Imaginea de fuziune reprezintã, pe lângã CT ºi IRM, o alternativã certã în diagnosticarea ºi localizarea leziunilor pancreatice.

Avantajele ei constau în localizarea precisã a leziunilor cu dimensiuni mici ºi în evidenþierea adenopatiilor, prin detectarea PET a unei intense activitãþi metabolice în nodulii limfatici.

Îmbunãtãþirea imaginilor de fuziune este posibilã prin optimizarea protocolului de examinare ºi prin modificarea tehnologicã a softului.

Bibliografie

1. Hosten N., Lemke A.J. et al. – Combined imaging techniques for pancreatic cancer. Lancet, 356, 909-910, 2000.

2. Higashi T., Saga T., Nakamoto Y. et al. – Relationship between retention index in dual phase 18F – FDG PET and hexokinase II and glucose transporter 1 expression in pancreatic cancer. J. Nucl. Med., 43, 173-180, 2002.

3. Lu D.S., Reber H.A. et al. – Local staging of pancreatic cancer : criteria for unresecability of major vessels as revealed by pancreatic phase, thin section helical CT, AJR, 168, 1439-1443, 1997.

4. Ell P.J., von Sculthess G.K. – PET/CT: a new road map. Eur. J. Nucl. Med., 29, 719-720, 2002.

5. Lemke A. J., Niehues S. M. Et al.- Retrospective digital image fusion of multidetector CT and 18F-FDG PET: clinical value in pancreatic lesions. J. Nucl. Med., 45, 1279-1286, 2004.

6. Catalano C., Laghi A., Fraioli F. – Pancreatic carcinoma: the role of high resolution multislice spiral CT in the diagnosis and assessment of resectability. Eur. Radiol., 13, 149-156, 2003.

7. Furukawa H., Kosuge T. et al. – Helical computed tomography in the diagnosis of portal vein invasion by pancreatic head carcinoma. Arch. Surg., 133, 61- 65, 1998.

8. Bluemke D.A., Cameron J.L., Hruban R.H. – Potentially respectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation. Radiology, 197, 381-385, 1995.

9. Zimny M., Bares R. et al. – Fluorine 18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the differential diagnosis of pancreatic carcinoma. Eur. J. Nucl. Med., 24, 678-682, 1997.

10. Berberat P., Friess H. et al. – Diagnosis and staging of pancreatic cancer by positron emission tomography. World J. Surg., 23, 882-887, 1999.

11. Bares R., Klever P. et al. - Fluor 18 fluorodeoxyglucose PET in vivo evaluation of pancreatic glucose metabolism for detection of pancreatic cancer. Radiology, 192, 79-86, 1994.

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20070913160730393