1. DEFINITIE. Hepatita cronica reprezinta un sindrom plurietiologic care are ca element comun existenta unor leziuni necroinflamatorii si a unui grad variabil de fibroza, care evolueaza fara ameliorare minim 6 luni. Aceste modificari histologice asociaza manifestari clinice variabile ca intensitate si expresivitate si anomalii biochimice imunologice si imagistice.
2. IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA
2.1. Infectia cu virusurile hepatice VHB, VHC si VHD reprezinta o problema de sanatate publica în lume.
Infectia cu VHB
Se estimeaza ca în lume exista 400 milioane de purtatori de VHB si ca aproximativ jumatate de milion de persoane mor anual prin infectie cu VHB (50.000 prin infectie acuta si 470.000 prin afectare hepatica cronica sau carcinom hepatocelular).
În multe zone de pe glob curba epidemica a infect iei cu VHB a depasit-o pe cea a infectiei cu VHA. În România, dupa unele sondaje, prevalenta infectiei cu VHB este de 7% din populatie, ponderea hepatitei cronice VHB reprezinta 22% din totalitatea bolilor cronice hepatice (10,6% din bolile cronice hepatice la copil si 43% din bolile cronice hepatice ale adultului > 30 de ani).
Infectia cu VHC
Hepatita cu VBC afecteaza aproximativ 200 milioane de persoane din toata lumea, aproximativ 3% din populatia globului fiind infectata cu virus VHC. În general, prevalenta infectiei cu VHC este subestimata, fiind dificil de apreciat, multe persoane fiind „silentioase“ din punct de vedere clinic si biochimic.
În România se apreciaza ca 2% dintre hepatitele cronice virale sunt date de infectia cu VHC.
La copil exista 2 modalitati de transmitere: 2/3 din cazuri prin transfuzii de sânge si derivate si 1/3 transmitere verticala mama-fat.
2.2. Progrese recente:
3. NOMENCLATURA (TERMINOLOGIA) HEPATITELOR CRONICE
Concomitent cu progresele tehnice de diagnostic si tratament s-au creat unele controverse privind clasificarea hepatitelor cronice care au constituit principalele motive privind nomenclatura hepatitelor cronice (HC).
3.1. Prima clasificare a HC a fost elaborata în 1968 si se baza pe criterii histologice:
– absenta leziunilor de necroza de interfata (piece-meal necrosis) definea HC persistent a (HCP);
– prezenta leziunilor de interfata (definea hepatita cronica activa HCA).
3.2. În 1981 a aparut un sistem de scorificare histologica denumit index de activitate histologica (HAI – Histological Activity Index)
3.3. Redefinirea si actualizarea terminologiei ca urmare a progreselor privind etiopatogenia si histologia hepatitelor cronice:
– etiologic 75% cu etiologie identificabila;
– descoperirea virusului hepatitei C a facut incerta aprecierea prognosticului dupa criteriul histologic.
3.4. Gastroenterologia moderna este preocupata pentru folosirea unui limbaj comun privind redefinirea periodica a criteriilor de diagnostic si a terminologiei impuse de progresele tehnice de diagnostic si tratament.
Începând cu 1992, sesiuni succesive ale unor grupuri de experti au încercat redefinirea hepatitelor cronice care s-au finalizat în 1994 prin adoptarea la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles a unui nou consens privind nomenclatura hepatitelor cronice bazat pe criterii etiopatogenice precum si scoruri histologice de apreciere a severitatii.
3.5. Consensul National de Gastroenterologie si Hepatologie din iunie 1997 de la Tg-Mures adopta aceeasi terminologie si nomenclatura pentru hepatitele cronice la adult si copil. 􀂉
4. CLASIFICAREA HEPATITELOR CRONICE
În prezent se accepta clasificarea pe principii etiologice a hepatitelor cronice stabilita prin consens la Tg-Mures 1997 în concordanta cu clasificarea Los Angeles 1994.
I. Hepatita autoimuna
II. Hepatita cronica cu virus hepatic B
III. Afectiuni hepatice cronice primitiv biliare
IV. Afectiuni hepatice cronice cu etiologie genetic metabolica
5. CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN HEPATITELE CRONICE VIRALE
5.1. Importanta anamnezei
Desi rareori se pot stabili circumstantele infectiei cu virusurile hepatitei B,C, si D, anamneza poate fi sugestiva în unele circumstante:
5.2. Manifestari clinice. Hepatitele cronice au un tablou clinic comun, cu anumite particularitati legate de etiologie.
5.2.1. Subiectiv
5.2.2. Obiectiv
5.3. Manifestari biochimice. Testele biochimice hepatice reprezinta markeri ai intensitatii si complexitatii leziunilor hepatice. Sunt indispensabile pentru diagnosticul pozitiv si diferential precum si pentru aprecierea prognosticului si raspunsului la tratament.
5.3.1. Teste enzimatice. Sunt importante pentru:
Testele biochimice includ dozarile de aminotransferaze, fofataza alcalina, gamaglutamil transpeptidaza (gama GT), bilirubinemia totala si gamaglobulinemia.
Pentru instituirea unui tratament specific, cresterea GPT peste 100 u.i., într-un anumit context imunologic si morfologic, poate reprezenta un criteriu privind tratamentul cu interferon.
a) Transaminazele
b) Lactic dehidrogenaza si aldoloza serica – cresterea lor are aceeasi semnificatie ca si a transaminazelor si în general nu se determina.
c) Fosfatazele alcaline – cresterea lor se coreleaza cu colestaza fiind în general cu valori normale ca de altfel si 5 – nucleotidoza.
5.4. Alte constante biochimice
5.5. Studierea markerilor virali. Sunt studiati markerii virali pentru virusurile hepatice B, C si D în special în vederea terapiei antivirale.
5.5.1. Markeri virali pentru VHB
a) Markeri virali pentru VHB – semnificatia lor este prezentata în tabelul 1.
b) Determinarea viremiei prin tehnica PCR Determinarea viremiei se poate realiza prin tehnica PCR, care permite detectarea ADN – VHB chiar si la cei considerati purtatori inactivi. În general se accepta ca un purtator inactiv are o valoare mai mica de 105 copii/ml (limita de detectare a ADN-VHB).
Datorita viremiei în cursul boli hepatice, pentru a defini starea de purtator inactiv, sunt necesare mai multe determinari succesive ale viremiei. Infectia cu VHB se caracterizeaza prin nivelul nedetectabil al AgHBs, dar cu ADN-VHB pozitiv seric sau în tesutul hepatic.
Prin tehnica de imunohibridizare, se considera o valoare normala a viremiei de 0-0,5 mg/ml. În general, prezenta în ser a Ag HBs alaturi de Ag HBe înseamna markeri de evolutivitate, iar absenta Ag HBe cu prezenta de Ac anti-HBe înseamna stabilitate în evolutie, exceptând hepatita cronica cu virus mutant care are un profil imunologic similar (Ag HBs prezenti, Ag HBe absenti, Ac anti HBe prezenti).
Mutatiile genetice din regiunea pre-S opresc sinteza Ag HBe la nivelul translatiei sau transcript iei informatiei genetice prin aparitia a unui stop codon sau lipsa codonului start.
Aceasta stare de mutant Ag HBe negativ creste riscul de cronicizare, absenta Ag HBe de pe suprafata hepatocilului împiedica imunoeliminarea hepatocitelor infectate.
5.5.2. Markeri virali pentru VHC
Depistarea infectiei VHC se realizeaza cu ajutorul testului ELISA de evidentiere a Ac anti-VHC, suficient pentru screening, dar nu depisteaza VHC în primele 3-6 luni de la infectie, iar intervalul necesar formarii de Ac anti VHC, ca si la imunodeprimati (HIV, transplantati), nu diferentiaza o infectie actuala de infectia în antecedente.
Studierea genotipului de virus
Prin urmare detectarea ARN VHC este necesara pentru confirmarea infectiei. Studierea genotipului de virus C este importanta, deoarece se poate corela cu prognosticul bolii. Virusul hepatitic C are o heterogenitate marcata. Infectia realizându-se cu genotipuri distincte: 1 (a, b), 2 (a, b), 3 (a, b), 4 (a), 5 (a) si 6 (a). Tipul 2 este cel mai agresiv si raspunde cel mai slab la tratamentul cu interferon (90% din infectia cu VHC în România).
5.5.3. Markeri virali pentru VHD
Diagnosticul virusologic al hepatitei cronice cu VHD consta în determinarea serica a ARN VHD sau Ag HD, la un pacient cu markerii infectiei cu virus hepatic B. Prezenta Ac anti VHD de tip Ig M înseamna infectie acuta, iar prezenta Ac anti VHD de tip Ig G înseamna cronicizare.
5.6. Explorari imunologice
5.6.1. Imunograma. Hepatitele cronice se asociaza cu dereglari imune cu unele particularitati în functie de etiologie:
5.6.2. Complementul seric. Complementul seric (fractiunea C3) este scazut în H.C. autoimuna.
5.6.3. Crioglobulinele serice. Sunt prezente în HC cu VHC si HC autoimuna.
5.6.4. Autoanticorpii. Sunt caracteristici HC autoimune, dar pot fi prezenti si în HC cu VHB si VHC.
5.7. Aspecte histologice
Reprezinta criteriul cel mai valoros pentru aprecierea cronicizarii si a formei clinice de HC si este indispensabil pentru instituirea tratamentului cu INF.
Varietatea leziunilor necroinflamatorii si de fibroza hepatica este utila atât pentru confirmarea diagnosticului, identificarea altor etiologii posibile si a gradarii severitatii necroinflamatiei si a fibrozei prin diferite scorificari histologice (Knodell, Ishack, Knodell modificat etc.).
Conceptul de grading si de staging în afectiunile hepatice cronice este împrumutat din patologia tumorala si este bazat pe activitatea necroinflamatorie (grading) si pe modificarile arhitecturale datorate fibrozei hepatice (staging). În aceste scoruri histologice sunt cuantificate 4 elemente histologice care permit definirea severitatii hepatice cronice, dupa activitatea necroinflamatorie, acest scor este denumit HAI (Histologycal Activity Index):
În prezent diagnosticul morfologic trebuie sa cuprinda elemente de descriere a leziunilor si punctaje separate pentru necroinflamatie (grading) si pentru fibroza (staging). Cele mai folosite sisteme de scorificare sunt scorul Ishack si Knodell. Aprecierea fibrozei bazata pe scorul Ishak permite stagingul fibrozei.
Scor fibroza:
5.8. Explorari imagistice
5.8.1. Echografia abdominala standard si cea Doppler – utila pentru aprecierea diametrelor hepatice, a venei porte, CBP precum si a prezentei fluxului portal centrifug sau centripet. Permite diagnostic diferential al cirozei si al proceselor înlocuitoare de spatiu.
5.8.2. CT si RMN cu indicatie pentru tumorile hepatice.
5.8.3. Scintigrama hepatica
a) Scaderea LD
b) Cresterea LS
c) Cresterea captarii splenice
d) Scor scintigrafic: 1-3 = HC persistenta, 3-5 = HC activa, 6-9 = ciroza (0-9)
5.9. Concluzii diagnostice
Diagnosticul pozitiv de HC presupune parcurgerea mai multor etape:
1. Identificarea hepatopatiei
2. Identificarea etiologiei
3. Precizarea substratului histologic, aprecierea gradului lezional si stadializarii fibrozei
4. Identificarea formei clinice particulare (colestatica, cu hipersplenism, hipergamaglobulinemie etc.).
6. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
A. Ciroza posthepatica
B. Cu alte HC infectioase
C. Hepatite cronice din boli metabolice ereditare
D. Boli de tezaurizare
E. Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala
F. HC toxicmedicamentoase
G. HC din boli inflamatorii gastrointestinale
H. HC – sechele de hepatita neonatala (metabolice, infectioase, ereditare, familiale, genetice)
I. Boli sistemice:
7. FORME CLINICE DE HEPATITA CRONICA
7.1. Hepatita autoimuna
Definitie: inflamatie idiopatica predominant portala determinata de pierderea tolerantei imune pentru antigene tisulare hepatice autologe, asociata cu hipergamaglobulinemie si prezenta autoanticorpilor, cu raspuns favorabil la tratamentul imunosupresor. Diagnosticul poate fi definit sau probabil.
Diagnostic definitiv:
Diagnostic probabil
Autoanticorpii definesc sub-tipuri în cadrul hepatitei autoimune cu implicatii terapeutice si prognostice:
Tipul I („hepatita lupoida“)
Tipul II
Tipul III
Tipul IV
Leziunile histologice definitorii pentru hepatita autoimuna sunt:
7.2 Hepatita cronica cu virus hepatic B
7.2.1. Definitie
Inflamatie cronica determinata de infectia cu VHB cu potential evolutiv spre ciroza hepatica.
Riscul de cronicizare este de 30%, iar cel de evolutie spre ciroza de 10%, jumatate din acestia dezvoltând hepatocarcinom.
7.2.2.Criterii de diagnostic:
7.2.3. Genotipurile VHB sunt: A, B, D, E, F, G si H. Genotipurile A si D se întâlnesc în Africa de Nord, Europa si India, iar genotipurile B si C se întâlnesc în Asia. Genotipul F se întâlneste în America de Sud, genotipul H în America Centrala. Genotipul G a fost gasit în Franta si Germania, iar genotipul E în Africa de Vest. Genotipurile asiatice B si C sunt greu tratabile, în timp ce genotipurile europene si americane (A, D, F, G) raspund la tratamentul antiviral.
Hepatita cronica cu virus B are 4 faze:
a) Faza de imunotoleranta:
b) Faza de clearance imun:
c) Faza de replicare joasa
d) Faza de reactivare
Hepatita cronica cu VHB are 2 entitati în functie de prezenta sau absenta Ag HBe.
Hepatita cronica B cu Ag HBe pozitiv. Se caracterizeaza printr-o replicare virala mare cu ADN VHB > 1 mil.-10 mil. fenocopii/ ml, ALT crescute si scor Knodell > 7 puncte, iar potentialul de evolutie spre ciroza sau hepatocarcinom.
Hepatita cronica B cu Ag HBe negativ. Se caracterizeaza prin nivelurile de replicare joasa cu ADN VHB Prezenta Ag HBe se coreleaza cu un risc de 6 ori mai mare de a dezvolta hepatocarcinom, iar un nivel ADN VHB > 700.000 copii/ml se coreleaza cu un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta replicarii virale cu seroconversia Ag HBe determina scaderea incidentei complicatiilor HC cu VHB.
7.3. Hepatita cronica cu virus D
7.3.1. Definitie: Inflamatie cronica determinata de infectie cronica cu VHD si VHB cu potential evolutiv spre ciroza hepatica – VHD este virus defectiv care necesita prezenta VHB (coinfectie, suprainfectie)
7.3.2. Criterii de diagnostic:
7.4. Hepatita cronica cu virus hepatic C: Inflamatie cronica determinata de infectie cu virus VHC, cu potential evolutiv spre ciroza hepatica.
7.4.1. Criterii de diagnostic
7.4.2. Genotiparea si serotiparea
Exista 6 genotipuri si mai mult de 50 de subtipuri de virus hepatic C. Determinarea genotipului de virus C are valoare atât epidemiologica, cât si în privinta aprecierii raspunsului la tratament.
Genotipul 2 si 3 raspunde de 2-3 ori mai bine la tratament decât genotipul 1. Prin urmare folosirea terapiei combinate, a duratei tratamentului si a dozelor recomandate depinde de genotip.
Pentru pacientii cu genotipul 2 si 3, 24 saptamâni (6 luni) de tratament INF – 800 mg/ zi si Ribavirin este suficient în timp ce pentru cei cu tipul 1 sunt necesare 48 de saptamâni folosind 1200 mg/zi INF în asociere cu ribavirina.
7.4.3.Manifestari extrahepatice
Cea mai frecventa complicatie întâlnita la 1- 2% dintre bolnavi este crioglobulinemia eviden- tiata prin:
Alte complicatii:
7.5. Hepatita cronica neclasificabila – „criptogenetica“: Inflamatie cronica determinata viral sau autoimun fara elemente certe de diagnostic.
Criterii de diagnostic:
7.6. Hepatita cronica medicamentoasa: Inflamatie cronica datorata efectului hepatotoxic al unor medicamente: metildopa, HIN, nitrofurantoin etc.
Criterii de diagnostic:
7.7. Ciroza biliara primitiva
În stadiile I si II (colangita distructiva nonsupurativa).
Afectiune inflamatorie cronica idiopatica cu patogenie autoimuna, distructiva si colestatica interesând ductele biliare septale si (interlobulare) cu potential de evolutie spre ciroza.
Criterii de diagnostic:
Stadiul I – leziuni ductale floride;
Stadiul II – ductopenie – reducerea numarului ductelor biliare interlobulare; cresterea numarului ductelor biliare de neoformatie;
7.8. Colangita sclerozanta primitiva: Afectiune idiopatica primitiva cu patogenie autoimuna caracterizata prin inflamatia cronica si fibroza ductelor biliare intra si extrahepatice, obliterarea acestora si evolutia spre ciroza biliara si insuficienta hepatica.
Criterii de diagnostic:
7.9. Boala Wilson hepatica: Boala metabolica AR (gena patologica este situata pe cromozomul 13) caracterizata prin anomalii ale metabolismului cuprului – ce determina tezaurizarea acestuia în tesuturi. Este asociata cu modificari de steatohepatita cu poten- tial evolutiv spre ciroza si insuficienta hepatica fulminanta.
Criterii de diagnostic
7.10. Afectarea hepatica prin deficit de alfa-1 antitripsina: Boala genetica transmisa AR (gena localizata pe cromozomul 6), caracterizata prin anomalia metabolismului proteic ce determina scaderea valorilor alfa-1 antitripsinei serice, afectarea hepatica si respiratorie.
Criterii de diagnostic
8. TRATAMENTULUI ANTIVIRAL ÎN HEPATITELE CRONICE (INDICATII, CONTRAINDICATII, MONITORIZARE)
8.1. Tratamentul cu interferon în hepatita virala B
Tratamentul cu INF a HC cu virus B trebuie sa se raspunda la câteva probleme:
Tratamentul cu INF are ca obiective:
a) Criterii de selectie a pacientilor
Criterii de includere:
Criterii hematologice:
Criterii biochimice:
Criterii de excludere:
b) Posologia si durata tratamentului
În prezent se foloseste interferonul pegylat alfa 2 ca fiind superior interferonului simplu ca eficacitate, efecte secundare si usor de administrat. Doza este de 180 mg/sapt.
Forma Ag HBe (-) nu are efecte benefice în plus la asocierea interferonului pegylat cu lamivudina fata de monoterapie cu INF pegylat.
În forma Ag Hbe (-) monoterapia cu INF pegylat a dus la urmatoarele rezultate:
– ADN – VHB
– ADN – VHB
Nu s-au observat diferente între genotipuri în ceea ce priveste raspunsul la tratament.
Lamivudina este un analog nucleozic cu efect de inhibare a replicarii virale atât în cazurile Ag HBe + cât si în cele Ag HBe. Lamivudina inhiba ADN polimeraza si reverstranscriptaza. Doza de lamivudina este de 100 mg/zi administrata minim 2 ani.
Numeroase studii au aratat ca seroconversia Ag Hbe se coreleaza cu nivelul de citoliza initial, fiind cu atât mai mare cu cât nivelul de citoliza este mai mare.
De asemenea, seroconversia Ag HBe este mai mare cu cât durata tratamentului este mai mare. În schimb, cu cât creste durata tratamentului, cu atât creste riscul mutatiilor (38% la 2 ani) si (67% la 4 ani).
Citoliza hepatica crescuta releva un raspuns imunologic crescut din partea gazdei.
Timozina alfa, un peptid secretat de timus cu efect antiviral (în prezent obtinute prin recombinare) în doza de 1,6 mg de doua ori pe saptamâna si-a dovedit eficacitatea pentru virusul hepatic B (Ag Hbe + sau Ag Hbe -).
Entecavirul – analog nucleozidic are efect superior lamivudinei dupa 48 de saptamâni de tratament, în doza de 1 mg/zi.
Interferonul pegylat alfa 2 b nu are indicatie în hepatita cronica cu virus B.
Evaluarea bolnavului înaintea terapiei antivirale va cuprinde: hemoleucograma, nivelul transaminazelor si nivelul ADN – VHB.
Pacientii cu niveluri normale sau usor crescute ale ALT nu au indicatie de tratament cu INF. Ei vor fi monitorizati la 3 luni în primul an daca sunt Ag Hbe + si la 6 luni daca sunt Ag Hbe.
c) Monitorizarea pacientilor în timpul tratamentului:
– supravegherea pacientilor la tratament cu IFN 6 luni pre-terapeutic, perioada în care se fac 2 bilanturi la interval de 3 luni;
– monitorizarea intra- si post terapeutica cu urmarirea eficientei terapeutice si a tolerant ei.
Evaluarea securitatii administrarii alfa – IFN impune aprecierea corecta a afectiunilor morbide preexistente si verificarea în cursul tratamentului a câtorva efecte adverse care impun stoparea acestuia:
– hemograma – lunar;
– dozarea TSH, a anticorpilor antitiroidieni si mai ales anti-tiroperoxidaza – la 3 luni.
Aparitia neutropeninei, trombocitopeniei va conduce la întreruperea temporara a tratamentului.
Aparitia manifestarilor de tipul: depresie, delir, criza epileptica, cardiopatie, manifestari autoimune va conduce la întreruperea tratamentului.
d) Tipuri de raspuns la INF
Criteriile corecte de apreciere a raspunsului la tratamentul cu INF sunt de ordin:
– biochimic (ALT);
– virusologic (markeri de replicare virala sau/ si infectiozitate);
– histologic.
Tipuri de raspuns:
a) Complet:
b) Partial:
c) Lipsa de raspuns: absenta oricaror modificari biochimice/serologice/histologice;
d) Raspuns sustinut (complet/partial) – este considerat atunci când rezultatele benefice se mentin > 6 luni de la întreruperea tratamentulului.
e) Raspuns temporar – este considerat cel partial si care se mentine
f) Reactivare: cresterea ALT, reaparitia Ag HBe si AND VHB dupa o perioada de negativare.
e) Factori de predictie a raspunsului la tratament
a) Factorii prognostici favorabili:
b) Lipsa de raspuns:
f) Atitudinea la non responderi
– reevaluarea cazului, schema de tratament folosita;
– statusul imun al pacientului;
– prezenta unei asocieri virale nedepistate anterior.
Se recomanda instituirea tratamentului dupa o alta schema:
– fie asocierea INF + Aciclovir + Fanciclovir + Vidarabin;
– fie INF + Lamivadina.
Atitudinea fata de suprainfectati VHD
Dupa grefarea virusului la purtatori de Ag HBs (suprainfectie) evolutia bolii poate urma 3 cai:
Dupa Rizzetto – România se afla în zona cu cea mai ridicata prevalenta a suprainfectiei cu VHD (83%).
Desi rezultatele terapiei cu INF sunt modeste, aceasta reprezinta singura alternativa terapeutica. Schema de tratament este:
– alfa INF 5-10 mil/m² timp de 12 luni – urmata de scaderea dozei;
– supravegherea celor tratati va fi ca la cei cu hepatita B la care se vor adauga testarile pentru ARN VHD si anti VHD-Ig M.
Raspunsul complet: normalizarea ALT, negativarea ARN-VHD si anti VHD Ig M si ameliorarea histologica.
Raspunsul incomplet: scaderea ALT = 50% din valorile initiale si scaderea nivelului ARN VHD.
Cazuri particulare la care se discuta indicatia de tratament antiviral
– ciroza hepatica la copil, stadiul Child A;
– infectia cronica cu VHD în replicare virala cu nivel normal al ALT si necroinflamatie absenta.
Prevenirea transmisiei infectiei cu HBV
Managementul persoanelor AgHBs – pozitive
Toate persoanele Ag HBs pozitive vor fi raportate la un departament local de evidenta a infectiei.
Verificarea prezentei unei infectii cronice cu HBV-AgHBs pozitiv
– absenta anticorpilor
– IgM pentru AgHBc (> 6 luni)
Persoanele cu infectie cronica cu HBV vor fi trimise pentru evaluare la un specialist în tratarea hepatitei cronice (gastroenterolog) pentru a se aprecia oportunitatea:
- terapiei antivirale
- screening pentru hepatocarcinom în stadii timpurii.
Identificarea contactilor cu persoanele cu infectie HBV cronica pentru verificarea infectiei cu virus B si ulterior pentru vaccinare cu prima doza sau pentru vaccinarea completa daca ea a fost începuta.
Partenerii sexuali ai celor AgHBs pozitivi vor fi consiliati în a folosi metode de protectie a transmiterii bolii prin sperma sau secretii vaginale pâna la verificarea eficacitatii raspunsului imun prin vaccinare (anti HBs > 10 ui/ml).
Prevenirea transmiterii infectiei cu AgHBs la copii nou-nascuti din mame AgHBs pozitive.
Persoanele AgHBs pozitive vor fi sfatuite sa:
Protectia hepatica – pe termen lung la persoanele AgHBs pozitive presupune sfatuirea:
La tratarea cariilor dentare, persoanele AgHBs pozitive trebuie sa atraga atentia medicului stomatolog pentru a lua o masura suplimentara de protectie.
Alte informatii utile:
Virusul HB nu se transmite prin alaptat la sân, sarut, îmbratisare, tuse, ingestia de apa si alimente, folosirea în comun a veselei si contact obisnuit
Persoanele Ag HBs pozitive nu vor fi excluse din scoli, jocuri, programe pentru copii, locul de munca sau alte locuri pentru activitati comune.
8.2. Tratamentul HC cu VHC
Virusul hepatic C (VHC); ARN – virus din familia flavoviridae indentificat în 1989 – agent al majoritatii hepatitelor non A-non B.
Particularitati:
Diagnosticul serologic prin testarea anticorpilor anti HCV a devenit obligatoriu în centrele de transfuzii din 1995.
Tratamentul antiviral este instabil, „oferta“ de cazuri de hepatita C pentru terapia antivirala pare sa o depaseasca pe cea de tip B în replicarea virala.
Obiectivul tratamentului antiviral în hepatita C îl reprezinta influentarea istoriei naturale a afectiunii dominata de riscul cirozei eradicarea infectiei ramâne, deocamdata un tel ideal.
Tratamentul recomandat este interferon pegylat alfa 2 a subcutanat în doza de 180 mg/sapt. sau alfa 2 b sucutanat în doza de 1,5mg/Kg/sapt. sau între 75-150 mg/sapt. în functie de greutate.
Ribavirina se administreaza de 2 ori pe zi sub forma de capsule de 200 mg/doza, în functie de greutate (1000 mg/zi 75 Kg).
Rata de raspuns sustinut este în medie de 55% în terapia combinata si 35% în monoterapia cu peg INF. Se considera rata sustinuta daca ARN VHC ramâne nedetectabil 6 luni sau mai mult dupa oprirea tratamentului.
Pentru genotipul 2 si 3 rata de raspuns este de 75-80% în 24 de saptamâni, pentru genotipul 1 rata de raspuns este 40-50% dupa o cura de 48 de saptamâni. Doza de Ribavirina este în functie de genotip: pentru genotipul 2 si 3 este de 800 mg/zi, iar pentru genotipul 1 este de 1000 mg/zi.
Criterii de selectie a pacientilor:
Candidatii la tratament cu INF trebuie sa dispuna de un minimum de parametri biochimici si hematologici de siguranta:
Tratamentul cu alfa INF va fi contraindicat la pacientii cu:
Monitorizarea tratamentului
Tipuri de raspuns:
Factori de predictie ai raspunsului la tratament:
Factori prognostici favorabili:
Factori prognostici defavorabili:
Atitudinea fata de lipsa de raspuns
Efectuarea unui bilant biologic si serologic viral incluzând ALT si ARN VHC la 3 luni de la initierea tratamentului pentru a identifica situatii care nu raspund si a nu prelungi initial un tratament ineficient.
Se va încerca un tratament de 6 luni cu o asociere de antivirale: alfa INFb Mu x 3/saptamâna + Ribavirin 1-1,2 g/zi.
Noi tratamente
Se încearca noi alternative de tratament cum ar fi:
Preventie
Nu exista vaccin sau imunoglobuline specifice pentru VHC si nici nu se întrezareste ceva în acest sens din cauza varietatii genotipurilor VHC ce induc o varietate de anticorpi.
BIBLIOGRAFIE:
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20070913161640252