Dr. Dan Duiculescu, Dr. Luminiþa Ene
Spitalul Clinic de Boli Infecþioase ºi Tropicale „Dr. Victor Babeº“ Bucureºti
Leucoencefalita multifocalã progresivã (PML) este o afecþiune demielinizantã a sistemului nervos central, produsã prin reactivarea virusului JC (virus ADN, gen Polyomaviridae, familia Papovaviridae) la pacienþii cu imunodepresie severã, caracterizatã prin modificãri histopatologice ºi neuroradiologice tipice. Prevalenþa PML este de 0.7-8% din bolile indicatoare SIDA ºi a rãmas neschimbatã dupã introducerea pe scarã larga a terapiei antiretrovirale înalt active (HAART), comparativ cu celelalte infecþii oportuniste ºi cu encefalopatia HIV ale cãror incidenþe s-au redus la jumãtate dupa introducerea HAART. Leziunile din PML sunt de demielinizare (produsã prin infecþia ºi liza oligodendrogliilor), de obicei în focare multiple, localizate în substanþa albã. Tabloul clinic corespunde topografiei zonelor lezate, predominând deficitele motorii de tipul hemiparezelor. Diagnosticul de prezumþie se stabileºte pe baza examinãrii prin rezonanþa magneticã nuclearã ºi poate fi confirmat prin detecþia virusului JC din lichidul cefalorahidian prin utilizarea tehnicilor polimerase chain reactions (PCR). Diagnosticul de certitudine este histologic: aspect de demielinizare multifocalã, oligodendrocite cu nuclei lãrgiþi ºi astrocite largi, bizare, cu nuclei lobulaþi hipercromatici. Prognosticul PML este rezervat (în medie supravieþuire 4 luni de la diagnostic), în condiþiile în care nu existã tratament specific anti-JC, ameliorãri fiind înregistrate la unii pacienþi spontan sau sub tratament antiretroviral înalt activ.
Leucoencefalopatia multifocalã progresivã (PML) este o afecþiune demielinizantã a sistemului nervos central (SNC) produsã prin reactivarea virusului JC (initialele pacientului de la care a fost izolat), caracterizatã prin modificãri histopatologice ºi radiologice specifice. Leziunile morfologice din PML au fost identificate pentru prima datã de neuropatologul Hallervorden în 1930, iar manifestãrile clinice au fost descrise în 1958 (Astrom, Mancal ºi Richardson). Virusul JC a fost identificat prin microscopie electronicã în 1965 ca fãcând parte din familia papovavirusuri (ZuRhein ºi Chou) ºi a fost izolat de Padgett ºi colab. în 1971 (1,2).
PML a fost descrisã iniþial ca o complicaþie la pacienþii imunosupresaþi cu limfoame primitive ale SNC, cu leucemie, la pacienþi cu tratament imunosupresor pentru artritã reumatoidã, sarcoidozã, sau dupã transplante de organ (3). În prezent imunodepresia determinatã de infecþia cu HIV este cea mai frecventã cauza de PML cu o incidenþã de 50 de ori mai mare comparativ cu alte afecþiuni care determinã imunosupresie (4). Prima descriere a PML la pacienþi cu infecþie HIV (5) a apãrut la mai puþin de un an de la diagnosticarea primelor cazuri de SIDA (6-8).
ETIOLOGIE
Prima menþionare a virusului JC dateazã din 1971, cand s-a izolat un virus uman cu ADN dublu-catenar ºi simetrie icosaedricã în culturi de celule gliale (9). JCV aparþine genului Polyomaviridae, familia Papovaviridae. Deºi ceilalþi membri ai familiei Polyomaviridae, SV20 ºi BK virus, au fost suspectaþi a fi responsabili de modificãrile descrise în cadrul PML, JCV pare a fi responsabil de acestea în majoritatea cazurilor (10). Se pare cã BKV produce o infecþie renalã severã la pacienþii cu transplant renal (11-12).
Genomul JCV este inclus într-o structurã proteicã icosaedricã cu diametrul de 40 de nm. ADN codificã o proteinã non-structuralã, dar multifuncþionalã (T) ºi trei proteine de capsidã (VP1, VP2, VP3).
Proteina T este proteina de legare a ADN ºi iniþiazã replicarea acestuia. În culturi de celule nonumane iniþiazã transformarea malignã a celulelor. Proteina VP1 este proteina capsidarã majorã, care conþine epitopii responsabili de inducerea ºi recunoaºterea de anticorpi, ca ºi de ataºarea de membrane celulare, având abilitatea de a aglutina eritrocitele umane tip O. Variaþiile nucleotidelor terminale ale VP1 au determinat descrierea „tipurilor“ de JCV. În Statele Unite existã cel puþin 4 genotipuri diferite (tipul 1 provine din Europa, tipul 2 din Asia, tipul 3 din Africa, iar tipul 4 provine din recombinarea tipurilor 1 ºi 3) (13). Nu s-a demonstrat o corelaþie între variantele de VP1 ºi anticorpii specifici. Se cunoaºte însa faptul cã VP1 se leagã de un receptor membranar glicoproteic, sensibil la digestia cu neuraminidazã. Aceastã glicoproteinã se exprimã la nivelul mai multor tipuri celulare, dar pare a fi mai abundentã în celulele susceptibile la infecþia cu JVC. Spre deosebire de alþi agenþi patogeni umani, susceptibilitatea la infecþia cu JCV nu este asociatã cu ataºarea virusului de receptori specifici ºi de penetrare. JCV se poate ataºa ºi poate pãtrunde în multe tipuri de celule (ex. fibroblaºti), dar nu determinã la acest nivel transcrierea ºi replicarea ADN. Susceptibilitatea gazdei la infecþia cu JCV este controlatã de factori dependenþi de tipul celular de ADN ºi de factori specifici de replicare (14). Nu s-a putut demonstra existenþa unei corelaþii între structura JCV ºi neurovirulenþa sa (15).
EPIDEMIOLOGIE
Este estimat cã 39-70% din toþi pacienþii cu SIDA dezvoltã afecþiuni neurologice ºi cã acestea reprezintã prima manifestare SIDA la 7-20% dintre cazuri (16). La pacienþii cu SIDA afectarea sistemului nervos este semnalatã în studii necroptice cu o frecvenþa de 28-34%, ocupând locul al doilea dupa patologia respiratorie (17). Alãturi de encefalopatia HIV, cele mai frecvente infecþii oportuniste ale SNC sunt toxoplasmoza cerebrala, meningita cu Cryptococcus neoformans, PML ºi limfomul primar cerebral. Odata cu introducerea pe scarã largã a terapiei antiretrovirale înalt active (HAART) incidenþa PML a ramas neschimbatã comparativ cu celelalte infecþii oportuniste ºi cu encefalopatia HIV ale cãror incidenþe s-au redus la jumãtate (17).
În prezent PML este diagosticat la 1-10% din pacienþii cu SIDA (18, 19). Prevalenþa PML este de 0.7-8% din bolile indicatoare SIDA (20-24) ºi în perioada pre-HAART a reprezentat în 25-57% din cazuri prima boala indicatoare SIDA (24-27).
Infecþia organismului uman cu JCV evolueazã inaparent în majoritatea cazurilor, cu transmitere probabil aerogenã, sporadic apãrând afecþiuni respiratorii nespecifice. Foarte probabil infecþia apare endemic, fapt demonstrat de procentul de 40-60 din copiii de pânã la 10 ani la care s-au evidenþiat anticorpi anti-JC (28-30). Oricum, s-a demonstrat cã pânã la vârsta adultã, 85% din populaþia generalã are anticorpi tip IgG împotriva JC. Dupã pãtrundere, virusul disemineazã în tot organismul, cu cantonare în rinichi ºi þesutul limfoid, unde rãmâne timp de mai mulþi ani. Mutaþiile suferite în timp la nivelul porþiunii genomului viral care controleazã multiplicarea virusului determinã, în anumite condiþii, apariþia unei forme neurotrope care infecteazã oligodendrogliile ºi astrocitele din SNC ºi consecutiv le lizeazã.
Deºi iniþial s-a emis ipoteza conform cãreia imunodepresia reprezintã factorul declanºator al proliferãrii virale, ulterior s-a demonstrat cã numãrul pacienþilor cu limfoame primare ale SNC care dezvoltã PML este mult mai mic comparativ cu cel al pacienþilor cu SIDA care dezvoltã PML, sugerând implicarea ºi a altor factori legaþi de infecþia HIV.
Cauzele care determinã apariþia unei forme neurotrope la pacienþii cu HIV ºi imunodepresie severã par sa fie complexe: absenþa limfocitelor T citotoxice faþã de JC (30), afectarea barierei hematoencefalice (31,32) fenomenul de upregulation exercitat de secvenþa tat din genomul HIV asupra turn-over-ului virusului JC (33,34).
PATOGENIE
Leucoencefalopatia multifocalã progresivã este o afecþiune produsã prin infecþia ºi liza oligodendrogliilor din substanþa albã cerebralã.
Leziunile din PML sunt de demielinizare, de obicei în mai multe focare, foarte rar în focar unic (35). Leziunile de demielinizare pot apãrea oriunde în substanþa albã ºi au dimensiuni de la 1 mm pânã la câþiva cm. Localizarea leziunilor este nespecificã, cu o oarecare tendinþã de a predomina în zonele temporo-occipitale. Leziunile pontine ºi cerebeloase apar în 10-15% din cazuri. La pacienþii cu infecþie HIV-1 leziunile sunt mai frecvent iniþial unilaterale, spre deosebire de seronegativi, unde leziunile sunt bilaterale de la debut. O caracteristicã importantã pare a fi prevalenþa topograficã a leziunilor fie în emisferele cerebrale, fie în cerebel (rar leziunile au aceeaºi densitate în ambele zone).
Virusul afecteazã în primul rând oligodendrogliile, care prezintã nuclei mãriþi, hipercromatici, ºi astrocitele, care se mãresc, devin bizare, cu nuclei mari, multilobaþi ºi care pot prezenta mitoze cu aparenþã de malignitate. Procesele de producere a mielinei sunt perturbate, ceea ce duce la demielinizare parþialã, iar în stadiile finale, la demielinizare globalã în zonele afectate. În forme severe se ajunge la distrucþie tisularã cu cavitaþie, reacþie glialã ºi infiltraþie macrofagicã ºi limfocitarã. Examinarea la microscopul electronic poate releva prezenþa în oligodendrocite a JCV. JCV nu infecteazã neuronii în vitro sau în vivo (36-38).
Studii pe cohorte populaþionale largi au demonstrat cã 80-90% din populaþia umanã prezintã anticorpi specifici anti-JCV la vârste tinere (30,39). Pânã în prezent seroconversia JCV nu a fost asociatã cu nici o formã acutã de boalã. Descoperirea JCV la nivelul amigdalelor a sugerat o cale de pãtrundere respiratorie, dupã care virusul ar rãmâne latent la nivelul sistemului reticuloendotelial ºi al rinichilor. Existã date care susþin cantonarea JCV în limfocitele din mãduva hematogenã ºi alte þesuturi limfoide, precum ºi activarea în condiþ ii de imunosupresie, cu pãtrunderea în curentul sangvin (10,40).
În ceea ce priveºte cantonarea virusului la nivelul SNC, deºi iniþial s-a sugerat cã virusul ar infecta SNC latent (41), ulterior s-a demonstrat cã virusul nu se gãseºte în forma latentã la nivelul þesutului nervos, ci apare numai dupã reactivare (42,43). Reactivarea virusului poate fi pusã în evidenþã prin prezenþa limfocitelor B infectate care traverseazã bariera hematoencefalicã infectând astrocitele de la marginea vaselor sanguine. Prin PCR se poate pune în evidenþã prezenþa ADN JCV în limfocitele sanguine la 50-95% din pacienþii cu PML. Argumente în favoarea „diseminãrii hematogene“ a JCV sunt detecþia virusului în plasma ºi în monocitele circulante ºi localizarea predilectã a leziunilor PML la interfaþa între substanþa cenuºie ºi cea alba din jurul arteriolelor terminale (44).
În condiþii fiziologice, circulaþia limfocitelor spre creier este limitatã. Pe de o parte ele nu aderã de endoteliul vaselor cerebrale, iar joncþiunile intercelulare sunt foarte strînse ºi nu permit migrarea transendotelialã. În infecþia HIV se pare cã endoteliul vaselor cerebrale se modificã prin creºterea numãrului de molecule aderente.
În sprijinul ipotezei conform cãreia limfocitele B transportã JCV la nivelul SNC vine ºi observaþia existenþei proteinelor de legare ale ADN care recunosc poziþii importante din regiunea reglatoare a JCV, anumite linii celulare B fiind descrise ca permisive pentru înmulþirea JCV (45). Proteinele de legare ADN fac parte din grupul factorilor de transcripþie NF-1, care sunt ubicuitari la oameni. Un membru al acestui grup, NF-1/X, este bine reprezentat la nivelul SNC ºi se coreleazã cu susceptibilitatea crescutã la infecþia cu JCV (46). Dezvoltarea PML pare sã fie legatã de afectarea funcþiei tip Th1 a celulelor helper ºi a imunitãþii mediate celular (47).
Limfocitele B activate traverseazã bariera hemato- encefalicã. Localizarea JCV pusã în evidenþa prin coloratii imunohistochimice tisulare este preponderentã la nivelul oligodendrocitelor, în timp ce HIV este localizat mai ales în microglii, monocite ºi astrocite (48-50). HIV induce producerea unei proteine regulatoare tat care are rol de inducere a regiunii promotoare a JCV (48,49). În acest mod creºte replicarea JCV cu liza ulterioarã a celulei. Proteina tat induce producerea mai multor citokine de tipul „tumor necrosis factor“ (TNF) – factor de necroza tumorala, interleukinei -1 ºi transformarea factorului de creºtere ß cu rol de distrugere a celulelor vecine ºi de stimulare ulterioarã a sintezei virale.
În cazul PML, rolul imunodepresiei în apariþia bolii este esenþial, fiind determinat în contextul infecþiei HIV sau a unor neoplazii. Studii în vitro aratã absenþa factorului inhibitor de migrare limfocitarã (lymphocyte migration inhibitory factor) ca rãspuns la JCV la pacienþii cu PML. În contrast, producþia acestui factor este normalã la pacienþii cu infecþie HIV, dar fãrã PML (51). Aceastã observaþie sugereazã existenþa unui deficit celular imun specific suprapus imunodeficienþei generalizate. Studierea impactului rãspunsului imun celular împotriva JCV asupra evoluþiei clinice a pacienþilor cu PML a arãtat cã cei cu limfocite citotoxice specifice anti-proteine T sau VP-1 ale JCV care au nivele detectabile au avut supravieþ uire mai îndelungatã ºi ameliorare clinicã neurologicã semnificativã, chiar ºi în absenþa tratamentului HAART, ceea ce sugereazã cã aceºti markeri ar putea fi factori de apreciere a prognosticului pacienþilor cu PML (52).
Într-un studiu asupra unei cohorte de pacienþi cu infecþie HIV/SIDA (Multicenter AIDS cohort study) (53) se aratã cã gradul ºi durata infecþiei HIV ºi a imunodepresiei determinate de virusul HIV par a fi legate de relativa creºtere a incidenþei infecþiei JCV. Explicaþia acestei observaþii ar fi facilitarea intrãrii limfocitelor B infectate cu JCV la nivelul creierului prin alterarea barierei hematoencefalice, secundarã infecþiei HIV (32) sau reglãrii adeziunii moleculelor la nivelul endoteliului vascular cerebral (54,55), în cadrul infecþiei HIV ºi a potenþialului proteinei tat a HIV de a activa JCV (34,56).
PML apare mai ales la pacienþii cu încãrcãturã virala HIV mare ºi cu imunodepresie severã, cu CD4
PML a fost rar descris în populaþia pediatricã cu infecþie HIV sau boalã SIDA (59-63), majoritatea fiind prezentari de caz. Consideram în acest sens ca cei 21 de copii cu infecþie HIV ºi PML diagnosticaþi în cadrul Secþiei a V-a Clinica a Spitalului de Boli infecþioase ºi Tropicale „Dr. Victor Babeº“ din Bucureºti ca reprezentând un grup omogen, unic ce include cel mai mare numãr de copii diagnosticaþi într-un singur centru, prevalenþ a cazurilor de PML din Clinica noastrã fiind mai mare decât totalitatea copiiilor diagnosticaþi cu PML din Europa (64,65).
CLINICÃ
Tabloul clinic este nespecific; semnele ºi simptomele sunt corespunzãtoare topografiei zonelor lezate.
Cele mai frecvente semne ºi simptome la prezentare sunt deficitele motorii de tipul hemiparezelor prezente la 50-80% dintre pacienþii diagnosticaþi (4,66). Modificãrile cognitive sunt prezente la 25% dintre pacienþii cu PML, au evoluþ ie rapidã ºi sunt legate de modificãrile neurologice ºi cele imagistice, spre deosebire de cele din encefalopatia HIV. Cele mai frecvente modificãri cognitive sunt cele comportamentale ºi de personalitate, afectarea memoriei, dislexia, discalculia, sindromul de mânã strãinã sau neglijarea unei pãrþi a corpului (somatoadiaforie).
Manifestãrile neurooftalmice apar la debut la 30-45% dintre pacienþi (66,67). Cel mai frecvent simptom este hemianopsia omonimã sau quadranopsia prin leziunea radiaþiilor optice (67). Alte manifestãri optice sunt: diplopia (în primul rând prin afectarea cãilor optice retrooptochiasmatice, dar ºi prin afectarea nervilor cranieni III, IV ºi VI) (66,68), afazia opticã, cecitatea corticalã.
Existã pânã în prezent o singurã relatare a afectãrii mãduvei spinãrii determinatã de PML, dar aceasta a fost evidenþiatã doar la examenul necroptic (69).
Alte simptome care pot apãrea sunt: cefaleea (mai ales la pacienþii cu PML fara infecþie HIV, (67) ºi convulsiile (produse fie prin afectarea cortexului în cadrul PML (68), fie secundare altor comorbiditãþi în cadrul infecþiei HIV (70). Afectarea mãduvei spinãrii ºi a nervului optic apar rar. În tabloul clinic al PML nu apar febra ºi sindromul de hipertensiune cranianã.
La copiii diagnosticaþi cu PML în secþia a V-a a Spitalului Clinic de Boli Infecþioase ºi Tropicale „Dr. Victor Babeº“ din Bucureºti am constatat prezenþa semnelor neurologice de focar la toþi pacienþ ii încã de la debutul clinic neurologic ºi prezenþ a sindromulului cerebelos la peste jumãtate din pacienþi. Deºi determinãrile cerebeloase ar pleda mai degrabã pentru o afectare de tip demielinizant determinatã de virusul HIV, predominenþ a lor ºi în rândul cazurilor confirmate cu PML, pare sã constituie mai degrabã o particularitate a acestor copii (71).
NEUROIMAGISTICÃ
Modificãrile imagistice ale SNC reprezintã un argument important în susþinerea diagnosticului PML, mai ales dacã acesta este prezumtiv în lipsa biopsiei cerebrale ºi a punerii în evidenþã a JCV din LCR prin tehnici PCR. Examenul CT eviden- þiazã leziuni hipodense specifice în substanþa albã, care de obicei nu capteazã substanþã de contrast (doar 5-10% din cazuri) ºi nu au efect de masã (72).
RMN reprezintã investigaþia imagisticã de elecþie, pentru cã reuºeºte evidenþierea unor leziuni chiar în stadiile incipiente, pe când examinarea CT poate fi normalã iniþial ºi este utilã doar în cazurile constituite, cu simptome clinice evidente. Avantajul RMN asupra CT constã în utilizarea unei selecþii de parametrii. Astfel, la nivel cerebral, imaginile ponderate T1 determinã aspectul alb al tracturilor nervoase (conexiuni nervoase), gri al aglomerarilor neuronale ºi întunecat (negru) al LCR. În T2 toþi aceºi parametrii sunt inversaþi. Leziunile de PML apar în secvenþele T2 ca niºte arii delimitate slab în substanþa albã – zone deschise la culoare (albe) de diferite dimensiuni ºi cu densitãþi scãzute corespunzãtor (închise la culoare) în secvenþele T1 (figura 1, 2). În unele cazuri cu leziuni extinse la nivelul substanþei albe cerebrale este dificilã delimitarea exactã a dimensiunilor leziunilor din cauza interferenþei imaginilor albe determinate de prezenþa LCR. Tehnici (secvenþe) mai noi numite „dark fluid“ sau „FLAIR“ (fluid-attenuated inversion-recovery) au avut ca scop suprimarea LCR deschis din imaginile ponderate T2 putând astfel sã punã în evidenþã mai bine leziunile din PML. Aceste secvenþe pot fi înregistrate cu diferite intensitãþi ale câmpului magnetic, inclusiv reduse, utilizând sistemul „Open MR“. RMN de difuzie DWI (diffusion-weighted imaging) are ca principiu mãsurarea difuziei moleculelor de apã -apa din interiorul unui axon nu poate trece de membrana de mielinã ºi prin urmare va difuza în principal unidirecþional de-a lungul unui grup de fibre. În cazul DWI pot fi decelate modificãri în difuzia apei extracelulare furnizând date asupra funcþionalitãþii zonei afectare. Administrarea substanþei de contrast paramagnetic (Gadolinium) în doze adecvate greutãþii corporale are sensibilitate crescutã în decelarea þesuturilor vasculare (ex.tumori), contrastul apare hiperintens în imaginile T1 ºi furnizeazã indicaþii asupra perfuziei cerebrale. În cazul pacienþilor cu PML administarea contrastului permite pe de o parte un diagnostic diferenþial cu alte patologii (în principal vasculare) modificãrile clasice din PML nefiind captante. Totuºi în cazuri izolate se menþioneazã existenþa leziunilor cu captarea perifericã a substanþei de contrast ca ºi existenþa efectului de masã care sunt în general asociate cu un prognostic mai bun (72).
La examene RMN repetate se descrie o zonã de necrozã în centrul leziunilor (figura 5) (73). Acest aspect, care nu face parte din descrierile clasice ale PML, poate sã ridice probleme importante de diagnostic diferenþial cu abcesele cerebrale, iar în cazul pacienþilor cu infecþie HIV, cu toxoplasmoza cerebralã. Implicarea microscopicã a substanþei cenuºii nu este vizibilã la RMN, aceasta apare ca un halou de þesut normal care înconjoarã zonele lezate.
Un nou tip de imagini RMN sunt cele de transfer magnetic (MT), care par a fi mult mai sensibile pentru punerea în evidenþã a procesului de demielinizare din PML, comparativ cu imaginile standard RMN (74). Comparativ cu imaginea clasicã RMN, la MT descresterea semnalului este marcatã pentru þesuturile complexe (substanþa albã ºi cea cenuºie) ºi modestã pentru ariile cu conþinut fluid (LCR, sânge). MT este o examinare de elecþie pentru punerea în evidenþã a oricãrui proces care produce rupturi-discontinuitãþi ale integritãþii þesuturilor ºi în mod particular la nivelul tecii de mielinã ºi a axonului (75).
Atât PML cât ºi encefalopatia HIV sunt asociate cu leziuni de substanþã cerebralã, fãrã efect de masã hiperintense în T2 ºi FLAIR (fluid attenuated inversion recovery pulse sequence) la RMN (76).
Diferenþierea PML de encefalopatia HIV se poate face pe baza imaginilor din secvenþele ponderate T1 în care leziunile PML apar hipointense iar cele determinate doar de HIV izointense. Aceastã diferenþiere devine mai evidentã în cursul examinãrilor seriate – unde semnalul hipointens poate indica o infecþie agresivã (76). O altã caracteristicã a PML este aspectul focal al leziunilor ºi cel asimetric în cazul leziunilor bilaterale. Leziunile determinate de JC sunt localizate predominant subcortical ºi implicã fibrele arcuate (U), deºi poate fi prezentã ºi afectarea substanþei albe cerebeloase ºi de la nivelul trunchiului cerebral (figura 3, 4). Leziunile produse de CMV, spre deosebire de cele din PML, sunt situate de obicei în apropierea ventriculilor cerebrali, în centrul semioval, precum ºi periependimar.
Pacient cu PML cu leziune necroticã la nivelul lobului frontal ºi cu minimã captare a substanþei de contrast la nivelul leziunii necrotice, la momentul diagnosticului (A), la 12 luni dupã aceea (B) când se remarcã extensia aspectul atrofic (colecþia dr. Dan Duiculescu).
DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul de certitudine în PML se stabileºte prin biopsie cerebralã (rar utilizatã, mai ales din cauza prognosticului foarte rezervat ºi a evoluþiei de obicei rapide a bolii).
Diagnosticul bioptic este dificil dacã mostra de þesut cerebral include doar fragmente din centrul leziunilor demielinizante. În asemenea cazuri este utilã hibridizarea în situ cu probã de ADN viral, pentru cã identificã cu mare specificitate celulele infectate, chiar ºi în probe bioptice de foarte mici dimensiuni (77).
Semnele tipice al PML histologic sunt triada: demielinizare multifocalã, oligodendrocite cu nuclei lãrgiþi ºi astrocite largi, bizare cu nuclei lobulati hipercromatici (figura 6 a ºi b).
O metodã cu bune rezultate este asocierea evidenþierii prin PCR a JCV în LCR cu imagistica RMN (78).
Examenul LCR este util în excluderea altor afecþiuni, dar analiza de rutinã a LCR nu constituie un criteriu de diagnostic ºi în general reflectã modificãri comune pacienþilor cu infecþie HIV. LCR prezintã un numãr redus de elemente (sub 20/mmc), cu medie de 7 elemente/mmc, iar albuminorahia poate fi crescutã la peste 50% dintre pacienþi (4). Se mai poate consemna ºi hipoglicorahie, toate aceste modificãri nefiind concordante cu modificãrile LCR produse de infecþia HIV ca atare (79,80).
JCV nu a fost cultivat ºi nu s-au identificat antigene virale în LCR. Detecþia prezentei intratecale a anticorpilor are o sensibilitate de 67% ºi o specificitate de 99% la pacienþii cu PML ºi fãrã infecþie HIV (81).
Valoarea diagnosticã a analizei LCR a apãrut odatã cu utilizarea tehnicilor PCR de detecþie a virusului JC, având o sensibilitate de 43-92% (valorile scãzute se datoreazã tendinþei JCV de a se cantona departe de ventriculii cerebrali) ºi o specificitate de 92-100% (82-84). Aceste valori sunt dependente de primer-ii utilizaþi (82). Valoarea predictivã a tehnicii PCR pentru JCV din LCR se apropie de 90%.
Sensibilitatea scãzutã a metodei se datoreazã faptului cã virusul este localizat în principal intracelular ºi puþini virioni sunt prezenþi liberi în LCR. Specificitatea crescutã însa a permis utilizarea acestei metode ca alternativã la biopsia cerebralã. Rata rezultatelor fals negative se situeazã în jur de 25% ceea ce înseamna cã un rezultat negativ nu exclude diagosticul ºi cã în aceste cazuri ar fi necesarã repetarea puncþiei lombare sau efectuarea unei biopsii cerebrale. Determinãri semicantitative ale ADN JCV din LCR au fost corelate cu supravieþ uirea ºi pot fi utilizate pentru monitorizarea progresiei infecþiei sau al eventualului rãspuns la intervenþiile terapeutice, în completarea evaluãrilor clinice ºi radiologice (85).
În cadrul Clinicii de Boli Infecþioase „dr. Victor Babeº“, Dr. Gratiela Tardei a utilizat un test PCR „în house“ (de casa) (figura 7) pentru polyomavirus. Pragul de sensibilitate al testului nu a fost evaluat dar teoretic poate fi apreciat la cateva sute de copii/PCR, specificitatea este 100% pentru banda de 434 bp. Testul este strict calitativ, intensitatea benzilor nu trebuie interpretatã cantitativ sau semicantitativ (86).
În absenþa investigaþiilor mai sus menþionate, legate de evidenþierea JCV, am elaborat în cadrul clinicii (87) o definiþie de caz pentru diagnosticul prezumtiv de PML, care are la bazã a) criterii clinice: pacienþi afebrili cu tulburãri neurologice focale, instalate insidios ºi cu evoluþie rapidã; b) criterii imagistice: leziuni unice sau multiple, localizate în substanþa albã, cu semnal scãzut în T1 ºi accentuat în T2, fãrã edem perilezional, fãrã efect de masã, cu captare inconstantã a substanþei de contrast.
Diagnosticul diferenþial al PML se face cu o serie de alte afecþiuni ale SNC:
– encefalopatia HIV, al cãrei tablou la debut seamãnã cu cel al PML, dar evoluþia este mai lentã, iar modificãrile imagistice nu au corespondent clinic. În plus, în cazul encefalopatiei HIV, leziunile sunt mai difuze, bilaterale de la debut ºi fãrã semnal diminuat în T1.
– alte afecþiuni care evolueazã cu semne neurologice de focar: abcesele toxoplasmozice ºi limfoamele primare ale SNC, dar la care caracteristicile RMN fac diferenþa.
– infecþii demielinizante la nivel cerebral: cu virusul citomegalic ºi virusul varicelo-zosterian (HHV3), unde diagnosticul diferenþial se face prin tabloul clinic ºi examenul LCR.
EVOLUÞIE
Durata supravieþuirii este de obicei mai micã de 6 luni, în medie 4 luni (4), mai ales în lipsa tratamentului ARV, iar prognosticul este foarte rezervat.
Evoluþiile cele mai lungi au fost înregistrate la pacienþii care aveau imunitate bunã la momentul diagnosticului PML ºi la pacienþii naivi care au primit pentru prima datã HAART la debutul PML (88,89). Factorii asociaþi cu evoluþii mai lungi au fost: nivele indetectabile de ADN JCV în LCR, CD4 peste 300/mmc, apariþia PML ca prima boalã indicatoare SIDA, ºi captarea perifericã de substanþ ã de contrast la examinarea RMN (85,90-92). Mortalitatea prin PML la pacienþii cu SIDA raportatã de CDC în perioada 1990-2000 a fost de 0,72%. Datele cuprinse în douã studii pe cohorte de pacienþi adulþi în SUA ºi Italia indicã o scãdere a incidenþei PML de la introducerea HAART, dar nu dispariþia acesteia (93-95). Totodatã, au fost raportate recent un numãr de 3 cazuri de pacienþi cu PML nou diagnosticatã la pacienþi cu tratament HAART cu nivele plasmatice reduse de HIV-1 ARN înaintea instalarii simptomatologiei PML (96).
TRATAMENT
Chiar ºi în lipsa HAART s-au raportat ameliorãri spontane ale PML (97,98), iar la ora actualã existã date care susþin ferm faptul cã HAART amelioreazã supravieþuirea în PML (24). Sunt indicate substanþele care pãtrund în SNC, din clasa inhibitorilor nucleozidici de revers-transcriptazã: ZDV, 3TC, D4T, ABC, DDI; dintre NNRTI se indicã: NVP, EFV iar dintre IP: INV ºi conform unor date recente ºi Kaletra (99). S-a demonstrat cã HAART determinã dispariþia JCV în LCR la pacienþ ii trataþi corespunzãtor. Se pare cã dupã dispariþ ia JCV, tratamentul HAART are ºi un rol protector împotriva recãderilor, prin întreþinerea rãspunsului CD4 JC-specifice. Astfel, HAART a devenit modalitatea standard de abordare terapeuticã la pacienþii cu PML. Uneori PML poate apãrea ºi la pacienþii care sunt sub HAART. Pe de altã parte, unii pacienþi nu prezintã o ameliorare a simptomatologiei neurologice în ciuda unui rãspuns imunologic ºi virologic favorabil ºi susþinut la HAART. Sindromul inflamator de reconstituþie imuna (IRIS), caracterizat printr-o creºtere a rãspunsului inflamator la anumiþi agenþi infecþioºi la pacienþii care rãspund favorabil la HAART, a fost descris recent la pacienþii cu PML (96).
Sunt în curs de evaluare tratamentele cu cidofovir (substanþã care în vitro inhibã polimeraza viralã) ºi cu topotecan (care inhibã replicarea în vitro a virusului) (100-103). Citozinarabinozida (activã în vitro) este ineficace în vivo (104,105). Rezultatele tratamentului cu alfa-interferon sunt modeste (106).
Electroforeza ADN amplificat în PCR „de casa“ pentru polyomavirus; gel de agaroza (2%) cu marker de greutate moleculara (M), control pozitiv (cp) ºi control negativ (cn), urmate de 9 teste efectuate unor pacienti HIV pozitivi: ADN extras din LCR total în liniile 1-3- ºi 7-9, ºi ADN extras din urini sterile bacteriologic în liniile 4-6. Se observa banda de 434 bp în liniile 1-8, cu semnificatia de test PCR pozitiv. Linia 9 corespunde unui test PCR negativ. În liniile 2 ºi 7 se observa numeroase benzi de ADN de greutati moleculare diferite, ele corespunzand unor amplificari nespecifice în ADN cromozomial extras din celulele prezente în LCR.
PCR-ul a fost efectuat într-un volum final de 50 ml, din care 10 ml de suspensie ADN de testat ºi 40ml de PCR mix, continand 2u Taq polymerase, 5mL tampon PCR x 10, 2,5 mM MgCl2, 10 pmol fiecare primer, 200 mM din fiecare dNTP (dATP, dGTP, dCTP, dTTP). Primerii utilizati se aliniazã în gena VP2 a polyoma-virusurilor JC ºi BK ºi au avut urmatoarele secvenþe: primerul sens (PoE1s): 5’ – GGA GGA GTA GAA GTT CTA GAA – 3’ ºi primerul antisens (PoE2as): 5’ – TCT GGG TAC TTT GTY CTG TA – 3’. Fragmentul amplificat a avut 434 bp iar diferenþele de secvenþa între cele douã virusuri polyoma sunt semnificative, putând fi evidenþiate prin hibridizare cu sonde specifice sau prin secvenþiere. Secvenþa specificã JC este: GCT TAA CCT TCA TGC AGG GTC ACA; iar secvenþa specificã BK este: GAT GAA TGT GCA CTC TAA TGG TCA. Pentru extracþia ADN s-a utilizat 250-1000 mL LCR sau urinã ºi ADN obþinut a fost suspendat în 50-100 ml diluent din care s-au utilizat în reacþia PCR 10ml, astfel cã ADN utilizat în fiecare test PCR provine din 50- 200 ml LCR sau urinã.
BIBLIOGRAFIE
1. Berger JR, Major EO – Progressive multifocal leukoencephalopathy. Semin Neurol 1999; 19:193-200,
2. Henson JW, Louis DN – Edward Peirson Richardson Jr (1918-1998) and the discovery of PML. J Neurovirol 1999; 5:325-326)
3. Ãstrom KE, Mancall EL, Richardson EP Jr. – Progressive multifocal leukoencephalopathy. Brain 1958;81:93-127
4. Berger JR, Pall L, Lanska D et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în patients with HIV infection. J Neurovirol 1998;4:59-68
5. Miller JR, Barrett RE, Britton CB et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în a male homosexual with T-cell immune deficiency. N Engl J Med 1982; 307:1436-1438
6. Gottlieb MS, Schroff R, Schranker HM et al. – Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis în previously healthy homosexual men. N Engl J Med 1981;305:1425-1431
7. Masur H, Michelis MA, Greene JB et al. – An outbreak of community-acquired pneumocystis carinii pneumonia: initial manifestation of cellular immune dysfunction. N Engl J Med 1981;305:1439-1444.
8. Siegal FP, Lopez C, Hammer GS et al. – Severe acquired immunodeficiency în male homosexuals manifested by chronic perianal ulcerative herpes simplex lesions. N Engl J Med 1981;305:1431-1438
9. Padgett Bl, ZuRhein GM, Walker DL et al. – Cultivation of papovalike virus from human brain with progressive multifocal leukoencephalopathy. Lancet 1971;1:1257-1260
10. Major EO, Amemiya EE, Tornatore CS, et al. – Pathogenesis and molecular biology of progressive multifocal leukoencephalopathy, the JV virus-induced demyelinating disease of the human brain. Clin Microbiol 1992;5:49-73
11. Gardner SD, MacKenzie E, Smith C et al. – Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus în renal transplant recipients. J Clin. Pathol 1984,37:578-586
12. Gardner Sd, Field Am, Coleman DV et al. – New human papovavirus (BK) isolated from urine after renal transplantation. Lancet 1971;1:1253-1257
13. Agostini HT, Ryschkewitsch CF, Mory R et al. – JC virus (JCV) genotypes în brain tissue from patients with progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) and în urine from controls without PML: increased frequency of JCV type 2 în PML. J Infect Dis. 1997 Jul;176(1):1-8
14. Feigenbaum L, Khalili K, Major EO, et al. – Regulation of the host range of human papovavirus JCV. Proc Natl Acad Sci USA 1987;84:3695-3698
15. Sala M, Vartanian JP, Kousignian P et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în human immunodeficiency virus type 1-infected patients: absence of correlation between JC virus neurovirulence and polymorphisms în the transcriptional control region and the major capsid protein loci. Journal of General Virology 82(Pt 4): 899-907, 2001
16. Maschke M, Kastrup O, Esser S, et al. – Incidence and prevalence of neurological disorders associated with HIV since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:376-380
17. Jellinger KA, Setinek U, Drlicek M, et al. – Neuropathology and general autopsy findings în AIDS during the last 15 years. Acta Neuropathol 2000; 100:213-220
18. Berger JR, Major EO: – Progressive multifocal leukoencephalopathy. Semin Neurol 1999; 19:193-200 ,
19. Welch K, Morse A, and the Adult Spectrum of Disease Project în New Orleans: – The clinical profile of end-stage AIDS în the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS Patient Care and STDs 2002; 16:75-81
20. Chowdhury M, Kundu M, Khalili K. – GA/GC-rich sequence confers Tat responsiveness to human neurotropic virus promoter, JCVL, în cells derived from central nervous system. Oncogene 1993 Apr; 8 (4): 887-92
21. Holman RC, Janssen RS, Buehler JW, et al. – Epidemiology of progressive multifocal leukoencephalopathy în the United States: analysis of national mortality and AIDS surveillance data. Neurology 1991 Nov; 41 (11): 1733-6
22. Berger JR, Kaszovitz B, Post JD, et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy associated with human immunodeficiency virus infection: a review of the literature with a report of sixteen cases. Ann Intern Med 1987 Jul; 107 (1): 78-87
23. Dworkin MS, Wan PC, Hanson DL, et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy: improved survival of human immunodeficiency virus-infected patients în the protease inhibitor era. J Infect Dis 1999 Sep; 180 (3): 621-5
24. Albrecht H, Hoffmann C, Degen O, et al. – Highly active antiretroviral therapy significantly improves the prognosis of patients with HIV-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. AIDS 1998;9:1149-1154
25. Fong IW, Toma E. – The natural history of progressive multifocal leukoencephalopathy în patients with AIDS. Clin Infect Dis 1995 May; 20: 1305-10
26. Whiteman MLH, Post MJD, Berger JR, et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în 47 HIV-seropositive patients: neuroimaging with clinical and pathologic correlation. Radiology 1993 Apr; 187 (1): 233-40
27. Tassie JM, Gasnault J, Bentata M, et al. – Survival improvement of AIDS-related progressive multifocal leukoencephalopathy în the era of protease inhibitors. AIDS 1999 Oct 1; 13 (14): 1881-7
28. Taguchi F, Kajioka J, Miyamura T. – Prevalence rate and age of acquisition of antibodies against JC virus and Bk virus în human sera. Microbiol immunol 1982;26:1057-1064
29. M Safak, E Major, K Khalili, – Human polyomavirus, JCV and progressive multifocal leukoencephalopathy, In Gendelman, H.E., Grant, I., Everall, I., Lipton, S.A., and Swindells, S. (Eds.) The Neurology of AIDS, 2nd edition. 2005,London, Oxford University Press, p 461-474
30. JR Berger, BA Cohen, – Opportunistic infections of the nervous system in AIDS , In Gendelman, H.E., Grant, I., Everall, I., Lipton, S.A., and Swindells, S. (Eds.) The Neurology of AIDS, 2nd edition. 2005, London, Oxford University Press, p 491-495
31. Koralnik IJ, Du Pasquier RA, Letvin NL. – JC virus-specific cytotoxic T lymphocytes în individuals with progressive multifocal leukoencephalopathy. J Virol 2001 Apr; 75 (7): 3483-7
32. Power C, Kong PA, Crawford TO, et al. – Cerebral white matter changes în acquired immunodeficiency syndrome dementia: Alteration of the blood-brain-barrier. Ann Neurol 1993;34:339-350
33. Hofman FM, Dohadwala MM, Wright AD, et al. – Exogenous tat protein activates central nervous system-derived endothelial cells. J Neuroimmunol 1994 Oct; 54 (1-2): 19-28
34. Valle LD, Croul S, Morgello S et al. – Detection of HIV-1 Tat and JCV capsid protein, VP1, în AIDS brain with progressive multifocal leukoencephalopathy. J Neurovirol. 2000 Jun;6(3):221-8
35. Mossakowski MJ, Zeiman IB. – Pathomorphological variations of the AIDS-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. Folia Neuropathol 2000; 38 (3): 91-100
36. Aksamit Aj, Proepr J. – JC virus replicates în primary adult astrocytes culture. Ann Neurol 1988;24:471
37. Major EO, Vacante DA. – Human fetal astrocytes în culture support growth of the neurotropic human polyomavirus, JCV. J. Neuropathol Exp Neurol 1989;48:425-436
38. Wroblewska Z, Wellish M, Gilden D. – Growth of JC virus în human brain cell cultures. Arch Virol 1980;65:141-148
39. Rhiza HJ, Bornkamm G, ZurHausen H. – Seroepidemiological studies and serologic response to viral infection. Med Microbiol Immunol 1978;165:73-92
40. Frisque RJ, Martin JD, Padgett Bl et al. – Infectivity of the DNA from four isolates of JCV. J Virol 1979;32:476-482
41. White FA, Ishaq M, Stoner GL, et al. – JC virus DNA is present în many human brain samples from patients without progressive multifocal leukoencephalopathy. J Virol 1992;66:5726-5734
42. Buckle GJ, Godec MS, Rubi JU, et al. – Lack of JC viral genomic sequences în multiple sclerosis brain tissue by polymerase chain reaction. Ann Neurol 1992;32(6):829-831
43. Perrons C, Fox J, Lucas S, et al. – Detection of polyomaviral DNA în clinical samples from immunocompromised patients: Correlation with clinical disease. J Infect 1996;32:205-209
44. Kornalik IJ, Boden D, Mai VX, et al. – JC virus DNA load în patients with and without progressive multifocal leucoencephalopathy. Neurology 1999;52:253-260
45. Atwood WJ, Amemiya K, Traub R, et al. – Interaction of the human polyomavirus, JCV, with human B-lymphocytes. Virology 1992;190:716-723
46. Sumner C, Shinohara T, Durham L, et al. – Expression of multiple classes of the nuclear factor-1 family în the developing human brain: differential expression of two classes of NF-1 genes. J Neurovirol 1996;2:87-100
47. Weber F, Goldmann C, Kramer M, et al. – Cellular and Humoral Immune Response În Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. Ann Neurol. 2001;49:636-642
48. Sweet TM, Del Valle L, Khalili K. – Molecular biology and immunoregulation of human neurotropic JC virus în CNS. J Cell Physiol 2002; 191:249-256
49. Del Valle L, Croul S, Morgello S, et al. – Detection of HIV-1 Tat and JVC capsid protein, VP1, în AIDS brain with progressive multifocal leukoencephalopathy. J Neurovirol 2000; 6:221-228
50. Paul R, Cohen R, Navia B, et al. – Relationships between cognition and structural neuroimaging findings în adults with human immunodeficiency virus type-1. Neurosci Biobehav Rev 2002; 26:353- 359
51. Willoughby E, Price RW, Padgett BL, et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML): În vitro cellmediated immune responses to mitogens and JC virus. Neurology 1980;30:256-262
52. Du Pasquier RA, Clark KW, Smith PS et al. – JCV- specific cellular immune response correlates with a favorable clinical outcome în HIVinfected individuals with progressive multifocal leukoencephalopathy. J Neurovirol 2001; 7 (4): 318-22
53. Bacellar H, Munoz A, Miller EN, et al. – Temporal trends în the incidence of HIV-1-related neurologic disease: Multi-center AIDS Cohort Study, 1985-1992. Neurology 1994 44:1892-1900
54. Hofman FM, Dohadwala MM, Wright AD, et al. – Exogenous tat protein activates central nervous system-derived endothelial cells. J Neuroimmunol 1994;54:19-28
55. Sasseville VG, Newman WA, Lackner AA, et al. – Elevated vascular cell adhesion molecule-1 în AIDS encephalitis induced by simian immunodeficiency virus. Am J Pathol 1992;141:1021-1030
56. Tada H, Rappaport J, Lashgari M, et al. – Trans-activation of the JC virus late promoter by the Tat protein of the type 1 human immunodeficiency virus în glial cells. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:3479-3483
57. von Einsiedel RW, Fife TD, Aksamit AJ, et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în AIDS: A clinicopathological study and review of the literature. J Neurol 1993;240:391-406
58. Marshall DW, Brey RL, Cahill WT, et al. – Spectrum of cerebrospinal fluid findings în various stages of human immunodeficiency virus infection. Arch Neurol 1988;45:954-958
59. Angelini L, Pietrogrande MC, Delle Piane MR et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în a child with hyperimmunoglobulin E recurrent infection syndrome and review of the literature. Neuropediatrics. 2001 Oct;32(5):250-5
60. Araujo AP, Pereira HS, Oliveira RH et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în a child with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Arq Neuropsiquiatr. 1997 Mar;55(1):122-5.
61. Morriss MC, Rutstein RM, Rudy B et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în an HIV-infected child. Neuroradiology. 1997 Feb;39(2):142-4.
62. Vandersteenhoven JJ, Dbaibo G, Boyko OB et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în pediatric acquired immunodeficiency syndrome. Pediatr Infect Dis J. 1992 Mar;11(3):232-7
63. Hugoenq C, Lethel V, Chambost H et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy revealing AIDS în a 13-year-old girl. Arch Pediatr 2002; 9 (1):32-5
64. Duiculescu D, Ene L, Radoi R, et al. – High prevalence of neurological complications în a romanian pediatric AIDS patients cohort, HIV Infection and the Central Nervous System: Developed and Resource Limited Settings, Abstract book, p64, Frascati-Rome Italy, 11-13 June 2005
65. Duiculescu D, Oprea C, Ungureanu E, et al. – Cerebral Complications în HIV-1 Infected Children, 3rd International Workshop On Immunology And Infectious Diseases, Napoli, Italia, 8-10 Jun 2004
66. Brooks BR, Walker DL. – Progressive multifocal leukoencephalopathy. Neurol Clin 1984;2:299-313
67. Omerud LD, Rhodes RH, Gross SA, et al. – Opthalmologic manifestations of acquired immune deficiency syndrome-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. Ophthalmology 1996;103:899-906
68. Sweeney BJ, Manji H, Miller RF, et al. – Cortical and subcortical JC virus infection: two unusual cases of AIDS associated progressive multifocal leukoencephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:994-997
69. Bauer W, Chamberlin W, Horenstein S. – Spinal demyelination în progressive multifocal leucoencephalopathy. Neurology 1969;19:287- 288
70. Wong MC, Suite ND, Labar DR. – Seizures în human immunodeficiency virus infection. Arch Neurol 1990;47:640-642
71. Duiculescu D, Radoi R, Ene L, et al. – Particular features of progressive multifocal leucoencephalopathy în HIV-1infected children, 3rd IAS Conference, Rio de Janeiro, Brazil 24-27 July 2005
72. Whiteman ML, Post MJ, Berger JR. – Progressive multifocal leucoencephalopathy în 47 HIV-seropositive patients: neuroimaging with clinical and pathologic correlation. Radiology 1993;187:233-240
73. Thurnher MM, Thurnher SA, Muhlbauer B et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în AIDS: initial and follow-up CT and MRI. Neuroradiology 1997; 39 (9): 611-8
74. Hurley R A., Ernst T, Khalili K, Del Valle L, et al. – Identification of HIV-Associated Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Magnetic Resonance Imaging and Spectroscopy J Neuropsychiatry Clin Neurosci 15:1-6, February 2003
75. Dousset V, Brochet B, Vital A, et al. – Lysolecithin-induced demyelination în primates: preliminary în vivo study with MR and magnetization transfer. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:225-231
76. Post MJ, Yiannoutsos C, Simpson D, et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy în AIDS: are there any MR findings useful to patient management and predictive of patient survival? AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:1896-1906
77. Hulette CM, Downey BT, Burger PC. – Progressive multifocal leukoencephalopathy. Diagnosis by în situ hybridization with a biotinylated JC virus DNA probe using an automated Histomatic Code- On slide stainer. Am J Surg Pathol. 1991 Aug;15(8):791-7
78. Major EO, Curfman BL. – Viral-induced demyelination leading to progressive multifocal leukoencephalopathy: The involvement of both immune and nervous system target cells. În: Remington J, Peterson PK, eds. Defense of the brain. Cambridge, MA: Blackwell Science, 1997:305-321
79. Katz RL, Alappattu C, Glass JP, et al. – Cerebrospinal fluid manifestations of the neurologic complications of human immunodeficiency virus infection. Acta Cytol 1989;33:233-244
80. Elovaara I, Iivanainen M, Valle S-L, et al. – CSF protein and cellular profiles în various stages of HIV infection related to neurological manifestations. J Neurol Sci 1987;78:331-342
81. Knowles WA, Luxton RW, Hand JF, et al. – The JC virus antibody response în serum and cerebrospinal fluid în progressive multifocal leucoencephalopathy. Clinical Diagnostic Virology 1995;4:183-194
82. Weber T, Turner RW, Frye S, et al. – Progressive multifocal leukoencephalopathy diagnosed by amplification of JC virus-specific DNA from cerebrospinal fluid. AIDS 1994;8:49-57
83. Fong IW, Britton CV, Luinstra KK, et al. – Diagnostic value of detecting JC virus DNA în cerebrospinal fluid of patients with progressive multifocal leukoencephalopathy. J Clin Microbiol 1995;33:484-486
84. McGuire D, Barhite S, Hollander H, et al. – JC virus DNA în cerebrospinal fluid of human immunodeficiency virus-infected patients: Predictive value for progressive multifocal leukoencephalopathy. Ann Neurol 1995;37:395-399
85. Yiannoutos CT, Major EO, Curfman B, et al. – Relation of JC virus DNA în the cerebrospinal fluid to survival în acquired immunodeficiency syndrome patients with biopsy proven progressive multifocal leucoencephalopathy. Ann Neurol 1999;45:816-8219
86. Whiley, D.M., MacKay. I.M., Sloots, T.P., – Detection and Differentiation of Human Polyomaviruses JC and BK by LightCycler PCR, Journal of Clinical Microbiology, 2001, 39: 4357-4361
87. Radoi R, Duiculescu D., Ene L, et al. – Leucoencefalopatia Multifocala Progresiva diagnostic de prezumtie la copiii cu infecþie HIV- 1, Craiova Medicala 2004, Vol 6, Supl 3, p. 92-93
88. Antinori A, Cingolani A, Lorenzini P et al. – Clinical epidemiology and survival of progressive multifocal leukoencephalopathy în the era of highly active antiretroviral theraphy: data from the Italian Registry Investigative Neuro AIDS (IRINA).J Neurovirol 2001; 7 (4): 364-8
89. Polis M, Suzman D, Yoder C, et al. – Suppression of cerebrospinal fluid HIV burden în antiretroviral naïve patients on potent four-drug antiretroviral regimen; AIDS 2003; 17: 1167-72
90. Berger JR, Levy RM, Flomenhoft D et al. – Predictive factors for prolonged survival în acquired immunodeficiency syndrome-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. Ann Neurol 1998;44:341- 349
91. Taoufik Y, Gasnault J, Karaterki A et al. – Prognostic value of JC virus load în cerebrospinal fluid of patients with progressive multifocal leukoencephalopathy. J Infect Dis 1998;178;1816-1820
92. Giudici B, Vaz B, Bossolasco S et al. – Highly Active Antiretroviral Therapy and Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: Effects on Cerebrospinal Fluid Markers of JC Virus Replication and Immune Response. Clin Infect Dis. 2000;30:95-99
93. Ammassari A, Cingolani A, Pezzotti P, et al. – AIDS-related focal brain lesions în the era of highly active antiretroviral therapy.Neurology. 2000 Oct 24;55(8):1194-200
94. Sacktor N. – The epidemiology of human immunodeficiency virusassociated neurological disease în the era of highly active antiretroviral therapy. J Neurovirol. 2002 Dec;8 Suppl 2:115-21.
95. Gray F,Chrétien F, Vallat-Decouvelaere, AV, Scaravilli F. – The Changing Pattern of HIV Neuropathology în the HAART Era JNEN: Journal of Neuropathology & Experimental Neurology: Volume 62(5) May 2003 p 429-440
96. Berenguer J, Miralles P, Arrizabalaga J et. al. – Clinical course and prognostic factors of Progressive Multifocal Leukoencefalopathy în patients treated with Highly Active Antiretroviral Theraphy. Clin Infect Dis 2003; 36(8):1047-1052
97. Bauer WR, Turel AP Jr, Johnson KP. – Progressive multifocal leukoencephalopathy and cytarabine: Remission with treatment. JAMA 1973;226:174-176
98. Fiala M, Cone LA, Cohen N, et al. – Responses of neurologic complications of AIDS to 39-azido-39-deoxythymidine and 9-(1,3- dihydroxy-2-propoxymethyl) 1uanine. I. Clinical features. Rev Infect Dis 1988;10:250-256
99. Capparelli EV, Holland D, Okamoto C, et al. – HNRC Group: Lopinavir concentrations in SCF exceed the 50% inhibitory concentration for HIV, AIDS. 2005 Jun 10;19(9):949-52
100. Kerr DA, Chang CF,
Gordon J et al.
Comentarii (0) EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=2008063015122985