Dr. Cristiana Cristea
Spitalul Clinic de Boli Infecþioase ºi Tropicale „Dr. V. Babeº“
Infecþia nozocomialã se defineºte ca o infecþie contractatã ulterior internãrii în spital, sau în alte unitãþi cu paturi, indiferent de profilul medical sau chirurgical al acestora.
Studii privind prevalenþa infecþiilor nozocomiale (IN) efectuate în diferite þãri au evidenþiat cã aproximativ 10% dintre bolnavi contracteazã o infecþie pe durata spitalizãrii, ceea ce reprezintã un procent ridicat pentru afecþiuni care, teoretic, pot fi prevenite. Analiza infecþiilor urinare ºi respiratorii dobândite în spital aratã cã multe dintre acestea au origine autogenã ºi numai o micã parte dintre ele sunt cauzate de tehnici inadecvate de control al infecþiei. Într-adevãr, când cateterizarea urinarã se practicã în mod constant în condiþii de asepsie riguroasã ºi se acordã pacienþilor o îngrijire respiratorie corectã post-operatorie, multe spitale pot atinge un minim absolut de IN, sub care frecvenþa acestora nu poate fi redusã nici în cele mai bine conduse spitale.
INFECÞIILE NOZOCOMIALE PRODUSE DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Streptococcus pneumoniae este un agent patogen important în producerea pneumoniei, sinuzitei, otitei medii ºi meningitei; mai rar poate cauza endocarditã, artritã septicã, peritonitã.
Înainte de introducerea penicilinei în practica medicalã, pneumococul era recunoscut ca un agent obiºnuit al IN, acestea fiind însoþite de o mortalitate mare. În era noastrã, infecþiile nosocomiale pneumococice (INP) se întâlnesc curent în secþiile de terapie intensivã, dar cu o frecvenþã mai micã decât infec- þiile produse de bacteriile gram negative ºi stafilococi. Cele mai frecvente INP sunt infecþiile pulmonare, bacteriemiile ºi infecþiile sistemului nervos central. Factorii de risc ai INP sunt: vârstele extreme (peste 60 de ani sau sub 2 ani), bolile cronice (insuficienþa renalã cronicã-stadiul uremic, ciroza hepaticã), operaþ iile toracice, colonizarea faringianã, condiþiile favorizante de aspiraþie, ventilaþia mecanicã continuã ºi comorbiditãþi care compromit apãrarea sistemicã sau localã.
1. Pneumonia nozocomialã pneumococicã
Deºi pneumoniile nozocomiale totalizeazã numai 15% dintre IN, ele reprezintã cea mai frecventã cauzã de deces (60%) prin IN. Infecþia pulmonarã nozocomialã se produce prin douã mecanisme:
a. pe cale aerogenã, prin inhalarea de particule conþinând florã microbianã din mediul spitalicesc sau bucofaringe;
b. pe cale directã, prin manopere medicale invazive (intubaþie, traheostomie, explorãri endotraheale, respiraþie asistatã). Colonizarea cãilor respiratorii cu flora bacterianã este favorizatã de terenul imunodeprimat al bolnavului prin afecþiuni cronice (diabet zaharat, BPOC) ºi malnutriþie. Streptococcus pneumoniae produce pneumonii nozocomiale dobândite în prima sãptãmânã de spitalizare. Incidenþ a pneumoniei pneumococice nozocomiale este de 26%, cu o mortalitate de 19%.
Diagnosticul pneumoniei nozocomiale pneumococice se pune pe urmãtoarele criterii:
• examenul clinic al bolnavului;
• examenul radiologic pulmonar;
• identificarea germenului din sputã, lavaj bronhoalveolar, hemoculturã.
2. Bacteriemiile nozocomiale pneumococice
La pacienþii vârstnici cu boli asociate, pneumococii produc bacteriemii nozocomiale a cãror incidenþã poate atinge 41% dintre bacteriemiile nozocomiale.
Bacteriemia pneumococicã este mai frecventã la pacienþ ii infectaþi HIV.
Factorii de risc ai bacteriemiilor pneumococice sunt statusul imunodeprimat al bolnavului, prezenþa neoplaziilor ºi a ºocului. Mortalitatea în bacteriemiile pneumococice nozocomiale poate varia între 60-74%.
3. Meningita pneumococicã nozocomialã
Este rarã, a fost raportatã la copiii internaþi în unitãþ i de terapie intensivã ºi reanimare-neonatologie, infecþia contractându-se dupã manevre de resuscitare cu echipament infectat cu Streptococcus pneumonie (frecvent serotipul 6).
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ªI REZISTENÞA LA ANTIBIOTICE
Dupã 1967 au fost raportate, în diferite zone ale lumii, primele cazuri sporadice de S. pneumoniae rezistenþ i la penicilinã (PRSP). În 1977 în Africa de Sud, au fost semnalate primele izbucniri de infecþii produse de PRSP, iar frecvenþa acestora a crescut ulterior în întreaga lume.
Rezistenþa S. pneumoniae la penicilinã este mediatã de mutaþii ce modificã proteinele bacteriene de legare a penicilinei, cu reducerea afinitãþii pentru beta-lactamine. Tulpinile rezistente au câºtigat prin transformare naturalã un ADN (provenind de la streptococii viridans din flora oralã), purtãtor al informaþiei genetice privind rezistenþa la antibiotice.
Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilinã este acea tulpinã a cãrei CMI (concentraþie minimã inhibitorie) la penicilinã G este ≥ 0,1 mcg/ml; existã grade diferite de rezistenþã la penicilinã: rezistenþã intermediarã (CMI = 0,1-1 mcg/ml) ºi tulpini foarte rezistente (CMI ≥ 2 mcg/ml). Dupã 1992 tulpinile cu rezistenþ ã la penicilinã au apãrut în întreaga lume. În 1997, în SUA, frecvenþa tulpinilor cu rezistenþã intermediarã la penicilinã era 27,8%, iar a tulpinilor foarte rezistente 16%. Infecþiile produse de tulpinile intermediar sensibile (cu excepþia meningitei) rãspund prompt la tratamentul cu doze moderat crescute de penicilinã G (150000-200000U/kg/zi).
Creºtera rezistenþei la penicilinã reprezintã doar o parte a problemei, deoarece PRSP cu CMI ≥ 1 mcg/ml au dezvoltat multirezistenþã la cloramfenicol, co-trimoxazol, eritromicinã, tetraciclinã ºi aminoglicozide.
Rezistenþa PRSP la macrolide, tetracicline ºi aminoglicozide se dezvoltã prin achiziþia transpozonului Tn 1546, purtãtorul genelor ermB, tetM ºi aph A3. Recent s-a dovedit cã rezistenþa la macrolide poate fi câºtigatã ºi printr-un mecanism de eflux al antibioticului. Ambele forme de transmitere a rezistenþei (transmiterea orizontalã a genelor de rezistenþã ºi diseminarea clonalã a tulpinilor rezistente) sunt prezente la Streptococcus pneumoniae. Anumite serotipuri de S. pneumoniae (19A, 14, 23F) au dezvoltat rezistenþe foarte înalte la penicilinã (CMI-uri ≥ 10 mcg/ml) ºi rezistenþe multiple la alte antibiotice. Aceste tulpini îºi au originea în Spania ºi s-au rãspândit ulterior în Portugalia, Fran- þa, Croaþia SUA, Mexic, Africa de Sud. Trebuie subliniat cã aproape 10% dintre PRSP sunt rezistenþi la cefalosporinele de generaþia a 3-a, ceea ce limiteazã alegerea acestora în tratamentul meningitelor pneumococice. Aproape toþi pneumococii rãmân sensibili la vancomicinã, totuºi, dupã 1997 s-au semnalat tulpini de S. pneumoniae rezistente la vancomicinã (vanB), prin transfer de material genetic de la enterococi ºi alte bacterii Gram pozitive devenite rezistente la vancomicinã.
Rezistenþa la quinupristin/dalfopristin este încã rarisimã la S. pneumoniae. Pneumococii responsabili de infecþiile nozocomiale sunt invariabil multirezistenþ
i.
TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE
Terapia infecþiilor pneumococice a devenit dificilã o datã cu apariþia ºi extinderea rezistenþei bacteriene la numeroase clase de antibiotice: beta-lactamine, macrolide, tetracicline, aminoglicozide ºi glicopeptide.
Totuºi, în cazul pneumoniei sau infecþiilor produse de tulpini intermediar-sensibile la penicilinã, se recomandã în continuare alegerea unui agent beta-lactamic (ex: Penicilinã G 150000-200000 U/kg/zi, Ceftriaxon 2-4 g/zi, Cefotaxime 6 g/zi, Amoxicilinã-acid clavulanic 2g/zi). Terapia standard a meningitelor cu pneumococi foarte rezistenþi (CMI ≥ 2 mcg/ml) constã din asociaþia Vancomicinã ºi o cefalosporinã de generaþia a-3-a sau monoterapie cu Meropenem. În ultimii ani au fost introduse în practica clinicã pentru terapia infecþiilor cauzate de S. pneumoniae cu CMI ≥ 4 mcg/ml noi antibiotice alternative.
1. Quinolonele noi: levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, sparfloxacin, sunt alternative terapeutice în infecþiile produse de pneumococii multirezistenþ i. Reacþiile adverse privind afectarea pielii, tractului gastrointestinal ºi SNC sunt uºoare ºi reversibile. Utilizarea grepafloxacinei ºi sparfloxacinei este limitatã la pacienþii cardiaci deoarece produc prelungirea intervalului QT. Dintre quinolonele de generaþia a 3-a ºi a 4-a, gatifloxacin ºi moxifloxacin au cea mai crescutã activitate pe PRSP. Doza de administrare este de 400 mg/zi în prizã unicã (moxifloxacin numai sub formã de preparat oral, gatifloxacin atât oral cât ºi i.v.).
2. Oxazolidinone: din aceastã clasã face parte linezolidul (Zyvox), antibiotic sintetic, care se leagã selectiv de subunitatea 50s ribozomalã; este o alegere eficientã în tratamentul infecþiilor produse de PRSP. Se administreazã oral sau iv în doze de 600 mg la 12 ore. Este recomandat în pneumoniile ºi bacteriemiile pneumococice.
3. Streptograminele: combinaþia quinupristin/dalfopristin (Synercid) este bactericidã ºi activã pe majoritatea bacteriilor gram pozitive cu CMI = 1 mg/l, iar activitatea acestui antibiotic nu este influenþatã de rezistenþa la alþi agenþi antibacterieni.
Doza terapeuticã recomandatã la adult în pneumonia nozocomialã este de 7,5 mg/kg corp (în perfuzie venoasã cu glucozã 5% timp de 60 minute) la fiecare 8 ore.
PROFILAXIA INFECÞIILOR PNEUMOCOCICE
Pneuomo 23 este un vaccin polivalent, înalt purificat, care asigurã protecþie împotriva a 23 serotipuri de pneumococi, cel mai frecvent asociate cu boala pneumococicã invazivã ºi are un spectru bun de acoperire asupra tulpinilor rezistente la antibiotice.
Vaccinul antipneumococic este recomandat adul- þilor cu vârstã peste 65 de ani, persoanelor cu boli pulmonare, cardio-vasculare ºi renale cronice, cirozã hepaticã, alcoolism, pacienþilor splenectomizaþi ºi celor cu imunodepresii de diferite cauze. Imunizarea primarã constã într-o singurã injecþie intramuscularã sau subcutanatã, urmând revaccinare la 5 ani.
BIBLIOGRAFIE
1. Whitney CG, Farley MM et al – Increasing prevalence of multidrugresistant Streptococcus pneumoniae in the United States. N England J Med, 2000, 343, 1917-1924.
2. Urban C, Rahman N et al – Fluoroquinolone-resistant Streptococcus pneumoniae associated with levofloxacin therapy. J Infect Dis, 2001, 184, 794-798.
3. Poland GA – The prevention of pneumococcal disease by vaccines: promises and chalenges. Infect Dis Clin North Am, 2001, 15, 97-122.
4. Feikin DR, Schuchat A et al – Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995-1997. Am J Public Health, 2000, 90, 223-229.
Comentarii (0)
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=2008063015150963