I. Parasca, Clinica Medicalã II, Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Iuliu Haþieganu”, Cluj-Napoca
Eutiroidia are un rol important în menþinerea structurii ºi funcþiilor aparatului locomotor (AL), astfel încât atât deficitul cât ºi excesul hormonilor tiroidieni pot produce manifestãri reumatologice, uneori predominante în tabloul clinic al bolii de bazã: tenosinoviale, musculare, articulare sau osoase. Unele artropatii (guta ºi condrocalcinoza) se asociazã frecvent hipotiroidismului, iar suferinþele tiroidiene autoimune cu unele colagenoze. Toate acestea sunt prezentate în acest articol, împreunã cu efectele adverse medicamentoase ale terapiei antitiroidiene asupra AL, respectiv ale unora utilizate în reumatologie asupra explorãrii tiroidiene.
Hormonii tiroidieni joacã un rol important în dezvoltarea, maturizarea ºi menþinerea integritãþii morfo-funcþionale a structurilor aparatului locomotor. Acest fapt este atestat atât de studii mai vechi in vitro, care au arãtat rolul trofic al acestor hormoni în concentraþii fiziologice, precum ºi efectul lor catabolic asupra structurilor în discuþie în caz de exces. Pe de altã parte, deficitul hormonal are, la rândul sãu, influenþe nefavorabile asupra formãrii ºi modelãrii osoase, prin antrenarea depunerilor de material mucoid în interstiþiile tisulare, care au consecinþ e asupra funcþiei neuro-musculare ºi asupra densitãþii osului (1). Nu în ultimul rând, funcþionalitatea aparatului locomotor este influenþatã de afectarea encefalicã din cadrul disfuncþiilor tiroidiene, care – dacã nu sunt luate în seamã – creeazã nedumerire ºi sunt sursa unor insuccese terapeutice frustrante pentru medicul practician.
Relaþia dintre suferinþele aparatului locomotor ºi cele tiroidiene are mai multe aspecte, dintre care trei sunt, cu certitudine, concretizate:
MANIFESTÃRI REUMATOLOGICE ÎN HIPOTIROIDISM (hT)
Acestea sunt consecinþa deficitului de hormoni tiroidieni. Principalele suferinþe produse în acest cadru sunt reprezentate de cãtre sindromul de canal carpian (mai rar tarsian), artropatia degenerativã sau de tip acut (guta, condrocalcinoza) ºi un sindrom caracterizat prin obosealã ºi redoare muscularã (tabelul 1).
Tabelul 1: Manifestãri reumatologice în hipotiroidism
SINDROMUL CANALULUI CARPIAN
Apare în 6-10% dintre cazurile de hT (2), în vreme ce sindromul de canal tarsian, cu afectarea nervului medioplantar, este mai rar observat. Acestea se datoreazã infiltrãrii peri- ºi endoneurale cu material mucoid, combinatã cu un grad de tenosinovitã, ambele realizând comprimarea nervului median, respectiv a nervului medioplantar, la sediile în care aceste structuri sunt constrânse. În cazul sindromului de canal carpian, clinicianul va constata manifestãrile caracteristice acestei suferinþe: dureri ºi parestezii în primele douã degete ºi pe latura medianã a celui de al treilea, semnul lui Tinel (parestezii în teritoriul menþionat, dupã percutare asupra canalului carpian) ºi parestezii la manevra lui Phalen (flectarea pumnului închis). Uneori semnele clinice lipsesc, dar nu ºi cele electromiografice (EMG). Certitudinea diagnosticului este conferitã de ecografia adresatã canalului carpian ºi de EMG.
Particularitatea sindroamelor canelare din cadrul mixedemului, de altfel determinate de multe alte cauze, este persistenþa mai îndelungatã, în ciuda repausului (relaþie redusã cu efortul), ºi influenþarea slabã de cãtre infiltraþiile locale cu cortizonice.
SUFERINÞE ARTICULARE
Manifestãrile articulare cele mai banale sunt reprezentate de redoarea poliarticularã matinalã ºi eventualele epanºamente de tip degenerativ (lichid sinovial vâscos, cu test Ropes negativ ºi celularitate sãracã). Accelerarea VSH din alte motive în unele cazuri preteazã la confuzie cu poliartrita reumatoidã (PR) (3). Lupusul erimatos sistemic (LES) sau PR se pot asocia cu hT, toate având un patomecanism autoimun (4, 5).
Rareori, artropatia este monoarticularã sau erozivã, interesând articulaþiile interfalangiene pentru a imita artroza severã (6, 7). În unele cazuri, în lichidul sinovial s-au evidenþiat cristale de pirofosfat de calciu dihidrat, dar asocierea condrocalcinozei ºi manifestãrii ei acute (pseudoguta) nu este atât de frecventã ca în cazul hiperparatiroidismului ºi al hemocromatozei (8). Existã dispute asupra naturii întâmplãtoare sau nu a asocierii dintre hT ºi condrocalcinozã (3, 9, 10). Totuºi, „pãrintele“ condrocalcinozei, McCarty, afirmã cã prezenþa cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat în articulaþii se asociazã, probabil cel mai frecvent hT, ºi doar apoi hiperparatiroidismului, hemocromatozei, respectiv hipofosfataziei (11). Pe o cazuisticã mare de condrocalcinozã, hT a fost gãsit în 11% ale cazurilor (9), iar cristalele de pirofosfat în 6 din 12 cazuri de mixedem având epanºament articular (3).
În determinismul condrocalcinozei la hipotiroidieni rolul principal este atribuit TSH, care determinã o sintezã exageratã de acid hialuronic. Acesta ar avea un efect protector faþã de reacþiile imune celulare care caracterizeazã manifestãrile acestor artropatii, supoziþie bazatã pe faptul cã numai hT primar se însoþeºte de condrocalcinozã. În asemenea cazuri, la debutul tratamentului hormonal substitutiv, se poate asista la apariþia unor atacuri de pseudogutã (12). Manifestãrile articulare sunt reversibile, o datã cu obþinerea eutirioidiei.
Incidenþa hT a fost gãsitã în 1-30% ale cazurilor de gutã, asocierea celor douã realizând uneori tablouri clinice insolite, cu aspect mixt, greu de descifrat la prima vedere (13). Invers, la hipotiroidieni hiperuricemia netã sau concentraþiile ceva mai mari ale acidului uric au fost gãsite în proporþie crescutã. Obþinerea eurotiroidiei prin tratament substitutiv duce la normalizarea uricemiei.
Într-un studiu efectuat pe 28 de pacienþi cu hT primar ºi 18 cazuri de hipertiroidism s-a constatat cã, în comparaþie cu populaþia generalã, existã într-adevãr o creºtere atât a frecvenþei hiperuricemiei cât ºi a gutei în cazul insuficienþei tiroidiene, ºi doar a hiperuricemiei la cei cu hiperfuncþie. În hT este afectat pool-ul renal, prin scãderea eliminãrii acidului uric, pe când în hipertiroidism creºte sinteza acestuia.
hT a fost suspectat ºi ca factor declanºator al atacului gutos (14). Au fost comunicate ºi cazuri de necrozã asepticã de cap femural ºi platou tibial, atribuite hiperlipemiei secundare hT (15).
SUFERINÞE MUSCULARE
Redoarea ºi oboseala muscularã imitã fibromialgia primarã, o suferinþã foarte frecventã, mai ales la femeile de vârstã medie, la care în cadrul menopauzei apar simptome uneori greu de interpretat, precum durerile musculare, redoarea ºi fatigabilitatea muscularã (16, 17). Uneori apar ºi tulburãri ale somnului, similare celor din fibromialgie (18). În hH nu existã însã, de regulã, colon iritabil, cefalee ºi palpitaþii, fenomene care însoþesc frecvent fibromialgia. Acest sindrom poate imita ºi polymyalgia rheumatica, în special în tiroidita Hashimoto, ambele fiind asociate cu VSH acceleratã ºi dureri de tip fibromialgic. Crampele musculare de efort, în special la urcat ºi coborât, sunt obiºnuite, la fel tenosinovitele, altele decât cele cauzatoare de sindroame de canal, nu sunt rare ºi reacþioneazã greu la tratamentul hormonal substitutiv. Am observat o serie de asemenea cazuri, în care tratamentul hormonal substitutiv a dus, totuºi, la ameliorarea suferinþei locomotorii.
Miopatia francã. Survine în hT sever (mixedem). Aceasta se manifestã prin mialgie proximalã însoþitã de slãbiciune ºi uneori de pseudohipertrofie muscularã, atât proximalã cât ºi distalã. Situaþia este denumitã sindrom Hoffman la adulþi ºi sindrom Hercule în cretinismul infantil. Creºterea frecventã a creatin-kinazei preteazã la confuzie cu polimiozita (19), dar biopsia muscularã este tranºantã. Manifestãrile hT, dar ºi ale altor endocrinopatii sau ale altor boli cu evoluþie insidioasã cronicã, sunt frecvent „asimetrice“ de la un individ la altul, ele putând avea simptome ºi semne cvasiatipice, cele cardinale lipsind sau fiind discrete. În urmã cu mulþi ani am observat un caz (bãrbat de vârstã medie), la care dupã efort muºchii creºteau brusc în volum. Acelaºi fenomen se întâmpla în urma „manevrei de ciupire“, pentru ca „hipertrofia“ sã disparã în scurt timp. Pacientul nu prezenta semne evidente de mixedem, iar diagnosticul de hT s-a pus cu dificultate, prin investigaþii dificil de executat în acea epocã.
MANIFESTÃRI OSOASE
Hipotiroidismul congenital se asociazã cu deficitul creºterii osoase encondrale, exprimat radiografic prin existenþa unor suprafeþe osoase neregulate, apariþia tardivã a nucleilor de osificare, care au aspect „punctat“ ºi a corpilor vertebrali „în cioc“. Aceste aspecte au valoare diagnosticã ºi de datare a vârstei debutului. Creºterea în lungime a oaselor este afectatã în cazul debutului juvenil al manifestãrilor ºi se concretizeazã prin întârzierea unirii epifizare, precum ºi prin linii de oprire a creºterii. Modificãrile displazice sunt mai vizibile la nivelele cu centre de osificare mai mari (femur ºi alte zone epimetafizare ale oaselor cu dimensiuni similare).
MANIFESTÃRI DIN PARTEA APARATULUI LOCOMOTOR ÎN HIPERTIROIDISM (HT) (TIREOTOXICOZÃ)
Ca ºi hT, hiperfuncþia glandei tiroidiene poate avea în prim plan o prezentare cu manifestãri reumatologice. Acestea includ, în principal, osteopenia, omalgia, mixedemul pretibial ºi acropachia tiroidianã (tabelul 2).
Tabelul 2: Manifestãri reumatologice în hipertiroidism (tireotoxicozã)
Miopatia constã în slãbiciune muscularã proximalã, care, în cazul bolii netratate, devine generalizatã. Aceastã prezentare este întâlnitã mai ales în boala vârstnicilor, unde hT este mai puþin clasic („larvat“), nefiind însoþit de semnele hiperactivitãþii simpatice, dar apãrând mascat de bolile asociate: cardiomiopatia ischemicã, miastenia ºi eventualele dureri cu senilitatea ºi suferinþele degenerative osteoarticulare. Clinicianul atent va remarca vioiciunea ºi strãlucirea neobiºnuitã a ochilor, precum ºi unele semne oculare clasice de hT, tegumentul cald, catifelat, aspecte neobiºnuite la aceste vârste.
Osteopenia se caracterizeazã prin scãderea densitãþii osoase, datoratã excesului de stimulare a activitãþii osteoclastice (în special pe osul trabecular) faþã de cea osteoblasticã de cãtre hormonii tiroidieni (19, 20). Existã o reducere a 1,25(OH)2 vitaminei D, forma cea mai activã – cu activitate practic hormonalã – a acestei substanþe asupra metabolismului fosfocalcic ºi a stãrii osoase, însoþitã de hipercalcemie. Existã dovezi prin determinãri DEXA privind scãderea densitãþii osoase lombare, precum ºi a riscului ridicat de fracturã, cel puþin la femeile în vârstã. Efectele terapiei cu bisfosfonaþi sunt controversate. De fapt, osteopenia, osteoporoza ºi complicaþiile lor – tasãrile vertebrale ºi fracturile – apar la persoanele vârstnice, în special la femei, la care osteoporoza de menopauzã este frecventã, iar hT mai greu diagnosticat datoritã aspectului sãu „larvat“.
Periartrita umãrului este determinatã de depunerile fosfaþilor bazici de calciu, identificabile sau nu prin mijloace paraclinice. A fost asociatã de unii autori cu hT. Se afirmã cã ea este netratabilã dacã nu se obþine eutiroidia (8).
ALTE MANIFESTÃRI ALE HIPERTIROIDISMULUI
Boala Basedow–Graves reprezintã o formã aparte de hT, determinatã autoimun prin prezenþa unui autoanticorp (LATS – Long Acting Thyreostimulating Substance), care se fixeazã pe receptorul TSH ºi îl stimuleazã continuu, fãrã controlul prin feed-back normal. Efectul acestuia, pe lângã consecinþele comune ale hT, între care oftalmopatia, reprezintã adesea o problemã criticã, prezentând pentru internist ºi reumatolog douã aspecte de interes special:
Mixedemul pretibial este o îngroºare pretibialã a tegumentului, care are o culoare deschisã sau roºiaticã ori galben-maronie. Aceastã modificare, oarecum paradoxalã, apare în peste 4% din cazurile bolnavilor basedowieni ºi se asociazã semnificativ cu oftalmopatia (15%). Alãturi de eventuala hiperpigmentaþie, apar hiperkeratoza, induraþia, precum ºi foliculi piloºi proeminenþi, toate aceste manifestãri având ca principal substrat infiltrarea cu material mucinoid (21, 22).
Acropachia tiroidianã are sensul etimologic al îngro ºãrii extremitãþilor în cadrul bolii Basedow, care survine rar (1%), asociindu-se oftalmopatiei. În cadrul acestei manifestãri sunt interesate doar degetele mâinilor ºi picioarelor cu afectarea aparentã, dar inexistentã de fapt, a articulaþiilor metacarpiene, metatarsiene ºi interfalangiene. Substratul este reprezentat de o osificare periostalã de aspect pufos, neregulat ºi reticular. Þesuturile moi pot fi tumefiate ºi eritematoase. Suferinþa este clasificatã adesea în cadrul osteoartropatiei hipertrofiante (OAH), dar diferã de aceasta prin lipsa afectãrii oaselor lungi ºi a articulaþiilor, care clinic pot fi dureroase, iar radiologic, în OAH, pot manifesta semnele periostozei. Terapia specificã adresatã bolii Basedow nu are efect pe termen mediu procesul putând, totuºi, regresa în câþiva ani.
ASOCIEREA BOLILOR TIROIDIENE CU SUFERINÞELE REUMATISMALE AUTOIMUNE
Studiul vizând asocierea tiroiditei Hashimoto cu PR a dus la constatarea acesteia în aproape 4% din cazuri, iar dintr-un grup de bolnavi suferind de PR decedaþi în spital, la 12% s-a constatat histologic prezenþa tiroiditei. Deºi aceste procente par semnificative, alþi autori apreciazã aceastã asociere, ca ºi pe aceea a tiroiditei cu LES, drept îndoielnicã din punctul de vedere al concomitenþei acestor boli cu mecanism autoimun.
În cadrul tireotoxicozei, suferinþa de aparat locomotor a apãrut mai frecvent tot la vârstnici, fiind încadrabilã mai degrabã ca polymyalgia rheumatica decât ca fibromialgie. Asocierea tiroiditelor autoimune cu sindromul Sjögren a fost constatatã în 10- 14% dintre cazuri (8).
INFLUENÞE MEDICAMENTOASE
O serie de medicamente utilizate în caz de hiperfuncþ ie tiroidianã sau într-o serie de boli reumatice au repercusiuni în dublu sens, reumatologice, respectiv tiroidiene. Propiltiouracilul determinã rareori poliartritã ºi vasculitã sistemicã (23), iar tiouracilul un sindrom lupus–like. Metimidazolul poate avea ca efecte adverse, pe lângã sindromul lupus–like, producerea de anticorpi antiinsulinici ºi, consecutiv, diabet zaharat. Pe de altã parte, corticosteroizii în cure de lungã duratã reduc nivelul TSH, fapt care, din punctul de vedere al determinãrilor hormonale, poate ridica probleme de diagnostic diferenþial cu tireotoxicoza (24). Salicilaþii, utilizaþi astãzi rareori în reumatologie, scad iodul legat de proteine, precum ºi fixarea iodului radioactiv de cãtre tiroidã, interferând deci cu rezultatele scintigrafice vizând aceastã glandã (25).
BIBLIOGRAFIE
Comentarii (0)
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20080630153417977