O. Bãjenaru, Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti, Clinica de Neurolgie, UMF „Carol Davila“
Cunoaºterea din ce în ce mai aprofundatã a fiziopatologiei bolilor vasculare majore, în special a celor aterotrombotice, a dus la identificarea unor noi factori de risc precum ºi la stabilirea unor relaþii patogenice complexe între unii dintre aceºtia precum ºi la descoperirea unor interferenþe cu alte aspecte ale patologiei. În acest context definirea sindromului metabolic ca o entitate ce are ca element central obezitatea visceralã, aduce în discuþie elemente noi precum rolul inflamaþiei cronice de grad scãzut în patogenia bolilor cardio- ºi cerebrovasculare, precum ºi multiple interferenþe neuroendocrine în care participarea structurilor cerebrale atât ca element central reglator, cât ºi ca þintã lezionalã este deosebit de complexã ºi încã departe de a fi complet cunoscutã. Studiile experimentale ºi clinice au evidenþiat interferenþe importante între sindromul metabolic ºi riscul de accidente vasculare cerebrale, declinul cognitiv, tulburãrile neuroendocrine induse de privarea de somn de noapte fiziologic, modificãri ale semnalizãrii neuronale induse de o serie de medicamente neuroleptice. Toate aceste aspecte au implicaþii nu numai în înþelegerea mecanismelor patogenice ale afecþiunilor neurologice ºi vasculare, dar ºi în dezvoltarea unor strategii noi de monitorizare ºi tratament de importanþã majorã în multiple domenii clinice precum neurologia, cardiologia, diabetologia, recuperarea neurologicã ºi nu în ultimul rând psihiatria.
O abordare corectã a accidentelor vasculare cerebrale trebuie întotdeauna sã porneascã de la analiza subtipurilor de AVC, deoarece între acestea existã diferenþe adesea importante atât în ceea ce priveºte factorii de risc ºi cauzele, cât ºi în ceea ce priveºte evoluþia, complicaþiile, prognosticul ºi tratamentul. În acest sens, rãmânând doar în domeniul AVC ischemice reamintim cã subtipurile majore se referã la AVC în teritoriul arterelor mari (în care aterotromboza este cea mai frecventã cauzã), AVC în teritoriul arterelor mici (forma cea mai frecventã fiind ictusul lacunar) ºi la AVC cardioembolice. Analiza factorilor majori de risc pentru AVC ischemice evidenþiazã faptul cã un loc important între aceºtia îl ocupã unele componente definitorii ale sindromului metabolic sau aflaþi în strânsã relaþie cu acesta, precum: HTA, hiperlipidemia, diabetul zaharat, inactivitatea fizicã, boala coronarianã, prezenþa markerilor biologici de inflamaþie (1, 2).
Existã chiar studii de prevalenþã care indicã o creºtere a riscului pentru fiecare dintre factorii de risc, dependenþa de severitatea lor (3). Astfel riscul de AVC: se dubleazã pentru valori ale colesterolului seric peste 250 mg/dl ºi ale trigliceridelor serice peste 200 mg/dl faþã de valori mai mici de 200 mg/dl pentru colesterol ºi mai mici de 100 mg/dl pentru trigliceride; creºte de peste 8-9 ori pentru valori ale TA sistolice mai mari de 140 mm Hg ºi/sau ale TA diastolice mai mari de 90 mm Hg faþã de valori mai mici de 120 mm Hg sistolicã ºi respectiv mai mici de 80 mm Hg diastolicã (3). Într-o altã analizã epidemiologicã (4) s-a putut evidenþia cã nivelul seric crescut al HDL-colesterolului peste 50 mg/dl are un efect de protecþie asupra riscului de AVC ischemic, dar ceea ce ar putea sã parã surprinzãtor la prima vedere este cã acest efect este mai important faþã de riscul de AVC lacunar decât de tip aterotrombotic; în prezent sunt însã date cu origine în studii diferite, care indicã toate o implicare încã departe de a fi elucidatã a perturbãrilor metabolismului colesterolului în patogenia bolii de vase mici cerebrale, cum ar fi ºi efectul protector al statinelor mai intens faþã de AVC lacunar decât faþã de AVC aterotrombotic (5). Un alt studiu prospectiv de cohortã relativ recent publicat (6) urmãrirea timp de 20 de ani a unui numãr de peste 6000 bãrbaþi de vârstã medie din Suedia, a confirmat rolul major de factor de risc al HTA pentru accidentele vasculare cerebrale; mai mult însã la aceastã populaþie s-a demonstrat cã dacã hipercolesterolemia izolatã se coreleazã cu riscul de AVC la limita semnificaþiei statistice, hipercolesterolemia asociatã cu prezenþa markerilor biologici de inflamaþie dubleazã riscul de AVC, context în care nivelul crescut al colesterolului seric devine un factor major de risc.
Dacã efectele adverse ale factorilor de risc de mai sus asupra prognosticului cardiovascular sunt astãzi bine documentate, înþelegerea fiziopatologiei bolilor cardio- ºi cerebrovasculare a dus în ultimii ani la definirea importanþei unei serii de noi factori de risc. Între aceºtia obezitatea abdominalã, nivelul seric scãzut de LDL-colesterol, hipertrigliceridemia ºi hiperglicemia asociate cu rezistenþa crescutã la insulinã constituie elementele definitorii ale sindromului metabolic. Deºi nu sunt incluºi în aceastã definiþie, o serie de alþi factori de risc vascular sunt asociaþi cu sindromul metabolic, între care inflamaþia cronicã de grad scãzut ºi tulburãri în secreþia unor substanþe bioactive de cãtre adipocite („adipokine“); cunoaºterea acestora este de importanþã clinicã majorã pentru stabilirea unor noi abordãri terapeutice pânã în prezent neutilizate, în prevenþia accidentelor vasculare ischemice ºi nu numai.
Definiþia actualã a sindromului metabolic, stabilitã în 2005 de Federaþia Internaþionalã de Diabet (7), în concordanþã cu datele actuale privind patogenia sindromului metabolic, este diferitã de definiþiile NCEP ATP III ºi OMS, prin faptul esenþial cã pune în centrul ei prezenþa obezitãþii abdominale (obiectivatã prin mãsurarea circumferinþei abdominale, a cãrei limitã normalã superioarã este definitã diferenþiat pentru bãrbaþi ºi pentru femei, precum ºi pentru diferitele fenotipuri rasiale umane), la care se asociazã cel puþin alte 2 anomalii dintre urmãtoarele: hipertrigliceridemie (≥ 150 mg/dl), nivelul seric scãzut al HDL-colesterolului (≥ 130 / ≥ 85 mm Hg, glicemia à jeun ≥ 100 mg/dl sau diabet zaharat.
Pânã în prezent relaþiile între accidentele vasculare cerebrale ºi sindromul metabolic sunt cunoscute mai mult în urma studiilor de risc cardiovascular global, în care obiectivul principal a fost riscul evenimentelor vasculare majore (coronariene, cerebrale ºi moartea de cauzã vascularã). În unul dintre aceste studii în care se face o analizã secundarã între sindrom metabolic ºi prevalenþa tipurilor de evenimente vasculare majore (8) s-a observat o corelaþie semnificativã statistic (p
Pe aceeaºi linie de constatãri, rezultatele NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) (10) aratã într-o populaþie de peste 10.000 subiecþi între 20 ºi 89 ani, cã sindrom metabolic este prezent la aproape un sfert dintre cei studiaþi (24%) ºi cã acesta dubleazã riscul de boalã coronarianã ºi AVC; o analizã a componentelor sindrom metabolic în acest studiu evidenþiazã faptul cã hipertrigliceridemia creºte riscul cu 66%, HTA cu 44%, HDL-colesterolul seric scãzut creºte riscul cu 35%, iar rezistenþa la insulinã cu 30%.
Deoarece accidentele vasculare cerebrale nu reprezintã o entitate omogenã, în aceastã categorie gãsindu- se multe subtipuri de boli cerebro-vasculare diferite între ele (v. mai sus), se impune astãzi o cercetare mai complexã ºi de anvergurã mult mai mare pentru stabilirea relaþiilor între sindromul metabolic, bolile vasculare cerebrale ºi riscul de AVC.
Un studiu recent desfãºurat în Grecia (11) aratã cã la 163 pacienþi consecutivi în vârstã de peste 70 ani cu AVC, existã un profil lipidic aterogenetic ºi tulburãri metabolice cu prevalenþã crescutã faþã de un lot martor de 166 voluntari aparent sãnãtoºi de vârstã comparabilã. Dintre modificãrile biologice analizate, asocierile cele mai semnificative cu riscul de AVC ischemice non-embolice s-au înregistrat pentru: diabetul zaharat, hipertrigliceridemie, niveluri serice scãzute ale HDL-colesterolului, prezenþa Lp(a), hiperuricemie, hiperfibrinogenemie ºi sindromul metabolic.
Într-unul dintre cele mai mari ºi mai recente studii epidemiologice dedicate accidentelor vasculare cerebrale, NOMASS (North Manhattan Stroke Study) desfãºurate într-o comunitate multietnicã cu vârsta medie de 69 ani, prezenþa sindromului metabolic a fost constatatã la 42% din acea populaþie; într-un interval mediu de 4,6 ani de supraveghere a acestei populaþ ii, subiecþii cu sindrom metabolic au avut un risc mediu de a face un prim AVC de 1,5 faþã de cei fãrã sindrom metabolic, fiind mai mare la femei (de 2,1) ºi maxim la populaþia hispanicã (12). De asemenea s-a constatat o asociere între riscul scãzut de AVC ischemice la vârstnici ºi valorile crescute ale HDL-colesterolului (4). O constatare importantã, concordantã cu definiþia actualã a sindromului metabolic este faptul cã obezitatea abdominalã se coreleazã puternic (ºi mult mai semnificativ decât indexul de masã corporalã) cu riscul de AVC ischemic la toate rasele umane, efectul fiind mai intens la vârstele tinere (12). Într-o comunicare fãcutã la Conferinþa Internaþionalã de Boli Cerebrovasculare din 2004 (13), s-au raportat rezultatele unui studiu asupra descendenþilor direcþi ai subiecþilor incluºi în Framingham Study, în care vârsta medie a fost de 59 ani. Dupã 14 ani de urmãrire numãrul celor care au fãcut un AVC ischemic sau AIT a fost semnificativ mai mare în rândul celor cu sindrom metabolic ºi diabet zaharat, riscul fiind de 1,78% (p = 0,06) pentru bãrbaþi ºi de 2,21 (p = 0,02) pentru femei. Analiza relaþiei între sindrom metabolic ca stare prediabeticã ºi AVC a dus de asemenea la concluzia autorilor acestui studiu ca tratamentul factorilor de risc componenþi ai sindromului metabolic poate duce la reducerea riscului de AVC înainte de apariþia diabetului zaharat.
Relaþia sindromului metabolic cu accidentele vasculare cerebrale pare sã nu se limiteze doar la aceea de factor de risc pentru primul AVC ischemic, deoarece bolnavii care au avut deja un AVC urmat de sechele motorii invalidante dezvoltã un risc crescut de sindrom metabolic apãrut ulterior evenimentului vascular. În aceastã situaþie explicaþia cea mai probabilã este datã de inactivitatea fizicã urmatã de decondiþionarea muscularã ºi cardiovascularã care duce la alterarea unor procese fiziologice (atrofie muscularã ºi creºterea con- þinutului în grãsime în masa muscularã, scãderea turnover-ului proteinelor musculare ºi creºterea aportului proteic exogen) ºi creºterea rezistenþei la insulinã (14, 15); se creeazã astfel condiþiile de dezvoltare a sindromului metabolic ca factor de risc suplimentar la pacienþi cu risc cardiovascular deja înalt. Acest fapt trebuie sã determine echipa de medici care îngrijesc aceºti bolnavi sã aibã în vedere necesitatea reevaluãrii riscului vascular la aceºti pacienþi ºi adoptarea unor mãsuri suplimentare de îngrijire ºi profilaxie secundarã care vizeazã atât medicaþia folositã, o dietã corespunzãtoare ºi utilizarea unui regim de activitate fizicã adecvat în procesul de recuperare fizicã.
Datele altor studii ne aratã însã cã relaþiile între sindromul metabolic ºi funcþiile creierului sunt mult mai vaste ºi mai complexe decât riscul de AVC. Astfel într-un studiu populaþional observaþional într-o comunitate realizat prin 2 centre de cercetare timp de 5 ani pe un numãr de 2632 subiecþi cu vârsta medie de 74 ani, publicat în 2004 (16) s-a urmãrit relaþia de posibilã asociere între sindrom metabolic – sindrom inflamator biologic (evaluat prin mãsurarea CRP ºi IL-6) – modificarea statusului cognitiv (evaluat prin MMSE, la care un declin cognitiv semnificativ a fost considerat scãderea cu cel puþin 5 puncte a scorului total). Evaluãrile s-au realizat la 3 ºi la 5 ani de la includere la 1016 subiecþi cu sindrom metabolic comparativ cu 1616 subiecþi fãrã sindrom metabolic, ºi au arãtat cã riscul de declin cognitiv este global crescut cu 20% la cei cu sindrom metabolic. Mai mult decât atât, prezenþa sindromului inflamator biologic asociat sindromului metabolic creºte semnificativ riscul de declin cognitiv la 66% la 4 ani; astfel asocierea sau nu a sindromului inflamator permite o stratificare de risc de declin cognitiv la subiecþii cu sindrom metabolic. Rezultatele acestor studii dedicate în mod specific relaþiei sindromului metabolic cu declinul cognitiv sunt concordante cu observaþii mai vechi care au evidenþiat faptul cã hipertensiunea arterialã ºi nivelul crescut al colesterolului seric la populaþia de vârstã mijlocie, prezente fie izolat fie mai ales în asociaþie, cresc semnificativ riscul ca la o vârstã mai înaintatã sã dezvolte boala Alzheimer (17, 18). Analiza rezultatelor studiilor realizate ºi publicate în ultimii 10 ani subliniazã multiplele interferenþe între factorii de risc pentru demenþa Alzheimer ºi demenþele vasculare, o parte dintre aceºtia fiind înseºi componente definitorii ale sindromului metabolic sau condiþii patogenice asociate acestuia precum: HTA, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, rezistenþa crescutã la insulinã – care pare sã favorizeze activitatea g-secretazei (19), disfuncþia endotelialã – care pare sã aparã încã din stadiile precoce ale bolii Alzheimer (20, 21, 22); în particular o relaþie incomplet cunoscutã este cea între asocierea diabetului zaharat ºi prezenþa ApoE4 cu riscul crescut de demenþã Alzheimer ºi care se coreleazã cu cantitãþi crescute de plãci amiloide ºi degenerescente neurofibrilare. În aceastã relaþie datele experimentale au evidenþiat faptul cã ApoE este transportorul de HDL-colesterol dinspre astrocite spre neuroni (colesterolul intraneuronal având un rol protectiv, iar scãderea lui favorizeazã hiperfosforilarea proteinei thau ºi apariþia degenerescenþelor neurofibrilare); varianta ApoE4 are cea mai scãzutã capacitate de transport a HDL-colesterolului astrocitar spre neuron, ceea ce ar putea constitui o explicaþie pentru corelaþia cu declinul cognitiv ºi modificãrile histopatologice men- þionate (23).
O altã particularitate a relaþiei cu activitatea cerebralã se referã la riscul de a dezvolta sindrom metabolic în condiþiile privãrii de somn de noapte. Explicaþia acestei relaþii ar putea fi explicatã, cel puþin parþial prin faptul cã privarea de somn determinã creºterea vesperalã, nefiziologicã a cortizolului seric ºi a rezistenþ ei la insulinã, la care se asociazã scãderea nocturnã a nivelului plasmatic al leptinei urmatã de creºterea apetitului cu apariþia obezitãþii ºi din nou creºterea rezistenþei la insulinã (24, 25, 26, 27).
O relaþie deosebit de complexã o reprezintã constatarea riscului crescut al pacienþilor cu schizofrenie de a dezvolta boli cardiovasculare, prin prevalenþã crescutã a unor factori de risc vascular (diabet zaharat ºi obezitate). La aceºti pacienþi s-a observat cã tratamentul specific cu neuroleptice, mai ales cu cele atipice (care conferã mari avantaje faþã de neurolepticele clasice, din punct de vedere al controlului terapeutic al bolii psihiatrice ºi al unor complicaþii neurologice induse de medicaþie) induc tulburãri suplimentare în sistemele de reglare metabolicã, cel mai probabil la nivelul diencefalului ºi sistemului limbic, care fac sã creascã semnificativ incidenþa sindrom metabolic (28, 29, 30). Aceastã observaþie este susþinutã ºi de un studiu de cohortã în care s-a evidenþiat faptul cã la bolnavii cu schizofrenie prevalenþa sindromului metabolic este de 4 ori mai mare decât la restul populaþ iei (31). În sprijinul acestei relaþii vin ºi rezultatele a mai mult de 150 de studii clinice ºi ale mai multor studii experimentale care demonstreazã cã neurolepticele atipice cresc riscul de apariþie a obezitãþii, rezistenþei la insulinã ºi sindromului metabolic (32, 33, 34, 35).
De la aceste constatãri rezultã ºi recomandarea unanimã a autorilor acestor studii cã aceºti pacienþi sã fie atent monitorizaþi din punct de vedere cardiovascular, datoritã riscului crescut de moarte de cauzã vascularã. O relaþie interesantã cu anumite structuri cerebrale care ar putea constitui cel puþin o verigã patogenicã între unele neuroleptice atipice ºi dezvoltarea sindrom metabolic, derivã din constatarea cã acele neuroleptice atipice care au ºi activitate dopaminergicã intrisecã, precum ziprasidona ºi aripiprazolul, au risc minim de asociere cu sindromul metabolic (36, 37).
În concluzie, datele de mai sus atrag atenþia asupra unor relaþii deosebit de complexe între funcþiile creierului ºi sidromul metabolic, care abia în ultimii ani au început sã fie descifrate ºi care necesitã încã multe cercetãri pentru a le elucida. Aceste date se referã pe de o parte la înþelegerea rolului structurilor cerebrale în reglarea funcþiilor metabolice, a modului în care diferite medicamente pot influenþa în sens favorabil sau negativ aceste funcþii, iar pe de altã parte la identificarea grupelor de pacienþi cu risc crescut de a dezvolta boli cardio- ºi cerebrovasculare datoritã prezenþei sindromului metabolic, în particular la subiecþii care au deja factori de risc vascular, dar ºi la pacienþii cu handicap fizic sever care nu au un tratament adecvat de recuperare motorie precum ºi la pacienþii cu risc de a dezvolta demenþã Alzheimer ºi la cei cu boli psihiatrice majore precum schizofrenia.
BIBLIOGRAFIE
1. Sacco RL, Benjamin HL, Broderick IP, Dykcn M, Easton JD, Feinberg WM, Goluslein LB, Gordick P, Howard G, Kitlner SJ, Manolio TA, Whisnant JP, Woll PA – American Heart Association Prevention Conference. IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors. Stroke, 1997, 28, 1507-1517.
2. Pancioli AM, Broderick J, Kothari R et al – Public perception of stroke warning signs and knowledge of potential risk factors. JAMA, 1998, 279, 1288-1292.
3. Berger K, Schulte H, Stogbauer F, Assmann G – Incidence and risk factors for stroke in an occupational cohort: the PROCAM Study. Prospective Cardiovascular Muenster Study. Stroke, 1998, 29(8), 1562-1566.
4. Sacco RL, Benson RT, Kargman DE, Boden-Albala B, Tuck C, Lin IF, Cheng JF, Paik MC, Shea S, Berglund L – High-density lipoprotein cholesterol and ischemic stroke in the elderly: the Northern Manhattan Stroke Study. JAMA, 2001, 285(21), 2729-2735.
5. The Long-term Intervention with Pravastatin în Ischaemic Disease (LIPID) Study Group – Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med, 1998, 339, 1349-1357.
6. Engstrom G, Lind P, Hedblad B, Stavenow L, Janzon L, Lindgarde F – Long-term effects of inflammation-sensitive plasma proteins and systolic blood pressure on incidence of stroke. Stroke, 2002, 33(12), 2744-2749.
7. http://www.idf.org
8. Isomaa B, Almaren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, Taskinen MR, Groop L – Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care, 2001, 24: 683-689.
9. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ, Golden SH, Schmidt MI, East HE, Ballantyne CM, Heiss G – The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care, 2005, 28(2), 385-390.
10. Ninomiya JK, LþItalien G, Criqui MH, Whyte JL, Gamst A, Chen RS – Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation, 2004, 109(1), 42-46.
11. Milionis HJ, Liberopoulos E, Goudevenos J, Bairaktari ET, Seferiadis K, Elisaf MS – Risk factors for first-ever acute ischemic nonembolic stroke in elderly individuals. Int J Cardiol, 2005, 99(2), 269-275.
12. Suk SH, Sacco RL, Boden-Albala B, Cheun JF, Pittman JG, Elkind MS, Paik MC – Abdominal obesity and risk of ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke, 2003, 34(7), 1586-1592.
13. Najarian RM – The American Stroke Association’s 29th International Conference, San Diego, Feb. 5-7, 2004.
14. Biolo G, Ciocchi B, Stulle M, Piccoli A, Lorenzon S, Dal Mas V, Barazzoni R, Zanetti M, Guarnieri G – Metabolic consequences of physical inactivity. J Ren Nutr, 2005, 15(1), 49-53.
15. Ivey FM, Macko RF, Ryan AS, Hafer-Macko CE – Cardiovascular health and fitness after stroke. Top Stroke Rehabil, 2005, 12(1), 1-16.
16. Yaffe K, Kanaya A, Lindquist K, Simonsick EM, Harris T, Shorr R.I, Tylavsky FA, Newman AB – The metabolic syndrome, inflammation, and risk of cognitive decline. JAMA, 2004, 292(18), 2237-2242.
17. Kivipelto M, Helkala EL, Laakso MP, Hanninen T, Hallikainen M, Alhainen K, Soininen H, Tuomilehto J, Nissinen A – Midlife vascular risk factors and Alzheimerþs disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ, 2001, 322(7300), 1447-1451.
18. Kivipelto M, Ngandu T, Fratiglioni L, Viitanen M, Kareholt I, Winblad B, Helkala EL, Tuomilehto J, Soininen H, Nissinen A – Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch Neurol, 2005, 62, 1556-1560.
19. Ho L, Qin W, Pompl PN, Xiang Z, Wang J, Zhao Z, Peng Y, Cambareri G, Rocher A, Mobbs CV, Hof PR, Pasinetti GM – Dietinduced insulin resistance promotes amyloidosis in a transgenic mouse model of Alzheimerþs disease. FASEB J, 2004, 18(7), 902-904.
20. Borroni B, Volpi R, Martini G, Del Bono R, Archetti S, Colciaghi F, Akkawi NM, Di Luca M, Romanelli G, Caimi L, Padovani A – Peripheral blood abnormalities in Alzheimer disease: evidence for early endothelial dysfunction. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2002, 16(3), 150-155.
21. Borroni B, Akkawi N, Martini G, Colciaghi F, Prometti P, Rozzini L, Di Luca M, Lenzi GL, Romanelli G, Caimi L, Padovani A – Microvascular damage and platelet abnormalities in early Alzheimerþs disease. J Neurol Sci, 2002, 15 (203-204), 189-193.
22. Borroni B, Agosti C, Martini G, Volpi R, Brambilla C, Caimi L, Di Luca M, Padovani A – Cholinesterase inhibitors exert a protective effect on endothelial damage in Alzheimer disease patients. J Neurol Sci, 2005, 229-230, 211-2113.
24. Spiegel K, Knutson K, Leproult R, Tasali E, Van Cauter E – Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and type 2 diabetes. J Appl Physiol, 2005, 99(5), 2008-2019.
25. Wolk R, Gami AS, Garcia-Touchard A, Somers VK – Sleep and cardiovascular disease. Curr Probl Cardiol, 2005, 30(12), 625-662.
26. Saaresranta T, Polo O – Does leptin link sleep loss and breathing disturbances with major public diseases? Ann Med, 2004, 36(3), 172-183.
27. Punjabi NM, Polotsky VY – Disorders of glucose metabolism in sleep apnea. J Appl Physiol, 2005, 99(5), 1998-2007.
28. Gury C Schizophrenia, diabetes mellitus and antipsychotics. Encephale, 2004, 30(4), 382-91.
29. Casey DE – Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric disorders. Am J Med. 2005, 118 Suppl 2, 15S-22S.
30. Hennekens CH, Hennekens AR, Hollar D, Casey DE – Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease. Am Heart J, 2005, 150(6), 1115-1121.
31. Saari KM, Lindeman SM, Viilo KM, Isohanni MK, Jarvelin MR, Lauren LH, Savolainen MJ, Koponen HJ – A 4-fold risk of metabolic syndrome in patients with schizophrenia: the Northern Finland 1966 Birth Cohort study. J Clin Psychiatry, 2005, 66(5), 559-563.
32. Newcomer JW – Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review. CNS Drugs, 2005, 19 Suppl 1, 1-93.
33. Nasrallah HA, Newcomer JW – Atypical antipsychotics and metabolic dysregulation: evaluating the risk/benefit equation and improving the standard of care. J Clin Psychopharmacol, 2004, 24(5 Suppl 1), S7-14.
34. McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC, Nasrallah HA, Davis SM, Sullivan L, Meltzer HY, Hsiao J, Scott Stroup T, Lieberman JA – Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: Baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res, 2005, 80(1), 19-32.
35. Meyer JM, Nasrallah HA, McEvoy JP, Goff DC, Davis SM, Chakos M, Patel JK, Keefe RS, Stroup TS, Lieberman JA – The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Schizophrenia Trial: Clinical comparison of subgroups with and without the metabolic syndrome. Schizophr Res, 2005, 80(1), 9-18.
36. Newcomer JW – Metabolic risk during antipsychotic treatment. Clin Ther, 2004, 26(12), 1936-1946.
37. Bergman RN, Ader M – Atypical antipsychotics and glucose homeostasis. J Clin Psychiatry, 2005, 66(4), 504-514.
Comentarii (0)
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20080801122725301