Ghid de diagnostic si tratament pentru scleroza multipla

01.08.2008, 00:31

O. Bãjenaru [1], C.D. Popescu [3], C. Tiu [1], D. Marinescu [1],Gh. Iana [2]

[1] Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti, Clinica de Neurologie

[2] Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti, Departamentul de Imagisticã

[3] Spitalul de Recuperare Iaºi, Clinica de Neurologie

Scleroza multiplã (SM) este cea mai frecventã afecþiune neurologicã a adultului tânãr care determinã invaliditãþi majore, cel puþin în þãrile Europei ºi Americii de Nord. În þara noastrã se estimeazã cã aceastã boalã are o prevalenþã de cca. 35-40 la 100.000 locuitori, aºa cum rezultã dintr-o serie de evaluãri epidemiologice efectuate în anii ’80, a cãror analizã sistematicã a fost realizatã ultima datã în urmã cu peste 10 ani de cãtre Prof. Dr. I. Stamatoiu ºi colab.

Este o boalã care debuteazã la adultul tânãr (20- 40 ani), e de 2-3 ori mai frecventã la femei decât la bãrbaþi. Ca dispunere geograficã predominã în regiunile nordice, prevalenþa mergând de la 1 la 100.000 locuitori în zonele ecuatoriale la 80 la 100.000 locuitori în nordul Europei ºi Americii de Nord.

Scleroza multiplã este o afecþiune cronicã a sistemului nervos central (SNC), caracterizatã prin episoade de inflamaþie ºi demielinizare focalã cu localizãri multiple diseminate în timp (având cel mai probabil la bazã mecanisme autoimune îndreptate împotriva proteinelor mielinei, mediate de limfocitele T ºi declanºate de factori exogeni încã incomplet elucidaþi, la care se asociazã un proces de degenerescenþã ºi o funcþie oligodendrocitarã anormalã) ºi printr-un proces de degenerescenþã axonalã (care se desfãºoarã în paralel, având însã o evoluþie progresivã) la o persoanã cu susceptibilitate geneticã pentru boalã. În prezent nu se poate stabili cu certitudine dacã leziunile inflamatoare reprezintã procesul patogenic primar, iar degenerescenþa axonalã este secundarã, sau dacã leziunile caracteristice bolii sunt cele neurodegenerative, în timp ce procesele inflamatoare sunt doar epifenomene, sau dacã ambele tipuri de leziuni sunt primare ºi au o evoluþie relativ independentã, dar intercondiþionatã. Din punct de vedere al corelaþiilor între aceste procese patogenice ºi clinicã, episodele de inflamaþie/demielinizare focalã se manifestã prin puseele clinice (recãderi urmate cel mai adesea de remisiuni, cel puþin în prima parte a evoluþiei bolii la majoritatea pacienþilor), în timp ce degenerescenþa axonalã este cauza majorã a invaliditãþ ii progresive ºi ireversibile, fiind procesul dominant în formele progresive de boalã (primarã ºi secundarã), dar prezent încã din stadiile cele mai precoce în toate formele cunoscute ale afecþiunii (inclusiv în forma cu recãderi ºi remisiuni).

FIZIOPATOLOGIE

Argumentele în favoarea componentei patogenice autoimune a SM includ incidenþa crescutã la femei, asocierea cu anumite antigene de histocompatibilitate (în special HLA DR), agregarea familialã a cazurilor ºi asocierea altor boli autoimune la pacienþi sau la rudele acestora ºi, nu în ultimul rând, rãspunsul favorabil la tratamentul imunomodulator sau imunosupresor. Condiþia obligatorie ºi necesarã pentru a se produce atacul inflamator/imun asupra structurilor SNC este o modificare complexã, focalã la nivelul barierei hematoencefalice care duce la modificarea permeabilitãþii acesteia, permiþând astfel pasajul din circulaþia sistemicã în parenchimul SNC al mediatorilor celulari ai atacului imun (limfocite T sensibilizate).

Consecinþa inflamaþiei ºi baza fiziopatologicã a puseelor clinice de SM sunt reprezentate de procesul de demielinizare cu perturbarea transmiterii impulsului nervos la nivelul fibrelor nervoase afectate, la care se adaugã suferinþa neuronalã axonalã ºi glialã (în principal oligodendrocitarã) în grade variate. Demielinizarea se constituie clinic în leziuni localizate oriunde la nivelul substanþei albe a SNC (dar ºi a fibrelor mielinizate care traverseazã substanþ a cenuºie, inclusiv scoarþa cerebralã ºi ganglionii bazali) ºi aflate în diferite stadii de evoluþie, care pot coexista cu focare de remielinizare incompletã, disfuncþionalã, ºi al cãror stadiu final este cicatricea astroglialã (de unde provine termenul mai vechi de „sclerozã în plãci“, dar ºi cel actual de „sclerozã multiplã“).

DIAGNOSTIC CLINIC ªI CLASIFICÃRI

A. Criterii de diagnostic

Diagnosticul de SM se bazeazã pe asocierea de semne clinice ºi paraclinice, întrucât nu existã un singur semn clinic sau rezultat de investigaþie cu valoare patognomonicã.

În timp, au fost elaborate mai multe seturi de criterii de diagnostic. Astãzi, diagnosticul de SM se bazeazã pe criteriile elaborate de Ian McDonald ºi colaboratorii ºi publicate pentru prima datã în 2001.

Baza diagnosticului rãmâne obiectivarea diseminãrii în timp ºi spaþiu a leziunilor cu caracter inflamator.

Manifestãrile clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de sclerozã multiplã pot fi grupate dupã cum urmeazã:

a. anomalii senzitive

• parestezii, adesea sub formã de amorþeli

• dureri

• semnul Lhermitte

b. anomalii motorii

• deficit motor de tip piramidal

• spasticitate

• contracþii spastice (în flexie, în extensie)

c. anomalii vizuale

• nevritã opticã (pierderea monocularã a vederii, însoþitã eventual de durere ºi scotom central)

d. anomalii cerebeloase

• ataxie, incoordonare

• tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural)

• dizartrie cerebeloasã

e. anomalii ale funcþiilor trunchiului cerebral

• diplopie

• dizartrie, disfagie, disfonie

• parestezii la nivelul feþei

• parezã facialã

• oftalmoplegie internuclearã

• nevralgie trigeminalã

• vertij

f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii)

• crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe sãptãmâni pentru a avea semnificaþie de puseu SM)

• anomalii vezicale

• disfuncþii sexuale

• tulburãri cognitive

Sunt posibile 3 variante de diagnostic:

1. SM certã

2. SM posibilã: pacient cu tablou clinic sugestiv pentru dg. de SM, care nu a fost complet evaluat sau a cãrui evaluare întruneºte o parte, dar nu toate criteriile necesare pentru diagnostic.

3. SM absentã: modificãrile LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitozã moderatã sub 50/mmc, discretã hiperproteinorahie, dar sub 0,8 g/l, cantitate crescutã de IgG cu un index mai mare de 0,7 (faþã de cantitãþile de IgG ºi albuminã din ser), distribuþie oligoclonalã a IgG la electroforezã în gel de agarozã. Deºi sugestive în context clinic, aceste modificãri nu sunt patognomonice pentru SM.

Mãsurarea potenþialelor evocate, în special a celor vizuale, poate evidenþia o alungire semnificativã a anumitor unde bine definite. Valoarea lor are o importanþã mai mare la pacienþii la care manifestãrile clinice sugereazã diagnosticul de SM, dar la care examenul IRM cerebral este normal (pentru afectarea nervilor optici, spre deosebire de celelalte structuri encefalice, sensibilitatea potenþialelor evocate vizuale este mai mare decât examenul IRM realizat cu aparaturã aflatã în uzul clinic curent) sau la cei la care primele manifestãri sunt de tip mielitic.

Criteriile Barkhof de diagnostic prin RM Sunt criterii cu valoare predictivã, ce se aplicã pacienþilor care se prezintã pentru prima oarã la neurolog, având sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM.

Întrunirea urmãtoarelor criterii are valoare predictivã pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic:

1. 1 leziune cu captare de gadolinium,

2. 1 leziune juxtacorticalã,

3. 3 leziuni periventriculare,

4. 9 leziuni în total în secvenþã T2.

Criteriile McDonald de diagnostic prin IRM

Conform Comitetului Internaþional de Diagnostic al SM, diagnosticul bolii necesitã întrunirea a minimum 3 dintre urmãtoarele criterii:

1. 1 leziune captantã de gadolinium sau 9 leziuni hiperintense în T2, dacã nu existã leziuni captante de gadolinium;

2. minim 1 leziune infratentorialã;

3. minim 1 leziune juxtacorticalã (ce afecteazã fibrele în U subcorticale);

4. minim 3 leziuni periventriculare.

Leziunile luate în calcul trebuie sã aibã diametrul de minim 3 mm.

Tabelul 1: Criteriile de diagnostic McDonald (dupå Ian McDonald & col., Ann Neurol 2001; 50:121-127)

Diagnosticul diferenþial

O serie de afecþiuni foarte diverse preteazã adesea la confuzii cu SM. De aceea, etapa de diagnostic diferenþ ial este extrem de importantã. În acest sens trebuie luate în discuþie cel puþin urmãtoarele tipuri de maladii:

A. Boli considerate a fi variante ale SM

• sclerozã concentricã Balo

• demielinizarea subpialã diseminatã

• neuromielitã opticã

• variantã Marburg a SM acute

• SM pseudotumoralã

• leucoencefalopatia lacunarã concentricã

• sclerozã mielinoclasticã difuzã (boala Schilder)

B. Boli care seamãnã clinic cu SM

• alte boli inflamatoare (infecþioase ºi non-infecþioase)

– encefalitele/encefalomielitele postinfecþioase (postvaccinale)

– encefalomielitã acutã diseminatã (ADEM)

– leucoencefalitã acutã hemoragicã

– mielitã acutã transversã

– infecþii spirochetale (neuroborelioza, sifilis)

– infecþii cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV-1)

– infecþii cu virusuri herpetice

– metastaze septice

– infecþii cu Chlamydia pneumoniae

– brucelozã

– meningitã cronicã

– boala Behçet

– sarcoidozã

– lupusul eritematos diseminat ºi alte boli de colagen

– sindromul antifosfolipidic

– sindroame paraneoplazice

• tulburãri metabolice ºi endocrine:

– disfuncþii tiroidiene

– deficitul de vitaminã B12

– deficitul de vitaminã E

– deficitul de folaþi

– homocisteinemia

– mielinolizã osmoticã (mielinolizã centralã pontinã)

• boli genetice ºi neurodegenerative

– leucodistrofiile (în particular adrenoleucodistrofia)

– ataxiile primare

– sindromul malformaþiilor cerebrovasculare

– vasculopatia cerebroretinianã hereditarã

– bolile enzimatice lizozomale

– bolile peroxizomale

– boala Wilson

– boala neuronului motor

• boli neoplazice

– limfomul intravascular (angioendoteliomatoza neoplazicã)

– metastazele din SNC

– tumori cerebrale primare

• anomalii structurale cranio-cerebrale ºi ale coloanei

vertebrale

– chisturi arahnoidiene

– arahnoidite

– malformaþia Arnold Chiari

– discopatiile vertebrale

– siringomielia/siringobulbia

• boli toxice

– leucoencefalopatia postchimioterapie

– leziuni de iradiere

– nevrita subacutã mielo-opticã (toxicitatea la clioquinol)

– intoxicaþia cu tricloretilen

C. Boli sau anomalii structurale ale cãror modificãri IRM seamãnã cu cele din SM

• leucoencefalita multifocalã progresivã (LEMP)

• cele mai multe dintre bolile inflamatoare de mai sus ºi leucodistrofiiile

• boala de vase mici (cel mai adesea determinatã de HTA cronicã) cu diferitele ei forme anatomo-clinice: lacunarism cerebral, boalã Binswanger

• embolii cerebrale multiple

• migrenã

• vasculite ale SNC

• leucomalacia periventricularã

• CADASIL

• lãrgirea spaþiilor Virchow-Robin (în afecþiunile de mai sus, în îmbãtrânirea normalã sau izolat)

Criterii de improbabilitate a diagnosticului

Prezenþa oricãruia dintre urmãtoarele criterii nu exclude diagnosticul de SM, dar îl face foarte improbabil ºi impune investigaþii suplimentare de diagnostic diferenþial:

1. antecedente heredo-colaterale de suferinþã neurologicã

2. debut la sub 15 sau peste 55 de ani

3. simptome ºi semne sugestive pentru leziune unicã a sistemului nervos

4. leziune spinalã cu nivel clinic cert

5. sd. spinal pur (fãrã afectare supraspinalã)

6. semne de afectare de neuron motor periferic

7. tablou clinic pur psihiatric

8. tablou clinic de hemiplegie

9. boalã continuu progresivã de la debut

10. absenþa benzilor oligoclonale în LCR

B. Clasificarea formelor de SM funcþie de evoluþia clinicã

• Forma recurent-remisivã (SMRR)

Se caracterizeazã prin pusee clinic certe, cu recuperare clinicã completã sau incompletã (cu sechele). Unele pusee pot sã nu aibã deloc recuperare clinicã. Între pusee, deficitele neurologice se datoreazã acumulãrii sechelelor, fãrã progresie clinicã.

Recidivã (recurenþã, recãderea sau puseul): semne clinice noi sau reapariþia celor anterioare, cu duratã de minim 24 de ore. Recidivele tipice se instaleazã de obicei în câteva zile, dureazã câteva sãptãmâni/ luni ºi apoi sunt urmate de remisiune. Dintre posibilele variante clinice menþionate mai sus, 3 tipuri de recãderi sunt aproape tipice în SM: nevrita opticã, mielopatia (adesea manifestatã doar prin sindrom senzitiv cu nivel superior, la care se asociazã în formele mai severe deficit motor de tip paraparetic, mai rar tetraparetic, cu tulburãri de mers ºi instabilitate) ºi anomalii de trunchi cerebral.

Remisunea: recuperarea completã sau parþialã (cu deficite reziduale), dar caracterizatã prin lipsã de progresie a semnelor clinice.

Dupã mai multe recãderi, cei mai mulþi pacienþi pot prezenta unele deficite reziduale, precum: reducere moderatã a acuitãþii vizuale la un ochi, diplopie, imperfecþiuni ale miºcãrilor conjugate ale globilor oculari, prezenþa reflexelor patologice caracteristice sindromului piramidal, dificultãþi de mers, scãderea sensibilitãþii proprioceptive la membrele inferioare (în particular cea vibratorie), disurie.

Forma recurent-remisivã de SM (SMRR) este cea mai frecventã formã clinicã (60-70% cazuri); ea apare mai frecvent la femei (F:B = 1,8) ºi debuteazã cel mai adesea în jurul vârstei de 30 ani.

• Forma secundar progresivã (SMSP)

Se caracterizeazã prin recuperare parþialã dupã pusee ºi progresie continuã întreruptã sau nu de pusee, ocazional cu faze de platou. Reprezintã transformarea tipului recurent-remisiv, dupã în medie 10 ani de evoluþie. Unele caracteristici ale formelor de SMRR pot identifica riscul crescut al anumitor pacienþi de a evolua cãtre o formã de SMSP: vârsta mai înaintatã la debut (peste 35 ani) ºi debutul cu determinãri multiple (în special cu tulburãri motorii ºi sfincteriene); mai mult de douã recãderi în primul an; creºterea frecvenþei recãderilor în ultimii ani de evoluþie a bolii; remisiune slabã dupã recãderi; atingerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluþiei; scor EDSS > 3 dupã primii 3 ani de evoluþie; deficite moderate de tip piramidal; prezenþa unui mare numãr de leziuni la examenul IRM.

• Forma primar progresivã (SMPP)

Se caracterizeazã prin progresie continuã de la debut, ocazional cu faze de platou ºi ameliorãri minore, temporare. Acestã formã are distribuþie relativ egalã între sexe, debuteazã în jurul vârstei de 40 ani ºi afecteazã mai frecvent ºi mai sever, încã de la debut, mãduva spinãrii.

• Forma progresivã cu recurenþe (SMPR)

Caracterizatã prin progresie continuã de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu sau fãrã recuperare completã. Este de fapt o formã particularã în care poate evolua forma primar progresivã, dar importantã din punct de vedere terapeutic (v. mai jos).

În funcþie de severitatea clinicã, se mai descriu, ca forme particulare de SM, o variantã malignã (formã rapid progresivã, cu invaliditate severã sau deces în timp relativ scurt de la debut) ºi una benignã (mai mult o apreciere prognosticã decât o formã clinicã propriu-zisã, diagnosticatã atunci când la peste 10 ani de la debut nu existã agravare clinicã sau nu s-a depãºit scorul EDSS de 3).

Dupã stabilirea diagnosticului pozitiv de sclerozã multiplã ºi a formei sale evolutive, astãzi este obligatoriu pentru orice medic neurolog, sã facã evaluarea gradului de invaliditate a pacientului conform scorului EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale), aceastã evaluare fiind necesarã atât pentru aprecierea prognosticului evolutiv al pacientului, dar cel puþin în egalã mãsurã pentru cã reprezintã un criteriu important în stabilirea unei conduite terapeutice optime.

TRATAMENT

Deoarece, în pofida volumului enorm de cercetãri fãcut în ultimii 10-15 ani cu scopul de a elucida etiologia SM, cunoºtinþele noastre actuale sunt încã destul de departe de a preciza o cauzã a acestei maladii, nu existã încã un tratament etiologic care sã determine vindecarea afecþiunii. Cunoaºterea lanþului complex de evenimente patogenice, în continuã dezvoltare, a putut însã sã stea la baza dezvoltãrii unor posibilitãþi terapeutice care, în anumite condiþii (formã evolutivã, momentul introducerii terapiei), cresc ºansele unei bune pãrþi dintre pacienþi de a li se modifica evoluþia naturalã a bolii, în sensul alungirii distanþei dintre recãderi, a scurtãrii duratei ºi diminuãrii severitãþ ii puseului, a reducerii acumulãrii de leziuni cerebrale (obiectivatã imagistic prin IRM), întârzierii virajului spre formã secundar progresivã a SMRR ºi uneori a încetinirii invalidãrii neurologice (v. mai jos). În prezent, posibilitãþile terapeutice pe care le avem la dispoziþie se pot grupa în urmãtoarele categorii:

A. Tratamente care modificã evoluþia bolii

A.1. Imunomodulator

A.2. Imunosupresor

B. Tratamentul puseului

C. Tratamentul simptomatic ºi recuperator

A. Tratamente care modificã evoluþia bolii

În prezent, pe plan internaþional sunt acceptate ca fiind medicamente care modificã evoluþia bolii urmãtoarele:

a. imunomodulatoare:

– interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe sãptãmânã

– interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 dozã pe sãptãmânã

– interferonul beta 1b (BETAFERON), cu administrare s.c. 1 dozã la 2 zile

– glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. câte 1 dozã în fiecare zi

b. imunosupresore: – mitoxantrona (Novantrone)

Alte forme de tratament imunomodulator sau imunosupresor care pot fi folosite în tratamentul sclerozei multiple în situaþii particulare (v. mai jos) nu sunt încadrate ºi înregistrate de cãtre autoritãþile naþionale ºi internaþionale, în concordanþã cu rezultatele studiilor clinice desfãºurate pânã în prezent, ca agenþi care modificã evoluþia bolii.

Datoritã proprietãþilor complexe, care privesc atât beneficiile terapeutice cât ºi reacþiile secundare ºi limitele de utilizare ale medicamentelor de mai sus, experþii în domeniu au stabilit o serie de principii care sã ghideze folosirea lor, adoptate în forme specifice de unele societãþi naþionale de sclerozã multiplã precum cele din SUA (NMSS), Canada, Austria, Germania, Elveþia, care sunt formulate dupã cum urmeazã (adaptate de Societatea de Neurologie din România la particularitãþile þãrii noastre):

• evaluarea diagnosticã ºi stabilirea indicaþiilor terapeutice trebuie fãcutã numai de cãtre medici neurologi cu experienþã în îngrijirea pacienþilor cu sclerozã multiplã (de preferat în centre medicale specializate, acolo unde acestea existã!);

• iniþierea terapiei cu un imunomodulator este recomandatã cât mai curând dupã stabilirea diagnosticului de certitudine de sclerozã multiplã conform criteriilor McDonald având evoluþie cu recurenþe, ºi poate fi luatã în discuþie la pacienþi selectionaþi dupã criterii suplimentare (v. mai jos), la pacienþii care au suferit un prim puseu care au risc crescut pentru a dezvolta sclerozã multiplã;

• istoricul bolii, examenul clinic ºi IRM trebuie sã demonstreze cã boala este activã, recomandându-se ca formele benigne de SM sã rãmânã sub observaþ ie ºi în situaþia în care, la un moment dat, boala ar deveni activã, sã se introducã tratament imunomodulator (opinie împãrtãºitã de majoritatea exper- þilor, fãrã sã fie însã o interdicþie terapeuticã!);

• accesul pacienþilor nu trebuie limitat de frecvenþa recãderilor, vârstã ºi nivel de disabilitatate (însã în limitele pentru care sunt înregistrate de cãtre autoritãþile naþionale indicaþiile ºi contraindica- þiile fiecãrui tip de medicament);

• pacientul trebuie sã fie de acord cu supravegherea medicalã pe termen lung;

• pacientului trebuie sã i se explice în detaliu avantajele, dar ºi limitele ºi riscurile unui astfel de tratament;

• medicul curant trebuie sã monitorizeze posibilele reacþii adverse;

• toate preparatele medicamentoase demonstrate ca fiind modificatoare ale evoluþiei bolii trebuie sã fie accesibile, astfel încât decizia de a folosi unul sau altul dintre medicamente sã se facã strict individualizat pe criterii medicale; existã unele studii clinice care au demonstrat cã pentru unele dintre aceste medicamente existã un efect dozã/beneficiu statistic semnificativ, ceea ce însã nu exclude individualizarea tratamentului;

• tratamentul nu trebuie oprit atâta timp cât asiguratorul evalueazã cã poate acoperi cheltuielile legate de tratament;

• terapia trebuie continuatã timp îndelungat, nedefinit, cu excepþia urmãtoarelor circumstanþe (oprirea tratamentului poate conduce la o revenire a activitãþ ii bolii ca înainte de tratament):

– apare o lipsã clarã a beneficiului terapeutic,

– apar efecte secundare intolerabile,

– date noi pun în evidenþã alte raþiuni de încetare a tratamentului,

– devin accesibile forme terapeutice mai bune;

• se recomandã cã toate aceste forme terapeutice sã fie incluse în programe terapeutice acoperite financiar de un terþ (sistem de asigurãri de sãnãtate), astfel încât medicul ºi pacientul sã determine împreunã, pe o bazã individualã, medicaþia cea mai adecvatã;

• trecerea de la un medicament la altul este permisã ºi trebuie sã fie posibilã dacã existã o raþiune medicalã pentru a o face (v. mai sus);

• terapia imunosupresoare cu mitoxantronã poate fi luatã în discuþie doar la pacienþi selectaþi riguros, care fac o formã de boalã agresivã cu recãderi cu evoluþie netã spre agravare sau la cei care nu rãspund la imunomodulatoare;

• cele mai multe condiþii medicale concurente nu contraindicã folosirea medicamentelor imunomodulatoare;

• nici una dintre formele de terapie de mai sus nu este aprobatã pentru a fi folositã de cãtre femei care doresc o sarcinã, sunt însãrcinate sau alãpteazã.

A.1. Tratamentul imunomodulator

Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator:

1. diagnostic de certitudine de SM, formã recurentremisivã sau formã secundar progresivã (aceastã din urmã formã având indicaþia înregistratã doar pentru unele dintre medicamentele menþionate mai sus).

2. contraindicaþii ale tratamentului imunomodulator:

• lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM

• SM formã primar-progresivã

• tulburãri psihiatrice, în special depresia medie sau severã

• sarcinã în evoluþie

• alte afecþiuni: afecþiuni hematologice grave, afecþiuni hepatice grave, neoplazii

• intoleranþã la unul dintre medicamentele imunomodulatoare

Eºecul terapeutic la o formã de tratament imunomodulator este definit când sub tratament un pacient face 2 sau 3 recãderi în 6 luni sau cel puþin 4 recãderi într-un an.

Interferonul-Beta

Indicaþii:

1. formã recurent-remisivã a SM (la pacienþi cu recidive clinice)

2. formã secundar progresivã a SM (la pacienþi cu recidive clinice); în formã fãrã recidive, eficacitatea interferonului-beta este incertã

3. sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta în SM (indicaþie înregistratã în prezent doar pentru Avonex, dar ºi celelalte forme de interferon beta ºi glatiramerul acetat au în derulare studii clinice avansate pentru aceastã indicaþ ie).

Efecte:

1. scade frecvenþa puseelor (mãsurate clinic sau prin IRM);

2. scade severitatea bolii (apreciatã ca „încãrcare“ de leziuni în secvenþa T2 a examenului IRM);

3. încetineºte rata de progresie a invaliditãþii.

Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienþi cu boalã la debut sau la cei cu pusee frecvente.

Preparate, doze ºi cale de administrare:
Interferon â-1b (Betaferon, Betaseron):

• studiile clinice au demonstrat eficienþa sa clinicã pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,5 ºi pentru SMSP cu scor EDSS ≤ 6,5

• 25 mcg (8 milioane UI) subcutan o datã la 2 zile

Interferon â-1a (Avonex)

• studiile clinice au demonstrat eficienþa sa clinicã pentru SMRR cu scor EDSS = 0-3,5

• 30 mcg (6 milioane UI) intramuscular o datã pe sãptãmânã

Interferon â-1a (Rebif)

• studiile clinice au demonstrat eficienþa sa clinicã pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0

• 44 mcg subcutan de 3 ori pe sãptãmânã (se recomandã ca începerea tratamentului sã se facã în prima lunã cu 22 mcg subcutan de 3 ori pe sãptãmânã, pentru a minimiza efectele secundare inerente iniþial)

Calea de administrare nu influenþeazã fundamental eficacitatea tratamentuluim, dar poate influenþa profilul reacþiilor adverse; în schimb, existã rezultate din mai multe studii clinice recente care demonstreazã existenþa unei relaþii dozã/efect ºi mai ales o creºtere a eficacitãþii în relaþie cu frecvenþa dozelor, ceea ce pare sã favorizeze administrarea unor doze mai mari ºi mai frecvente. Aceste consideraþii sunt însã orientative ºi nu exclud nici unul dintre preparatele medicamentoase a cãror eficacitate clinicã faþã de placebo a fost doveditã prin studii clinice (toate cele 3 medicamente au evidenþe de tip I A în acest sens), în cele din urmã criteriul fundamental în conduita terapeuticã fiind individualizarea tratamentului în cadrul indicaþiilor admise ºi înregistrate la Agenþia Naþionalã a Medicamentului, în funcþie în primul rând de eficacitatea sa; trebuie avute în vedere ºi intensitatea reacþiilor secundare ºi complianþa pacientului.

Apariþia anticorpilor la interferon beta este mai frecventã cu folosirea interferonului tip 1b decât cu tipul 1a, ºi la doze mai mari (ceea ce de fapt din punct de vedere biologic este de aºteptat), dar semnificaþia lor clinicã este incertã deoarece studiile au demonstrat cã, în timp, nivelul titrului seric de anticorpi are tendinþ a sã scadã, chiar semnificativ pe mãsurã ce tratamentul continuã sã se desfãºoare neschimbat ºi cã medicamentele care sunt mai eficiente clinic au ºi imunogenitate mai mare, neexistând o relaþie statisticã între prezenþa anticorpilor ºi eficacitatea clinicã (criteriul major care de fapt primeazã în modul de realizare a tratamentului). Evaluarea nivelului de anticorpi este justificatã a fi luatã în discuþie doar în cazuri individuale particulare în care la un moment dat se constatã o scãdere obiectivã a eficacitãþii clinice a unei anumite forme de interferon beta. În alte condiþii, recomandarea actualã a experþilor în domeniu este cã nu se justificã titrarea de rutinã, sistematicã, a anticorpilor la interferonul beta, indiferent de tipul sãu.

Glatiramer acetat

• studiile clinice au demonstrat eficienþa sa clinicã pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0

• are ca efecte:

1. scãderea frecvenþei puseelor (mãsurate clinic sau prin IRM)

2. scãderea severitãþii bolii (apreciatã ca „încãrcare“ de leziuni în secvenþa T2 a examenului RM)

3. încetinirea ratei de progresie a invaliditãþii

Spre deosebire de interferonul beta, glatiramerul acetat poate fi folosit la pacienþii cu depresie deoarece nu induce, de regulã, o astfel de reacþie secundarã.

Dacã însã, la un moment dat în cursul tratamentului (precoce sau tardiv), apar reacþii urticariene extinse se recomandã oprirea glatiramerului acetat ºi înlocuirea cu un alt imunomodulator (inclusiv o formã de interferon beta).

Nu existã dovezi certe asupra eficacitãþii sale în formele progresive de SM.

Preparatul Copaxone se administreazã în doze de 20 mg zilnic, subcutan.

Imunoglobulinele g administrate intravenos reprezintã o altã formã de tratament imunomodulator, neînregistratã oficial de nici o autoritate naþionalã sau internaþionalã în domeniul terapeuticii ca modificatoare a evoluþiei bolii; de aceea pot fi indicate la pacienþi doar în situaþii particulare, cu asumarea de cãtre medicul curant a responsabilitãþii indicaþiei, posibil justificatã când nici una dintre formele de tratament imunomodulator aprobate ºi înregistrate ca atare de cãtre autoritatea naþionalã (ANM ºi MS) nu poate fi folositã din motive medicale obiective. În particular, aceastã terapie poate scãdea riscul recidivelor în primele 3-6 luni postpartum (perioada de risc crescut) în: forma SMRR (scad frecvenþa puseelor ºi numãrul leziunilor ce capteazã gadolinium la IRM); existã de asemenea rezultate ale unor studii care, în situaþii particulare, ar putea justifica utilizarea lor în forma secundar progresivã (beneficii mici în ameliorarea tabloului clinic ºi scãderea progresiei bolii comparativ cu placebo).

Urmãrirea evoluþiei sub tratament a pacienþilor cu SM aflaþi sub o formã de tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin:

• examen clinic o datã la 3 luni (sau ori de câte ori evoluþia clinicã o impune)

• evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluþia clinicã o impune)

• evidenþa anualã a numãrului de recãderi clinice

• examen IRM cerebral anual (cel puþin în primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci când existã argumente medicale care sã justifice indicaþia).

Eºecul tratamentului imunomodulator constã în prezenþa a 4 sau mai multe pusee pe an (v. definiþia de mai sus a eºecului terapeutic), progresia continuã a bolii sau reacþii adverse severe. În aceste condiþii se iau în considerare:

– întreruperea tratamentului imunomodulator

– schimbarea medicamentului imunomodulator

– asocierea altor medicamente simptomatice

– asocierea corticoterapiei de scurtã duratã

– administrarea unui medicament imunosupresor.

A.2. Tratamentul imunosupresor

Indicaþii: în forma secundar progresivã a SM sau în cazul eºecului tratamentului imunomodulator.

Mitoxantrona (Novantrone) este în prezent singurul imunosupresor demonstrat ºi înregistrat oficial de cãtre FDA în SUA (ºi de cãtre alte autoritãþi naþionale) ca modificator al evoluþiei SM; acest imunosupresor scade frecvenþa puseelor ºi/sau invaliditatea clinicã ºi amelioreazã aspectul IRM al leziunilor în formele foarte active de SM recurentã, SM secundar progresivã ºi SM progresiv-recurentã, dar cu riscul reacþiilor adverse importante hematologice ºi al cardiotoxicitãþii severe. În general însã, dacã indicaþia terapeuticã ºi evaluarea clinicã ºi biologicã sunt riguros realizate, mitoxantrona este un medicament bine tolerat. Doza este de 12 mg/m2 intravenos o datã la 3 luni, cu o dozã maximã cumulativã de 140 mg/m2, sub monitorizarea atentã (începând din perioada pre-tratament pentru stabilirea indicaþiei!) a funcþiei cardiace, hemogramei ºi funcþiei hepatice (în total 8-12 doze în 2-3 ani).

Alte tratamente imunosupresoare nu au demonstrat, pânã în prezent, prin studii controlate, eficacitatea în sensul modificãrii favorabile a evoluþiei SM. De aceea, ele pot fi folosite doar în cazuri individuale în care medicul curant îºi asumã responsabilitatea indicaþiei ºi a supravegherii siguranþei ºi eficacitãþii tratamentului.

Azatioprina în doze de 100-200 mg/zi scade modest rata recurenþelor SM, fãrã a influenþa semnificativ progresia bolii. Nu se recomandã utilizarea ei de rutinã în aceastã boalã.

Metotrexatul în administrare oralã în doze cuprinse între 7,5 ºi 20 mg o datã pe sãptãmânã ar putea influenþa favorabil evoluþia bolii în formele progresive de SM (amelioreazã modest afectarea la nivelul membrelor superioare la pacienþii care folosesc cãruciorul, fãrã a influenþa totuºi scorul EDSS sau leziunile vizibile în secvenþa T2 a examinãrii IRM). Este utilizat adesea ca medicaþie de asociere la un regim de bazã de interferon beta sau glatiramer acetat, fãrã însã ca aceastã utilizare sã se bazeze pe evidenþe de clasa I sau II.

Ciclofosfamida în administrare i.v. ar putea fi utilã la pacienþi tineri cu forme progresive de SM, în pulsterapie repetatã lunar (perfuzie unicã cu 800 mg/m2 sau mai mult, pânã la o scãdere controlabilã a numãrului total de leucocite). Problema majorã a unei astfel de terapii este profilul de siguranþã, la fiecare administrare apãrând greaþã, anorexie, cãderea pãrului; pe termen lung, riscul major este metaplazia ºi eventual apariþia neoplaziilor de mucoasã vezicalã. Administrarea oralã a ciclofosfamidei nu este recomandatã deoarece pe termen lung este grevatã de un risc crescut de apariþie a altor neoplasme, ceea ce nu s-a observat pânã în prezent la pacienþii trataþi pe cale i.v. De asemenea, existã frecvent o afectare a funcþiei testiculare ºi ovariene (inducþia la femeile tinere a menopauzei precoce). Administratã în puls-terapie, ciclofosfamida nu modificã evoluþia SM progresive.

Cladribina scade captarea de gadoliniu a leziunilor IRM, atât în forma recurentã cât ºi în cea progresivã a SM, dar nu influenþeazã favorabil nici frecvenþa puseelor, nici evoluþia bolii.

Ciclosporina are un efect benefic modest asupra evoluþiei formei progresive de SM, ce este net depãºit de reacþiile sale adverse severe (în special nefrotoxicitate).

Alte terapii:

• mycophenolat-ul este utilizat deocamdatã doar în studii la pacienþii supuºi transplantului medular;

• linomid – imunomodulator ce prezintã un grad de eficacitate în SM progresivã; dar induce un risc crescut de infarct miocardic

• schimbul plasmatic – eficacitate minimã în SM progresivã; ar putea fi utilã în tratamentul episoadelor acute severe de demielinizare la pacienþi fãrã invalidare anterioarã; uneori poate fi folositã cu succes, în cazuri individuale la pacienþii aflaþi sub o terapie cu un imunomodulator care fac un nou puseu neresponsiv la corticoterapie.

• natalizumab (Antegren) – anticorp monoclonal care blocheazã pãtrunderea celulelor imune în parenchimul SNC; se administreazã prin infuzie i.v. o datã pe lunã, singur sau în combinaþie cu Avonex, în formele recurente de SM. Beneficiile constau în scãderea numãrului de pusee ºi al numãrului de noi leziuni captante de gadolinium la examenul IRM.

• iradierea limfoidã totalã sau iradierea corporalã totalã cu doze mici urmatã de transplant de mãduvã hematogenã scade progresia clinicã ºi activitatea RM a leziunilor; se realizeazã doar în cadrul unor studii clinice controlate pentru evaluarea eficacitatãþii pe termen lung ºi a profilului de siguranþã.

• glucocorticoizii – în puls, terapie regulatã, ca tratament cronic indiferent de frecvenþa recãderilor, reprezintã o metodã aflatã încã în curs de evaluare; sunt indicii cã ar putea fi o terapie utilã în tratamentul pe termen lung al SM (în forma secundar-progresivã metilprednisolonul administrat intravenos lunar ar ameliora modest progresia invaliditãþii), nefiind însã în prezent nici un fel de dovezi certe în acest sens.

B. Tratamentul puseului

Glucocorticoizii reprezintã indicaþia majorã de tratament al recãderilor în orice formã clinico-evolutivã de sclerozã multiplã, în doze mari administrate i.v. În acest mod este demonstrat cã tratamentul cortizonic amelioreazã viteza de recuperare funcþionalã a pacienþilor, scãzând durata ºi severitatea puseului ºi numãrul de leziuni captante de gadolinium la examenul IRM cerebral. Folosirea lor însã nu diminueazã invaliditatea acumulatã prin pusee repetate.

Preparate ºi doze:

1. Metilprednisolon în doze mari: 1 gr i.v. în 1- 2 h zilnic timp de 3-5 zile. Cele mai multe protocoale întrerup apoi brusc corticoterapia. Existã însã ºi autori care recomandã scãderea progresivã ulterioarã a dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scãderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lunã.

2. Prednisolon oral – studii recente au arãtat cã ºi dozele mari administrate per os ar avea eficacitate similarã.

3. Dexametazona – 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmatã de administrare oralã.

4. Prednison – 60-80 mg/zi 7 zile, cu scãderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lunã.

Eficacitatea lor se manifestã doar pe termen scurt ºi nu este influenþatã semnificativ de tipul preparatului, doza sau calea de administrare.

C. Tratamentul simptomatic ºi recuperatoriu

Tratamentul simptomatic ºi recuperatoriu are ca scop general ameliorarea calitãþii vieþii pacienþilor cu SM, cu menþinerea integrãrii lor sociale cât mai mult timp posibil. El este adaptat în funcþie de stadiul clinic al bolii ºi de gradul de invalidare caracteristic fiecãrui pacient ºi se adreseazã diferenþiat fiecãrui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie, disfuncþia sfincterianã, dificultãþile de comunicare, afectarea cognitivã, disfuncþiile emoþionale etc.

Obiectivele acestor mãsuri sunt: prevenirea complicaþ iilor bolii, diminuarea handicapului ºi limitarea dependenþei pacientului prin optimizarea utilizãrii resurselor fizice ºi psihologice restante.

Fizioterapia are ca scop: menþinerea stabilitãþii posturale, conservarea ºi ameliorarea motilitãþii prin exerciþii regulate de culturã fizicã medicalã, prevenirea contracturilor, menþinerea unor posturi corecte, utilizarea corectã a ortezelor, bastoanelor etc., ºi gimnasticã respiratorie.

Terapia ocupaþionalã se adreseazã tuturor activitãþilor vieþii cotidiene a pacientului, având ca scop menþinerea acestuia angrenat în activitãþi sociale ºi independent, în îngrijirea propriei persoane, cât mai mult timp posibil. Necesitã o echipã multidisciplinarã, care sã combine abordarea aspectelor motorii cu cele cognitive ºi cu integrarea în viaþa pacientului a diferitelor dispozitive ºi echipamente care îi asigurã un grad crescut de independenþã la domiciliu ºi în comunitate.

Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple înregistrate la aceºti pacienþi sunt: tulburãrile sfincteriene ºi de tranzit intestinal, obosealã cronicã, spasticitatea ºi contracþiile spastice, durerea, disfuncþiile cognitive, depresia, tremorul ºi tulburãrile de echilibru, disfuncþiile sexuale, simptomele paroxistice ºi tulburãrile motorii.

Tulburãrile sfincteriene necesitã un barem minim de investigaþii constând în anamneza obþinutã de la pacient ºi de la partenerul de viaþã, urofluxmetrie ºi determinarea cantitãþii de urinã rezidualã. Disfunc- þiile vezicale la pacienþii cu sclerozã multiplã pot avea mai multe forme, important de recunoscut, pentru a gãsi soluþia terapeuticã cea mai adecvatã: vezicã micã spasticã (se amelioreazã la oxibutininã, tolterodinã), vezicã mare flascã (necesitã drenaj mecanic fie prin autosondare intermitentã, fie prin sondã vezicalã fixã) ºi vezicã neurogenã prin dissinergie între sfinctere ºi detrusor (dificil de tratat, prin combinaþie între autosondare intermitentã ºi anticolinergice, sau injectare de toxinã botulinicã).

Tulburãrile de tranzit intestinal se pot manifesta prin constipaþie, incontinenþã fecalã sau diaree. Se trateazã prin modificarea tipului de alimentaþie (creº- terea cantitãþii de fibre vegetale în cazul constipaþiei sau, dimpotrivã, eliminarea alimentelor ºi bãuturilor care produc diaree etc.), folosirea medicamentelor ºi manevrelor medicale adecvate (supozitoare, clisme, antidiareice – de la caz la caz) la care se asociazã manevrele de îngijire ºi igienã corespunzãtoare.

Oboseala cronicã întâlnitã la bolnavii cu SM poate fi primarã (de mare intensitate, nu este declanºatã de un factor precipitant, este adesea influenþatã de cãldurã ºi umiditate, nu dispare la repaus, apare adesea în cursul zilei ºi se accentueazã în prima parte a dupã-amiezei), secundarã (determinatã de o proastã igienã a somnului, de eforturile fizice mai mari decât normal implicite deficitului motor, de efectele secundare ale unor medicamente sau de prezenþa comorbiditãþii), asociatã unei depresii, determinatã de o stare de decondiþionare fizicã sau poate fi o obosealã normalã. De aceea, pentru o atitudine terapeuticã corectã, este esenþial sã se stabileascã tipul de obosealã (în care identificarea unei comorbiditãþ i este extrem de importantã: sindrom anemic, disfuncþie tiroidianã, boli infecþioase intercurente, dar care în aceste cazuri pot avea o evoluþie severã etc.) ºi sã se facã un tratament adecvat în consecinþã. De asemenea se impun adesea modificãri în stilul de viaþã, utilizarea tehnicilor celor mai potrivite apar- þinând medicinei de recuperare, consiliere psihologicã.

Dintre medicamentele care pot fi utilizate în ameliorarea simptomaticã a oboselii la pacienþii cu SM sunt recomandate: modafinilul (încã neînregistrat oficial în România; dozele recomandate sunt 100 mg/ zi iniþial apoi se creºte pânã la 200-400 mg/zi în prizã unicã dimineaþa), amantadinã (100 mg de 2 ori pe zi), fluoxetinã (20 mg o datã pe zi), 4 – aminopiridinã (neînregistratã oficial în România), suplimentarea aportului de cafeinã (dacã nu sunt contraindicaþii); uneori s-au observat ameliorãri la antiinflamatoare nesteroidiene (neconfirmate prin studii controlate), în particular la aspirinã.

Spasticitatea cauzatã la aceºti pacienþi de însãºi afectarea frecventã a cãilor cortico-spinale poate fi uneori agravatã de o recãdere în evoluþia bolii, de o infecþie urinarã, de tulburãrile de tranzit intestinal, de prezenþa escarelor, de tratament ortopedic inadecvat (orteze nepotrivite etc.), de îmbrãcãminte sau încãlþãminte prea strâmte; o menþiune particularã trebuie fãcutã cu privire la faptul cã, uneori, s-a observat cã interferonul beta poate produce o accentuare tranzitorie a spasticitãþii mai ales la pacienþii sensibili la cãldurã, dar care nu implicã oprirea medicaþ iei, ci, la nevoie, asocierea de medicamente care scad spasticitatea ºi/sau antiinflamatoare nesteroidiene. Tratamentul spasticitãþii implicã mãsuri generale care au ca punct de plecare identificarea aspectelor mai sus menþionate, fizioterapie ºi instituirea medicaþiei adecvate. Medicamentele care diminuã spasticitatea pot fi grupate în:

• medicamente de primã alegere: baclofen 20-100 mg/zi, tizanidinã iniþial 2 mg/zi apoi se creºte lent pânã la maximum 16-20 mg/zi (cu prudenþã se pot folosi aceste douã medicamente ºi în asociere);

• medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapentinã;

• medicamente de a treia alegere: toxinã botulinicã, clonidinã, dantrolenum (cu prudenþã în tratamentul cronic datoritã hepatotoxicitãþii sale);

• alte medicamente cu utilizare limitatã ºi/ sau strict controlatã (tetrahidrocanabinol, opioizi, fenotiazine, glucocorticoizi, ciproheptadnia), unele dintre acestea deocamdatã doar în cadrul unor studii strict controlate conform regulilor de bunã practicã clinicã.

În caz de eºec, în cazuri individuale a cãror indicaþ ie poate fi riguros justificatã medical, se poate recurge ºi la proceduri simptomatice chirurgicale (unele doar în cadrul unor studii clinice strict controlate conform regulilor de bunã practicã clinicã):

• instalarea unei pompe cu baclofen;

• proceduri ablative periferice:

– rizotomie posterioarã

– neurectomie perifericã (blocuri nervoase cu fenol/alcool)

– modificãri ale inserþiilor tendinoase;

• proceduri ablative centrale:

– cordotomie

– mielotomie

– proceduri stereotaxice

• instalarea de stimulatoare cerebeloase sau spinale.

Disfuncþiile sexuale la pacienþii cu SM pot rezulta din localizarea leziunilor caracteristice bolii înseºi la nivel spinal ºi/sau cerebral, se pot datora unor factori psihologici (în cadrul depresiei, anxietãþii), spasticitãþ ii, oboselii, durerilor sau efectelor secundare ale unor medicamente. De aceea, identificarea atentã a cauzei acestor tulburãri constituie calea principalã pentru o abordare terapeuticã specificã, adecvatã. Dintre medicamentele care pot fi utile la bãrbaþii cu SM aflaþi în astfel de situaþii se pot folosi: sildenafilul citrat, prostaglandina E1, papaverina injectabilã.

Durerea este un simptom relativ comun la pacienþii cu SM. Poate fi acutã sau cronicã, profundã sau sub formã de arsurã, cu localizare greu de delimitat sau segmentarã; uneori, poate fi lancinantã ºi când este localizatã în teritoriul feþei poate fi chiar confundatã cu o nevralgie esenþialã de trigemen. Alteori, durerea nu este neurogenã, ea datorându-se unei infecþii de cãi urinare inferioare, sau sã fie o durere musculoscheletalã indusã de spasticitate, imobilizare, de decubit, de un viciu de posturã etc. Ca ºi în cazul celorlalte simptome, ºi în cazul durerii trebuie identificatã exact cauza ei pentru a corecta condiþiile generatoare. Fiziokinetoterapia joacã un rol deosebit în tratamentul acestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Medicamentele folosite depind, de asemenea, de tipul de durere. În cazul durerii neurogene pot fi utilizate: gabapentina (pânã la maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (400-1000 mg/zi), amitriptilina (50-75 mg/zi), nortriptilina (100- 150 mg/zi), valproatul (500-1500 mg/zi) sau alte medicamente antiepileptice care adesea au în spectrul lor terapeutic ºi aceastã indicaþie.

Tremorul în SM se datoreazã în general afectãrii cãilor cerebeloase ºi a trunchiului cerebral, poate fi postural sau intenþional, uneori foarte invalidant ºi poate avea orice localizare (membre, trunchi, extremitate cefalicã). În general, tratamentul sãu este dificil ºi cu eficacitate limitatã. Se pot folosi dispozitive medicale (greutãþi, dispozitive speciale de asistenþã a miºcãrii, suporturi pentru membre etc.) specifice terapiei ocupaþionale ºi de recuperare. Dintre medicamentele care pot fi indicate în aceastã situaþie pot fi utilizate, de la caz la caz: propranololul, clonazepamul, primidona, ondansetrona, gabapentina, lamotrigina, carbamazepina, valproatul.

Recuperarea vorbirii necesitã o evaluare iniþialã a funcþiei respiratorii ºi a nervilor cranieni ºi se adreseazã atât dizartriei cât ºi performanþelor lingvistice. Dizartria se amelioreazã prin gimnasticã respiratorie însoþitã de stimulare velofaringianã, rezonatorie ºi articulatorie. Tulburãrile cognitiv-lingvistice necesitã exerciþii lexicale ºi semantice, atât orale cât ºi scrise.

Tulburãrile de deglutiþie sunt minore, dar frecvente în stadiile iniþiale ale bolii ºi trebuie evaluate precoce pentru a preveni complicaþii ulterioare severe. Se utilizeazã tehnici de activare a reflexelor de masticaþie ºi de deglutiþie, tehnici compensatorii ºi posturi speciale.

Simptomele paroxistice sunt reprezentate de un grup de manifestãri (senzitive sau motorii) care apar brusc, se extind în câteva secunde, dureazã secundeminute, apar de mai multe ori în cursul unei zile ºi nu lasã deficite reziduale. Se considerã cã aceste manifestãri sunt consecinþa unei transmiteri efaptice a impulsurilor nervoase la nivelul axonilor în zonele de demielinizare. Aceste simptome pot fi uneori declanºate de cãldurã, de stimuli senzitivi sau de anumite miºcãri. Clinic, ele pot îmbrãca aspecte foarte diferite, precum: distonii paroxistice, spasme tonice, deficit motor tranzitoriu, miokimii faciale, singultus, parestezii paroxistice, semnul Lhermitte, nevralgii paroxistice, prurit paroxistic. Tratamentul simptomatic se poate face uneori în funcþie de tipul de simptom.

Comentarii (0)

EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532