Traducere: Dr. Mariana Coman (American Family Physician, vol. 68, nr. 9, 1 nov 2003)
Dispneea este o problemã comunã a pacienþilor din ambulator. Stabilirea diagnosticului poate sã fie o provocare deoarece dispneea poate fi simptom comun în mai multe boli. Timpul scurt de evaluare a bolnavului, de stabilire al diagnosticului pozitiv ºi de iniþiere a terapiei adecvate cât mai rapid joacã un rol important ºi în controlarea anxietãþii care însoþeºte dispneea.
Medicul de familie trebuie sã fie pregãtit oricând pentru a trata adecvat un pacient cu dispnee acutã.
FIZIOPATOLOGIA
Dispneea este descrisã ca o respiraþie rapidã acompaniatã de senzaþia de lipsã de aer sau incapacitatea de a respira suficient de rapid sau suficient (profund). Senzaþia este asemãnãtoare cu cea de “sete” sau “foame” de aer. Dispneea este rezultatul unor multiple interacþiuni între stimuli-receptori ºi sistemul nervos autonom, contextul motor ºi receptorii periferici: din cãile aeriene superioare, plãmâni ºi perete toracic. Existã diferite boli care se pot manifesta prin mai multe tipuri de dispnee în funcþie de interacþiunea dintre receptori-cãi ascendente-sistemul nervos central, sistemul autonom ºi nervi periferici. Senzaþia de efort muscular ºi lipsã de aer rezultã din activarea simultanã a cortexului senzitiv ºi a muºchilor toracelui de a se contracta. Existã dovezi care aratã cã o creºtere a presiunii parþiale a CO2 stimuleazã senzaþia de lipsã de aer indiferent de efectele ventilaþiei sau ale oxigenului parþial presurizat.
PREZENTAREA CLINICÃ ªI TRIAJUL
La prezentare, pacientul adult de obicei descrie o senzaþie de dificultate sau disconfort respirator. Triajul începe prin determinarea gradului de urgenþã realizat prin: evaluarea duratei dispneei, dacã ea este acutã sau cronicã ºi severitatea simptomelor. Studiile au demonstrat cã tipul ºi severitatea unor boli asimptomatice pulmonare ºi cardiace se coreleazã bine cu modul în care pacientul descrie dispneea.
Prima modalitate de comunicare pacient-medic (mai ales pentru pacienþii stabilizaþi) poate fi prin telefon. Triajul telefonic este un prim pas foarte important în managementul dispneei. Un algoritm de triaj (care poate fi util ºi pentru asistente) este recomandabil a exista la cabinetul medicului de familie pentru a putea fi oferitã o îngrijire adecvatã ºi a fi minimalizat riscul (figura 1).
RECUNOAªTEREA ªI MANAGEMENTUL PACIENÞILOR INSTABILI
Tratamentul care urmãreºte în principal stabilizarea pacientului depinde de diagnostic. O evaluare iniþialã rapidã va ajuta medicul sã determine dacã pacientul este instabil (tabelul 1).
Pacienþii instabili se prezintã în mod frecvent cu unul sau mai multe dintre urmãtoarele simptome:
Acelaºi tratament iniþial ar trebui aplicat pentru oricare dintre aceste simptome, adicã administrarea de O2. Se ia în considerare intubaþia dacã pacientul respirã greu, este apneic sau non responsiv, aplicând ghidurile de resuscitare. Apoi se stabileºte o linie de acces iv ºi se începe administrarea fluidelor. În cazul pneumotoraxului compresiv este necesar drenajul închis cu tub toracic, iar dacã este boalã pulmonarã obstructivã se administreazã bronhodilatator. Se administreazã furosemid im, iv dacã este prezent edemul pulmonar. Pacienþii instabili trebuie transportaþi la cel mai apropiat departament de urgenþã pentru evaluare ºi tratament.
Personal sanitar calificat ar trebui sã însoþeascã ambulanþa ºi sã continue tratamentul ºi supravegherea pânã este preluat de departamentul de urgenþã.
EVALUÃRI ULTERIOARE PENTRU STABILIZAREA PACIENÞILOR
Dacã a fost exclusã situaþia de urgenþã, anamneza ºi istoricul bolii sunt importante pentru stabilizare ºi evaluarea gravitãþii. Reevaluarea permeabilitãþii cãilor aeriene superioare, statusul mental, abilitatea de a vorbi ºi efortul de respiraþie sunt necesare a fi verificate alãturi de verificarea semnelor vitale. Pacientul este întrebat (sau un membru al familiei) despre durata dispneei, despre eventuale boli cardiace sau pulmonare, medicaþia folositã, tuse, febrã sau dureri toracice, dacã existã istoric de traumatism. Se continuã cu examinarea fizicã: mai ales auscultaþia pulmonarã ºi aspectul tegumentelor.
DIAGNOSTICUL DIFERENÞIAL
Dupã anamnezã ºi examenul fizic (obiectiv) sunt necesare diferite teste pentru a ajunge la diagnosticul diferenþial adecvat. Diagnosticul diferenþial al dispneei acute este prezentat în tabelul 2.
La copii, cauza cea mai frecventã este astmul, infecþia pulmonarã ºi obstrucþia cãilor aeriene superioare.
Unele boli asociate dispneei cum sunt epiglotita, crupul, miocardita, astmul ºi cetoacidoza diabeticã sunt boli severe, chiar fatale. La copii, întotdeauna se ia în considerare aspiraþia de corpi strãini, crup ºi bronºiolita cauzatã de virusul sinciþial respirator.
ISTORICUL
Un istoric complet trebuie sã descopere coexistenþa bolilor cardiace ºi pulmonare, deoarece acestea sunt cele mai frecvente cauze de dispnee. Determinarea debutului, duratei dispneei ºi dacã are loc în repaus sau la efort. Prezenþa tusei este întâlnitã în astm ºi pneumonie. Tusea combinatã cu o schimbare de caracter a sputei poate fi cauzatã de exacerbarea BPOC. La adulþi, epiglotita trebuie avutã în vedere dacã sunt prezente durerea în gât ºi dispneea acutã.
La copii febra asociatã cu dispneea de obicei implicã o cauzã infecþioasã cum ar fi: pneumonia, crupul sau bronºiolita.
Durerea toracicã în timpul dispneei poate fi cauzatã de boli coronariene sau pleurale. Durerile toracice de tip pleuritic pot fi cauzate de pericarditã, pneumonie, embolism pulmonar ºi pleuritã.
Dispneea sau tahipneea cu durere de tip pleuritic se întâlneºte la 97% dintre pacienþi care au clinic aparent embolism pulmonar (deºi unii cercetãtori îºi pun întrebãri cu privire la relevanþa dintre prezentarea clinicã ºi acurateþea diagnosticului de embolie pulmonarã). Reducerea bruscã a respiraþiei în repaus este sugestivã pentru embolism pulmonar sau pneumotorax.
Insuficienþa respiratorie severã care dureazã mai mult de 1-2 ore sugereazã IC congestivã sau astm. Se pot lua în considerare ºi cauze non-respiratorii de dispnee (ex. anemia, acidoza, intoxicaþia medicamentoasã). Durerile toracice sunt universale în pneumotorax spontan, în timp ce dispneea este cel de-al doilea simptom întâlnit. Durerea toracicã de tip anginã pectoralã însoþitã de scurtarea respiraþiei poate semnifica ischemie asociatã cu disfuncþia ventriculului stâng. Dispneea paroxisticã sau edemul pulmonar poate fi singurul simptom în 10% din cazuri la pacienþii cu infarct miocardic.
Pneumotoraxul spontan poate apãrea la pacienþii cu BPOC, fibrozã chisticã sau sindrom de imunodeficienþ ã.
Pneumotoraxul spontan recurent sau non-recurent este întâlnit la femeile tinere în legãturã cu menstruaþia (ºi este denumit pneumotorax catamenial); frecvenþa lui este însã mai rarã. Un istoric de scufundãri poate sugera barotrauma. Traumatismul produs de airbagul de la maºinã a fost raportat drept cauzã de pneumotorax. Se va nota orice istoric de traumatism penetrant sau nepenetrant.
Întrebãrile despre simptome de indigestie sau disfagie pot indica BRGE sau aspiraþie de corp strãin. Simptome de anxietate pot explica o dispnee de cauzã psihogenã, dar mai întâi trebuie avutã în vedere o cauzã organicã. Un diagnostic de sindrom de hiperventilaþie nu poate fi fãcut înaintea excluderii unei cauze organice. Condiþiile de viaþã ºi muncã: fumatul (sau expunerea la fumatul pasiv), medicaþia folositã (o atenþie particularã va fi acordatã agenþilor care au efecte cardiopulmonare: cum ar fi blocante, picãturile oftalmologice, º.a.). Istoricul de ortopnee, edemele gambiere sau dispneea paroxisticã nocturnã sunt sugestive pentru insuficienþã cardiacã congestivã. Tabelul 3 reuneºte principalele indicii oferite de anamnezã privitor la diagnosticul diferenþial al dispneei.
EXAMINAREA FIZICÃ
Starea generalã ºi semnele vitale
Pentru a determina severitatea dispneei, observarea discretã a miºcãrilor respiratorii, folosirea muºchilor accesorii, status mental ºi abilitatea de a vorbi. Pulsul paradoxal poate exista în BPOC, astm sau tamponada cardiacã. Strictorul este orientativ pentru obstrucþia de cãi aeriene superioare. Poate fi necesarã obþinerea temperaturii rectale pentru a determina febra (mai ales atunci când respiraþia pe cale oralã poate scãdea temperatura la acest nivel).
Examinarea gâtului
Distensia venelor gâtului: se poate întâlni în cordul pulmonar determinat de BPOC, insuficienþã cardiacã sau tamponada cardiacã. Verificarea mãrimii tiroidei deoarece insuficienþa cardiacã se poate datora hipotiroidiei sau hipertiroidiei. Verificarea faptului cã traheea se aflã pe linia medianã. Auscultaþia în caz de stridor.
Examinarea cardiacã ºi pulmonarã
Palparea toracelui pentru emfizem subcutanat ºi crepitaþii, percuþie pentru determinarea matitãþilor solide sau lichide. Hipersonoritate la percuþie sugereazã pneumotorax sau emfizem pulmonar.
Auscultaþia inimii ºi a plãmânilor pentru murmur ºi sufluri: absenþa murmurului vezicular se poate constata în pneumotorax ºi lichid pleural. Wheezingul în mod obiºnuit se întâlneºte în edem pulmonar sau embolism pulmonar ºi pneumonie. Pulsul rapid ºi neregulat poate semnifica tulburãri de ritm. Zgomotul 3 cardiac sugereazã disfuncþie sistolicã în insuficienþã cardiacã congestivã. Un zgomot 4, galop protodiastolic sugereazã disfuncþie ventricularã stângã sau ischemie. Un zgomot 2 (P2) mai intens poate fi auzit la pacienþi cu hipertensiune pulmonarã sau cord pulmonar.
Suflurile pot fi semne indirecte de insuficienþã cardiacã congestivã, iar zgomotele cardiace asurzite pot orienta asupra tamponadei cardiace.
Examinarea abdominalã
Cãutarea hepatomegaliei ºi a ascitei. Evaluarea refluxului hepatojugular este o manevrã utilã pentru diagnosticul de insuficienþã cardiacã congestivã la cei cu dispnee acutã.
Extremitãþile
Verificaþi extremitãþile inferioare pentru edeme sau alte semne de trombozã venoasã profundã. Examinarea degetelor pentru a detecta cianoza sau degete hipocratice. În tabelul 4 sunt rezumate componentele examenului obiectiv în cazul diagnosticului de dispnee acutã.
DIAGNOSTICUL POZITIV DE DISPNEE ACUTÃ
Modalitatea de realizare a diagnosticului pozitiv la cabinetul medical depinde de dotarea existentã. În tabelul 5 ºi figura 2 sunt rezumate modalitãþile de abordare a diagnosticului pozitiv în cazul dispneei acute.
Pulsoximetria determinã nivelul de oxigenare sangvinã al pacienþilor. În evaluarea dispneei acute, obþinerea radiografiei toracice este necesarã pentru a exclude boli precum: pneumotoraxul, pneumonia, BPOC, edem pulmonar sau insuficienþã cardiacã. Ob- þinerea unei radiografii de regiunea gâtului (zona lateralã) este necesarã când se bãnuieºte obstrucþia de cãi aeriene superioare (cum ar fi: aspiraþia de corp strãin, epiglotitã sau crup). Edemul subglotic (care apare ca o coloanã de aer în regiunea trahealã: anteroposterior de trahee) sugereazã crup, în timp ce lãrgirea epiglotei pe radiografie este patognomonicã pentru epiglotitã.
ECG detecteazã ischemia, hipertrofia VS, aritmia. Este utilã efectuarea spirometriei la pat ºi obþinerea PEF la pacienþii suspecþi de crizã de astm bronºic sau BPOC. O hemoleucogramã completã este necesarã în infecþie sau anemie.
Testarea D-Dimer, deºi nu este o procedurã care se foloseºte în cabinetul de medicinã de familie, poate fi utilã la stabilirea diagnosticului pentru cei suspecþi de embolism pulmonar.
Tomografia computerizatã spiralã poate avea de asemenea un rol pozitiv în diagnosticul de embolism pulmonar la pacientul spitalizat, mai ales când scanarea ventilaþie-perfuzie nu clarificã diagnosticul.
Ecografia Doppler venoasã poate fi efectuatã simultan cu CT spiral ºi dacã existã date sugestive pentru trombozã venoasã profundã se va începe tratamentul pentru embolism pulmonar.
O opacitate la nivelul inimii drepte la ecocardiografie se poate întâlni la cei cu embolism pulmonar acut.
Comentarii (0)
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20081128132944229