Traducere: Dr. Mariana Coman [Din: American Family Physician, vol. 68, Nr. 9]
DEFINIÞIE ªI COMPLICAÞII
Diabetul zaharat gestaþional (DZG) este definit ca fiind o intoleranþã la glucozã ce debuteazã în timpul sarcinii. Multe complicaþii sunt asociate cu aceastã boalã, ce de exemplu:
• pentru mamã: DZG creºte riscul de preeclampsie, de naºtere prin operaþie cezarianã, sau/ºi în viitor diabet zaharat tip 2.
• pentru fãt sau nou-nãscut boala este asociatã cu mortalitate perinatalã, macrosomie, traumatisme la naºtere, hiperbilirubinemie ºi hipoglicemie neonatalã.
DIAGNOSTICUL DE DZG
În sãptãmânile 24-28 de sarcinã este indicat a se face testul de toleranþã la 50 g glucozã (cu citirea glicemiei la 1 h) ca test screening iniþial (de precizat faptul cã pacientele pot sã nu aibã glicemia crescutã înainte de testul cu 50 g glucozã). Pentru ca testul sã fie considerat normal glucoza din ser sau plasmã trebuie sã fie
O valoare anormalã a testului screening la 1 h ar trebui urmatã de un test cu 100 g glucozã ºi urmãrirea nivelului glicemiei (din ser sau plasmã) timp de 3 ore.
Dupã ce pacientul a avut o dietã fãrã reastricþii timp de 3 zile se recolteazã din sângele venos glicemia iniþialã (fasting glicemia) ºi apoi la 1, 2 ºi 3 ore dupã încãrcarea cu 100 g glucozã. În timpul perioadei de testare este recomandabil ca pacientul sã stea pe scaun ºi sã nu fumeze. Douã sau mai multe valori anormale sunt criterii de diagnostic pentru DZG.
Criteriile de diagnostic ale National Diabetes Data Group (NDDG) au fost folosite mai des, dar unele centre se bazeazã pe criteriile Carpenter ºi Coustan care stabilesc valorile limitã (pragul inferior) la valori mai mici (tabelul 1).
DZG este diagnosticat dacã 2 valori sunt în exces (glucoza din sângele venos sau plasmã). Valorile glicemiei din sângele integral sunt cu 10-15% mai mari decât cele din ser sau plasmã.
MANAGEMENTUL DZG
Monitorizarea glicemiei
La pacienþii care necesitã terapie cu insulinã, frecvenþa idealã a monitorizãrii glucozei nu a fost stabilitã. Se obiºnuieºte verificarea glicemiei de 4 ori pe zi. Glicemia à jèun poate exclude hiperglicemia fasting iar recoltarea glicemiei la 1-2 h postprandial poate asigura un control adecvat. Testarea glicemiei postprandial este preferatã testãrii preprandiale. Întrun studiu randomizat comparativ glicemia pre-/ postprandialã monitorizatã la femei cu DZG ce necesitau insulinoterapie s-au constatat urmãtoarele: cele la care se controla glicemia dupã mese aveau scãderi mai mari ale HbA1c (–30% faþã de –0,6% cu p dãdeau naºtere unor copii cu greutate mai micã la naºtere (3,469 g) faþã de 3,84 g (p = 0,01) ºi se practicau mai puþine operaþii cezariene (12% faþã de 42%, p = 0,04) (nivel de evidenþã B).
Nu existã studii ºi nici ghiduri clinice în
sprijinul monitorizãrii glicemii la femeile cu DZG controlat prin dietã.
La aceste paciente se obiºnuieºte în practicã folosirea unor
scheme de recoltare a glicemiei de 4 ori/zi, 2 zile pe sãptãmânã
ºi începerea unui tratament intensiv dacã 2 valori ale glicemiei (recoltate
în aceeaºi sãptãmânã) depãºesc valoarea normalã.
Dieta
Un studiu recent al lui Cohrane nu a gãsit diferenþe semnificative statistic privitor la nou-nãscuþii cu greutate la naºtere mai mare de 4000 g provenind de la mame cu DZG echilibrate prin dietã sau fãrã/cu tratament specific. Nu existã date suficiente pentru a recomanda doar dietã la pacientele cu metabolismul glucidic alterat.
Dieta idealã pentru femeile cu DZG rãmâne a fi definitã: recomandãrile actuale se bazeazã pe opinia experþilor ADA, recomandã sfatul nutriþionistului privitor la o dietã adecvatã necesitãþilor sarcinii cu o restricþie a glucidelor la 35-40% din caloriile zilnice. Restricþia caloricã trebuie abordatã cu precauþie, deoarece 2 studii au raportat o legãturã între nivelul crescut al corpilor cetonici la mamã ºi scãderea dezvoltãrii psihomotorii (cu IQ redus) pentru grupa de vârstã 3-9 ani la mamele cu DZG. Pentru pacientele cu BMI (IMC) > 30 kg/m2, ADA sugereazã reducerea aportului caloric zilnic cu 30-33% (la aproximativ 25 kcal/kg/zi) pentru a evita cetonemia. Exerciþiile fizice regulate au îmbunãtãþit controlul glicemiei la femeile cu DZG ºi nu au afectat naºterea.
Insulina
Cele mai multe trialuri prospective care au implicat insulinoterapia la femeile cu DZG au demonstrat o reducere a incidenþei nou-nãscuþilor macrosomi. Astfel, s-a început administrarea când glicemia din sângele capilar a fost de 105 mg/dl la prima recoltare ºi de 120 mg/dl la 2 ore dupã masã. Aceste valori derivã din ghidurile clinice de monitorizarea glicemiei la femeile însãrcinate cu diabet zaharat tip 1.
Un studiu prospectiv efectuat pe 471 de femei cu DZG a demonstrat o scãdere a procentului de nounãscuþ i macrosomi de la 28,6% la 10,3% la femeile cu fasting glicemia: 95-105 mg/dl, care au fost tratate cu insulinã (nivel de evidenþã B). Aceastã valoare þintã a glicemiei, mai conservatoare, este recomandatã în cel mai recent buletin al ACOG privitor la DZG. Datoritã datelor variabile ºi imperfecte privitoare la acest aspect este acceptatã folosirea ambelor valori ale testului de toleranþã la glucozã.
Un studiu prospectiv, nerandomizat, pe 445 de paciente a arãtat o reducere a numãrului de operaþii la naºtere ºi a traumatismelor intrapartum la femeile cu DZG ºi tratament cu insulinã. Oricum rezultatele acestui studiu rãmân a fi demonstrate prin trialuri clinice randomizate.
Nici un studiu specific nu alege un tip sau altul de insulinã ca fiind superior ºi având rezultate benefice asupra naºterii. O dozã iniþialã comunã este de 0,7 U/ kg/zi cu o dozã matinalã compusã din 2/3 U insulinã din doza iniþialã ºi restul de 1/3 seara (1/3 din fiecare dozã este insulina obiºnuitã ºi 2/3 NPH insulinã). Un studiu recent efectuat pe 42 de femei cu DZG vine în sprijinul administrãrii insulinei lispro cu acþiune rapidã asociatã cu administrarea o datã pe zi a insulinei ultralente. Cel mai simplu regim care va controla nivelul glicemiei este cel mai bun.
Medicii trebuie sã se aºtepte la creºterea dozei de insulinã cu progresia sarcinii ºi cu creºterea rezistenþei la insulinã. Nici un ghid clinic nu este publicat pentru a ajuta medicul de familie sã trateze femeile cu DZG ce necesitã insulinã. Când este necesar, colaborarea cu obstetricianul ºi neonatologul este indicatã.
MEDICAÞIA HIPOGLICEMIANTÃ ORALÃ
Folosirea agenþilor hipoglicemianþi orali pentru tratarea DZG nu este recomandatã datoritã poten- þialului teratogen ºi a mobilizãrii prin placentã (provocând hipoglicemie neonatalã prelungitã). Deºi prima generaþie de hipoglicemiante (chlorpropamide, tolbutamide) trec placenta, recent s-a demonstrat cã in vivo ºi in vitro gliburida (Micronase) nu pãtrunde în circulaþia fetalã.
Un trial clinic randomizat recent care a comparat utilizarea gliburidei ºi a insulinei la femeile cu diabet zaharat gestaþional a demonstrat cã terapia cu gliburidã are rezultate comparabile atât în ceea ce priveºte gravida (controlul glicemiei, naºterea prin cezarianã) cât ºi nou-nãscutul (macrosomia, hipoglicemie, internarea în terapie intensivã).
Terapia cu gliburidã nu a început înainte de 11 sãptãmâni de gestaþie ºi nu a fost detectatã în sângele recoltat din cordonul ombilical al noului-nãscut. Datele preliminare ale acestui trial sugereazã cã gliburida poate fi sigurã ºi poate fi folositã ca alternativã în tratamentul DZG.
Atât ACOG cât ºi ADA sunt de acord cã giburida nu ar trebui prescrisã pentru tratamentul DZG pânã nu apar ºi rezultatele altor trialuri. În ciuda acestor recomandãri, mulþi medici folosesc gliburida în aceste situaþii pentru cã este mult mai uºor de folosit în comparaþie cu insulina.
Într-un studiu prospectiv recent la pacientele cu sindrom de ovar polichistic, terapia cu metformin s-a demonstrat a reduce incidenþa DZG, a redus rata avorturilor în primul trimestru ºi nu a crescut rata anomaliilor congenitale. Sunt aºteptate ºi alte studii pentru a demonstra siguranþa metforminului în sarcinã înainte de a-l folosi pe scarã largã în tratamentul DZG.
EVALUAREA FETALÃ ANTEPARTUM
ACOG recomandã efectuarea testelor antenatale la pacienþii ale cãror niveluri de glicemie nu sunt bine controlate, care necesitã insulinoterapie sau au HTA concomitentã. Aceste teste pot fi iniþiate când sarcina are 32 sãptãmâni, pentru cã efectuarea mai înainte a acestor teste nu s-a dovedit a fi superioarã. Preferinþele comune sunt reprezentate de folosirea unor teste non stress ºi cele de modificare a profilului biologic (test non-stress ºi index al fluidului amniotic).
NAªTEREA
În DZG, distocia de umãr este complicaþia cea mai frecventã. Într-un studiu s-a constatat aceastã complicaþ ie la 31% din copii nãscuþi pe cale vaginalã cu greutatea mai mare de 4000 g.
Nu existã studii prospective privind evitarea traumatismelor legate de naºtere în cazul naºterilor prin cezarianã la cele cu DZG. Rãmâne un singur factor de limitare (în % de 13%) datoritã erorilor de determinare a greutãþii la ecografie.
O abordare corectã a problemei este efectuarea operaþiei cezariene la pacientele cu DZG. Rãmâne un singur factor de limitare (în procent de 13%) datoritã erorilor de determinare a greutãþii la ecografie. O abordare corectã a problemei este efectuarea operaþiei prin cezarianã la pacientele cu DZG ºi o greutate fetalã de 4500 g, în funcþie ºi de istoricul pacientei, de pelvimetrie ºi de o discuþie deschisã între medic ºi pacient privitor la riscuri ºi beneficii. Nu existã indicaþii de a grãbi naºterea înainte de 40 sãptãmâni la pacientele cu glicemie controlatã, doar dacã nu existã ºi alte indicaþii materne ºi fetale.
MANAGEMENT INTRAPARTUM
Þinta managementului intrapartum este aceea de a menþine normoglicemia pentru a putea preveni hipoglicemia neonatalã. pacientele cu DZG controlat prin dietã nu vor necesita insulinã intrapartum ºi trebuie doar verificat nivelul de glicemie la internare ºi la momentul naºterii. La pacientele cu DZG insulino-necesitant aflate în travaliu trebuie monitorizatã glicemia din orã în orã. Valorile þintã sunt de 80-110 mg/dl.
MANAGEMENT POSTPARTUM
Femeile cu DZG rareori necesitã insulinã în perioada postpartum. Imediat ce se rezolvã rezistenþa la insulinã, nu mai este necesarã administrarea insulinei. La pacientele cu DZG controlat prin dietã nu este necesar controlul glicemiei dupã naºtere, în schimb la pacientele care au necesitat insulinã pe parcursul sarcinii este util sã se verifice glicemia à jèun ºi la 2 ore postprandial înainte de externare. Deoarece femeile cu DZG au un risc crescut de a face în viitor diabet zaharat tip 2, ele ar trebui testate pentru diabet la 6 sãptãmâni dupã naºtere: fie prin recoltarea glicemiei à jèun în 2 ocazii fie prin efectuarea a douã teste de toleranþã la 75 g glucozã. Valorile normale pentru glicemia testatã la 2 ore trebuie sã fie mai mici decât 140 mg/dl. valorile între 140-200 mg/dl reprezintã scãderea toleranþei la glucozã ºi mai mari de 200 mg/dl este diagnostic de diabet. Screening-ul pentru diabet ar trebui repetat ulterior anual mai ales la femeile cu glicemia à jèun crescutã în timpul sarcinii.
Alãptarea la sân îmbunãtãþeºte controlul glicemiei ºi trebuie încurajat la femeile cu DZG. Contracepþia trebuie luatã în discuþie deoarece femeile care au diabet în timpul unei sarcini este foarte probabil sã aibã ºi la urmãtoarea. Nu existã restricþii privind contracepþia hormonalã la femeile cu istoric de DZG. Pacientele trebuie sfãtuite asupra dietei ºi a exerci- þiilor fizice, cunoscut fiind faptul cã scãderea în greutate ºi exerciþiile fizice la femei pot reduce riscul de dezvoltare a diabetului.
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20090108113531961