Dr. Florentina Mulþescu, Colab. As. Cecilia Coman, Dispensar Apusului
Diagnosticul clinic este relativ facil datoritã aspectului tipic al erupþiei ºi a distribuþiei la nivelul unui dermatom. Zona zoster ºi nevralgia postherpeticã sunt mai frecvente la vârstnici. Rolul vaccinului antivaricelian este incert dar încã se mai studiazã. Existã dovezi care susþin tratamentul antiviral ºi tratamentul cu doze mici de antidepresive triciclice pentru a preveni nevralgia postherpeticã. Numeroase studii susþin tratamentul antiviral cu efecte benefice dovedite, în special la pacienþii cu vârste peste 50 de ani cu alte afecþiuni cronice. Tratamentul cu steroizi are un raport nefavorabil între riscuri ºi beneficii. La pacienþii care au prezentat nevralgie postherpeticã au fost înregistrate beneficii importante care susþin tratamentul cu gabapentin ºi antidepresive triciclice. Pentru tratamentele care au utilizat crema de capsicinã, patch-uri cu lidocainã sau opioide mai sunt necesare aprofundãri pentru a demonstra un posibil beneficiu pentru evoluþia simptomelor ºi a complicaþiilor posibile. Administrarea intratecalã de metilprednisolon este o opþiune pentru durerea persistentã.
Zona zoster este o boalã eruptivã dureroasã rezultatã din reactivarea virusului varicelo-zosterian din lanþurile ganglionare dorsale. Factorii de risc pentru a prezenta zona zoster sunt: vârsta înaintatã, imunosupresia, expunerea intrauterinã la varicelã ºi erupþia de varicela la vârste mai mici de 18 luni. Zona zoster este contagioasã pentru cei care nu au fãcut varicele ºi pentru cei care nu au fost vaccinaþi contra varicelei.
În fiecare an în SUA au fost raportate aproximativ 500000 de cazuri iar incidenþa într-un studiu amplu fãcut prin medicina primarã a fost de doi la 1000 de persoane.
PREZENTARE CLINICÃ
Prodromul pentru zona zoster include febrã, stare de rãu general ºi cefalee care pot preceda erupþia cu câteva zile. Nevralgia preherpeticã care include senzaþ ia de arsurã, înþepãturã, mâncãrime, sau hipersensibilitate localizate la nivelul unui dermatom pot sã aparã odatã cu sindromul prodromal. Aceastã durere poate fi severã ºi uneori duce la erori de diagnostic fiind confundatã cu un infarct miocardic sau o colicã renalã sau biliarã. Erupþia cutanatã este cel mai frecvent limitatã la nivelul unui dermatom, cele mai frecvent afectate fiind regiunea facialã ºi cea toracolombarã.
Leziunile se pot extinde la mai multe dermatoame sau pot depãºi linia medianã. Rash-ul iniþial este eritematos ca apoi sã aparã leziuni maculopapuloase ce devin veziculoase. Noi macule sau vezicule vor continua sã aparã în valuri în urmãtoarele 7 zile. Dupã câteva zile leziunile se acoperã cu o crustã care se va desprinde dupã douã sau trei sãptãmâni putând lãsa cicatrici sau depigmentãri.
COMPLICAÞII
Cea mai frecventã complicaþie pentru zona zoster este nevralgia postherpetica (durere de-a lungul nervului cutanat care persistã mai mult de 30 de zile dupã vindecarea leziunilor cutanate). Incidenþa nevralgiei creºte odatã cu vârsta ºi este rarã la pacienþii cu vârstã mai micã de 60 de ani. Zona zoster se poate infecta secundar cu stafilococi sau streptococi ducând la apari- þia celulitei. Zona zoster care afecteazã ramura oftalmicã a nervului trigemen poate duce la complicaþii oculare, pierderea vederii care impun consult oftalmologic.
Alte complicaþii mai puþin frecvente sunt parezele ºi encefalita.
DIAGNOSTICUL
Distribuþia la nivelul unui dermatom ºi aspectul tipic al erupþiei cutanate sunt atât de particulare încât diagnosticul este cel mai frecvent uºor de stabilit clinic. în cazul unui dignostic incert tehnicile care utilizeazã reacþia în lanþ a polimerazei (PCR) reprezintã testul cu cea mai mare sensibilitate ºi specificitate; totuºi aceste teste nu sunt foarte disponibile. Principiul folosit este de a detecta ADN varicelian în lichidul din vezicule.
Culturile virale au sensibilitate micã deoarece virusul herpetic este labil ºi dificil de recuperat din vezicule. Testul de detectare prin imunofluorescenþã directã a antigenului are sensibilitate mai mare ºi este mai rapid decât cultura fiind o alternativã atunci când testul PCR nu este disponibil.
PREVENÞIA ZONEI ZOSTER
Eradicarea varicelei prin vaccinare ar trebui pe termen lung sã reducã numãrul de cazuri de zonã zoster deoarece incidenþa reactivãrilor este mai micã la vaccin decât la virus. Datoritã vacinãrii mai puþini pacienþi vor dobândi imunitate prin contact cu o tulpinã infec- þioasã de virus, potenþial determinând o creºtere a incidenþei reactivãrilor, cel puþin pe termen scurt. Un studiu placebo dublu orb fãcut la pacienþi cu vârsta peste 60 de ani vaccinaþi antivaricelian a arãtat o reducere cu 61% a durerii ºi a discomfortului la zona zoster, o reducere cu 51% a incidenþei de zona zoster ºi o scãdere de 66,5% a nevralgiei postherpetice. Înainte de a generaliza recomandarea vaccinãrii antivariceliene la adulþii de vârstã medie trebuie evaluat riscul de zonã zoster la pacienþii vaccinaþi ºi rapoartele cost beneficiu ale campaniilor de vaccinare. Totuºi se poate afirma cã atunci când infecþiile cu virus sãlbatic varicelian vor scãdea la niveluri minime se va obþine ºi o scãdere a incidenþei de zonã zoster.
TRATAMENTUL INFECÞIEI ACUTE ZONA ZOSTER
Tratamentul zonei zoster cu medicamente antivirale pare mai eficient decât cel cu corticosteroizi.
TERAPIA ANTIVIRALÃ
Trei medicamente antivirale sunt disponibile pentru tratamentul zonei zoster: aciclovir, famciclovir ºi valaciclovir. Aciclovirul este este cel mai ieftin dintre cele trei antivirale. Aciclovirul accelereazã evoluþia leziunilor în special la pacienþii peste 50 de ani. Famciclovirul administrat în primele 72 de ore de la debutul erupþiei ºi utilizat timp de ºapte zile accelereazã evoluþia ºi vindecarea cu doar douã zile iar durerea este diminuatã numai la cei care prezintã mai puþin de 50 de leziuni. Nu au fost raportate diferenþe semnificative între famciclovir ºi valaciclovir. Aceste medicamente sunt sigure ºi bine tolerate având efecte secundare minime (cefalee, greaþã). Valaciclovirul ºi famciclovirul sunt preferate deoarece pot fi administrate în doar trei prize pe zi spre deosebire de aciclovir care trebuie administrat în cinci prize pe zi.
Nu existã dovezi asupra tratamentului iniþiat la mai mult de 72 de ore de la debutul erupþiei. Regula 50- 50-50 poate fi folositã ca un ghid terapeutic: maxim 50 de ore de la apariþia erupþiei, 50 de ani sau peste ºi 50 sau mai multe leziuni.
TERAPIA CU STEROIZI
Douã studii ample dublu orb randomizate au evaluat tratamentul timp de 21 de zile cu corticosteroizi pentru zona zoster. Un studiu a arãtat cã la pacienþii trataþi cu corticosteroizi ºi aciclovir a fost redusã semnificativ durerea în zilele 7 ºi 14 dar în ziua 21 nu existã nici o diferenþã semnificativã. Al doilea studiu a aratat cã corticosteroizii combinaþi cu aciclovir nu au afectat vindecarea cutanatã dar au adus beneficii importante pentru calitatea vieþii în ziua 30, inclusiv mai puþin timp pânã la revenirea la activitãþile normale ºi mai puþine zile cu somn întrerupt. Mai mulþi pacienþi cu afecþiuni cronice precum diabetul, insuficienþa renalã ºi hipertensiune au fost excluºi din acest studiu, limitând astfel aplicabilitatea sa. Totuºi rãmân multe dubii cu privire la asocierea cu steroizi raportat la aceste beneficii minime.
PREVENÞIA NEVRALGIEI POSTHERPETICE
Nici un tratament nu a fost dovedit ca eficent în prevenþia completã a nevralgiei postherpetice, dar sunt unele tratmente care pot scurta durata sau pot diminua severitatea simptomelor.
TERAPIA ANTIVIRALÃ
O revizuire sistematicã a 42 de trialuri de evaluare a tratamentului administrat pentru zona zoster acutã au concluzionat cã folosirea timp de 10 zile a aciclovirului reduce incidenþa durerii la una sau trei luni. Cea mai recentã metaanalizã a cinci trialuri controlate placebo ce a comparat aciclovirul cu placebo în prevenþia nevralgiei postherpetice a demonstrat o reducere de 6,3% a incidenþei durerii la ºase luni. Existã un singur studiu efectuat cu famciclovir cu privire la la efectele asupra nevralgiei postherpetice; concluzia a fost cã tratamentul timp de ºapte zile cu famciclovir nu are nici un efect asupra incidenþei nevralgiei postherpetice dar reduce durata acesteia. Alt trial care a comparat tratamentul timp de ºapte zile cu famciclovir faþã de ºapte zile cu valaciclovir aratã echivalenþa la reducerea duratei nevralgiei postherpetice.
TERAPIA STEROIDICÃ
Douã trialuri randomizate dublu orb au concluzionat cã tratamentul cu corticosteroizi timp de 21 de zile nu previne nevralgia postherpeticã.
ANTIDEPRESIVI TRICICLICI
Un trial randomizat la pacienþi peste 60 de ani diagnosticaþ i cu zona zoster a comparat tratamentul initþiat la mai puþin de 48 de ore de la erupþie cu 25 de mg de amitriptilinã ºi continuat timp de 90 de zile faþã de placebo. Grupul cu amitriptilinã a prezentat o reducere de 50% a prevalenþei durerii la ºase luni.
TRATAMENTUL NEVRALGIEI POSTHERPETICE
Antidepresivele triciclice
Un studiu sistematic care a comparat amitriptilina ºi desipramina cu placebo ca efect asupra durerii a arãtat beneficii semnificative la grupul cu antidepresive. În acest studiu antidepresivele au fost iniþiate la doze de 12,5 pânã la 25 mg pe zi ºi crescute cu 12,5 -25 mg la fiecare trei sau cinci zile pânã la o dozã maximã de 250 mg pe zi. Limitele dozelor efective de desipramine au fost de 12,5 pânã la 250 mg pe zi cu o medie zilnicã de 167 mg iar la amitriptilinã dozele zilnice au fost între 12,5 ºi 150 mg pe zi cu o medie zilnicã de 70 mg.
Cele mai frecvente efecte secundare au fost: senzaþia de gurã uscatã, constipaþia, sedarea, fãrã a apãrea probleme majore la dozele relativ scãzute utilizate. Nu au fost descoperite diferenþe semnificative la compararea efectelor ludiomilului (maprotilina) faþã de amitriptilinã dar a fost observatã o mai mare incidenþã a efectelor secundare la maprotilinã.
Anticonvulsivantele
Douã trialuri randomizate au studiat efectul terapiei cu gapapentin (neurontin) la doze începând de la 300 mg pe zi ºi crescând pânã la 3600 mg pe zi sau pânã la apariþia reacþiilor adverse timp de douã sãptãmâni. Au fost raportate ca numãr ce trebuie tratat (NNT) 3 cazuri în primul studiu ºi 5 cazuri în cel de al doilea, precizând cã la primul studiu au fost utilizate doze mai mici, iar dozele de 1800 mg au fost mai bine tolerate decât cele de 2400 mg.
Opioizii
Atunci când oxycodonul a fost comparat cu placebo s-a observat o ameliorare a durerii la 58% dintre pacienþii trataþi cu oxycodon faþã de 18% la pacienþii placebo. Dozele folosite au pornit de la 10 mg pe zi pânã la 60 mg de douã ori pe zi sau pânã la apariþia efectelor adverse. Cele mai frecvente reacþii advere au fost: constipaþia, sedarea ºi greaþa. Un alt studiu a arãtat cã morfina ºi nortriptilina produc ameliorãri echivalente sau mai bune ale durerii faþã de placebo. Principalele efecte secundare la opioizi au fost greaþa, constipaþia, scãderea apetitului ºi sedarea.
Patch-ul cu lidocaina
Un studiu randomizat a folosit patch-uri cu lidocainã 5% în tratamentul nevralgiei postherpetice.
Aplicaþii cu capsiacin
Douã studii au evaluat efectele aplicaþiilor locale de cremã cu capsaicin (zostrix) ºi au raportat o îmbunãtãþ ire statisticã semnificativã a numãrului de pacienþi la care durerea a cedat la aplicarea cremei faþã de placebo cu un NNT de 2 în primul studiu ºi de 3 în celãlalt. Arsura a fost principalul efect secundar, aceasta diminuând dupã prima sãptãmânã de aplicaþii regulate a cremei. Ambele studii au folosit cremã 0,075% care a fost aplicatã de patru ori pe zi. Un alt studiu publicat nu a arãtat beneficii în urma folosirii cremei care avea o concentraþie de 0,025% ºi a fost utilizatã pe perioade mai mici.
Methilprednisolon intratecal
Un studiu randomizat a raportat efecte excelente folosind methilprednisolon intratecal la nevralgia postherpeticã persistentã fãrã rãspuns la terapia oralã ºi topicã.
Comentarii (0)
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20090108113753588