Investigatii paraclinice in tumorile intraorbitare (II)

P. Patrascu*, Al. I. Constantinescu

Meningiomul primitiv de nerv optic. Acest meningiom se dezvolta din celulele arahnoidiene ale tecii nervului optic; cresterea tumorala se face de-a lungul nervului optic, inconjurand si comprimand nervul, dar fara sa-l invadeze (1, 2). Aceasta varietate de meningiom afecteaza mai frecvent femeile de varsta medie si copiii si poate aparea bilateral, in cadrul unei neurofibromatoze. Tumora se dezvolta, de obicei, in lungimea nervului optic, dar si in grosime; de asemenea, dezvoltarea poate fi la interiorul sau la exteriorul tecii meningiene, aceasta explicand de ce tumora poate prezenta o configuratie tubulara sau rotund-ovalara exofitica. Dezvoltarea de-a lungul tecii nervului optic poate ajunge la canalul optic, determinand largirea lui sau procese de hiperostoza.
Imaginea clasica pe computer tomografia meningiomului este reprezentata de ingrosarea tubulara a nervului optic, cu calcificari, care apare ca o structura hiperdensa. Intr-un studiu amanuntit, s-a aratat ca aceasta ima-gine de ingrosare tubulara apare la 64% din cazuri, in timp ce 23% din cazuri se prezinta sub forma unei ingrosari fusiforme a nervului optic; restul cazurilor se prezinta sub alte aspecte (largirea globulara a nervului optic, calcificare in nervul optic) (2). Marimea tumorii este variabila, ea poate fi mica si localizata sau, dimpotriva, dezvoltata de-a lungul intregului nerv optic. Calcificarile intratumorale sunt constante. La administrarea de contrast, tumora se incarca cu substanta iodata (spre deosebire de gliomul de nerv optic), devenind net hiperdensa. Aspectul pe ima-ginile CT cu contrast este uneori caracteristic, dar nespecific, aparand imaginea nervului optic normala, inconjurata de o tumora cu punct de plecare meningian, care se incarca cu substanta de contrast. Aceste imagini pot sa apara insa si in pseudotumorile inflamatorii si nevrite.
Imaginile prin rezonanta magnetica sunt foarte utile in evaluarea meningiomului nervului optic si completeaza examinarea prin CT, aducand informatii suplimentare, in particular pentru componenta de la nivelul canalului optic, dificil de evaluat prin CT, din cauza structurilor osoase inconjuratoare, care artefacteaza imaginea (1). Desi foarte performanta, precizand cu exactitate extinderea macroscopica a tumorii, RMN nu evidentiaza infiltrarea tumorala microscopica a tecii nervului optic intracranian sau de la nivelul chiasmei, ceea ce sugereaza ca excizia tumorii pentru prevenirea extinderii intracraniene orientata dupa imaginile RMN nu este intotdeauna corecta. Meningioamele apar pe imaginile prin RMN ca tumori cu hiposemnal in T1, iar in raport cu structurile cerebrale semnalul creste moderat in T2. Raportata la intensitatea muschilor, tumora este izointensa cu muschiul in T1 si devine usor hiperintensa in T2, iar - comparativ cu grasimea intraorbitara - tumora este izointensa cu grasimea in T2, spre deosebire de meningiomul intraorbitar extraconal, care este hiperintens fata de grasime in T2 (3). Imaginile multiplanare, realizate prin RMN, furnizeaza o imagine anatomica precisa a nervului in traiectul lui, de la globul ocular la chiasma optica, inclusiv a portiunii intracanaliculare, care se evidentiaza cu dificultate la examenul CT. De asemenea, la examenul RMN, se diferentiaza largirea spatiului subarahnoidian a nervului optic (care apare in hipertensiunea intracraniana prelungita) de largirea nervului optic insusi, determinata de un proces tumoral. Caracteristic meningiomului de nerv optic este ca masa tumorala, care se incarca cu substanta paramagnetica, inconjoara un nerv optic de aspect normal. RMN este foarte utila si in diferentierea meningiomului de gliomul de nerv optic, atunci cand meningiomul determina o ingrosare in inel la nivelul optic, diferentierea facandu-se prin faptul ca meningiomul este hiperintens in spatiul subdural, in timp ce gliomul este mai omogen.
Gliomul de nerv optic. Aceasta tumora se prezinta sub doua aspecte, in functie de varsta pacientilor: gliomul copiilor, cu un maximum de frecventa in jurul varstei de 5 ani (tumora histologic benigna, cu crestere lenta si punct de plecare astrocitar sau oligodendrocitar) si gliomul adultilor (tumora foarte rara, maligna, agresiva, de tip glioblastom si evolutie rapida, fara legatira cu neurofibromatoza de tip 1).
In contradictie cu meningioamele de nerv optic, gliomul produce largirea fusiforma si incarcarea cu contrast a nervului optic insusi. Tumora creste mai mult longitudinal decat transversal, poate implica nervul pana la canalul optic, portiunea intracraniana, chiasma optica, posibil si nervul optic controlateral si unul sau ambele tracturi optice (1). Se apreciaza de catre unii autori ca cca 1/4 din cazuri afecteaza tracturile optice si corpii geniculati bilateral (3). Proliferarea tumorala in interiorul nervului optic produce atrofie optica progresiva, compresiunea arterei si venei retiniene, avand ca rezultat hemoragii si exsudate retiniene.
Computer tomografia evidentiaza largirea fusiforma, neregulata a nervului optic, uneori cu imagini chistice intratumorale. Nervul optic apare gros, fusiform, neregulat, mai rar tubuliform; uneori, aspectul este ondulat cu zone hipodense, care corespund zonelor de degenerescenta chistica, exceptional observandu-se microcalcificari. Dupa administrarea substantei de contrast, tumora se incarca cu contrast (de altfel, intregul nerv optic se incarca cu contrast). CT in plan axial si frontal, reconstructiile in plan sagital sau oblic trebuie sa evidentieze daca gliomul este situat strict intraorbitar, intracanicular sau are portiune intracraniana; imaginile cu fereastra osoasa pluridirectionale pot evidentia largirea terminatiei canalului optic (4).
Rezonanta magnetica nucleara este investigatia de ales pentru acest tip de tumora, evalueaza mai bine nervul optic in portiunea intraorbitara, intracaniculara si, de asemenea, imaginile in plan frontal vizualizeaza bine implicarea chiasmatica, atunci cand exista, precum si extinderea de-a lungul caii vizuale retrochiasmatice.
Alte tumori dezvoltate la nivelul nervului optic sunt exceptionale: schwanoame, limfoame, infiltrate leucemice, choristoame, melanoame.
Tumorile glandei lacrimale
Aproximativ jumatate din tumorile primitive ale glandei lacrimale sunt tumori cu celule epiteliale, jumatate dintre acestea fiind benigne si jumatate maligne. Cealalta jumatate a tumorilor glandei lacrimale este formata din leziuni limfomatoase si inflamatorii (hiperplazie benigna limfoida, sindrom Sjögren, limfom sistemic malign, pseudotumori inflamatorii), metastaze. Tumorile benigne determina largirea glandei lacrimale, fie difuz, fie ca o masa cu punct de plecare din marginea glandei, depasind globul ocular anterior si inferior.
Cea mai frecventa tumora orbitara maligna este carcinomul adenoid chistic, tumora neincapsulata, care determina infiltratie perineurala, invazie musculara si distructie osoasa. Unele din aceste tumori simuleaza leziunile benigne, fiind bine delimitate (3). Aceste tumori se pot propaga de-a lungul peretelui orbitar lateral in cavitatea craniana, in special in sinusul cavernos, determinand leziuni distructive osoase. CT si RMN stabilesc localizarea si extensia procesului tumoral, relatiile cu structurile normale adiacente, distructia osoasa, dar imaginile sunt nespecifice, astfel incat nu exista imagini caracteristice pentru leziunile benigne sau maligne, cu exceptia leziunilor distructive litice osoase, care ar fi caracteristice leziunilor maligne. Majoritatea acestor tumori apar la CT cu densitate intermediara, iar la RMN cu semnal de intensitate joasa in T1 si semnal intermediar sau mare in T2.
Tumori benigne intra- }i extraconale
A. Tumorile neurogenice:
- Schwanoamele (neurinoamele) si neurofibroamele sunt tumori bine circumscrise, care apar din tecile nervoase intraorbitare ale nervilor III, IV, VI, fibre simpatice si parasimpatice, ganglionul ciliar, care nu sunt asociate intotdeauna cu neurofibromatoza (1).
Neurinoamele apar la CT ca mase tumorale, bine delimitate, ovoide sau fusiforme, uzual situate intraconal, izodense cu muschiul, care se incarca cu substanta de contrast. La RMN, masa tumorala se prezinta cu semnal scazut sau intermediar in T1 si care creste in T2; se incarca cu gadolinium si pot fi vizualizate chisturi sau degenerari intratumorale.
Neurofibroamele, in forma localizata, se asociaza doar ocazional cu neurofibromatoza; apar la tineri, iar la CT apar ca tumori izolate, localizate, cu aceleasi caracteristici imagistice, ca si schwanoamele.
- Neurofibromul plexiform reprezinta manifestarea introrbitara cea mai frecventa din neurofibromatoza. Tumora se dezvolta la locul de ramificatie a nervilor pe-riferici intraorbitari; este o tumora serpiginoasa, bogat vascularizata, care infiltreaza orbita difuz, determinand exo-ftalmie. CT si RMN definesc imagistic masa tumorala, iar diagnosticul se stabileste in contextul bolii de baza, care este neurofibromatoza.
- Meningiomul extraconal, tumora rara, se dezvolta din meningele peretelui orbitar. Este bine delimitata, de forma ovalara sau lobulata, in contrast cu meningiomul de teaca a nervului optic, care se dezvolta liniar. La CT, tumora apare izodensa sau moderat hiperdensa si se incarca cu substanta de contrast, devenind hiperintensa. La RMN, ca majoritatea meningioamelor, tumora este relativ izointensa in T1 si T2, diferentiindu-se de majoritatea schwanoamelor, prin faptul ca se incarca abundent si omogen cu gadolinium.
B. Tumorile vasculare. Leziunile vasculare orbitare sunt frecvente (malformatii cu alura tumorala si tumori variate), reprezentand 12-15% din procesele expansive intraorbitare (5).
Hemangiomul cavernos este de departe cea mai frecventa tumora vasculara a adultului situata intraorbitar. Este o tumora situata frecvent in spatiul intraconal, bine delimitata, localizata cel mai adesea lateral de nervul optic (6). Tumora are origine in celulele endoteliale, aceasta proliferare endoteliala devenind izolata de sistemul vascular normal (in hemangiomul cavernos, predomina canalele vasculare, pe cand in hemangiomul capilar predomina structurile celulare), proliferarea facandu-se uzual intraconal, dar si extraconal uneori. Uneori, tumora poate fi multifocala, alteori localizata extraconal anterior sau bila-terala.
La CT, se evidentiaza o masa tumorala bine delimitata, rotunda sau ovalara, situata cel mai adesea intraconal, posterior de globul ocular, izodensa sau moderat hiperdensa, care se incarca moderat cu contrast, uneori evidentiindu-se fleboliti calcificati.

La RMN, se evidentiaza o masa tumorala cu hiposemnal, in raport cu tesutul adipos, si izosemnal, fata de muschi in T1, in T2 semnalul fiind hiperintens si se incarca puternic cu gadolinium, avand aspect heterogen.
Dupa unii autori, ar exista imagini aproape patognomonice la RMN, evidentierea de multiple compartimente vasculare cu varste variate, care fac sa varieze semnalul de la hiperintensitatea methemoglobinei la hipointensitatea hemosiderinei (7).
Hemangiomul capilar apare la nou-nascuti, fiind diagnosticat la nastere sau in primele luni de viata. Tumora este de natura vasculara, formata din numeroase capilare, nu are o adevarata capsula, infiltrand structurile orbitare, uneori pleoapele si structurile faciale (1).
La CT, tumora apare ca fiind localizata, mai frecvent difuza, izodensa cu muschiul si se incarca dupa administrarea de contrast. In majoritatea cazurilor, este localizata extraconal, extinzandu-se frecvent spre structurile faciale.
La RMN, formatiunea tumorala apare cu un semnal de intensitate medie in T1 sau scazut, intensitatea semnalului devenind variabila in T2, de cel mai multe ori crescuta; se incarca dupa administrarea gadoliniumului.
Hemangiopericitomul are originea in pericitele care inconjoara vasele sanguine si poate sa fie benign sau malign. Trasaturile imagistice la CT si RMN nu sunt specifice (8). Astfel, la RMN, tumora apare cu semnal de intensitate scazuta sau intermediar in T1, semnalul creste in T2 si se incarca cu gadolinium, uneori evidentiindu-se canalele vasculare. Morfologic, tumora este bine delimitata, rotunda, ovalara, cu dimensiuni de 1-5 cm. La CT, tumora apare izodensa si se incarca cu contrast; formele agresive pot produce distructii osoase sau se pot extinde in fosa temporala sau cavitatea craniana.
Limfangiomul este o tumora benigna, congenitala, cu crestere progresiva, lenta, care devine evidenta clinic in primele luni sau primii ani dupa nastere, localizata cel mai frecvent intraconal. La CT, tumora apare neomogena, cu o componenta chistica, care se incarca neomogen cu substanta de contrast (1). La RMN, masa lichidiana si cea solida, determinata de hemoragie, genereaza semnale de intensitate variata in T1 si in T2. In T1, componenta chistica determina semnal de intensitate scazuta sau intermediar, pe cand componenta hemoragica determina semnal de intensitate crescuta. Pe imaginile in T2, limfangioamele au semnal neomogen, varietatea imaginilor depinzand de componenta tumorala si de vechimea hemoragiilor (5). Calcificarile pot sa apara si pot fi extinse si la structurile faciale.
Malformatiile arterio-venoase intraorbitare, malformatiile venoase si varicele venoase pot imbraca in evolutia lor un aspect pseudotumoral.
In malformatiile arterio-venoase, imaginile CT sunt de leziuni circumscrise, cu aspect de serpentina, izodense cu muschiul, care se incarca cu contrast. La RMN, imaginile sunt de hiposemnal atat in T1, cat si in T2, datorita fluxului sanguin rapid. Aceasta malformatie arterio-venoasa poate fi parte componenta a unei malformatii mai mari, care implica fosa sau/si structurile endocraniene.
Malformatiile venoase, datorita vitezei scazute de circulatie a sangelui, se evidentiaza pe RMN ca imagini hiperintense in T2; uneori, se pot evidentia si fleboliti.
Varicele venoase se evidentiaza la RMN ca mase tumorale, bine delimitate, care au forma serpiginoasa si determina hipersemnal pe imaginile in T2, deoarece sangele curge lent prin malformatie.
C. Tumorile chistice. Vom descrie: tumorile epidermoide, tumorile dermoide, chisturile hematice, chisturile hidatice si mucocelele. Ultimele 2 entitati nu sunt histopatologic tumori propriu-zise, dar se comporta clinic ca tumori intraorbitare.
Tumorile epidermoide sunt de origine embrionara; apar la copii, adolescenti si adulti. Topografic, tumora se loca-lizeaza cel mai frecvent in partea superioara a orbitei, la nivelul aripii mari a sfenoidului sau in unghiul supero-la-teral al orbitei. CT evidentiaza o masa tumorala bine delimitata cu continut hipodens, dar heterogen, cu densitate aproape grasoasa, care nu se incarca cu contrast. Eroziunea osoasa, atunci cand exista, este bine delimitata, cu contur net.
La RMN, semnalul in T1 si T2 este similar cu cel al tesutului adipos, respectiv hiperintens in T1 si hipointens in T2, uneori heterogen, reflectand continutul divers al chistului; uneori, marginile tumorale se incarca cu gadolinium (2).
Tumorile dermoide sunt de origine embrionara si apar frecvent la copii de 2-6 ani, situate frecvent in partea anterioara a orbitei, extraconal in zona glandei lacrimale. CT evidentiaza o masa tumorala de dimensiuni mici, hipodensa, cu o moderata priza de contrast in periferie, daca este asociata cu o reactie inflamatorie. Uzual, masa tumorala hipodensa nu se incarca cu contrast. La RMN, in T1, semnalul este identic cu cel al grasimii intraorbitare; daca continutul in detritusuri este crescut, atunci semnalul se apropie de cel al muschiului (5). Nu se incarca cu contrast dupa administrarea de gadolinium.
Chisturile hematice sunt formatiuni cu continut lichi-dian, bine delimitate, care apar in structurile osoase ale orbitei cu extensie introrbitara. La CT, apar ca formatiuni tumorale bine delimitate, uzual izodense cu structurile musculare si care uneori mimeaza o tumora solida.
RMN este metoda de ales pentru diagnosticarea unei astfel de afectiuni. Produsii de degradare ai sangelui determina cresterea semnalului in T1 si T2. Nivelul de demarcatie fluid-fluid este evidentiat si se datoreaza separarii produselor de degradare sanguina; detritusurile celulare sanguine se depun si determina un semnal scazut, in timp ce supernatantul care contine methemoglobina determina un semnal de intensitate crescuta.
Chisturile hidatice nu sunt tumori propriu-zise, dar dezvoltarea lor ca un proces expansiv mimeaza intotdeauna simptomatologia unei tumori. Apar foarte rar intraorbitar, mai ales la copii si tineri, in tarile cu endemie de echinococoza. La CT, leziunea apare hipodensa, bine delimitata, situata in spatele globului ocular, de forma rotunda, care nu se incarca cu contrast. La RMN, prima descriere a unui chist hidatic intraorbitar s-a facut in 1991, formatiunea fiind hipointensa in T1 si hiperintensa in T2.
Mucocelul are aspect pseudotumoral, cu punct de plecare comun sinusul etmoidal si frontal, fiind determinat de blocarea ostiumului sinusal, ceea ce conduce la acumularea secretiilor in sinus; astfel, ia nastere o formatiune cu aspect tumoral, care se poate extinde intraorbitar prin erodarea osului adiacent. La CT, se evidentiaza o masa bine delimitata, situata frecvent extraconal, izodensa cu muschiul si eroziunea peretelui orbitar interesat adiacent sinusului. Administrarea de contrast intravenos nu incarca formatiunea tumorala, decat daca mucocelul este infectat, devenind piocel, evidentiat prin incarcarea marginala cu contrast. La RMN, mucocelul apare cu semnal variabil ca intensitate in T1, depinzand de continutul mucocelului; cel mai frecvent, in T2, semnalul este de intensitate crescuta.
Tumori maligne intra- }i extraconale
A. Rabdomiosarcomul. Este cea mai frecventa tumorala maligna intraorbitara la copii, are origine musculara, se dezvolta intra- si extraconal, uneori cu punct de plecare etmoidal. In dezvoltarea ei, tumora determina distructie osoasa rapida si propagare in afara cavitatii orbitare. CT evidentiaza o tumora, care poate fi bine delimitata, izodensa cu muschiul de care nu poate fi dife-rentiata ca densitate, masa tumorala incarcandu-se insa cu contrast. CT cu fereastra osoasa evidentiaza leziunile distructive osoase. RMN evidentiaza o leziune izointensa cu muschiul in T1, avand grade variate de hiperintensitate in T2. Uneori, masa centrala tumorala are semnal scazut, ceea ce sugereaza necroza tumorala; se incarca cu gadoli-nium dupa administrarea acestuia intravenos.
B. Limfomul. Este o tumora solitara intraorbitara sau poate sa apara intraorbitar in cadrul unui limfom sistemic (50% din cazuri) (2). Aceste tumori pot fi localizate oriunde intraorbitar, mai frecvent sunt situate extraconal, putand fi implicate una sau ambele glande lacrimale, singure sau impreuna cu alte structuri orbitare; uneori, sunt infiltrati muschii, alteori tumora coafeaza globul ocular si implica spatiul Tenan. CT evidentiaza 2 aspecte: uneori, tumori bine delimitate, rotunde sau ovalare, situate in spatiul extraconal; alteori, masa tumorala are margini neregulate, textura omogena, densitatea usor crescuta si se incearca cu contrast, mimand pseudotumorile inflamatorii. De obicei, nu se evidentiaza leziuni distructive osoase, exceptand cazurile in care tumora se propaga intraorbitar din vecinatate.
RMN evidentiaza leziuni hipointense in T1, in T2 semnalul fiind intermediar sau crescut. RMN cu contrast multiplanar este foarte utila pentru evaluarea diseminarilor intracraniene sau in sinusul cavernos. Celelalte leziuni limfoproliferative intraorbitare, ca hiperplazia limfoida (leziune benigna) sau sarcomul Kaposi, se diferentiaza greu imagistic de limfoamele intraorbitare, chiar cu ajutorul tehnicilor moderne. Totusi, sunt studii care evidentiaza ca omogenitatea masei tumorale intraorbitare este mai speci-fica pentru limfoame (75% din cazuri), decat in hiperplazia limfoida, iar distructiile osoase, atunci cand exista, apar doar in limfoame.
Pseudotumorile intraorbitare
Sunt procese inflamatorii cronice, cu etiologie imprecisa si evolutie clinica imprevizibila; ele au caracteristici tumorale, dar de fapt sunt procese inflamatorii granulomatoase. Frecventa acestor leziuni este de cca 8% din totalitatea tumorilor intraorbitare (2). Procesul tumoral poate fi localizat la muschi, glanda lacrimala, nervi sau poate fi difuz si sa afecteze un mare numar de structuri intraorbitare.
La CT, se constata o masa tumorala infiltrativa, imprecis delimitata, care cuprinde grasimea si care determina largirea muschilor, infiltrarea perioptica, cu largirea tecii nervului optic, marirea glandei lacrimale, ingrosare scle-rouveala. Acest proces nefocalizat tinde sa implice atat spatiul intraconal, cat si cel extraconal, si sa estompeze diferenta de densitate normala dintre grasime si muschi (9).
Ocazional, pseudotumorile sunt leziuni circumscrise care simuleaza o tumora, putand fi localizate intra- sau extraconal. Pseudotumorile pot implica oricare parte a orbitei si unul sau mai multi muschi extraoculari, uzual fiind implicati toti muschii, inclusiv teaca tendonului la insertia pe sclerotica.
La RMN, procesul tumoral este uzual izointens cu muschiul in T1 si izointens cu grasimea in T2. Diferentierea de limfoame se face prin faptul ca, desi acestea sunt variabile ca intensitate in T1, in T2 sunt constant hiperintense. Daca diferentierea imagistica nu este neta, atunci se recurge la proba terapeutica cu produse cortizo-nice sau la biopsie.
Leziunile pseudotumorale bilaterale retrobulbare apar cel mai frecvent in leziuni sistemice ca: granulomatoza Wegener, poliarterita nodoasa, sarcoidoza, lupus erite-matos, tuberculoza. Foarte rar, apar izolat in afara acestor afectiuni.
Alte leziuni inflamatorii cu aspect pseudotumoral apar in dacriocistitele cronice (cand obstruarea canalului lacrimonazal determina o dilatatie a sacului lacrimal) si celulitele orbitare localizate sau difuze. CT evidentiaza, de obicei, cauza acestor celulite orbitare, care este fie un proces septic sinusal, fie un corp strain introrbitar; de asemenea, precizeaza extinderea si localizarea procesului inflamator, apreciaza daca exista sau nu o extindere intracraniana. RMN evidentiaza o imagine cu semnal scazut sau intermediara in T1 si un semnal de intensitate crescuta in T2.
Alte afectiuni care genereaza modificari inflamatorii sau infiltrative la nivel orbitar, in cadrul bolii de baza, sunt: acromegalia (in care apare o ingrosare neregulata, bilaterala a muschiului si nervului optic), amiloidoza (in care apare o infiltrare musculara unica sau multipla), sindromul Tolosa Hunt (inflamatie cronica nespecifica granulomatoasa la apexul orbitar si sinusul cavernos, in care uneori CT si RMN dau relatii normale, numai la flebografie constandu-se defecte de umplere a sinusului cavernos si lipsa opacifierii 1/3 distale a venei oftalmice superioare), boala Graves (ingrosare bilaterala a muschilor extrinseci ai globului oculari, care determina exoftalmie, mai frecvent implicati fiind dreptul inferior si dreptul intern).
Tumori care invadeaz~ orbita din vecin~tate
O mare varietate de tumori benigne si maligne au punct de plecare in vecinatatea orbitei si in dezvoltarea lor se pot propaga intraorbitar. Aceste leziuni apar in sinusurile paranazale, cavitatea intracraniana sau tesutul moale periorbitar, propagarea lor in orbita determinand deplasarea globului ocular si modificari ale motilitatii lui.
Tumori maligne ale sinusurilor paranazale. Acestea au ca punct de plecare frecvent sinusul etmoidal si maxilar. In cursul evolutiei lor, invadeaza cavitatea orbitara. La CT, tumora este izodensa cu muschii, are forma neregulata, iar imaginile cu fereastra osoasa determina leziunile distructive ale peretilor orbitari.
RMN evidentiaza procesul tumoral cu un semnal scazut sau intermediar in T1 si un semnal intermediar sau crescut in T2, asocierea edemului determinand cresterea si mai mult in intensitate a semnalului. Dupa gadolinium, tumora se incarca moderat cu produsul administrat.
Tumori benigne cu extensie secundara intraorbitara: tumorile intracraniene cu extensie intraorbitara (frecvent meningiomul, foarte rar tumorile vasogenice), tumorile plafonului orbitar sau structurilor osoase adiacente, cu extensie intraorbitara (osteoamele, fibroamele, displazia fibroasa etc).
Osteoamele prezinta, la CT, o imagine hiperdensa, bine delimitata, omogena. RMN evidentiaza o tumora, care determina o imagine cu lipsa de semnal in T1 si T2, extinsa intraorbitar pe o distanta variabila.
Fibroamele osificate si displazia fibroasa prezinta la CT imagini mixte hipo- si hiperdense, in functie de compozitia leziunilor (tesut osos, fibros, cartilaj calcificat). In displazia fibroasa, mai frecvent apar imagini hiperdense ale structurilor osoase implicate, constatandu-se si o ingrosare a intregului complex osos, fiind implicate unul (30% din cazuri) sau mai multe oase, CT evidentiind leziunile calcificate bine delimitate. |esutul displastic este foarte vascularizat si se pot produce sangerari intracraniene, care apar ca zone cu hiperintensitate in T1 si T2. Daca nu sunt sangerari, la RMN imaginile sunt cu lipsa de semnal T1 si T2.
Alte afectiuni ale plafonului orbitar, care se propaga intraorbitar: chisturile anevrismale osoase, colesteatoamele, histiocitoza, metastazele, neurofibromatoza tip 1, boala Paget.
In boala Paget, imaginile pe CT si RMN evidentiaza leziuni litice la inceput, apoi de hiperproductie si remaniere osoasa, uneori imagini combinate, producand largirea structurilor osoase orbitare, cu comprimarea structurilor anatomice normale situate in spatiul intraorbitar.
Leziuni intracraniene cu extensie intraorbitara. Cele mai frecvente leziuni intracraniene cu extensie orbitara sunt meningioamele si foarte rar tumorile neurogenice. Dintre meningioame, cele de aripa de sfenoid sau cele sfenocavernoase au frecvent extensie orbitara prin fisura orbitara superioara. Hiperostoza, care include aripa de sfenoid, corpul sfenoidal, apoi planul sfenoidal este comuna (calcificarile sunt prezente); foarte rar, se intalnesc si leziuni litice. Uzual, tumora, apare ca o masa de tesut moale, asociata cu hiperostoza, cu extensie intraorbitara in grade variate.
La CT, tumora apare cu structura omogena, bine deli-mitata: uneori, este hipodensa, adiacenta osului, cu densitate crescuta dupa administrarea de contrast. RMN este de mare ajutor, pentru aprecierea exacta a extensiei intraorbitare, iar imaginile izointense in T2 ajuta la diferentierea tumorii de schwanoame.
Metastaze
Metastazele intraorbitare sunt tumori secundare, dezvoltate in cavitatea orbitara, cu punct de plecare un alt neoplasm din organism. Nu exista o predilectie a metastazelor pentru orbita; ele se comporta ca o masa tumorala bine delimitata sau infiltrativa, dezvoltata fie la nivelul tesutului moale orbitar, fie in peretii orbitari si tesutul moale.
Cele mai frecvente tumori, care metastazeaza in orbita, sunt tumorile pulmonare la barbati si tumorile sanului la femei. Alte tumori, care metastazeaza intraorbitar, sunt: tumorile tractului gastrointestinal, tumorile renale, tumorile prostatei (determina frecvent metastaze osteocondensante), melanomul.
Structurile orbitare pot fi implicate izolat (muschii, nervul optic, peretii orbitari) sau metastaza are caracter infiltrativ si cuprinde mai multe structuri. La copii, metastazeaza cel mai frecvent intraorbitar neuroblastomul, leucemia si sarcomul Ewing.
Metastazele dezvoltate in nervul optic sunt foarte rare si au ca punct de plecare plamanul sau sanul. Imagistica moderna prin CT si RMN este foarte utila pentru identificarea si localizarea metastazelor, dar nu poate da relatii precise despre natura lor histopatologica.
Aspectele CT nu sunt specifice, tumora devenind hiperdensa dupa administrarea de substanta de contrast.
La RMN, aceste tumori apar cu semnal scazut in T1 si moderat sau crescut in T2; se incarca dupa administrarea de gadolinium. Diferentierea lor de leziunile benigne se face pe imaginile in T2, unde metastazele sunt hiperintense, iar pseudotumorile hipointense (3).
Mieloamele si limfoamele apar hipointense in T2 (izointense fata de grasime), probabil datorita faptului ca histopatologic sunt formate din infiltrate leucemice cu continut scazut de apa libera. De asemenea, investigatia prin RMN poate evidentia cu mare acuratete hemoragiile intratumorale, care apar frecvent in melanom si neuroblastom sau substantele paramagnetice intralezionale, ca in melanom (3).

Partea I a articolului a aparut in nr. 12/2001 al revistei.

_______________
BIBLIOGRAFIE

1. Latchaw RE, Rothfus WE, Mitchell SL - Imaging of the orbit and ist contents. In: Wilkins RH, Rengachary SS (eds), Neurosurgery New York, McGraw-Hill Book Co. 1997.
2. Bourjat P, Veillon F - Pathologie oculo-orbitaire-TDM et IRM. In: Imagerie radiologique tête et cou, Paris, Ed. Vigot, 1995.
3. Bajenaru O, Pop T - Orbita. In: Rezonanta Magnetica Nucleara in diagnosticul clinic, sub red. Pop T, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995.
4. Housepian EM si colab. - Tumors of the orbit. In: Youmans RJ (ed), Neurological Surgery. Philadelphia, WB, Saunders Co. 1990.
5. Ramsey RG - Orbit. In: Neuroradiology third ed. Philadelphia,