Virginia Zanc*, I. Ciutică*, Irina Brumboiu**, I.S. Bocșan**, Mariana Cristea*
*Catedra de Boli Infecțioase, UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca
**Catedra Epidemiologie, UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca
Vârstnicii prezintă susceptibilitate mai mare la infecții pe fond de imunosupresie fiziologică, iatrogenă, boli cronice. Au fost luați în studiu 81 de pacienți, internați cu diagnosticul de pneumonie acută în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Cluj-Napoca, urmărindu-se aspectele clinico-evolutive și terapeutice în corelație cu examinările de laborator și paraclinice. Îmbolnăvirile au apărut predominant la sexul masculin (60,5%), cu simptome și semne clinice puțin intense sau atipice: febră (82,7%), frisoane (46,9%), junghi (8,6%) sau dureri toracice (25,9%), tuse productivă (43,2%), dispnee (34,5%), matitate cu murmur vezicular inăsprit (56,8%), raluri crepitante (69,1%). Pe baza examinărilor de laborator (sindrom inflamator prezent) și a radiografiei toracice s-a stabilit diagnosticul de: bronhopneumonie (18,5%), pneumonie bacteriană (44,4%), pneumonie mixtă (37,1%), cu pleurezie la 8 pacienți. În 2 cazuri s-a evidențiat agentul patogen: Neisseria spp (1 caz – în spută) și S.pneumoniae (1 caz – în hemocultură). Tratamentul etiologic a constat în monoterapie (28,6%), asociere de 2 (66,6%) sau 3 (4,8%) antibiotice, predominând betalactaminele cu sau fără inhibitori de beta-lactamaze (79%), fluorochinolonele (56,8%).
INTRODUCERE
Vârstnicii constituie un segment mare si în crestere al populatiei globului datorita mentinerii în viata a pacientilor în vârsta gratie progreselor terapeutice în unele boli debilitante si posibilitatilor actuale de recuperare a unor pacienti, dupa boli altadata letale, care ramân cu sechele ce influenteaza nefast sistemul lor imunitar.
Orice deficit calitativ sau cantitativ în unul din mecanismele de aparare a gazdei (bariere naturale, mijloace de aparare biologica nespecifice si apararea specifica: imunitatea celulara si umorala) constituie un factor predispozant si favorabil pentru aparitia infectiilor.(1). Ca urmare, infectia ramâne o cauza principala de morbiditate si mortalitate la pacientii imunocompromisi. Imunodeficientele aparute în corelatie cu vârsta reprezinta factori predispozanti pentru aparitia patologiei infectioase.(2).
Susceptibilitatea mai mare a vârstnicilor la infectii, în general, si la infectii ale tesutului pulmonar,
în particular, este determinata de:
* imunosupresie
– fiziologica (deprecierea imunitatii umorale si celulare, locala si generala);
– iatrogena (tratamente imunosupresoare, radioterapie, etc.).
* modificari de structura si a functiilor fiziologice ale aparatului respirator (reflex de tuse, circulatie, transport muco-ciliar);
* boli pulmonare preexistente: BPCO, astm, granulomatoza, TBC, silicoza, bronsite cronice tabagice;
* boli cronice extrapulmonare (cardio-vasculare, neurologice, renale, hepatice, diabet zaharat, neoplasme, etilism, boli endocrine etc.);
* tratament anterior cu antibiotice (ce favorizeaza aparitia pneumoniilor nosocomiale precoce cu germeni plurirezistenti la antibiotice);
* convietuirea în comun (persoane institutionalizate).
SCOPUL LUCRARII
Lucrarea îsi propune prezentarea pneumoniilor acute bacteriene comunitare la vârstnici, afectiuni care apar, în general, cu o frecventa de 50 de ori mai mare la indivizii de peste 75 de ani fata de grupa de vârsta 15-19 ani si care pun probleme deosebite de diagnostic pozitiv, tratament, evolutie si prognostic. (3).
MATERIAL SI METODA DE LUCRU
Au fost luati în studiu 81 de pacienti cu vârsta de peste 65 de ani internati cu diagnosticul de pneumonie acuta, în Spitalul Clinic de Boli Infectioase Cluj- Napoca, urmarindu-se aspectele clinico-evolutive si terapeutice în corelatie cu examinarile de laborator si paraclinice (radiografia toracica).
REZULTATE SI DISCUTII
Studiul a cuprins 81 de pacienti, internati cu diagnosticul de pneumopatie acuta, cu vârsta cuprinsa între 65 – 83 de ani. Majoritatea bolnavilor, respectiv 57 cazuri (70,4%), au avut vârsta cuprinsa între 71-80 de ani. (figura 1), în proportie aproape egala pentru grupele de vârsta 71-75 de ani (35,9%), respectiv 76- 80 de ani (34,5%). (figura 1).
În cazuistica noastra, se constata ca îmbolnavirile au aparut preponderent la sexul masculin, respectiv 49 pacienti (60,5%). (figura 2).
Ca si în cazul altor infectii aparute la vârstnici, tabloul clinic al pneumoniilor acute este, deseori, incomplet (simptome si semne clinice de afectare pulmonara absente/discrete) sau atipic, cu predominanta simptomatologiei provocata de afectiuni concomitente si/sau preexistente si, deseori, cu tulburari ale starii de constienta (confuzie, obnubilare) care pot constitui repere pretioase înca de la debutul unei pneumonii cu evolutie severa, amenintatoare de viata.(2).
Febra si alte fenomene generale infectioase pot fi discrete sau chiar absente. În cazuistica noastra 67 pacienti (82,7%) au prezentat valori crescute ale temperaturii, respectiv 58 bolnavi (71,6%) au avut febra iar 9 bolnavi (11,1%) doar subfebrilitati.
La restul de 14 pacienti (17,3%) pneumonia a evoluat pe fond de afebrilitate (figura 3). Literatura de specialitate releva faptul ca febra poate fi absenta în 33-60% din cazurile de pneumonie la vârstnici. (4).
Alte fenomene generale infectioase au fost prezente în proportii diferite predominând alterarea starii generale (48,1% din cazuri) si frisonete (46,9% din cazuri) alaturi de mialgii, cefalee, transpiratii, astenie. (figura 4).
La vârstnici, simptomele si semnele clinice de suferinta pulmonara sunt mai estompate (discrete) sau, uneori, chiar lipsesc. (2, 4).
În studiul nostru s-a constatat ca doar 1/3 din pacienti au prezentat dureri sub forma de junghi toracic sau dureri toracice difuze. Tusea, prezenta doar la 62 bolnavi (76,5% din cazuri), a fost fie productiva, cu expectoratie muco-purulenta sau hemoptoica, fie tuse seaca iritativa. Doar 11 bolnavi (13,6%) au acuzat odinofagie cu disfagie iar 5 bolnavi (6,1%), fenomene digestive. (figura 5).
Semnele clinice tipice pentru o pneumonie bacteriana au fost prezente doar la 56 (69,1%) bolnavi, sindromul de condensare pulmonara fiind mai mult sau mai putin exprimat: matitate (16,9%), murmur vezicular înasprit (56,8%), raluri crepitante (69,1%) si/sau bronsice (27,2%), si fenomene de insuficient a respiratorie acuta, dispnee (34,5%) si cianoza (41,9%) (figura 6).
Concomitent, 30 bolnavi prezentau semne de decompensare cardiaca, pe fond de suferinta cardiaca cronica, sau metabolica (18 bolnavi cu diabet zaharat).
Diagnosticul pozitiv a fost confirmat prin: * examinari de laborator: sindrom inflamator la 71 bolnavi (88,4%) cu VSH crescuta (82,2%), leucocitoza (44,4%), neutrofilie (65,4%); de remarcat, 25 de bolnavi cu leucopenie iar 8 bolnavi cu limfocitoza în tabloul sanghin (figura 7), sugerând existenta unei infectii mixte viro-bacteriene;
* radiografia toracica care a evidentiat modificari pulmonare diverse: focare bronhopneumonice (18,5%), focare de condensare pulmonara segmentare sau lobare (44,4%) cu sau fara interstitiu pulmonar accentuat (care pledeaza pentru o pneumonie mixta) în 37,1% dintre cazuri, iar la 8 bolnavi s-a evidentiat si colectie pleurala (figura 8).
Etiologia infectiilor pulmonare la vârstnici este diferita de cea a adultilor tineri. În cazul pneumoniilor bacteriene, germenii patogeni cel mai frecvent implicati la vârstnici sunt: S.pneumoniae, bacili gram negativi, H.influenzae. La vârstnici creste riscul infectiilor pulmonare cu bacili gram negativi si S.aureus. Este posibila implicarea mai multor agenti patogeni, a unor germeni microbieni secretori de betalactamaze sau rezistenti la multiple antibiotice precum si, deseori, aparitia suprainfect iei bacteriene pe un fond de pneumonie interstit iala în cadrul unei infectii virale a tractului respirator. (2, 4, 5).
Stabilirea etiologiei unei pneumonii bacteriene este dificil de realizat. Examenul de sputa si hemocultura (recoltata chiar în afebrilitate în cazul pacientilor vârstnici cu pneumopatie acuta) sunt deosebit de importante. Sputa este deseori dificil de recoltat iar metodele invazive (bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar sau brasaj protejat – tehnica Wimberly; aspiratie traheo-bronsica, punctie transtraheala sau transbronsica, toracotomie cu biopsie pulmonara) se recomanda numai atunci când se suspecteaza alte microorganisme ca fiind implicate în dezvoltarea pneumoniei decât patogenii bacterieni obisnuiti. În cazuistica noastra doar în 3 cazuri s-a stabilit etiologia pneumoniei: S.pneumoniae (în hemocultura), Neisseria spp. (în sputa), M.pneumoniae (RFC).
Tratamentul etiologic de prima intentie, (2, 4, 6) rational, logic, a constat în asocierea de 2 sau 3 antibiotice în majoritatea cazurilor (71,4%) urmarindu-se, astfel, obtinerea eficientei terapeutice fata de o gama larga de posibili agenti patogeni implicati în etiologia pneumoniilor la pacientii vârstnici (figura 9).
În studiul nostru s-a constatat ca doar 23 pacienti (28,6%) au urmat tratament cu un singur antibiotic constatându-se predominanta terapiei cu aminopeniciline (52,2%) sau cu C3 (ceftriaxona) (26,1%) (figura 10).
Tratamentul cu o asociere de 2 antibiotice (la 54 pacienti) a constat în asocierea unei aminopeniciline cu alte familii de antibiotice (fluorochinolone, aminoglicozide, macrolide, cotrimoxazol) în majoritatea cazurilor (96,3%); doar în 2 cazuri s-a asociat ciprofloxacina cu o C3 de extrema stânga (ceftriaxona sau cefotaxim) (figura 11).
Asociere de 3 antibiotice s-a impus doar la 4 pacienti (4,8%) (fie datorita severitatii formei clinice fie prezentei unor comorbiditati: pielonefrita acuta, suferinte ORL, stafilococie cutanata) si a constat în asocierea de ampicilina + cotrimoxazol + ciprofloxacina.
De remarcat ca în 85,2% din cazuri s-a instituit tratament antibacterian cu betalactamine fie ca monoterapie fie în asociere cu antibiotice din alte grupe iar la 56,8% din cazuri, ciprofloxacina în asociere cu alte antibiotice (figura 12).
Durata medie de spitalizare a fost de 9,9 zile, cu variatii între 6 si 23 de zile. Majoritatea bolnavilor au necesitat o spitalizare de 10 – 14 zile (figura 13) în concordanta cu forma clinica de boala.
Durata prelungita a spitalizarii (peste 14 zile în 21% din cazuri) s-a datorat evolutiei severe (30,9%) sau prelungite (11,1%) a bolii pulmonare pe fondul unor afectiuni cronice pulmonare (BPCO, bronsita cronica),(2, 7) sau extrapulmonare (boli cardiovasculare, diabet zaharat, etilism cronic, hepatopatii cronice) care au determinat o evolutie trenanta, lent regresiva a pneumoniei. Se remarca, totusi, ca peste jumatate din cazuri (58%) au prezentat o forma medie de boala (figura 14).
Evolutia clinica a fost favorabila la marea majoritate a pacientilor înregistrându-se un singur deces (bolnav de 57 ani cu bronhopneumonie pe fond de tuberculoza pulmonara apicala cavitara si etilism cronic). (4, 5).
CONCLUZII
Pneumoniile la vârstnici sunt afectiuni frecvente:
* pneumonia acuta comunitara apare de 50 de ori mai frecvent la indivizi cu vârsta de peste 75 de ani (comparativ cu adolescentii si adultul tânar: 15 – 19 ani);
* pneumonia nosocomiala apare de 2 ori mai frecvent la persoanele de peste 65 de ani (în comparatie cu pacientii mai tineri);
Tabloul clinic: deseori incomplet, atipic sau mascat de simptomatologia altor asocieri morbide;
Examinarile de laborator au valoare limitata:
* sindrom inflamator minim sau absent;
* diagnostic etiologic dificil (în absenta sputei - tratament anterior cu antibiotice);
* importanta hemoculturii pentru precizarea etiologiei.
Tratamentul pneumoniilor acute bacteriene implica:
* tratament etiologic, antimicrobian, care presupune, de cele mai multe ori, asocierea a 2 sau chiar 3 antibiotice (fiind vorba de vârstnici cu numeroase comorbiditati si/sau tratamente repetate cu antibiotice în antecedente);
* alaturi de terapia antimicrobiana se impune terapia bolilor asociate, tratament patogenetic si simptomatic;
Evolutia severa sau prelungita a bolii duce la spitalizare prelungita si costuri de spitalizare mai mari;
Masurile pentru prevenirea pneumoniei la vârstnici constau în: imunizare cu vaccin pneumococic polizaharidic, vaccinare antigripala, chimioprofilaxia gripei (amantadina, oseltamivir). (2, 4) în caz de epidemie de gripa.
BIBLIOGRAFIE
1. Zhang P et al – Innate immunitz and pulmonarz host defense. Immunol Rev, 2000, 173: 39-51
2. Donowitz GR, Mandell GL – Acute Pneumonia. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R – Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Sixth Ed. 2005, vol.1: 819-845
3. Granton JT, Grossman RF – Community-acquired pneumonia in the elderly patient. Clin Chest Med 1993, 14: 537-553
4. Cohen J, Powderly WG – Infectious Diseases. Second Ed., Mosby, 2004, vol. I, 369-980
5. Carr B et al – Prospective hospital study of community acquired lower respiratory tract infection in the elderly. Respir Med, 1991, 85: 586-599
6. Halm EA, Teirstein AS – Management of community – acquired pneumonia. New Engl J Med 2002, 347: 2039-2045
7. Griffith DE, Mazurek GH – Pneumonia in chronic obstructive lung disease. Infect Dis Clin North Am, 1991; 5: 467-484
Comentarii (0)
EMCB
https://arhiva.emcb.ro/article.php?story=20080801123919134