Consideratii privind consumul si cheltuielile cu medicamentele in Romania

D. Enachescu*, M. Ciutan, Maria-Cristina Dinescu, V. Stoica, Nona Chiriac

Cheltuielile cu medicamente au inregistrat pe plan mondial cresteri semnificative de la un an la altul si aceasta nu atat din cauza cresterii demografice, care a avut o contributie minora, cat mai ales ca rezultat al actiunii a 3 factori:
- cresterea "per capita" a consumului de medicamente
- utilizarea unor medicamente noi si scumpe in locul celor vechi si ieftine
- cresterea preturilor medicamentelor deja existente pe piata. 1. Politica medicamentului
Asistenta cu medicamente este una din componentele majore ale beneficiilor pe care le ofera Casa Nationala de Asigurari Sociale de Sanatate (CNASS) "clientilor" ei. Cum o conditie esentiala a ingrijirilor de sanatate este accesibilitatea, acest principiu trebuie sa vizeze si asistenta cu medicamente; si cum componenta economica a accesibilitatii este in acest caz majora, compensarea in proportii diferite a costului produselor farmaceutice este preluata de societatea de asigurari. In mod practic, toate consultatiile acordate de medici solicitantilor se insotesc de prescrierea unor medicamente. Ca atare, principalul actor care comanda consumul de medicamente, onorat de farmacist si achitat de casa de asigurari, este medicul.
Rambursarea medicamentelor are o importanta parti-culara pentru Romania, avand in vedere - pe de o parte - numarul in continua crestere al cazurilor de boli cronice la nivel national (potrivit statisticilor Centrului de Calcul al MSF, Romania se afla printre primele locuri in Europa), iar - pe de alta parte - veniturile foarte mici, care duc la imposibilitatea practica de a urma un tratament cronic eficient fara ajutorul financiar al sistemului de rambursare. Orice fluctuatie importanta in cheltuielile cu medicamente poate provoca dezechilibre grave in bugetul CNASS.
Acestea sunt doar cateva dintre argumentele nevoii de a formula si implementa o politica a medicamentului cat mai urgent posibil, asistenta cu medicamente avand inca un rol nesemnificativ in cadrul actualei politici a Reformei Sanitare din Romania, cu toate ca aceasta necesitate a fost subliniata in presa, inca din anul 1995. Desi multe din institutiile esentiale si elementele necesare aplicarii unei asemenea politici exista, in prezent Romania nu dispune de o politica explicit declarata a medicamentului, din cauza dificultatilor de coordonare si lipsei de consens dintre diferitii actori implicati.
Aceasta politica trebuie sa contina un set de masuri privitoare la:
- Cresterea disponibilitatii si a accesibilitatii pacientilor la medicamente
- Incurajarea consumului rational de medicamente
- Imbunatatirea si revizuirea permanenta a legislatiei
- Imbunatatirea regulilor privind preturile si rambursarea.
Societatea fiind in continua schimbare, face ca si politicile sa fie procese dinamice. O politica a medicamentului chiar foarte bine conturata, trebuie permanent reactua-lizata, modificata sau chiar inlocuita cu o alta mult mai adecvata momentului respectiv.
In cele ce urmeaza, vom infatisa cateva aspecte mai importante, referitoare la consumul si cheltuielile cu medicamente, precum si o serie de recomandari.
2. Consumul de medicamente
Introducerea reformei sanitare in Romania, in aceasta perioada, a dus la aparitia unor elemente noi, cu care se confrunta atat sistemul si medicul, cat si pacientul.
Celor 2 componente majore ale reformei sanitare, reorganizarea si finantarea, li s-a acordat atentie diferita. In domeniul asigurarii cu medicamente, s-a pus accent pe finantare, in timp ce structurile din domeniul furnizarii de servicii de sanatate au ramas cam aceleasi. Lipsa corelarii dintre aceste 2 componente se reflecta si asupra consumului de medicamente.
Cererea de medicamente nu va putea fi niciodata sa-tisfacuta in totalitate. Consumul de medicamente nu trebuie confundat cu cererea, dar poate oferi o imagine apropiata de realitate a pietei farmaceutice, mai ales daca se compara in dinamica.
Consumul la principalele clase de medicamente, in anul 1999, este prezentat in fig. 1, in care pe primul loc se situeaza antibioticele si chimioterapicele (ca volum).
Populatia prefera medicamentele romanesti pentru automedicatie, acestea regasindu-se in procent de 78% printre medicamentele OTC vandute (OTC = over-the-counter = medicamente care nu necesita prescriptie me-dicala). 61% din medicamentele vandute pe retete compensate si 49% din medicamentele vandute pe retete necompensate provin din Lista Nationala a Medicamentelor Esentiale (LNME). Aceste date arata ca practica retetelor compensate este mai mult orientata catre prescrierea medicamentelor esentiale.
Sub aspect valoric, consumul intern de medicamente, exprimat in milioane USD, a avut urmatoarea evolutie: 312,9 in 1995; 317 in 1996; 305,2 in 1997; 486 in 1998; 506 in 1999.
Gradul de acoperire a pietei interne (din punct de vedere valoric), prezentat in tabelul I, arata evident utilizarea crescanda a medicamentelor de import in defavoarea celor autohtone.
Consumul de medicamente este influentat de 3 factori majori:
- posibilitatea sistemului de a finanta o parte din cheltuielile pacientilor cu medicamentele;
- distributia geografica a farmaciilor;
- accesibilitatea financiara.
Finantarea consumului de medicamente de catre CNASS se realizeaza prin:
- rambursarea cotei corespunzatoare (70%) de catre Casele Judetene de Asigurari Sociale de Sanatate (CJASS) pentru medicamentele vandute pe retete cu contributia asiguratului;
- rambursarea integrala a costului medicamentelor de catre CJASS pentru medicamente eliberate pe retete fara contributia asiguratului (gratuite) si pentru categoriile de populatie care beneficiaza de gratuitati;
- plata de catre spitale a furnizorilor de medicamente utilizate pentru pacientii spitalizati, asigurati la una din casele de asigurari de sanatate, din bugetul global al spitalului, provenit de la CJASS.
Distributia geografica a farmaciilor. Daca in mediul urban, in 1998, numarul farmaciilor si unitatilor farmaceutice a fost de 2 701 unitati private si 231 unitati publice, in mediul rural au fost 904 unitati private si 293 unitati pu-blice. In timp ce in cele 2 932 farmacii si puncte farmaceutice din mediul urban lucreaza 3 891 farmacisti, pentru cele 1 197 unitati farmaceutice din mediul rural sunt angajati numai 676 farmacisti.
Tabelul II ilustreaza numarul de locuitori care revin unei farmacii in mediul urban si in cel rural in Romania, in ianuarie 2000.
Inechitatea accesului la asistenta cu medicamente este ilustrata prin disparitatile teritoriale si pe medii. Astfel, dezavantajul populatiei rurale este de 4,2 ori mai mare decat accesul la furnizorii de medicamente in mediul urban. Disparitatile teritoriale maxime sunt de ordinul 4,6 la 1, daca se compara asigurarea accesului la medicamente in Bucuresti, fata de Tulcea, unde inechitatea este agravata si de factorul geografic. Daca in Bucuresti si alte orase mari, numarul de locuitori care revin unei farmacii este in jur de 3 000, in alte judete raportul este cu mult mai mare, aceste judete fiind considerate dezavantajate (venit mic, rata crescuta a somajului etc.).
In ceea ce priveste sistemul de distributie prin intermediul depozitelor, in Romania exista un numar conside-rabil de depozite (in jur de 400).
Accesibilitatea financiara, reflectata in puterea de cumparare a populatiei (foarte mica), este redata de faptul ca tratamentul pneumoniei reprezinta aproape jumatate din cheltuielile pentru alimente pe luna pentru o persoana.
Bugetul per capita cheltuit in 1998 a crescut cu 19%, in comparatie cu ultimii 3 ani. Luand in consideratie rata inflatiei in aceeasi perioada, care a fost in medie de 57%, este evident ca bugetul alocat medicamentelor a fost insuficient si cheltuielile per capita cu medicamente nu au corespuns inflatiei.
Cheltuielile cu medicamente in Romania reprezinta mai putin de 1% din PIB si in jur de 20-25% din cheltuielile totale ale sistemului sanitar romanesc, dar valoarea absoluta din care se deduc aceste cheltuieli este mica.
Astfel, accesibilitatea populatiei la medicamente a inregistrat o scadere permanenta. Este astfel de presupus ca partea care ramane in sarcina pacientului la o compensare de 70% este mult mai mare decat 30% din pretul de vanzare al medicamentului; probabil de cel putin 50%.
3. Cheltuielile cu medicamentele
Asistenta cu medicamente, parte integranta a oricarui sistem de ingrijiri de sanatate, ridica probleme din ce in ce mai mari nu numai in Romania, dar si in tarile dezvoltate. Cheltuielile pentru sanatate , care includ si medicamentele, au fost in crestere in majoritatea tarilor.
Astfel, in Canada, din 1960 pana in 1993, s-au inregistrat cresteri anuale medii ale cheltuielilor cu medicamente de 12%, ajungandu-se sa se cheltuiasca de la 300 milioane (in 1960) la 11 miliarde de dolari canadieni (in 1993). Din 1989 pana in 1993, in toate tarile OECD (Organizatia pentru Cooperare Economica si Dezvoltare), proportia cheltuielilor pentru medicamente, finantate din fonduri publice, a fost relativ constanta, situandu-se la un nivel de aproximativ 60% (tabelul III).
Problema medicamentului nu poate fi pusa pe seama disponibilitatii medicamentelor, ci mai degraba pe seama resurselor prea limitate. In Romania, in anul 1989, a existat o criza a medicamentelor, care a fost depasita ulterior cu ajutorul atat a producatorilor interni, cat mai ales a celor externi, ajungandu-se ca in 2001 sa fie inregistrate 796 DCI (denumiri comune internationale) sub forma de 6 371 denumiri comerciale, din care 895 OTC-uri.
Din totalul produselor comerciale 1 318 (20,7%), sunt produse romanesti.
3.1. Piata farmaceutica
In cadrul politicii nationale a medicamentului, trebuie asigurate reguli care sa permita functionarea pietei pe baza unei "competitii controlate". In nici o tara, piata medicamentelor nu este reglata exclusiv de legile cererii si ofertei.
In Romania anului 1997, valoarea pietei medicamentului (conform ARPIM - Asociatia romana a producatorilor si importatorilor de medicamente) a fost de 322 milioane de dolari SUA adica de 14 dolari per capita (comparativ cu 98$ pentru Grecia sau 426 $ pentru Germania). Cheltuiala per capita pentru medicamente era printre cele mai mici din regiune, fapt ilustrat in tabelul IV.
Pentru anul 2000, valoarea estimata a pietei farmaceutice a ajuns la 558 milioane USD. Cheltuielile anuale pentru medicamente se situeaza in continuare mult in urma tarilor dezvoltate fiind de 17 dolari per capita. Fondurile alocate sistemului sanitar in anul 2000 au fost de 95% din resursele alocate aceluiasi sector in anul 1999 (1 342 mi-lioane USD/1 408 milioane USD) - tabelul V. In anul 2000, procentul alocat pentru medicamente a reprezentat 26% din bugetul sanatatii.
Bugetul alocat pentru medicamente este afectat proportional cu aceasta scadere, nivelul acestuia fiind redat in tabelul VI. In anul 1999, bugetul alocat cheltuielilor cu medicamentele a fost de 268,3 milioane USD, cheltuindu-se doar 248 milioane USD. La nivelul anului 2000, bugetul proiectat aloca o suma mai mica pentru cheltuielile cu medicamentele, comparativ cu bugetul alocat acestui sector in anul 1999 (256 milioane fata de 268,3 milioane USD). De asemenea, in anul 2000 fata de 1999, contributia CNASS la fondul alocat pentru medicamente a crescut (de la 227,7 milioane la 231 milioane USD), comparativ cu bugetul alocat de catre MSF (care a scazut de la 40,6 mi-lioane la 25 milioane USD).
In anul 2001, cheltuielile cu medicamente suportate din fondurile CNASS au reprezentat 14, 4% din bugetul CNASS.
Estimarile efectuate au relevat o crestere a valorii vanzarilor medicamentelor importate de la 195 milioane USD in 1998 la 348 milioane USD in 2000. In acelasi interval de timp, piata produselor autohtone a crescut mult mai putin, de la 169 milioane USD in 1998 la 210 milioane USD in 2000.
Desi produsele romanesti, majoritatea generice, ocupa 80% din volumul vanzarilor, segmentul de piata ocupat de ele reprezinta 40% din valoarea vanzarilor.
Fig. 2 prezinta cheltuielile la principalele clase de medicamente, in care pe primul loc se situeaza antibioticele si chimioterapicele, ca si in cazul consumului (vezi fig.1).
Pretul la medicamente este influentat de 2 factori importanti:
- producatorii de medicamente;
- furnizorii de medicamente.
3.2. Produc~torii de medicamente
Companiile farmaceutice straine prezente in Romania prin filiale vand produse patentate, de regula scumpe, dar scutite de taxe vamale. Importatorul isi poate rezerva un profit total de 15%, la care se adauga riscul valutar de 15%, adaosul fiind astfel de 30%. Companiile straine pu-ternice aloca pentru marketing 10-15% din valoarea vanzarilor si 7% pentru cercetare-dezvoltare; aceste sume sunt incluse in costurile medicamentelor.
Producatorii de medicamente autohtoni sunt in majoritate privati. Unele firme au fost preluate de companii straine (de ex. Europharm), iar altele se zbat in incercarea de a scapa de faliment. Aproape 100% din productia firmelor romanesti se axeaza pe generice. Exportul de medicamente este aproape nul, cu exceptia unor produse vandute in Moldova. 95% din materiile prime utilizate sunt importate si supuse taxelor vamale, factor care contribuie la cresterea preturilor medicamentelor. Devalorizarea continua a leului genereaza probleme importante. Producatorii autohtoni trebuie sa plateasca in valuta materiile prime si, cum nu au posibilitatea unor plati directe, intrucat clientii lor platesc la 45-60 de zile de la livrare, trebuie sa se bazeze pe credite (pe termen de 90-120 de zile). In momentul efectuarii platilor, se foloseste rata de schimb la zi si astfel producatorii pot avea pierderi financiare importante.
La calcularea preturilor maximale pentru produsele autohtone de catre MSF si Oficiul Concurentei, se iau in considerare cheltuielile de regie, costurile estimative ale materiilor prime, salarii, dar nu si costurile necesare cercetarii, marketingului si sumele necesare dezvoltarii producatorului pana la stadiul de GMP (standarde de buna practica la nivelul productiei de medicamente). Cu alte cuvinte, companiile romanesti sunt condamnate sa produca generice.
3.3. Furnizorii de servicii de sanatate si farmacistii
Agresivitatea marketingului companiilor farmaceutice, mai ales straine, si asteptarile nerealiste ale pacientilor sunt cativa din factorii care determina medicul sa prescrie medicamente mai scumpe, chiar fara existenta unor studii clinice, care sa certifice eficienta superioara a acestora.
Pe de alta parte, utilizare unor scheme terapeutice mai ieftine duce in final la cresterea costurilor, din cauza ineficientei terapeutice.
Farmacistii, la randul lor, incurajeaza supramedicatia si vanzarea de medicamente mai scumpe, acestea aducandu-le profituri suplimentare.

Gradul de acoperire a pietei interne ( %/ an)	1995	1996	1997	1998	1999
Productia interna	61,1	56,6	51,0	55,0	39,0
Import	38,9	43,4	49,0	45,0	61,0

Tabel I - Modul de asigurare pentru consumul intern

JUDET	URBAN	RURAL	TOTAL
AB	4311	11378	5848
AR	4786	9948	6369
AG	5376	16891	8361
BC	5161	33516	8875
BH	6494	18635	9669
BN	5505	20615	10227
BT	4625	46134	10039
BR	8118	65056	11467
BV	5449	12874	6250
B	3394		3394
BZ	3915	37414	8237
CL	5765	28794	11139
CS	5021	52215	8239
CJ	4465	12592	5591
CT	4866	14089	5883
CV	5092	13708	7246
DB	2868	14092	6311
DJ	5647	22997	8952
GL	5608	42430	8554
GR	6147	17367	11134
GJ	4709	37912	9452
HR	6881	8860	7826
HD	7019	14413	7998
IL	4877	35635	9838
IS	3878	19226	6377
IF	1396	14330	8671
MM	6795	20811	9910
MH	4196	42015	7798
MS	5302	10049	6867
NT	3626	20322	7046
OT	4690	38906	9954
PH	4290	16535	6627
SJ	4372	25292	8421
SM	4817	14072	7436
SB	5862	17506	7415
SV	4240	21736	8776
TR	4256	10639	7019
TM	2862	9755	3913
TL	7694		15700
VL	4658	28697	9261
VS	7221	86838	14926
VN	4003	40077	8922
TOTAL	4505	19075	6868

Tabel II - Numar de locuitori pentru o farmacie in Romania

Tara	Procent din PIB alocat pentru sanatate	Procent din PIB alocat pentru medicamente	Procent alocat pentru medicamente din sectorul public
Austria	8,4	1,2	59
Belgia	7,6	1,4	45
Danemarca	8,0	0,7	51
Finlanda	7,4	1,1	47
Franta	9,6	1,7	61
Germania	10,7	1,3	72
Grecia	8,6	1,8	17
Irlanda	6,3	0,7	82
Italia	7,6	1,5	40
Luxemburg	7,1	0,8	81
Olanda	8,5	0,9	64
Norvegia	7,5	0,5
Portugalia	7,9	2,1	65
Spania	7,4	1,4	76
Suedia	8,6	1,1	71
Elvetia	10,0	0,8
Marea Britanie	6,8	1,1	63

Tabel III - Cheltuielile pentru medicamente in tarile OECD

Spitalelor li se datoreaza o mare parte a notei de plata pentru medicamente (30-40% din bugetul cheltuit cu medicamente).
4. Contentia cheltuielilor
Exista mai multe modalitati de a incetini ascensiunea cheltuielilor cu medicamentele. Unele dintre acestea sunt redate in continuare.
4.1. Coplatile
Coplata reprezinta un mecanism, prin care pacientul constientizeaza valoarea in bani a tratamentului prescris. Este justificata de 3 argumente:
- motiveaza pacientul sa reduca utilizarea medicamentelor;
- conduce la o utilizare judicioasa;
- creste eficienta prin crearea unor consumatori constienti asupra aspectelor legate de costuri.
In unele tari, coplatile sunt fixe, independente de va-loarea medicamentelor prescrise. In altele, ca si in Romania, coplata reprezinta o cota de 30% dintr-o valoare stabilita a medicamentului, numita la noi pret de referinta, si care reprezinta cel mai mic pret pentru medicamentul generic. Pacientul plateste aceasta cota plus diferenta dintre pretul de referinta si pretul de vanzare cu amanuntul pentru medicamentul respectiv.
4.2. Stabilirea preturilor
Pretul poate influenta pozitiv sau negativ accesibilitatea populatiei la ingrijirea cu medicamente. Exista mai multe formule utilizate pentru stabilirea pretului: MAC (costul maxim admisibil), LCA (cel mai mic cost pentru produse interschimbabile) sau RBP (reference-based pricing, set de rambursare pentru produse non-interschimbabile din aceeasi clasa terapeutica).
Pretul de referinta reprezinta suma pe care statul sau casele de asigurari de sanatate o platesc pentru un anumit medicament; diferenta dintre pretul de referinta si pretul mai mare al unui produs fiind suportata de pacient. O varianta mai transparenta pentru asigurat (cumparator) , dar si mai profitabila pentru farmacist, ar fi ca rata de compensare sa se aplice pretului de vanzare cu amanuntul. Preturile de referinta sunt valabile pentru generice, nu si pentru produsele patentate, de regula importate.
Ceea ce se utilizeaza la noi sub denumirea de "pret de referinta" este, de fapt , o varianta a LCA.
Tipuri de preturi de referinta:
- grupate pe formule identice (acelasi DCI);
- grupate dupa mecanismul similar de actiune;
- grupate prin acoperirea formulelor care au similaritate farmaceutica si terapeutica; de regula, pretul de referinta a fost limitat doar la similaritatea terapeutica (aceeasi clasa terapeutica).
Modalitatea de stabilire a pretului de referinta. Exista mai multe variante in alegerea pretului de referinta a unui DCI:
a) pretul de referinta minimal (folosit in Romania la ora actuala) este pretul celui mai ieftin produs comercial; argumente impotriva acestei variante ar fi: eliminarea de pe piata a produselor firmelor straine; pretul produselor romanesti a fost permanent "tras in jos" din ratiuni politice si economice (in stabilirea preturilor produselor romanesti nu sunt incluse: sumele necesare pentru dezvoltarea producatorului pana la nivel de GMP, cheltuielile pentru cer-cetare si promovare);
b) pretul de referinta rezultat prin media dintre cel mai scump produs si cel mai ieftin; aceasta varianta determina un pret exagerat, discordant cu puterea economica a Romaniei;
c) pretul de referinta rezultat din media aritmetica a preturilor tuturor produselor DCI; aceasta varianta este cea mai acceptabila;
d) alta varianta ar fi similara punctului c), dar cu eli-minarea din calcul a celui mai scump si a celui mai ieftin produs; aceasta defavorizeaza produsele straine, prin scoaterea lor din calcul.
Principala critica adusa sistemului pretului de referinta este legata de punerea semnului de egalitate intre produse, care nu sunt egale ca biodisponibilitate, eficienta si efica-citate, reactii adverse sau complianta pacientilor. Pretul de referinta determina descurajarea competitiei, cu efecte negative asupra investitiei in cercetare si promovarea produselor, problema esentiala in industria autohtona de medicamente.
4.3. Listele de medicamente compensate
In anul 2000, medicamentele compensate sunt incluse in 2 liste: una cu 94 de substante generice, compensate 100% pentru pacientii cu boli cronice (din programele nationale de sanatate), si o alta, cu 259 de generice pentru care CNASS plateste 70% din pretul de referinta. Potrivit legii, listele medicamentelor compensate trebuie revizuite anual.
Modul in care este alcatuita lista medicamentelor compensate trebuie sa fie riguros stiintific, dar si flexibil. Lista respectiva ar trebui sa fie o lista deschisa, din care perio-dic sa fie eliminate medicamentele invechite, dar sa fie incluse si medicamente noi, care indeplinesc urmatoarele conditii:
- sa fie incluse de OMS in lista de medicamente esentiale;
- sa fie destinate tratamentului unei boli care atenteaza la functiile vitale, pentru care nu exista alternativa vreunui alt medicament compensat;
- sa se efectueze in prealabil o analiza cost-consecinta.
Din mecanismul de compensare a medicamentelor fac parte:
- stabilirea tipului de pret de referinta;
- stabilirea pretului de referinta pentru diverse forme farmaceutice si diferite forme de ambalare (standardizarea ambalajului, care sa cuprinda doza medie pentru o saptamana sau o luna);
- stabilirea monedei in care se stabileste pretul de compensare;
- stabilirea criteriilor pentru diferentierea produselor pe niveluri de compensare si a afectiunilor care beneficiaza de gratuitate;
- stabilirea categoriilor sociale care beneficiaza de facilitati;
- stabilirea modului de transmitere a decontarilor, a modului si termenelor de plata a compensarii;
- asigurarea controlului prescrierii si eliberarii medicamentelor compensate.
4.4. Maximizarea productiei de generice
Orice companie farmaceutica puternica lanseaza periodic produse "revolutionare" cu reale implicatii terapeutice. In majoritatea tarilor, exista o lege a brevetului, prin care inventia astfel realizata este protejata timp de 7 sau 10 ani. Totus