Durerea in bolile reumatice si tratamentul ei

Luminita Natalia Sarca*, St. Suteanu**

Notiuni generale despre durere Durerea, notiune complexa definita in moduri diferite de-a lungul timpului, ii preocupa azi atat pe medici, cat si pe psihologi, sociologi, economisti. Efectele durerii sunt resimtite in viata individului, ca si in cea a societatii. Scaderea complicatiilor secundare, date de durere in diverse afectiuni, scaderea numarului zilelor de spitalizare, reducerea absenteismului la lucru, cresterea calitatii vietii bolnavului sunt cateva din obiectivele celor care studiaza si trateaza durerea. Termenul de "durere" este comun atat pentru durerea ca semnal, cat si ca fenomen complex, insotit de amprenta personala cognitiva, emotionala si de reactie.
Dupa Bonica, durerea este o constelatie a unei experiente neplacute - perceptual si emotional - asociata cu un raspuns reflex autonom, psihic si manifestari reactionale provocate de lezarea tesuturilor de catre factori agresivi sau boli.
Trupul, spiritul si sufletul compun o unitate inseparabila cu sine si cu tot ceea ce ne inconjoara cu ceilalti oameni, cu natura si cu Universul. Bolile se nasc atunci cand omul, indiferent din ce motiv, nu mai poate mentine echilibrul, armonia dintre numeroasele elemente ale vietii. Atunci apare si durerea fizica sau sufleteasca.
La nivel fizic, durerea reflecta o suferinta celulara. Suferinta unei celule implica suferinta tuturor celulelor din organism; se modifica homeostazia celulei lezate si a celulelor vecine, care elibereaza substante de "alarma"; acestea modifica prin diverse mecanisme forma normala a mesajelor informationale periferice, care la randul lor declanseaza o reatie de "alarma" de intindere si intensitate variabile.
Se iau in considerare 2 componente ale durerii: senzatia de durere (specifica, caracterizata prin localizare spatiala, temporala, intensitate si calitate) si reactia la durere (locala si generala), care se realizeaza prin raspuns fiziologic (reflex), psihologic (afectiv) si comportamental (somatomotor), implicand sistemul nervos in totalitate. Marimea reactiei depinde de factori variati : senzoriali, motivationali, cognitivi si psihologici .
Raspunsul imediat este involuntar, prin reflex segmental sau suprasegmental, cu scopul mentinerii homeostaziei prin contractii sau spasme ale muschilor scheletici, reactii glandulare, vasomotorii, modificari cardiovasculare, respiratorii, raspunsuri endocrine multiple. Raspunsul secundar este constient (cortical).
Notiunea de perceptie dureroasa se refera atat la nociceptie, cat si la comportamentul dureros.
In 1980, Loeser dadea 4 dimensiuni notiunii de durere: nociceptie (durerea fiziologica), durere (entitate patolo-gica), suferinta (fenomen fizic si psihic de insotire), mani-festari dureroase (comportament dureros individualizat).
In prezent, termenul de durere include toate aceste aspecte. Intr-o conceptie veche, stimulii nociceptivi pe-riferici se transmiteau pe caile nervoase la structurile centrale, unde se prelucrau si rezulta perceptia dureroasa. Azi, se vorbeste de o modulare a stimulilor nociceptivi la toate nivelurile.
Nociceptorii sunt reprezentati de terminatiile libere arborescente ale fibrelor aferente ale neuronului. Primul neuron nociceptor se gaseste in ganglionul spinal dorsal. Terminatiile dendritice reprezinta nociceptorii, iar axonii merg prin cornul posterior medular intr-o sinapsa care contine substanta P (prima peptida descoperita in orga-nism de Von Euler in 1931, care contine 11 aminoacizi si are actiune excitanta lenta si prelungita). Concentratii crescute sunt in creier (periapeductal, hipotalamus, nucleu amigdalian, aria preoptica, nucleul trigemenului), in maduva spinarii (in cornul posterior, concentratia este de 30 ori mai mare decat in cornul anterior), in intestin. Are un efect depolarizant, concentratia crescand cu intensitatea stimulului noxic.
Substanta P este o tahikinina (una din cele 4 clase de neuropeptide: neurohipofizare, somatostatine, peptide opioide si tahikinine) si mediaza trecerea mesajelor nociceptive spre etajele superioare.
Pragul de excitabilitate al nociceptorilor este influentat si de factorii din jur (microanturajul din jurul terminatiilor nervoase, cuprinzand complexe biochimice, filete simpa-tice, capilare, muschi netezi) sau de la distanta (sistemul nervos central).
Calitatea perceptiei dureroase depinde de repartitia excitatiei in populatia totala a receptorilor, iar intensitatea durerii depinde de numarul de nociceptori activati.
Sistemul nervos central poate influenta pragul nociceptorilor prin modulare centrala sau transport axonal (de ex., memoria durerii poate influenta pragul nociceptorilor).
In reactia inflamatorie, terminatiile nervoase contribuie la reactia locala prin eliberarea de substante care se gasesc in aceste terminatii, sub influenta unor agenti iritanti (concentratia acestor substante, cum sunt acetilcolina, histamina, serotonina, bradikinina, prostanglandine E etc., este la nivel infinitezimal, 10-2, 10-10 mol).
Wall considera ca excitabilitatea nociceptorilor este influentata intr-o agresiune noxica de stimularea directa a terminatiilor nervoase prin agenti noxici, actiunea unor produse secundare de degradare lezionala, produsi eli-berati de nervul agresionat, care poate da, prin reflex de axon, vasodilatatie si reactii simpatice. Concluzia este ca transmiterea mesajelor noxice la prima celula centrala depinde de 3 factori: sosirea mesajelor nociceptoare; efectul de convergenta a unor aferente periferice, care pot amplifica sau diminua mesajul; influenta unui stimul central de control asupra acestei celule.
Transmisia periferica a nociceptiei
Durerea este mediata de la receptorii periferici la structurile intranevraxiale prin unele dintre fibrele aferente ale nervilor periferici, ale plexurilor si ale radacinilor posterioare. Exista 3 tipuri importante de fibre (cu unele subdiviziuni), si anume:
Fibrele de tip A, au diametrul intre 16 si 2 µ, sunt mielinizate si au conductibilitate aferenta si eferenta. In ordinea descrescanda a diametrului, in spectrul fibrelor de tip A exista fibrele Aa, Ab, Ag si Ad. Fibrele din grupul A, in functie de diametru, au o viteza de conductibilitate intre 120 si 10 m/s. Fibrele Aa au originea in dispozitivele receptoare proprioceptive, fac sinapsa in coloana Clarcke, constituind apoi tractul spinocerebelos. Fibrele Ab mediaza sensibilitatea tactila, de presiune si musculara, si intra in constitutia tracturilor medulare posterioare. Fibrele Ag si Ad mediaza sensibilitatea tactila, termica si dureroasa si intra in constitutia tractului spinotalamic (numit de Mehler in 1957 "tractul durerii"). Fibrele Ad sunt, in mod parti-cular, corelate medierii durerii primare, care are caracter dominant de intepatura-strafulgerare dureroasa, perceputa rapid, practic instantaneu.
Fibrele de tip C au diametrul cel mai mic intre 1,2 si 0,3 µ si sunt nemielinizate. Prezinta 2 varietati, fibre afe-rente algoconductoare si fibre simpatice postganglionare. Ele mediaza durerea secundara cu caracter dominant de arsura si care este perceputa mai tardiv (delayed pain).
Fibrele de tip B sunt fibre vegetative preganglionare, asemanatoare cu fibrele cele mai subtiri din grupul A. Potentialele electrice culese din grupul fibrelor B sunt uniforme, fara variatiile pe care le prezinta fibrele din grupul A, ceea ce denota o constanta in viteza de conducere.
Excitabilitatea nociceptorilor este influentata si de substante algogene, care o cresc spectacular chiar la sti-muli slabi. Sunt factorii algogeni primari, care activeaza direct: ionul de potasiu, enzimele intracelulare, factorul Hageman al coagularii, bradikinina, serotonina, histamina, substanta P, aceticolina; factorii algogeni secundari activeaza nociceptorii prin prostaglandine, leucotriene etc. Acestea din urma contribuie si la fenomenele locale de hiperalgie, algie prelungita sau algie extrasegmentara.
Nociceptorii, raspanditi in toate tesuturile, cu exceptia tesuturilor osos, hepatic, splenic, renal si cerebral, sunt: somatici superficiali (piele, tesut celular sucutanat) si din straturile profunde si somatici viscerali.
Nociceptorii somatici superficiali sunt reprezentati prin 2 unitati cu functii nociceptive: unitati mecanoreceptoare si unitati polimodale.
Unitatile mecanoreceptoare sunt terminatiile fibrelor Ad, care au o densitate variabila dupa regiune. Pragul lor este crescut si raspund preponderent la stimulii mecanici deformatori ai tegumentelor, dand un raspuns trigger rapid protector.
Unitatile polimodale nociceptoare sunt terminatii ale fibrelor C, activate de stimuli variati: mecanici puternici, termici si chimici. Au latenta scurta de raspuns la noxele termice si raspuns gradat cu adaptabilitate lenta la presiune. Aceasta explica persistenta in timp a durerii dupa suprimarea stimulului noxic si fenomenele de hiperalgie. Raspund slab la histamina si substanta P si puternic la bradikinina si serotonina.
Nociceptorii somatici din structurile profunde (articulatii, capsule si ligamente) sunt terminatii nervoase mieli-nice, cu diametrul variat, cu rol de unitati mecanoreceptoare si termoreceptoare. Corneea, de ex., contine terminatiile fibrelor Ad cu unitati mecanoreceptoare, termoreceptoare si chimioreceptoare. Dintele contine terminatii aferente Ad si fibre C , unitati de tip mecanoreceptoare si termoreceptoare.
Nociceptorii viscerali nu sunt bine definiti. Stimulii algogeni viscerali sunt mecanici, termici, chimici si inflamatori. Au particularitati, care ii deosebesc de nociceptorii somatici, si anume o proasta distributie si referirea la piele pe arii cutanate inervate de acelasi segment. Inervatia viscerala este dubla (simpatica si vagala) cu scop de reglare. Plamanul, de ex., contine unitati nociceptoare parenchimatoase si pleurale, care functioneaza in procese extensive. Nociceptia cailor aeriene este influentata de inervatia vagala, cu care se leaga prin pleura parietala de sistemul somatic, prin nervii intercostal si frenic. Inima si structurile adiacente au unitati nociceptoare reprezentate de terminatiile fibrelor Ad si C, care raspund la stimuli chimici ca bradikinina, ionul de potasiu, serotonina, produsii de ischemie, in general fiind unitati chimice specializate in detectarea inflamatiei si ischemiei. Ficatul, caile biliare, pancreasul, splina, aparatul urinar contin terminatii ale aferentei duble simpatice si vagale, cu unitati receptoare, mecanice si chimice.
Stimulul noxic de la nociceptorii periferici se transmite la zonele centrale pe caile aferente primare prin fibrele mielinice subtiri A si fibrele amielinice C. Ele transmit durerea primara, acuta, cu latenta scurta, bine localizata, care dispare repede si care declanseaza reflexe locale si generale de aparare, simpatice. Exemplul tipic este inteparea degetului cu un ac.
Nociceptia din regiunile somatice profunde se transmite prin fibrele nervoase cu diametre variate, care au o distributie greu de urmarit, avand o localizare inconstanta si mai putin precisa. Aceasta se datoreaza interventiei pluriradiculare si unor variate interferente. Nu exista o suprapunere anatomica intre dermatom si miotom, o durere musculara secundara proiectandu-se in aceeasi zona anatomica si nu pe sclerotomul corespunzator (sclerotomul cuprinde majoritatea fibrelor, care vin dintr-o regiune de la tesuturi diverse).
Aferentele nociceptive viscerale periferice "imprumuta" calea nervilor vegetativi.
Transmisia centrala a nociceptiei
Stimulii nociceptivi ajung prin neuronul din ganglionul posterior in cornul posterior, unde converg si alte aferente periferice (somatice si viscerale) si centrale. Aici, se gasesc interneuronii de tip inhibitor sau excitator cu rol nociceptor sau nenociceptor. Datorita acestor numeroase interconexiuni medulare, au loc procese de modulare a durerii. In cornul posterior, are loc spatializarea informatiilor: tesuturile distale sunt proiectate medial, iar cele proximale lateral. Rexed imparte cornul posterior in 6 zone (lamine), in functie de stratificarea neuronilor. Un rol deosebit in nociceptie il au laminele I,II si V, ultima fiind si locul convergentelor somatice si viscerale. Din cornul posterior, pornesc caile centrale implicate in nociceptie. Aceste cai sunt de 2 tipuri: unul are distante lungi intersinaptice, cu conductibilitate rapida, topografie bine stabilita, care raspunde cu exactitate la localizarea spatiala a durerii (de ex., tractul spinotalamic) si unul cu distante mici intersinaptice, cu conductibilitate lenta, fara o somatotopie organizata (de ex., tractul din formatiunea reticulara ascendenta).
Tractul spinotalamic contine fibrele din celulele apicale din cornul posterior, care se incruciseaza si urca pe partea anterolaterala a maduvei spre creier in nucleii talamici si de aici la ariile somato-corticale S1 si S2.
Tractul spinoreticular joaca un rol major in nociceptie, luand parte la integrarea proceselor senzorio-discriminative, trigger de trezire a reflexelor somatice motorii si autonome si motivational-afective.
Tractul spinomezencefalic reprezinta o parte a caii spinoreticulate. Originea fibrelor nu este bine cunoscuta. Destinatia lor este - pe de o parte - lama superioara a nucleilor coliculului si intercoliculari, iar - pe de alta parte - substanta cenusie periapeductala si formatiunea reticulara adiacenta. S-a demonstrat experimental rolul lor in durere. Caile posterioare, spinocervicale si calea dorsala medulara de al doilea ordin sunt cai putin studiate la om. In afara lor, informatiile nociceptoare pot ajunge in structurile superioare prin sistemul multisinaptic al neuronilor propriospinali. Wilis discuta o varietate mare de cai prin colateralele date de nervii spinali, nucleii tinta (de ex., neuronul spinotalamic din complexul ventrobazal primeste colaterale de la nucleii periapeductali si formatiunea reticulata). Se poate spune ca pe aceste cai ascendente nociceptive in afara semnalelor nociceptive sunt vehiculate si alte informatii nenociceptive, care participa la procesele de modulare a nociceptiei.
Sistemul nervos elaboreaza, transmite si prelucreaza datele, iar lezarea unei aferente de la orice nivel periferic sau central duce la o perturbare informationala care in acest caz se traduce prin durere. Modularea informationala are loc de la nociceptor pana la nucleii centrali, prin interconexiunile neuronale convergente si divergente, care pot da fenomene de facilitare, ocluzie, reverberatie, care modifica pe traseu forma informatiei nociceptoare dupa factori variati care influenteaza durerea : bagajul genetic, varsta, sexul, cultura, mediul social, conditiile de produ-cere a durerii, starea de sanatate, medicatia etc. In acest fel, au aparut ipoteze, care explica durerea proiectata, hiperalgia cutanata, teorii de explicare a mecanismului durerii, cum este teoria "portii". Teoria "portii" de control al durerii se bazeaza pe rolul inhibitor al fibrelor nociceptoare aferente (inhibitie presinaptica) ale neuronului intercalar de la nivelul substantei gelatinoase Rolando, care poate fi inhibat de fibrele subtiri si excitat de fibrele groase. Aceasta teorie introduce ideea existentei unui mecanism endogen de suprimare a durerii si evidentiaza notiunea de "balanta" intre fibrele inhibitoare si activatoare.
Mecanisme de integrare a durerii
Mecanisme de integrare spinala
Maduva spinala este un organ foarte complex, cu rol important in integrarea si modularea durerii. Neuronii cornului posterior fac conexiuni cu unul sau mai multi neuroni intercalari pe orizontala si verticala si cu un neuron vegetativ din cornul lateral. La nivel medular, exista numerosi neurotransmitatori, cu rol in mecanismele noxice, cum sunt gruparea neurokininelor si aminoacizi excitatori (glutamat, aspartan). Medierea nociceptiei este blocata de opioizii endogeni, substante ale sistemului serotoninic si noradrenergic (noradrenalina, adrenalina, dopamina). Alte substante cu rol in medierea nociceptiei sunt colecistokinina, calcitonina, somatostatina, peptidul intestinal vasoactiv si substante, care intervin in mecanismele de blocaj fiziopatologic, cum sunt GABA, adenozina si altele.
Mecanismele de integrare supraspinala
Sunt incomplet cunoscute, centrii despre care exista date fiind situati in substanta reticulata, diencefal si cortex. Controlul central se face de catre zona senzitivo-motorie a cortexului, nucleii centrali, in special nucleul caudat, rinencefal, substanta reticulata, hipotalamus, nucleii rafeului si alte zone din trunchiul cerebral. De la acesti centri, se fac conexiuni lungi si scurte, ascendente si descendente, cu rol in modularea durerii.
Multe conexiuni realizeaza bucle de integrare a nociceptiei prin substanta reticulata, unde stimulul nociceptiv este integrat cu componenta afectiv-emotionala si zona hipocamp-nucleu caudat, unde se integreaza cu memoria.
La nivel cortical, proiectia si integrarea stimulului nociceptiv se face in lobul parietal. In aceste zone, durerea de tip mialgic ajunge pe calea fibrelor radacinilor ventrale medulare, fibrei mielinice aferente, iar durerea de tip nevralgic este mediata de radacinile posterioare.
La nivelul substantei reticulate, se insumeaza stimuli din toate zonele corpului si din viscere. Proiectiile ascendente in diencefal moduleaza aspectul motivational al stimulilor nociceptivi, iar proiectiile descendente bulbospinale au rol modulator esential de control la nivel spinal. Bucla spino-bulbo-spinala are un rol capital in controlul durerii.
La nivelul talamusului, cei mai importanti neuroni pentru nociceptie sunt cei din nucleii reticulati, care mo-duleaza aferentele nociceptive. Neuronii exclusiv noxici ai talamusului lateral au ca neurotransmitatori aminoacizi excitatori. Interneuronii de la acest nivel au ca neurotransmitatori GABA (acidul gamma-aminobutiric). GABA, derivat din acidul glutamic, este de 2 tipuri (A si B), cu functie inhibitorie postsinaptica, respectiv, presinaptica. Nucleii bazali (caudat-putamen, globus palidus, substanta nigra) au rol in functiile motorii si somato-senzoriale no-xice si nenoxice. La acest nivel, ajung aferente corticale, talamice, de la nucleii amigdalieni, nucleii dorsali ai rafeului si pontini, receptorii cei mai intalniti fiind cei pentru opioide, dopamina si GABA.
Neuronii din nucleii bazali participa la modularea durerii, in ceea ce priveste dimensiunea durerii discriminativ-senzoriale, afective si cognitive si servesc ca "poarta" senzoriala de control in ariile superioare.
Cortexul este esential pentru localizarea stimulilor noxici si joaca un rol important in modularea activitatii nociceptive la nivel talamic, deoarece se conecteaza neuronii din nucleii reticulati talamici care contin GABA. Exista neuroni care raspund exclusiv sau diferentiat la stimuli noxici. Au campuri restrictive de receptie si sunt ideal organizati pentru a prelua informatia discriminativ spatial si temporal de la stimulii noxici din toate ariile corpului. De la nivel central supraspinal, din nucleii corticali si subcorticali, pornesc caile descendente de inhibitie si modulare a nociceptiei pre- si postsinaptice, la diferite niveluri, in special medular in lamina V. De ex., tractul corticospinal de tip serotoninic si adrenergic blocheaza trecerea mesajelor nociceptoare spre tractul spinotalamic, iar tractul reticulospinal actioneaza sub control cortical. Ambele tractusuri exercita un control modulator tonic. In afara acestor cai descendente de inhibitie, care au meca-nism opioid, exista si cai cu mecanism neopioid. Functionarea acestui sistem descendent de inhibitie necesita 3 factori: informational (alerteaza structurile superioare la aparitia unui mesaj nociceptor); factor de control (moduleaza mesajul nociceptor, dupa starea de excitabilitate a sistemului nervos); factor efector (transmite ordinul de control spre releele sinaptice ale cailor nociceptive).
Pierderea capacitatii de control descendent a nociceptiei este una din cauzele principale de producere a durerii.
Modularea biochimica se face prin peptide mesageri (neuropeptide). Ele sunt sintetizate in neuroni si trec in lungul axonului spre terminatiile axonale in minute ore sau chiar zile. La nivelul terminatiilor nervoase, aceste substante se acumuleaza in vezicule de stocare, de unde pot fi eliberate de stimuli specifici.
Neuropeptidele:
- peptidele opioide reprezinta sistemul endogen de inhibitie a durerii (enkefalinele si endorfinele);
- substanta P cu rol de mediere in transmiterea mesajelor nociceptive; se presupune ca exista o competitie la nivel medular, " un sistem de poarta biochimica " intre substanta P si enkefaline, care impiedica sau atenueaza transmiterea mesajelor nociceptive prin inhibitia formarii substantei P;
- substantele sistemului noradrenergic, dopaminergic si serotoninic, cu rol modulator in integrarea durerii acute si cronice;
- aminoacizii inhibitori (GABA) si excitatori (glutamatul si N-metil-D-aspartan);
- monoxidul de azot actioneaza la nivelul sinapselor glutamatergice, avand rol in realizarea mesajelor nociceptice si in plasticitatea celulei nervoase;
- somatostatina are efecte similare cu opoidele;
- colecistokinina potenteaza nociceptia reversata de naloxon.
Moleculele-semnal specifice, care determina eliberarea peptidelor mesageri, se fixeaza pe receptori, declanseaza o reactie specifica si se numesc agonisti.
Moleculele care se fixeaza pe receptori si nu declanseaza o activitate specifica se numesc antagonisti.
La nivelul membranei, exista o homeostazie a receptorilor, dictata de cantitatea de agonisti prezenti. Un exces de agonisti determina scaderea numarului receptorilor (reglare omologa inhibitoare), acest mecanism explicand fenomenul de toleranta farmacologica si sindromul de privare. Pentru aceeasi molecula-mesager, in organism exista diverse tipuri si subtipuri de receptori, astfel incat in diverse teritorii raspunsul poate fi chiar opus, in functie de natura receptorilor din teritoriul respectiv.
Homeostazia concentratiei de neuropeptide se face prin mecanism de feed-back. Neuropeptidele pot modifica eliberarea de neurotransmitatori, pot influenta sensibilitatea receptorului si pot exercita o actiune de facilitare sau inhibare pe membrana postsinaptica, sau pot actiona direct pe celule. Aceste proprietati explica posibilitatile variate de modulare a semnalelor nociceptoare de la periferie pana la centru.
Sindromul dureros are 3 componente algogene:
- exces de nociceptie, numita "durerea adevarata", intalnita in traumatologie si reumatologie;
- dezaferentarea, durerea neurogena, produsa prin leziuni persistente si disfunctii ale sistemului nervos periferic (polinevrite, herpes zoster); in leziunile nervoase din cauzalgie, cand este interesat sistemul nervos simpatic, durerea pare sa fie data de cresterea numarului de receptori adrenergici din neuronii senzoriali periferici sau prin cuplarea receptorului NMDA;
- componenta psihogena apare in diverse tulburari psihice sau durere persistenta, cand aparent nu exista cauza organica.
Dupa locul leziunii dureroase, se distinge durerea somatica (superficiala si profunda), durerea viscerala, centrala (leziuni medulare sau cerebrale), psihica si mixta.
Dupa locul de aparitie, se vorbeste de durere primara sau principala si durere secundara, care poate fi iradiata (proiectata in lungul unui nerv), referita (durere viscerala referita pe zona somatic ) sau puncte trigger . Tot aici, intra extinderea durerii primare in jurul focarului (hiperalgie perifocala). Uneori, durerea secundara poate deveni do-minanta in evolutie, necesitand tratament asociat durerii primare. Ca tipuri particulare de durere se cunosc hiperpatia, hiperalgezia, anestezia dureroasa si alodinia.
Dupa evolutie, durerea poate fi acuta (durerea care nu evolueaza mai mult de 2 saptamani si poate fi un simptom in cadrul bolii, care dispare dupa vindecarea acesteia si nu lasa sechele) si cronica (durerea care persista mai mult de 3 luni, pacientii fiind rezistenti la medicamentele si tratamentele uzuale).
Raspunsul la durere este foarte diferit, depinzand de tipul si gradul leziunii, tipul de durere, atitudinea individului fata de durere, personalitate, nivel de inteligenta, grad de cultura, anturaj etc.
Durerea cronica este un factor stressant pentru orga-nism, care "biciuieste" pana la epuizare reactiile neuroendocrine generatoare de dezechilibre morfochimice locale si generale de grade variate. Pacientii cu durere cronica au titrul endorfinic intracerebral scazut si tulburari ale titrului unor neurotransmitatori (serotonina, noradrenalina, dopamina), in functie de tipul de depresie psihica. Reactiile somato-vegetative si senzitivo-senzoriale sunt exagerate, iar pragul durerii este scazut.
Semiologie
In afectiunile reumatice, durerea este un simptom de prim ordin. Factorii declansatori sunt diversi (traumatici, inflamatori, iritativi, mecanici, degenerativi), excitand receptori specifici (nociceptorii) sau fibrele lor aferente situate la nivel articular si mai ales periarticular (capsula, terminatii ale tendoanelor, ligamente, fascii), precum si in musculatura scheletica si in periost.
Modalitatea de transmisie si prelucrare a informatiei nociceptive este complexa, dupa cum a reiesit anterior. Controlul nervos motor si simpatic periferic poate contribui la cresterea excitabilitatii nociceptorilor. Un tonus puternic al muschilor scheletici poate excita sau sensibiliza nociceptorii din tendoane si muschi. O reglare deficienta a sistemului nervos simpatic joaca un rol important in durerea din algodistrofia simpatica reflexa, din boala Raynaud, din cauzalgie.
Se poate vorbi de 4 modalitati de producere a durerii:
- durerea produsa de factori externi (pielea este totdeauna implicata, are o durata scurta, subiectul o poate localiza si verifica prin reactia de aparare);
- durerea produsa de factori interni (procesul patologic este periferic la nivelul receptorilor, durerea este de lunga durata, subiectului ii este greu sa identifice sursa si locul de producere, reactia de aparare este partial posibila);
- durerea asociata cu leziuni ale sistemului nervos, in special sistemul aferent (pielea este frecvent implicata in evenimente externe, subiectul nu localizeaza corect sursa de durere, care este prelungita ani sau toata viata, condu-cerea in sistemul nervos este perturbata, iar mecanismul de modulare nefunctional); este durerea din leziunile nervoase periferice sau centrale, dificil de interpretat si explicat ("durerea incurcata"), cum sunt durerea postherpetica, cauzalgia, "durerea fantoma", polinevritele, sindromul talamic etc.;
- durerea asociata (nu se incadreaza in nici unul din tipurile descrise anterior, predominand factorii psihologici, sociali, de ambianta etc).
Interpretarea in scop diagnostic a durerii impune o analiza minutioasa a conditiilor de aparitie si a caracterelor ei: localizare, calitate, intensitate, extensie si iradiere, durata, relatii cauzale (factori declansatori sau favorizanti, factori calmanti sau agravanti), relatii temporale, frecventa de aparitie, contextul in care apare, simptome si semne asociate etc.
Durerea articulara poate fi expresia unei leziuni organice sau a unei tulburari functionale. Localizarea si calitatea neschimbata a durerii, asociate cu semne obiective de inflamatie sau degenerare, indica natura organica, pe cand in durerea functionala localizarea si calitatea ei sunt schimbatoare, iar semnele obiective de inflamatie sau degenerare lipsesc adesea. Pentru localizarea procesului patologic, topografia tulburarilor de sensibilitate obiectiva are o valoare semiologica deosebita.
In tipul nevritic de durere, tulburarile de sensibilitate (hipoestezie, anestezie) au sediul in teritoriul de distributie al nervului periferic afectat.
In tipul radicular de durere, tulburarile de sensibilitate sunt dispuse in benzi longitudinale la nivelul membrelor si transversale la nivelul trunchiului, corespunzator distributiei metamerice a sensibilitatii corpului la nivelul dermatoamelor.
In reumatismele inflamatorii, intensitatea durerii este in raport cu evolutivitatea sinovitei, cu cantitatea exsudatiei articulare, cu leziunile cartilajului hialin si ale aparatului capsuloligamentar, tipul deformatiilor articulare si gradul de interesare a tesuturilor periarticulare. Durerile de tip inflamator persista si in repaus si se exacerbeaza la miscare, frig si umiditate. In reumatismele degenerative, exceptand "artrozele activate", durerea este de tip mecanic si este calmata de repaus.
Predominanta durerilor intr-o zona limitata articulara si periarticulara sugereaza interesarea ligamentelor si insertiilor tendinoase de vecinatate.
Durerea periarticulara este durerea din vecinatatea articulatiei, in special la nivelul tendoanelor, care se insera pe suprafetele osoase paraarticulare. Fibrele de colagen ale tendoanelor se incruciseaza si patrund in os , nivel la care celulele cartilaginoase sunt numeroase, actionand asemenea unor pernute cu lichid necomprimabile, atenuand presiunile si tractiunile care sunt transmise in aceasta zona. Modificarile inflamatorii si edemul care se formeaza cresc presiunea locala, provocand durere, simptomul major al tendinopatiei de insertie. Persistenta prelungita a modi-ficarilor inflamatorii duce la transformari degenerative cu alterarea fibrelor de colagen si mineralizari ectopice. Alte cauze ale durerii periarticulare pot fi inflamatii sau tumori de vecinatate (ostemielite sau tumori, ca osteomul osteoid si chondroblastomul).
Durerea musculara este determinata de iritatia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si muschilor prin procese inflamatorii sau neinflamatorii, rezultand contractura musculara dureroasa. Formele neinflamatorii sunt loca-lizate la o anumita grupa musculara, cele inflamatorii interesand ansamblul musculaturii (polimiozita, LED, PR).
Rahialgiile pot fi localizate la o zona limitata, la unul sau 2 segmente vertebrale sau la nivelul intregii coloane vertebrale. Ele pot fi mecanice (calmate de repaus si determinate de hernii discale, artroze interapofizare etc.), de tip inflamator (persistente in repaus si uneori cu exacerbari nocturne, ca in SA, PA), de cauza infectioasa, din osteopatiile dismetabolice ( osteoporoza vertebrala, osteomalacie) si de cauza maligna (caracter progresiv, nu se calmeaza la repaus si necesita doze crescande de analge-zice).
Durerea osoasa apare in diverse situatii patologice: fracturi din cauza unei fragilitati osoase, osteoporoza, metastaze osoase, leucemie cu hiperplazie medulara in epifizele unor oase lungi, prin solicitari la nivelul membrelor inferioare la pacienti cu osteodistrofie renala sau osteomalacie, boala Paget, in alimentatia totala parenterala prelungita.
Farmacoterapia alopata
Complexitatea mecanismelor durerii impune tratamente variate, care sa se adreseze etapelor de producere, transmisie, modulare si control si in acelasi timp sa poata fi individualizate in functie de pacient.
Tratamentul alopat cuprinde mai multe grupe de medicamente sau modalitati de tratament, cum ar fi tratamentul prin blocuri, prin stimulare electrica, termoterapie, balneoterapie etc.
Substantele analgezice, antipiretice si antiinflamatorii nesteroidiene sunt reprezentate de familii chimice de medicamente, si anume:
- salicilatii (acid acetilsalicilic, salicilat de sodiu);
- P-aminofenolul (fenacetina, paracetamolul, aminofenazona, noramidopirina metan sulfanat de sodiu, fenilbutazona si oxifenilbutazona);
- derivati pirazolidinici (indometacina, tolmetina);
- acizi arilalifatici (ibuprofen, ketoprofen, fenoprofen, diclofenac );
- fenamati (acidul flufenamic);
- oxicami (piroxicamul).
Din acest grup, acidul acetilsalicilic are efect moderat analgezic si antiinflamator, fenacetina, paracetamolul au efect predominant analgezic, iar fenilbutazona, noramidopirina, diclofenacul, piroxicamul au efect predominant antiinflamator.
Mecanismul lor de actiune biochimica este insa comun, prin "inhibitia cascadei" acidului arahidonic si blocarea formarii de prostaglandina prin inhibitia ciclooxigenazei si alti produsi asemanatori. S-a dovedit si efectul central al derivatilor de acid salicilic, ca si al indometacinei, ibuprofenului si diclofenacului, prin capacitatea de blocare a receptorului NMDA-canal ionic.
Analgezicele opioide sunt reprezentate de substante opioide naturale (morfina, codeina, tebaina, papaverina) si sintetice, crescand toleranta la durere, avand efect anxiolitic si euforizant. Analgezia creste cu doza, dar apar in acelasi timp si efecte secundare nedorite (hipersedare, deprimarea respiratiei, greata, varsaturi, spasme pe musculatura neteda, constipatie, dependenta psihica, dependenta fizica - sindromul de sevraj brusc, toleranta - necesita tea de crestere permanenta a dozei). Ele actioneaza asemanator cu produsii naturali de tip enkefalina, inhiband eliberarea de substanta P.
Medicamentele opioide, dupa puterea lor analgezica, sunt impartite in 2 grupe: agoniste puternice si agoniste usoare.
Medicamentele opioide agoniste puternice sunt: morfina, hidromorfona (derivat semisintetic), heroina sau dimorfina, etorfina, fenazocina, petidina, metadona, dextromoramida.
Medicamentele opioide agoniste usoare sunt reprezentate de: codeina (structura asemanatoare morfinei, dar actiune analgezica mai slaba), oxicodona (derivat semisintetic, se poate administra si in asociere cu acidul acetilsalicilic), dextropropoxifenul (se poate administra singur sau in asociere cu antiinflamatorii), tramadol hidroclorid (preparat sintetic cu actiune centrala avand in afara meca-nismului opioid si efect agonist noradrenergic, antagonist al NMDA si inhibitor pe NO).
Exista si grupa medicamentelor opioide agoniste-antagoniste, reprezentata de pentazocina, care actioneaza ca agonist, cand este administrata singura, si antagonist, cand este administrata cu sau dupa morfina si alti agonisti, nalbufina, butorfanolul, buprenorfina (opioid puternic, partial agonist).
Medicamentele opioide antagoniste, reprezentate de naloxona (antagonist pur care blocheaza efectele opioidelor si se foloseste in tratamentul intoxicatiilor cu opoide, in prevenirea dependentei de opioide si in suprimarea durerii cronice centrale durerea-talamica - scazand durerea refractara la orice medicatie), nalorfina, nalmegenul (are durata lunga de actiune si efectul se instaleaza rapid).
Durerea fiind un fenomen atat de complex, in afara medicatiei analgezice, un rol important il au psihotropele, care se adreseaza in special componentei afective a durerii. Efectul lor este de potentare a analgeziei, de corectare a tulburarilor de somn, sedare, miorelaxare etc.
Antidepresivele actioneaza prin diminuarea hipersensibilitatii celulare cerebrale aparuta printr-un deficit de neurotransmitatori si printr-un efect analgezic nemediat de actiune antidepresiva. Aceasta din urma ar implica neurotransmisia centrala mediata de catecolamine si corectarea producerii de endorfine.
Neurolepticele sunt medicamente cu actiune antipsihotica,sedativa, hipotensoare, antiemetica, antipiretica si analgezica, aceasta din urma explicata prin mecanisme variate de tip adrenalinic si axiolitic. Primele utilizari ale neurolepticelor de tip fenotiazina in tratamentul durerii radiculare si cefalee au fost communicate in 1959.
Ulterior, tratamentul s-a extins si la alte dureri cronice din lombosciatica, distrofie simpatica reflexa, dureri "fantoma", dureri viscerale, neoplasme, nevralgia de trigemen, sindrom talamic etc. Exemple de medicamente din grupa fenotiazinelor: clorpromazina folosita si ca medicatie asociata pentru combaterea efectelor emetice ale opoidelor; levomepromazina, cu proprietati analgezice marcante.
Neurolepticele butirofenonice mai folosite in tratamentul durerii acute si cronice sunt reprezentate de haloperidol.
Antiepilepticele au proprietati anticonvulsive si se folosesc in tratamentul durerii cronice in nevralgia de trigemen (carbamazepina si fenitoina), in ticul dureros (acidul valproic) si in alte tipuri de dureri (fenobarbitalul si diazepamul). Carbamazepina in doze crescande de la 400-600 mg se foloseste curent si in alte nevralgii de tip herpetic, sindrom talamic, neuropatie diabetica etc.
Alte medicamente raspund prin efectele lor mecanismelor atat de variate de producere si evolutie a durerii. Se pot enumera: anestezice generale, care au efect analgezic in doze mici, de ex. protoxidul de azot in amestec cu oxigenul, ketamina in durerea acuta; blocantii adrenergici (propranololul) in profilaxia migrenei clasice, ca si blocantii de calciu (verapamil, nifedipina), ergotamina cu actiune vasoconstrictoare cerebrala, glucocorticosteroizii (stabilizatori in membrana) folositi in durerea inflamatorie reumatismala, clonidina in durerea acuta si cronica intratabila, guanetidina blocant al simpaticului periferic cu actiune de bloc analgezic in distrofia simpatica reflexa.
Farmacoterapia homeopata
Homeopatia este o alta metoda de tratare, care urmareste in primul rand individualizarea tratamentului in functie de pacient. Ea functioneaza pe principiul similitudinii, pe cand alopatia foloseste principiul contrariilor sau al derivatiei. Cele 2 metode de tratament pot convietui in armonie, medicul avand totala libertate de a alege intre cele doua, dupa imprejurarile si indicatiile fiecarui caz.
Homeopatia nu recunoaste remedii specifice unei boli sau unui tip de durere, ci un numar de remedii specific adaptate diverselor expresii individuale ale acestora.
Medicamentele homeopate nu reprezinta numai substante curative, ci si modele de stari morbide.
Homeopatia este o metoda de tratare a bolnavilor si nu a bolilor, cu doze infinitezimale, care in doze mari ar provoca la individul sanatos un tablou patologic asemanator sau identic aceluia al bolnavului. Modalitatea de preparare a remediului (medicamentului) homeopat, prin dinamizari succesive ii confera calitati complexe, facandu-l capabil de actiune excitatorie, inhibitorie sau de modulare, in functie de caz, actionand la concentratii diferite la nivel fizic sau fizic si psihic. Poate fi considerat in anumite situatii un medicament ideal cu actiune la diferite niveluri, fara efecte secundare. Administrarea incorecta a remediilor poate determina insa agravari severe si de lunga durata sau patogenezii, al caror tratament in continuare presupune de fiecare data reevaluari ale noilor stari ale bolnavului. Homeopatia este in acord cu tendinta momentului, cautandu-se mai mult decat oricand metode de tratament neagresive, simple si usor de administrat.
*
Frecventa si dominanta atat de mari in patologie a simptomului "durere" a impus aparitia unei noi specialitati - algeziologia. Pregatirea de algolog este complexa, implicand cunostinte de fiziologie, fiziopatologie, farmacologie, neurologie, anestezie etc. La noi in tara, exista o preocupare deosebita in acest sens, in cadrul centrelor de terapie a durerii de la Bucuresti si Iasi.
_______________
Bibliografie

Arseni C - Tratat de Neurologie, 1980, Ed.Medicala, Bucuresti; 1141-1143, 1150-1151.
Athanasiu A - Tratat de Psihologie Medicala, 1998, Ed. Oscar Print, Bucuresti; 152-159.
Blajeni AC - Homeopatia, 1994, Ed.Litera, Bucuresti;15, 19-20.
Campeanu E, }erban M, Mares V - Neurologie clinica, 1979, Ed. Dacia, Cluj Napoca; 13-15.
Luban-Plozza B, Pöldinger W, Kröger F - Boli psihosomatice in practica medicala, 1996, Ed.Medicala, Bucuresti; pag.199, 202.
Olicici C, Caluser I - Sistemul neuroendocrin difuz, 1988, Ed.Medicala, Bucuresti; 40-41, 45-46, 160-163, 165-167.
Paun R - Tratat de Medicina Interna-Reumatologie, 1999, Ed.Medicala, Bucuresti; 106, 109, 249, 255.
Sandu L - Cum tratam durerea, 1995, Ed.Teora, Bucuresti; 30, 49, 51, 54-57, 69, 71, 80-83, 103.
Stroescu V - Bazele farmacologice ale practicii medicale, 1989, Ed.Medicala, Bucuresti; 63-65, 72-79.