Boala zgarieturii de pisica

N. Iagaru*, Rozina Iagaru, Cosmina Cristea

Boala zgarieturii de pisica (boala ghearelor de pisica) reprezinta o limfadenita regionala cu evolutie subacuta, care apare dupa inocularea cutanata, prin intermediul ranilor provocate de ghearele sau dintii de pisica. In ultimii ani, numarul bolnavilor internati in spital, carora li s-a stabilit acest diagnostic, pare in crestere, provocand reale dificultati medicilor practicieni. Utilizarea criteriilor traditionale pentru diagnostic (tabelul I) este considerata astazi mai putin importanta, odata cu dezvoltarea metodelor de cultura si a testelor serologice pentru demonstrarea etiologica. Prezentarea cazurilor studiate... Au fost studiate retrospectiv foile de observatie din anii 1999-2001 (IOMC) si 2000-2001 (Institutul de Boli Infectioase "Prof. dr. Matei Bals") ale tuturor bolnavilor externati cu diagnosticul de boala zgarieturii de pisica. Au fost depistati 16 bolnavi cu diagnostic de certitudine, fiind excluse din studiu toate cazurile de adenopatii regionale fara specificarea cauzei. Toti bolnavii erau imunocompetenti. In ambele spitale, au fost utilizate criteriile clasice pentru stabilirea diagnosticului (tabelele I si II).

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Contactul animal cu pisici* Leziune primara de inoculare prin zgarietura (muscatura) de pisica	-	-	+	+	+	+	+	-	+	+ (pisoi)	+	+ (pisoi)	+	+	+ (pisoi)	+ (pisoi)
Adenopatie regionala	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Excluderea altor cauze de adenopatie**	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Biopsie ganglionara (examen histopatologic compatibil)	-	+	-	+	-	-	-	+	+	-	-	-	-	-	-	-
Test cutanat la Ag C.S.D. si/sau studii serologice	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

Tabelul I - Criterii traditionale de diagnostic in boala zgarieturii de pisica la cel 16 bolnavi cu diagnostic cert

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Sex, varsta (in ani)	M 8	M 15	M 6	M 13	F 10	F 10	M 6	F 10−	F 8	M 10	F 13	F 9	M 9	M 11	F 2 1/2	F 5
Adenopatie: - axilara	+	+	+		+		+		+	+	+		+	+		+
- cap si gat				+				+				+			+
- inghinala						+
Leziune de inoculare	-	-	+	+	+	+	+	-	+	+	+	+ (fata)	+	-	+ (gat)	+
Febra	+	+	-	-	-	-	+	-	+	-	+	+	+	-	+	+
Alterarea starii generale	-	+	-	-	-	-	+	-	+	-	±	-	-	-	-	-
Cefalee	-	+	-	-	-	-	-	-	+	-	+	-	-	-	-	-
Anorexie	-	±	-	-	-	-	-	-	+	-	+	-	-	-	-	-
Splenomegalie	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+
Sindrom oculoglandular Parinaud	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
Durere faringiana	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Rash	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
Artralgii	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-	-
Conjunctivita	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-
Domiciliul: urban (U); rural (R)	U	U	R	U	U	U	U	U	R	U	U	U	U	Ucc	U	U

Tabelul II - tabloul clinic al celor 16 bolnavi studiati

Un caz particular este obs.12: CA, 9 ani, sex feminin, internata pentru adenopatie preauriculara stanga cu diametrul de 10 mm, rash periorbital stang, hiperemie conjunctivala si edem palpebral de aceeasi parte (sindrom Parinaud), febra 38,50C. Anamneza este pozitiva pentru contactul cu pisici, iar examenul clinic confirma sindromul Parinaud (sindromul oculoglandular Parinaud) si evidentiaza cicatrice liniare superficiale ale pleoapei si hemifetei stangi dupa zgarietura provocata de un pui de pisica in urma cu 1 luna. Evolutia a fost favorabila sub tratament cu ciprofloxacina oral si gentamicina i.m., timp de 10 zile in asociere cu diclofenac.
Varsta celor 16 bolnavi a fost cuprinsa intre 2 1/2 ani si 15 ani, frecventa maxima a bolii interesand intervalul 8-11 ani (56%). Intre 5 si 15 ani, sunt cuprinse 15 cazuri (94%), ceea ce sugereaza un contact animal mai strans la aceasta grupa de varsta.

Sex ratio M/F (7/9) evidentiaza o usoara preponderenta in randul fetelor, in mod traditional mai atasate de aceste animale.
Provenienta bolnavilor in cea mai mare parte din me-diul urban (90%) reflecta prezenta permanenta a pisicilor in locuinta ca animal de companie pentru populatia oraseneasca (in mediul rural, pisica avand un statut utilitar mai curand decat unul decorativ). 11 cazuri au fost internate intre lunile august si februarie.
Diagnosticul pozitiv s-a bazat in toate cazurile pe criteriile traditionale (tabelul I), dintre acestea doar primele 3 fiind constant accesibile. Biopsia ganglionara a fost utilizata in 4 din cele 9 cazuri studiate. Examenul histopatologic a evidentiat: polimorfonucleare in masa, cu relativ frecvente celule epiteliale; nu au fost decelati germeni; bacili acidoalcoolorezistenti absenti. Culturi sterile. Testul cutanat la antigen CSD (Cat-Scratch Disease) nu a fost utilizat niciodata, iar testele serologice de asemenea nu au fost disponibile.
Contactul animal cu pisici si leziunile primare de ino-culare (zgarietura sau muscatura) au fost identificate in 13 observatii (81%), in 4 dintre acestea fiind implicati puii de pisica.

Adenopatia regionala (dura, dureroasa cu mobilitate redusa si dimensiuni remarcabile) a avut sediul axilar in 10 cazuri (62%), cervical in 5 cazuri (30%), epitrohlean (1 caz, asociat cu adenita axilara), preauricular (1 caz - sindrom oculoglandular Parinaud) (tabelul II).
Diagnosticul a avut o decisiva componenta retrospectiva, suspiciunea initiala fiind confirmata numai dupa excluderea (in evolutia bolii) altor cauze de adenita regionala cu evolutie subacuta sau cronica (infectia cu EVB, CMV, Toxoplasma gondii, malignitati etc.), fie cu ajutorul testelor serologice, fie pe baza examenului histopatologic.
Tabloul clinic a inclus febra cu valori ridicate (390 C) sau medii (38,50 C) in 56% din cazuri (9 bolnavi), pe cand cefaleea (3 cazuri), alterarea starii generale (3 cazuri), du-rerea faringiana (1 caz) si anorexia (4) au fost manifestari rare. Diagnosticul cel mai spectaculos a fost stabilit intuitiv dupa evidentierea sindromului oculoglandular Parinaud (obs.12). Splenomegalia a fost intalnita intr-un singur caz, in timp ce artralgii minore (posibile localizari gresite ale durerii ganglionare axilare si epitrohleene) au fost semnalate in 2 dintre observatii.
Alte manifestari (tabelul III), considerate rare, nu au fost descrise la bolnavii studiati.

Tabelul III - Manifestari clinice neobisnuite in boala zgarieturii de pisica

I. Manifestari neurologice:
Meningoencefalita
Tulburari comportamentale
Convulsii (inclusiv status epilepticus)
Coma
Neuroretinita
Meningita aseptica
Paralizie de nerv facial
Mielopatie
Radiculita
Arterita cerebrala

II. Alte manifestari
Hepatita granulomatoasa
Granulomatoza splenica sau splenomegalie
Febra de origine necunoscuta
Leziuni osteolitice
Bacteriemie prelungita sau recurenta
Eritem nodos
Revarsat pleural
Pneumonie atipica
Sinovita
Pancitopenie
Sindrom de oboseala cronica
Purpura trombocitopenica

Analizele de laborator au evidentiat reactanti de faza acuta in limite normale in cele mai multe cazuri: numar de leucocite normale (in 12 cazuri), usoara leucocitoza in 4 cazuri; VSH usor crescuta cu valori intre 23 si 41 mm la 1 ora in 5 cazuri, concordanta cu pozitivarea CRP (++ sau +++). Au mai fost remarcate moderate ascensiuni ale IgM serice in 2 din cele 5 cazuri investigate imunologic (220-236 ui/ml), in timp ce valoarea IgG serice a fost constant normala. Alte investigatii de laborator au fost utile pentru infirmarea altor etiologii posibile ale adenitei (ELISA pentru Toxoplasma gondii, EBV si CMV, HIV1/HIV2, IDR la PPD, radiografia pulmonara standard, culturi faringiene, culturi din puroiul extras prin punctie ganglionara).

Tratamentul a avut in comun 2 categorii de medicamente:
- antiinflamatoare nesteroidiene salicilice (acid acetil salicilic) sau nonsalicilice (ibuprofen, diclofenac).
- antibiotice.
In utilizarea antibioticelor, s-au conturat 2 atitudini, in functie de durata evolutiei adenopatiei:
a) terapia de start cu asocierea aproape invariabila penicilina G + gentamicina i.m. sau i.v., in doze medii, in stadiul acut al bolii, justificata de etiologia prezumptiv infectioasa cu germeni grampozitivi (coci piogeni), in unele cazuri alternativa la penicilina G fiind oxacilina, iar mai recent o cefalosporina de generatia III (10 zile);
b) in stadiul subacut, cand suspiciunea etiologica pentru boala zgarieturii de pisica s-a consolidat (alte etiologii fiind eliminate), s-a administrat ciprofloxacina oral singura (3 cazuri) sau in asociere cu rifampicina (3 cazuri), cu cotrimoxazol (1 caz) sau cu o cefalosporina gen. III (2 cazuri). In unele cazuri, s-a administrat in acest stadiu eritromicina oral. In 4 cazuri, dupa cura de penicilina G (oxacilina) si gentamicina, s-a recurs la cefalosporina de generatia III i.v./i.m. in asociere cu netromicina sau amikacina. Un caz (obs. 1) a fost pierdut din studiu prin externare la cerere. Durata tratamentului a variat intre 10 si 14 zile.
Evolutia a fost favorabila in toate cazurile, ritmul remisiunii adenitei fiind insa diferit: cele mai rapide ameliorari, in special ale semnelor sistemice au survenit dupa 2 saptamani (obs. 10-16), in timp ce fenomenele locale au persistat 3-8 saptamani (obs. 3, 5, 6, 7, 8).
Nu s-a recurs la incizia ganglionilor in nici unul din cazurile cuprinse in acest studiu.

Discutii
Marea majoritate a bolnavilor sunt infectati cu Bartonella henselae, o proteobacterie identificata in hemoculturi in anii '90 la bolnavii cu SIDA in cursul unei infectii oportuniste, fie sub forma unei angiomatoze bacilare, fie a unei pelioze hepatice bacilare. In ambele situatii, leziunile contineau bacterii argirofile (coloratie argentica Warthin-Starry), similare cu cele din "Cat-Scratch Disease" (CSD). PCR pentru ARN ribozomic din produsul biopsic a identificat un material genetic bacte-rian, strans inrudit cu Bartonella quintana, ceea ce ar putea explica reactiile incrucisate dintre acesti germeni semnalate de unii autori (citati de J.S.Daly). O mica parte din cazuri pot fi produse de Afipia felis (Brenner si colab., 1988; Armed Forces Institute of Pathology = AFIP), o bacterie gramnegativa izolata de la un bolnav cu CSD, clasificata ca ramura distincta a aceluiasi subgrup a-2 din clasa Protobacteria, din care face parte si B.henselae.
Epidemiologie. CSD se transmite prin inoculare cutanata in urma zgarieturii sau muscaturii provocate de pisica (adesea pui de pisica sub varsta de 6 luni cu ghearele netaiate). Este mai frecvent intalnita la copii, numarul maxim de cazuri fiind intalnit intre varsta de 5 si 14 ani, uneori aparand in "aglomerari" familiale, in special intre lunile august si decembrie. Aceste date sunt confirmate si de cazurile prezentate mai sus. Rezervorul zoonotic este pisica, vectorul transmitator intre pisici fiind puricele.
Incidenta bolii este apreciata intre 6 si 9 cazuri la 100 000 de locuitori in SUA (22 000 de cazuri cu 2 000 de internari/an).
Contactul cu pisicile, in cele mai multe serii publicate, a fost de 90-95% (75% zgarieturi sau muscaturi, restul prin orice contact strans cu pisica). Desi nedemonstrata, este posibila infectarea leziunilor de alta natura (zgarieturi cu lemne, intepaturi de insecte), in urma contactului cu pisicile. Exista cazuri in care boala apare in urma contactului cu cainele. Foarte rar "contactul animal" nu poate fi identificat.
Testele serologice si testul cutanat CSD evidentiaza rezultate pozitive intr-o proportie semnificativa in randul proprietarilor de animale, veterinarilor si in familiile bolnavilor diagnosticati. Experimental, s-a realizat infectia la pisica prin inocularea sangelui de la pisoi infectati.
Fiziopatologie. Bartonella henselae invadeaza orga-nismul pornind de la locul leziunii provocate de pisica (zgarietura, muscatura, lingerea unei rani preexistente). Papula primara (2-5 mm) apare in 3-10 zile la locul de inoculare. Adenopatia regionala apare in 2-3 saptamani, implicand unul sau mai multi ganglioni. Leziunea de ino-culare este similara anatomopatologic cu modificarile din adenopatia regionala (zona de necroza centrala avasculara, inconjurata de limfocite si rare celule gigante si histiocite).

In ganglionii afectati, se disting 3 stadii evolutive, care pot coexista in acelasi ganglion:
- marire de volum a ganglionului, cu ingrosarea cortexului si hipertrofia centrului germinal; predomina limfocitele ca tip celular, dar se constata granuloame epitelioide continand celule gigante Langerhans difuz dispersate;
- granuloamele devin mai dense, fuzioneaza si sunt infiltrate cu polimorfonucleare; necroza centrala a granuloamelor epitelioide incepe in acest stadiu;
- in urma progresiunii fenomenelor de mai sus, se formeaza sinusuri largi pline cu puroi, reprezentand principala trasatura a ultimului stadiu; capsula ganglionara se poate rupe, permitand trecerea puroiului in tesuturile invecinate, cu aparitia unei reactii inflamatorii fibrotice, cu "fixarea" (aderarea) ganglionului la structurile adiacente.
Stadiul precoce al leziunii este similar cu aspectele intalnite in limfoame si in sarcoidoza, pe cand in stadiile tardive pot fi confundate cu tularemia, limfogranulomatoza veneriana, bruceloza si infectiile cu micobacterii.

Manifestarile clinice (vezi si tabelele II si III):
- Adenopatia apare dupa 1-4 saptamani si reprezinta "marca" bolii zgarieturii de pisica. Ea afecteaza de cele mai multe ori primul sau al doilea sediu ganglionar, care dreneaza locul de inoculare si nu se insoteste de limfangita. Sediile cele mai frecvente sunt, in ordine descrescanda: axilar, cervical, submandibular, preauricular, epitrohlean, femural si inghinal (M.K.Boyer). In 10-20% din cazuri, apare afectarea mai multor sedii, fie in aceeasi arie de drenaj, fie in zone diferite. Ganglionii afectati sunt durerosi cu tegumentele supraiacente rosii, calde si indurate. Durata adenopatiei este variabila, intre 4 si 6 saptamani, uneori pana la 12 luni (M.K.Boyer). Ganglionii supurati cu drenaj la suprafata lasa cicatrice reziduale.
- Febra (38-390C) afecteaza 30% din cazuri.
- Sindromul Parinaud (oculoglandular), intalnit si la una din observatiile noastre, apare dupa inocularea la nivelul mucoasei conjunctivale sau pleoapei. Adenopatia preauriculara unilaterala poate fi situata chiar in glanda parotida fara a afecta tesutul exocrin.
- Meningoencefalita este complicatia cea mai severa a acestei bolii. Apare in primele saptamani de la debutul adenopatiei, cu febra si convulsii (inclusiv status epilepticus!). Evolutia a fost favorabila in toate cazurile comunicate in literatura.
- Hepatita granulomatoasa este sugerata de examenul CT al ficatului, care evidentiaza zone hipodense multiple.
Diagnosticul pozitiv este facilitat de introducerea punctajelor: 1 punct pentru limfadenita regionala subacuta sau cronica; 2 puncte pentru contactul cu pisici; 2 puncte pentru leziunea de inoculare depistata clinic; 2 puncte pentru serologia pozitiva pentru B.henselae.
Totalizand 5 puncte, diagnosticul este foarte sugestiv, in timp ce 7 puncte confera certitudine. Culturile pozitive din materialul biopsic demonstreaza etiologia. Testul cutanat cu antigen CSD este considerat depasit.
De regula, diagnosticul este favorizat de: cronicitate, unilateralitate, sensibilitate si sedii de electie axilare, epitrohleene sau preauriculare. Desi credibile, adenopatiile cervicale, femurale, inghinale si cele generalizate sunt mai putin specifice, necesitand un diagnostic diferential foarte riguros.
Diagnosticul diferential include virtual toate cauzele de adenopatie regionala cunoscute, fiind utile: hemograma, anticorpii heterofili pentru mononucleoza, ELISA pentru EBV si CMV si toxoplasmoza, IDR la PPD, reactii serologice pentru lues. Biopsia ganglionara exclude malignitatile.

Tratament.
Pana la 75% au primit antibiotice inaintea unui examen de specialitate, de teama infectiilor piogenice. Din aceasta cauza, cel mai adeseori diagnosticul de boala zgarieturii de pisica este luat in consideratie atunci cand adenita nu raspunde la tratamentul empiric initial. Studii controlate au demonstrat cea mai rapida rezolutie a adenopatiilor cu azitromicina (5 mg/kg/zi), timp de 5 zile, dupa administrarea unei doze de incarcare de 10 mg/kg (Boyer M.K.). Rifampicina si ciprofloxacina sunt consi-derate de asemenea eficiente (J.S.Daly), iar pe langa acestea mai sunt recunoscute ca eficiente cortimoxazolul (trimetoprim + sulfametoxazol) si eritromicina (Bartlett, 2002).
Dupa unii autori, nici un tratament nu este necesar sau probat ca sigur eficient in aceasta boala (J.S.Daly), autolimitarea in 2-4 saptamani a celor mai multe cazuri impunand doar urmarirea atenta a evolutiei. Recomandarile curente constau in evitarea traumatismelor asupra ganglionilor afectati si asupra abdomenului (in caz de splenomegalie), analgezice (aspirina, paracetamol, ibuprofen), comprese calde. Incizia si drenajul nu sunt recomandabile (risc de traiecte sinuoase supurate). Aspiratia pe ac are efecte decompresive in adenopatiile mari, cu calmarea durerii si obtinerea de produs pentru culturi. In plus, elimina suspiciunea unei neoplazii.
Prognosticul este favorabil la bolnavii cu imunitate necompromisa, chiar si in formele cu evolutie prelungita si complicatii (encefalita, purpura trombocitopenica, leziuni osoase etc.), fara sechele.
Profilaxia se realizeaza prin evitarea contactului cu pisicile, in special a jocului "agresiv" cu pisoii mai mici de 6 luni de zile. Controlul infestarii cu purici evita transmiterea intre pisici, iar taierea ghearelor evita provocarea de leziuni sangerande. Vaccinarea pisicilor la nastere, pentru evitarea bacteriemiei prelungite cu B.henselae, ca si a populatiei umane cu risc crescut ramane un deziderat nu tocmai indepartat.

Concluzii
1. Boala zgarieturii de pisica nu mai reprezinta o raritate in patologia copilului (cel putin 16 cazuri in ultimii 2-3 ani in doua sectii clinice de copii).
2. Diagnosticul etiologic ridica multe dificultati, in fata unei adenopatii regionale cu evolutie subacuta sau cronica, din cauza insuficientei testelor serologice si a metodelor microbiologice pentru cultivarea germenului cauzal.
3. Necesitatea intaririi masurilor de educatie sanitara in randul populatiei-tinta, referitoare la riscul contractarii bolii.
_______________
Bibliografie
Adal KA, [cenzurat]erell CJ, Petri WA - Cat Scratch Disease bacillary angiomatosis and other infections due to Rochralimaea, N Engl J Med 330: 1509, 1994.
Bartlett GJ - Pocket Book of Inf.Dis.Therapy, 2002, Lippincott Williams & Wilkins, 21, 242: 217.
Boyer MK - Cat Scratch Disease. Oski's Pediatrics 1999, third ed., Lippincott Williams & Wilkins. 959-960.
Caritheos HA - Cat Scratch Disease an overview based on a study of 1,200 patients. Am J Dis Child, 139: 1124, 1985.
Daly SJ - Cat Scratch Disease, Gorbach-Bartlett Blacklow Infectious Diseases, sec. ed. W.B.Saunders Co, 1998: 1611-1614.
Stechemberg WB - Cat Scratch Disease (Bartonella henselae). Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed. WB Saunders Co, 2000, 872-873.