Rolul laparoscopiei in cancerele aparatului digestiv

R. Iorgulescu*, Alina Iorgulescu

Rolul laparoscopiei in algoritmul diagnostic si te-rapeutic al afectiunilor maligne a crescut considerabil in ultimii 10 ani, datorita acumularii de experienta cu aceasta tehnica si progreselor tehnologice rapide, inregistrate in domeniul abordului miniinvaziv. Laparoscopia este astazi utilizata pentru:
- diagnosticul si stadializarea neoplaziilor intraabdo-minale;
- monitorizarea eficacitatii terapiilor adjuvante;
- efectuarea unor interventii chirurgicale paliative sau cu intentie de radicalitate.
Morbiditatea si mortalitatea laparoscopiei diagnostice sunt foarte mici, cu cifre situate sub 5% si, respectiv, sub 0,3%.

Date generale si elementare de tehnica:
- Anestezia generala este de preferat; in situatiile in care aceasta este contraindicata, se poate folosi anestezia locala.
- In afara trocarului optic, sunt necesare cel putin alte 2 "porti" de lucru pentru inspectia cat mai completa a cavitatii abdominale.
- Biopsia unei tumori hepatice, sub controlul optic al telescopului, poate fi efectuata, fie prin punctie bioptica percutana, fie cu ajutorul unei pense de biopsie introdusa printr-un trocar de 5 mm.
- Pentru examenul citologic al lichidului de ascita, recoltarea acestuia trebuie facuta inaintea oricaror alte manevre si manipulari de viscere, care ar putea provoca hemoragie; daca nu exista ascita, se obtine lichid de spalatura peritoneala, prin instilarea a cca 200 ml ser fiziologic.
- Incidenta implantarii tumorale la distanta poate fi diminuata prin adaugarea de heparina sau betadina in solutia de irigare; aceasta insamantare apare mai ales la locul de introducere a trocarelor (metastaze la "porti") si, in general, oriunde se produce o efractie a peritoneului.
Metastazele la "porti" reprezinta un fenomen real, dar caruia i s-a dat o amploare exagerata. De altfel, nu s-a putut demonstra ca incidenta metastazelor la "portile" laparoscopice este mai mare decat a metastazelor la incizia de laparotomie.
Etiologia acestora ramane inca neelucidata si este probabil multifactoriala (printre factorii incriminati, se numara si tipul de gaz folosit la crearea pneumoperitoneului sau tipul histopatologic al tumorii). Din ce in ce mai mult, insa, se considera ca elementul cel mai important este acuratetea tehnicii operatorii, cu evitarea manipularii excesive sau a perforarii tumorii.
Pana cand nu se vor cunoaste rezultatele unor studii prospective randomizate asupra acestui fenomen, metastazarea la "porti" nu trebuie sa reprezinte un element, care sa limiteze utilizarea laparoscopiei in afectiunile maligne.

Ultrasonografia laparoscopica.
Una din limitele metodei laparoscopice este aceea ca nu ofera chirurgului posibilitatea de a palpa direct structurile anatomice. Totodata, inspectia laparoscopica a ficatului este limitata la suprafata segmentelor anterioare si a unei parti a fetei viscerale hepatice.
Ecografia laparoscopica are avantajul ca permite plasarea unor transductori de inalta frecventa (7,5-10 MHz) direct pe suprafata organului interesat, permitand astfel identificarea unor leziuni oculte intraparenchimatoase, intr-o maniera similara ecografiei intraoperatorii deschise.
Ultrasonografia laparoscopica permite astazi evaluarea precisa a dimensiunilor tumorii si a invaziei structurilor vasculare, faciliteaza ghidarea biopsiilor si identificarea leziunilor inaccesibile simplei inspectii laparoscopice. Pot fi astfel evaluate: tumori pancreatice, hepatice, biliare, splenice.
Laparoscopia este eficienta pentru confirmarea rezecabilitatii tumorilor, considerate rezecabile in urma investigatiilor imagistice (computer tomografie, ecografie, arteriografie). Astfel de tumori includ: cancere primitive sau metastaze hepatice, cancere esofagiene, gastrice, pancrea-tice. In aceste cazuri, s-a dovedit ca laparoscopia poate detecta pana la 96% din metastazele abdominale si 90% din cele hepatice. In plus, numeroase studii au aratat ca pana la 40% din pacientii considerati a avea leziuni maligne rezecabile, in urma unor investigatii imagistice, ca cele mentionate, s-au dovedit a avea leziuni nerezecabile in urma laparoscopiei diagnostice. Aceste rezultate decurg din capacitatea examinarii laparoscopice de a detecta metastaze hepatice si peritoneale de dimensiuni foarte mici (1-2 mm).

Cancerul esofagian
Rezultatele diferitelor studii, privind rolul laparoscopiei in stadializarea cancerului esofagian, sunt contradictorii.
Unele studii comparative au aratat ca laparoscopia este semnificativ mai sensibila decat examenul computer tomograf (CT) sau ecografia, in ceea ce priveste decelarea metastazelor hepatice, limfatice si peritoneale; autorii lor au sugerat chiar ca metoda ar trebui utilizata nu numai pentru localizarea distala, ci si pentru neoplasmele esofagiene din treimile superioara si mijlocie.
Alte rapoarte au demonstrat ca laparoscopia de stadializare a determinat o modificare a strategiei si tacticii te-rapeutice la doar 5-6 % din pacienti, fiind astfel nejustificata.
Motivele acestor discrepante sunt neclare, dar se considera ca rolul laparoscopiei in aceasta localizare maligna trebuie privit cu un optimism prudent.

Cancerul gastric
In cancerul gastric, laparoscopia detecteaza cu acuratete metastazele hepatice si peritoneale, infiltrarea seroasa si invazia perigastrica. Chiar daca este mai putin sensibila in decelarea metastazelor limfatice, este consi-derata utila pentru stadializare si elaborarea strategiei te-rapeutice. La pacientii fara complicatii ale bolii neoplazice (hemoragie acuta, obstructie, perforatie), laparoscopia permite evitarea laparotomiilor inutile in pana la 40% din cazuri.
Valoarea laparoscopiei in cancerul gastric a fost pusa la indoiala, cu argumentul ca la un procent semnificativ din cazuri este oricum necesara o interventie chirurgicala paliativa pentru complicatiile mentionate. In acelasi timp, ideea ca la pacientii cu cancer gastric ar trebui de rutina realizata rezectia paliativa este controversata. Numeroase studii au aratat ca pacientii, care se prezinta in stadiu necomplicat al bolii, au sanse mici sa dezvolte complicatii, care sa necesite o interventie chirurgicala. In plus, obstructia neoplazica antropilorica nu reprezinta o contraindicatie pentru laparoscopia de stadializare, deoarece derivatia digestiva (gastroenteroanastomoza) se poate rea-liza pe cale celioscopica.
Aspectul cel mai controversat este cel al rezectiei laparoscopice pentru cancer gastric. Desi este tehnic posibila, asa cum o dovedesc numeroase lucrari publicate in special de autori japonezi, sunt necesare studii prospective randomizate si o urmarire indelungata a pacientilor, pentru a putea afirma daca gastrectomia cu limfadenectomie pe cale laparoscopica este o procedura sigura si corecta, din punct de vedere oncologic.

Cancerul pancreatic
Cancerul pancreasului exocrin are prognosticul cel mai nefavorabil si este creditat cu cel mai mic procent de rezectii curative din toate cancerele digestive. In urma explorarii intraoperatorii, doar cca 15% din pacienti au leziuni rezecabile, 40% au tumori localizate dar nerezecabile, iar 45% au metastaze la distanta. Cancerul pancreatic metastazeaza preponderent hepatic si peritoneal. Astfel, nerezecabilitatea din stadiul M1 poate fi apreciata laparoscopic.
Ratiunea, pentru care se efectueaza laparoscopia, este de a evita o laparotomie inutila, avand in vedere ca intre 20% si 25% din pacientii stadializati prin toate celelalte mijloace imagistice au metastaze hepatice si/sau peritoneale neanticipate, care sunt descoperite cu ocazia examenului celioscopic. Laparoscopia de stadializare are insa sens, doar daca pacientilor cu leziuni care se dovedesc a fi nerezecabile (evitandu-se astfel laparotomia) li se poate oferi o alternativa paliativa celioscopica sau non-chirurgicala.
Unii autori sunt adeptii unei atitudini diferentiate, in functie de localizarea tumorii pancreatice (cefalic sau corporeocaudal), deoarece au constatat ca - pentru tumorile situate la nivelul corpului sau cozii pancreasului - incidenta descoperirii laparoscopice a metastazelor hepatice sau peritoneale (neanticipate in urma altor explorari ima-gistice) este dubla, fata de localizarea cefalica. In consecinta, acesti autori considera ca laparoscopia de stadializare se justifica doar in localizarile corporeocaudale, iar pentru tumorile cefalice afirma ca cea mai corecta atitudine este interventia deschisa, finalizata cu un gest paliativ cand leziunea este nerezecabila (derivatie bilio-digestiva, gastroenterostomie si blocajul nervos celiac).

Desi o abordare laparoscopica mai agresiva (mobilizare duodenopancreatica Kocher, biopsie pancreatica), este posibila, in scopul de a determina rezecabilitatea, protocolul cel mai des folosit include:
- inspectia marelui epiploon, a ficatului si a suprafetelor peritoneale;
- lavajul cavitatii peritoneale cu ser fiziologic si recoltarea de lichid pentru examen citologic;
- sectiunea ligamentului gastrocolic si patrunderea in bursa omentala pentru inspectia zonelor peripancreatice.
Cei mai multi autori sunt de parere ca efectuarea manevrei Kocher pe cale laparoscopica, pentru decelarea adenopatiilor retroduodenopancreatice (cel mai frecvent loc de metastazare limfatica) nu este utila, decat daca se va tenta rezectia duodenopancreatica pe cale celioscopica, deoarece adenopatiile cu acest sediu nu reprezinta o contraindicatie a rezectiei. Cu toate ca s-a dovedit tehnic rea-lizabila, duodenopancreatectomia laparoscopica este o interventie aflata inca sub semnul intrebarii din multe puncte de vedere (morbiditate, radicalitate oncologica, riscul efractiei tumorale).
Exista controverse si in ceea ce priveste cea mai buna metoda de decompresiune biliara la pacientii cu neoplasme periampulare inoperabile radical. Mai multe optiuni tehnice sunt disponibile: chirurgicala deschisa, endoscopica, radiologica. La acestea, se adauga decompresiunea biliara laparoscopica (colecistojejunostomie, colecistogastrostomie), asociata sau nu gastrojejuno-stomiei (pentru obstructie duodenala), care poate fi efectuata prin acelasi abord miniinvaziv.

Cancerul hepatic
Laparoscopia s-a dovedit de mare utilitate in algoritmul diagnostic si terapeutic al neoplasmelor hepatice primitive sau metastatice. Numeroase studii au aratat ca explorarile imagistice preoperatorii (ecografie, CT, RMN, angiografie), chiar combinate, au o sensibilitate care nu depaseste 80%. In consecinta, intre 40 si 70% din pacientii laparotomizati au leziuni nerezecabile, din mai multe motive:
- boli coexistente necunoscute (de ex., ciroza hepatica);
- extensie extrahepatica a bolii (metastaze la distanta);
- leziuni hepatice multicentrice.
Este deci foarte important sa se evite explorarea chirurgicala deschisa noncurativa, mai ales ca supravietuirea dupa rezectiile paliative s-a dovedit a fi aceeasi cu cea obtinuta prin terapii nechirurgicale. Astfel, laparoscopia de diagnostic si stadializare si-a dovedit de mult timp va-loarea in cancerul hepatic. Un studiu publicat in 1994 a aratat ca 48% din pacientii considerati rezecabili, in urma explorarilor preoperatorii, au avut de fapt leziuni nerezecabile, in urma explorarii laparoscopice, obtinandu-se o reducere a timpului de spitalizare de la 6,5 zile, pentru o laparotomie inutila, la cca 1,2 zile pentru laparoscopie.

Cancerul colorectal
Rolul laparoscopiei in stadializarea carcinoamelor co-lorectale este limitat. Aceasta deoarece aproape toti pacientii sunt supusi unei rezectii sau derivatii, chiar daca numai in scop paliativ. In plus, nu este inca argumentat rolul laparoscopiei in urmarirea postoperatorie a pacientilor rezecati cu intentie de radicalitate. Manifestarile, care sugereaza recidiva si impun de obicei o laparotomie de "second-look", sunt cresterea valorilor antigenului carcinoembrionar si/sau reaparitia simptomatologiei.
In ultimii 10 ani, insa, fara a fi clar definit in urma unor studii prospective, laparoscopia a avansat in directia rezectiilor colice si/sau rectale, realizate pe aceasta cale.
Pentru clarificarea controverselor existente in acest domeniu este necesar sa se raspunda catorva intrebari:
- care este fezabilitatea si care sunt avantajele chirurgiei colice laparoscopice fata de tehnica deschisa?
- poate fi realizata laparoscopic o rezectie la fel de larga ca in abordul clasic?
- respecta chirurgia colorectala laparoscopica principiile oncologice ale rezectiilor pentru cancer?
Fezabilitatea chirurgiei colice pe cale laparoscopica a fost deja demonstrata prin numeroase articole si prezentari de tehnica din literatura de specialitate. Practic, intreaga gama de rezectii colice si colorectale poate fi realizata in intregime laparoscopic sau asistat laparoscopic. Interventiile celioscopice sunt cu siguranta mai costisitoare si dureaza mai mult, comparativ cu cele deschise; ofera in schimb avantajele generale ale chirurgiei miniinvazive (reluare mai rapida a tranzitului intestinal si a to-lerantei digestive, necesar redus de analgezice postoperator, scurtarea duratei de spitalizare, reinsertie socio-profesionala mai rapida).
Rata conversiei la operatia deschisa se situeaza intre 15 si 25%. Se considera ca rezectiile colice drepte si sigmoidiene sunt mai facile, iar cele de colon stang si transvers mai dificile. Dificultatea interventiilor creste, daca anastomoza se efectueaza intracorporeal.
Pe ansamblu, incidenta complicatiilor dupa abordul laparoscopic pare sa fie comparabila cu cea a tehnicilor deschise. Totusi, indicii de morbiditate si mortalitate sunt dificil de apreciat obiectiv, deoarece interventiile laparoscopice pe colon sunt realizate aproape in exclusivitate de chirurgi experimentati, iar definirea loturilor de studiu este grevata de rata mare a conversiilor.
Cel mai valoros factor de predictie a recidivei este prezenta metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici rezecati, cei mai distantati de tumora. In ceea ce priveste diseminarea limfatica a neoplasmelor colice stangi sau rectale, s-a dovedit ca aceasta are loc aproape intotdeauna in continuitate, fara "salturi" peste statii ganglionare si ca ligatura inalta sau joasa a vaselor mezenterice inferioare nu aduce modificari ale ratei de supravietuire. Studii prospective randomizate nu au reusit sa dovedeasca vreun avantaj al tehnicilor "no touch" de rezectie (fara manipularea tumorii), desi mult timp ele au fost considerate superioare. Interventiile laparoscopice s-au dovedit a fi corecte din punct de vedere al rezectiei limfatice (pe piesele de rezectie s-a identificat acelasi numar de ganglioni limfa-tici extirpati, ca pe piesele de colectomie deschisa).
Nu se cunoaste inca rata supravietuirii la distanta dupa abordul laparoscopic, acesta intrand relativ recent in arsenalul terapeutic. Este insa putin probabil ca metoda celioscopica ar putea influenta negativ aceste cifre la pacientii in stadiul D-Dukes, deoarece aceste leziuni sunt avansate si nici un tip de interventie nu este curativa in aceasta situatie. In cazul leziunilor surprinse in stadii mai putin avansate (Dukes A, B sau C), interventia miniinvaziva ar putea influenta negativ rata supravietuirii, daca rezectia limfatica nu este riguros corecta.
In mod categoric, numai rezultatele unor studii prospective randomizate pe loturi mari si pe intervale largi de timp vor putea oferi un raspuns definitiv acestor intrebari.
*
In concluzie, pacientii cu cancere primitive avansate, mai ales pentru localizarile cunoscute ca avand curabilitate redusa, pot beneficia de pe urma laparoscopiei de diagnostic, anterioara laparotomiei cu intentie curativa. Este cazul neoplasmelor pancreatice, esofagiene si gastrice. Procedura nu este consumatoare de timp, este lipsita practic de morbiditate si mortalitate si permite o apreciere corecta a stadiului bolii. Avantajele decurg nu numai din evitarea laparotomiilor inutile, ci si din faptul ca metoda poate fi folosita pentru o reevaluare a situatiei locale, dupa o perioada de chimio- si/sau radioterapie.
_______________
BIBLIOGRAFIE

1. Babineau TJ - Role of staging laparoscopy in the treatment of hepatic malignancy. Am J Surg, 167-171, 1994.
2. Farrell TM, Hunter JG - Endoscopic surgery In: Oxford Textbook of Surgery 2nd ed. 587-605, Oxford University Press, 2000.
3. Huguier M, Mason NP - Treatment of cancer of the exocrine pancreas, Am J Surg, 257-265, 1999.
4. Jacobi CA, Peter FJ, Wenger FA, Ordemann J, Muller JM - New therapeutic strategies to avoid intra- and extraperitoneal metastases during laparoscopy: results of a tumor model in rat, Dig Surg, 16:393-399, 1999.
5. Pisters PWT, Lee JN, Vauthey JN, Charnsangavej C, Evans DB - Laparoscopy in the staging of pancreatic cancer, Br J Surg, 325-337, 2001.
6. Roye GD, Amaral JF - Laparoscopy in malignant diseases In: Surgical Oncology 389-310, McGraw-Hill, 2001.
7. Salky BA - Diagnostic laparoscopy In: Oxford Textbook of Surgery 2nd ed. 567-570, Oxford University Press, 2000.