Abordul endoscopic in pancreatitele acute de cauza biliara

F. Turcu*

Desi studiile publicate in literatura de specialitate subliniaza faptul ca abordul endoscopic retrograd al cailor bi-liare nu are o influenta negativa asupra evolutiei unei pancreatite acute biliare (PAB), ci dimpotriva prin dezinclavarea calculului din ampula Vater stopeaza progresia leziunilor pancreatice catre hemoragie si necroza, in lumea chirurgicala romaneasca exista o mare reticenta in a apela la endoscopie, atunci cand aceasta este indicata. Obiectivul principal al acestei analize este de a demola un mit, conform caruia abordul endoscopic al cailor biliare in PAB este contraindicat, ipoteza de lucru fiind:
"Abordul endoscopic al cailor biliare nu este grevat de o morbiditate si mortalitate sporita, atunci cand la litiaza de cale biliara principala se asociaza inflamatia acuta pancreatica."

MATERIAL SI METODA
Dat fiind dificultatile de a constitui loturi comparabile de bolnavi cu PAB (tratament endoscopic vs tratament conservator), am preferat un studiu comparativ, prospectiv, intre cazurile de abord endoscopic al caii biliare principale pentru litiaza, in absenta inflamatiei pancreatice, si cazurile de abord endoscopic pentru PAB.
Studiul clinic s-a desfasurat intr-o maniera prospectiva, in perioada: 1 ianuarie 1996 - 31 decembrie 2000, fiind selectati toti bolnavii cu diagnostic de PAB, la care s-a tentat abordul endoscopic, precum si acei pacienti cu litiaza de CBP, la care s-a intervenit in aceeasi maniera.
Parametrii urmariti (pana la 30 iunie 2001) au fost preluati din baza de date computerizata a clinicii, din foile de observatie (inclusiv reinternarile) si din condica de operatii.
Cazurile selectate au fost impartite astfel:
- Lotul A a cuprins pacienti cu pancreatita acuta bi-liara, care au fost abordati pe cale endoscopica.
- Lotul B a cuprins pacienti cu litiaza de CBP, fara semne de inflamatie pancreatica, care au fost abordati pe cale endoscopica.

REZULTATE
Lotul A este alcatuit din 28 cazuri de PAB, care au fost abordate initial endoscopic. Perioada de urmarire post-operatorie a fost in medie de 22 ± 10 luni.
Lotul B este alcatuit din 106 pacienti cu litiaza coledociana si fara pancreatita acuta, care au fost abordati endoscopic in acelasi interval de timp. Perioada de urmarire postoperatorie a fost in medie de 26 ± 15 luni.
Diferentele constatate intre mediile perioadelor de urmarire ale celor 2 loturi nu au nici o semnificatie statistica si ele nu au influentat rezultatele-tinta.
In tabelul I, sunt comparate acele caracteristici populationale, care ar putea influenta rezultatele-tinta.

Tabelul I

	Lotul A	Lotul B	Semnificatie
Varsta medie (ani)	56 ± 13	57 ± 16	NS
Mediana varstei (ani)	57	57	NS
Raport barbati/femei	0,64	0,55	NS
Risc ASA IV	7%	1,8%	NS
Angiocolita	3,5%	6,6%	NS
Drenaj biliar extern	7%	33%	p
Litiaza de CBP	50%	100%	p
Cazuri cu sfincterotomii	71%	94%	p
Needle Knife papilotom	35%	13%	p

In tabelul II, redam comparativ principalii parametrii-tinta urmariti.

Tabelul II

Ei definesc abordul endoscopic, sub aspectul eficacitatii si al riscului de iatrogenie.
Din cei 28 de pacienti cu PAB, 9 (32%) au fost abordati in urgenta (mai putin de 24 de ore de la internare), in plin puseu inflamator acut. Alti 5 (18%) bolnavi au fost abordati intr-un interval de timp de 24-72 ore de la internare, cand procesul inflamator pancreatic era in declin, iar 14 (50%) dupa remisia acestuia.
In tabelul III, este surprins modul in care s-a remis hiperamilazemia la bolnavii cu PAB, la care s-a intervenit in urgenta.

	STE	ZIUA 1	ZIUA 2	ZIUA 3	ZIUA 4	ZIUA 5
Cazul 1	4 500	550	250
Cazul 2	484	157
Cazul 3	1 277	502	220
Cazul 4	1 300	212
Cazul 5	1 300	1 354	700	400
Cazul 6	1 209	414	300	200
Cazul 7	1 300	1 354	400
Cazul 8	2 057	591	250
Cazul 9	2 340	1 300	800	550	200

STE - sfincterotomia endoscopica.

DISCUTII
Analizand caracteristicile celor 2 loturi, se constata ca nu exista diferente semnificative statistic, in ceea ce priveste varsta pacientilor si distributia pe sexe.
Abordul endoscopic nu a fost practicat la bolnavii muribunzi (ASA V). Frecventa cazurilor grave (ASA IV) este mai mare in lotul pancreatitelor acute (7% vs 1,8%), fara a avea insa si semnificatie statistica (p = 0,14).
Incidenta cazurilor cu angiocolita a fost mai mare in lotul B (6,6% vs 3,5%), dar nici aceasta diferenta nu are semnificatie statistica (p = 0,79).
De altfel, Freeman arata ca factori de risc importanti in chirurgia clasica, precum varsta si starea generala a pacientului, au o pondere mult mai mica pentru abordul endoscopic.
In schimb, prin modul de constituire a loturilor, sunt diferente semnificative in ceea ce priveste prezenta litiazei in calea biliara principala (p Desi pancreatita acuta biliara este considerata un factor de risc pentru prezenta litiazei coledociene, din cauza pasajului spontan al calculilor prin papila (intalnit in peste 80% din cazuri), in momentul interventiei chirurgicale doar 15-20% din bolnavi mai au calculi in CBP.
In experienta noastra, datorita selectarii cazurilor grave de pancreatita acuta, care nu au prezentat o remisie rapida a hiperamilazemiei, precum si datorita efectuarii abordului endoscopic in plin puseu inflamator la un numar apreciabil de bolnavi (50% din cazuri), incidenta litiazei de CBP a fost de 50% in lotul A.
Nu incidenta litiazei de CBP in sine este cea care poate influenta rezultatele-tinta, ci proportia cazurilor care au impus sfincterotomie in cele 2 loturi, sub acest aspect existand diferente semnificative (p Din aceasta cauza, am facut separat si o analiza a semnificatiei statistice a diferentelor dintre cele 2 loturi, in ceea ce priveste mortalitatea si morbiditatea, luand in considerare numai cazurile cu sfincterotomie.
Numarul mare de explorari efectuate in urgenta (32%), la mai putin de 24 ore de la internare, explica frecventa mare a utilizarii "Needle-Knife" papilotomului in lotul A: 35% (7 din 20 STE) vs 13% (13 din 100 STE), diferenta semnificativa statistic (p Efectuarea papilosfincterotomiei cu ajutorul "Needle-Knife" papilotomului este considerata un factor de risc pentru aparitia complicatiilor postinterventionale de catre majoritatea autorilor.
Eu cred ca aceasta afirmatie trebuie nuantata, anume sectionarea papilei pe calculul inclavat cu "Needle-Knife" papilotomul nu numai ca este singura solutie posibila in astfel de situatii, dar nici nu creste morbiditatea, asa cum o demonstreaza studiul nostru.
Revenind la parametrii-tinta urmariti, constatam ca rata de reusita a colangiopancreatografiilor este practic aceeasi in cele 2 loturi (p = 0,79).
Rata de reusita a sfincterotomiilor endoscopice (STE) pare mai mare in lotul A, dar diferenta nu are semnificatie statistica (p = 0,16).
Modificarile morfopatologice de la nivelul papilei, consecutive inclavarii calculului, ar trebui din punct de vedere teoretic sa ingreuneze canularea selectiva a CBP. In realitate, dificultatile intalnite nu se compara nici pe departe cu cele din papilooddita stenozanta.
In cazul prezentei calculului in ampula, adesea sfincterotomia realizata cu "Needle-Knife" papilotomul este un gest facil. In situatia in care litiaza a pasat deja, papila este edematiata si cu porul larg, canularea selectiva a CBP fiind usoara.
Si clearance-ul endoscopic este mai bun in lotul A, desi nici aceasta diferenta nu a capatat semnificatie statistica (p = 0,24). In pancreatitele acute, calculii coledocieni sunt de mici dimensiuni, ceea ce le permite sa se angajeze in ampula Vater. Evident ca acest lucru faciliteaza dezobstructia, manevra limitata de dimensiunile calculilor si de posibilitatile de litotritie.
Morbiditatea in lotul A a fost de 2 ori mai mare decat in lotul B: 10,7% respectiv 5,6%. Mai corect, ar trebui enuntat ca morbiditatea in lotul B a fost de 2 ori mai mica, deoarece in literatura de specialitate, pe serii mari de pacienti, complicatiile care survin dupa abordul endosco-pic al cailor biliare sunt intr-o proportie de cca 10%. Desi diferenta pare mare, ea nu are semnificatie statistica (p = 0,34). Nici daca analizam separat cazurile cu sfincterotomie endoscopica, diferentele de morbiditate nu au semnificatie statistica (p = 0,16).
In lotul A, s-au inregistrat 2 pancreatite acute (7%), ambele dupa STE. Pacientii prezentau microlitiaza vezi-culara evidentiata ecografic, iar inflamatia acuta pancrea-tica, pentru care fusesera internati, raspunsese bine la tratamentul conservator. Dat fiind riscul anestezic si chirurgical mare (ASA IV), s-a optat pentru efectuarea profilaxiei recurentelor de pancreatita printr-o sfincterotomie endoscopica, cu lasarea colecistului pe loc ("colecistectomie medicala"). Canularea dificila a papilei Vater, care era sclerozata in fiecare din cele 2 cazuri, explica reacutizarea, durerea abdominala disparand si amilazemia revenind la normal dupa 3 zile. Nici unul din acesti 2 pacienti nu a revenit in clinica pentru recurenta fenomenelor de pancreatita acuta.
Voi insista aspura acestei complicatii, deoarece atat colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE), cat si sfincterotomia endoscopica (STE), sunt 2 manevre cu potential de a induce o pancreatita acuta. Aceasta iatrogenie survine cu o frecventa de 1-2% dupa CPRE si de 1-10% dupa STE. Variabilitatea datelor din literatura este foarte mare, dar intr-o metaanaliza a articolelor dedicate acestui subiect Gottlieb constata ca o incidenta de 5% este mult mai tipica.
Desi exista aparent o diferenta mare, in ceea ce priveste incidenta pancreatitei iatrogene in cele 2 loturi (7% vs 1,8%), ea nu are semnificatie statistica (p = 0,14).
De altfel, consider ca papilooddita stenozanta a fost principalul factor de risc pentru declansarea pancreatitei iatrogene, si nu inflamatia pancreatica acuta remisa in antecedentele recente. Freeman constata ca principalul factor de risc pentru pancreatita iatrogena este efectuarea CPRE pentru suspiciunea de disfunctie a sfincterului Oddi, incidenta complicatiei fiind de 5 ori mai probabila in acest grup. In schimb, preexistenta inflamatiei pancreatice nu este un factor de risc.
O a 3-a complicatie in lotul A a fost de natura infectioasa. O pacienta, cu 2 calculi restanti la nivelul jonctiunii canalelor hepatice si cu drenaj biliar extern Kehr, a fost adresata serviciului nostru pentru pancreatita acuta, febra si frisoane, interpretate ca fenomene de angiocolita. S-a facut sfincterotomie endoscopica cu extractia unui singur calcul, cel de-al doilea "refugiindu-se" in hepaticul stang. Dupa interventie, febra s-a remis si amilazele au revenit la normal. S-au reluat manevrele endoscopice, dar si a doua tentativa a esuat, partial si din cauza tubului Kehr, care in cele din urma a fost extras. La a treia tentativa, dezobstructia a reusit. Pacienta a devenit insa febrila a 2-a zi, cu frisoane, fiind etichetata ca avand angiocolita, desi era anicterica. Sub antibioterapie cu spectru larg, sindromul febril s-a remis dupa 5 zile. In a 7-a zi, insa, a decedat prin fenomene de trombembolie pulmonara. La necropsie, s-a diagnosticat o endocardita. Acest caz este singurul deces inregistrat in lotul pancreatitelor acute.
In lotul B, s-au inregistrat 2 pancreatite acute, care s-au remis dupa 24 ore, si 3 hemoragii dupa sfincterotomia endoscopica. Desi la 2 din cei trei pacienti cu hemoragie s-a intervenit chirurgical, pentru a rezolva litiaza de CBP, intraoperator nu s-a facut nici un gest hemostatic, acesta nefiind necesar.
A mai fost consemnata o complicatie trombembolica. Bolnavul fusese operat pentru angiocolita acuta supurata, insuficienta renala. In perioada postoperatorie, urmase cateva sedinte de hemodializa, pe un cateter introdus in vena femurala, si care se complicase cu o tromboflebita profunda. Papilosfincterotomia endoscopica si extractia de calculi a fost o manevra facila, dar dupa 24 ore pacientul a decedat prin fenomene de trombemobolie pulmonara.
Un alt deces, in lotul B, a survenit la unul din pacientii cu hemoragie dupa sfincterotomie. Bolnavul, varstnic si cu stare generala alterata, fusese operat pentru o colecistita acuta gangrenoasa si postoperator a exteriorizat o fistula biliara cu debit relativ mic. CPRE a evidentiat 4 calculi restanti. S-a facut papliosfincterotomie si s-a reusit extragerea unui singur calcul. Manevra a fost reluata, cateva zile mai tarziu, s-a mai largit sfincterotomia, dar nu s-a reusit dezobstructia CBP. Dupa alte 2 zile, o noua tentativa s-a soldat cu extragerea inca a unui calcul. Seara, bolnavul a prezentat o hemoragie digestiva superioara. Endoscopia efectuata a 2-a zi de dimineata nu a mai evidentiat semne de sangerare recenta. S-a intervenit chirurgical si s-a facut coledocolitotomie, drenj biliar extern Kehr. In seara reinterventiei, bolnavul a decedat.

Fig.1

Desi mortalitatea in lotul A este de 2 ori mai mare decat in lotul B: 3,5% si, respectiv, 1,8%, diferenta nu are semnificatie statistica (p = 0,59).
Nici daca analizam separat cazurile cu sfincterotomie endoscopica, diferentele de mortalitate nu au semnificatie statistica (p = 0,43).
In ceea ce priveste compararea mediilor duratelor de spitalizare, acest lucru nu are nici o relevanta, deoarece este vorba despre patologii diferite.
In baza datelor prezentate mai sus, putem concluziona ca: abordul endoscopic al litiazei de cale biliara principala nu prezinta o morbiditate si mortalitate semnificativ crescuta, atunci cand este asociata si pancreatita acuta.
In fig. 1, este evidentiat modul in care amilazemia a revenit la normal in fiecare din cele 9 cazuri de STE efectuate in urgenta, fiind trasata si linia de tendinta a fenomenului analizat, linie care este de tip exponential descrescator. Aceasta figura ilustreaza sugestiv eficienta gestului endoscopic pentru remisia procesului inflamator acut pancreatic.
La 48 ore postoperator, media determinarilor de amilazemie a scazut sub 200 u.i./L. Aceste date arata o evolutie a cazurilor, la care s-a facut dezobstructie endoscopica precoce, asemanatoare cu cea a pancreatitelor acute blande.
Desigur, numarul cazurilor este mic, insa consideram ca cele prezentate mai sus sustin teoria, conform careia dezobstructia precoce a cailor biliopancreatice ar duce la intreruperea lantului patologic, responsabil de agravarea leziunilor de pancreatita acuta.

CONCLUZII
1. Prelucrarea rezultatelor din tabelul II confirma ipoteza de lucru, conform careia "abordul endoscopic al cailor biliare nu este grevat de o morbiditate si mortalitate sporita, atunci cand la litiaza de cale biliara principala se asociaza inflamatia acuta pancreatica", intrucat diferentele constatate nu au semnificatie statistica.
2. Cele 2 cazuri de reacutizare a pancreatitei acute, inregistrate in lotul A, s-au datorat manevrelor endosco-pice repetate pentru canularea si sfincterotomizarea unei papile stenozate.
3. La cazurile de pancreatita acuta biliara, tendinta amilazemiei este de a scadea exponential, atunci cand sfincterotomia endoscopica este efectuata in urgenta (mai putin de 24 ore), media valorilor determinate la 48 ore de la gestul endoscopic fiind mai mica de 220 u.i./L.
4. Nici unul din pacientii cu pancreatita acuta biliara abordati endoscopic in urgenta nu a dezvoltat leziuni necrotico-hemoragice.
_________________
Bibliografie

Fan St, Lai Ec si colab. - Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Eng J Med, 328:228-232; 1993.
Freeman ML, Nelson Db si colab. - Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med, 355:909-918; 1996.
Gottlieb K, Sherman S - ERCP and endoscopic biliary sphincterotomy-induced pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am, 8:87-114; 1998.
Nowak A, Nowakowska-Dulawa E si colab. - Timing of endoscopic sphincterotomy for acute biliary pancreatitis - a prospective study. Gastrointest Endosc, 43:391-397; 1996.