Nefropatia de radiocontrast - actualitati terapeutice

M.C. Popescu*

1. Introducere
Nefropatia de radiocontrast reprezinta a treia cauza obisnuita de insuficienta renala acuta, fiind semnalata la 5-12% dintre pacientii expusi la agenti de radiocontrast (Bailey S.R., 2001). Principalul mecanism patogenic este reprezentat de vasoconstrictia intensa, predominant la nivelul medularei renale (Nygren A., 1989). Porter S.A. (1989) defineste nefropatia de radiocontrast drept cresterea cu peste 0,5 mg/dl a creatininemiei, in decurs de 48 ore de la expunerea la substanta de contrast, in absenta altor cauze.
Evolutia este perfect predictibila: nivelul maxim al creatininemiei este atins dupa 3-5 zile, iar revenirea acesteia in limite normale se produce dupa o perioada variabila intre 1 si 3 saptamani (Berus, 1989). Mortalitatea la acesti pacienti este direct corelata cu nivelul cresterii creatininemiei si oscileaza intre valoarea de 3,8% (in cazul cresterii cu 0,5 - 0,9 mg/dl) si 64% (atunci cand aceasta depaseste 3 mg/dl).

2. Factori de risc
Instalarea nefropatiei de radiocontrast devine mult mai probabila in prezenta anumitor conditii patologice pre-existente (tabelul I).
In cadrul unui studiu pe 1 826 pacienti supusi coronarografiei, McCullough si colab. (1997) semnaleaza instalarea insuficientei renale acute, care nu suscita dia-liza, in 14,5% din cazuri, si necesitanta de dializa la 0,7% dintre pacienti. Mortalitatea in cursul spitalizarii a fost de 35,7% in cazul pacientilor diabetici, dar de numai 1,1% la pacientii nediabetici cu functie renala normala. Un alt studiu prospectiv, controlat, pe 220 pacienti (Parfrey si colab., 1989), supusi unor proceduri diagnostice cu injectare de substante de contrast, sustine concluzia ca pacientii cei mai expusi la riscul de nefropatie sunt diabeticii si cei cu insuficienta renala preexistenta.

Tabel I - Factori de risc in inducerea nefropatiei de radiocontrast
o Insuficienta renala preexistenta
o Diabetul
o Utilizarea substantelor de contrast
o Deshidratarea
o Varsta inaintata
o Medicamentele nefrotoxice (AINS, ACE-inhibitori)
o Mielomul multiplu
o Afectiunile cardiace congestive
o Hepatopatiile

3. Masuri profilactice
Avand in vedere frecventa si gravitatea afectiunii, prevenirea ei reprezinta principala preocupare a specialistilor. In centrul atentiei, se situeaza, desigur, pacientii care prezinta unul sau mai multi factori de risc. La acestia, se va evita administrarea de medicamente nefrotoxice (antibiotice, AINS, ACE-inhibitori etc.).
Numeroase studii au oferit rezultate dezamagitoare ale utilizarii de manitol, diuretice, blocanti de canale de calciu, dopamina la doza renala sau a peptidului natriuretic.
Studiul PRINCE (1999) a verificat efectul benefic al diurezei fortate, cu mentinerea volemiei dupa expunere, in cazul pacientilor cu risc inalt, supusi coronarografiei. Pacientii au fost incadrati in unul dintre cele 2 regimuri urmatoare: fie administrarea intensiva intravenoasa de lichide + furosemid, manitol si dopamina la doza joasa, fie administrarea exclusiva de ser fiziologic si solutii placebo. In final, nu a putut fi observata o diferenta statistica intre cele 2 loturi.
Se pare ca utilizarea unor doze mici de substanta de contrast ar avea cu certitudine un efect favorabil.
Sinteza principalelor mijloace profilactice este prezentata in tabelul II.

Tabel II - Metode de prevenire a instalarii nefropatiei de radiocontrast la pacientii cu factori de risc
o Identificarea pacientilor cu factori de risc inainte de aplicarea procedurii
o Evitarea pierderilor volumice inainte de aplicarea procedurii
o Administrarea intensiva I.V. de solutii saline pentru mentinerea diurezei peste 150 ml/ora inainte de aplicarea procedurii, in timpul si 12 ore dupa aplicarea procedurii
o In caz de instalare LUF sau valoarea presiunii sistolice (PCWP) >15 mmHg, se vor administra diuretice, cu mentinerea volemiei
o Utilizarea substantelor de contrast neionice cu osmolaritate scazuta, in cazul preexistentei afectiunilor renale si coexistentei diabetului
o Utilizarea unor doze mici de substante de contrast
o Administrarea de N-acetilcisteina 600 mg x 2 / zi, din ziua premergatoare probei pana la 48 ore dupa aplicarea procedurii
o Evitarea aplicarii procedurilor care utilizeaza substante de radiocontrast la intervale sub 5 ani

4. Tratament
Utilizarea unor agenti terapeutici, care cresc fluxul sanguin arteriolar, se afla inca la inceputuri (tabelul III).

Tabelul III - Agenti terapeutici care cresc fluxul arteriolar

Autor (an)	Nr.pacienti	Tratament	Nivel de referinta al creatininei serice (mg/dl)	Lot de control	Pacienti tratati
Rudnik (1995)	1 196	Iohexol vs Meglumine/diatrizoat de sodium	2,7	N / A	Iohexol 3% Meglumine/diatrizoat de sodium 7%
Solomon (1994)	78	Sol. hidrosaline ½ Manitol Dopamina	2,1		11%
Abizaid (1999)	60	Sol. hidrosaline ½ Dopamina Aminofilina	2,3 1,9 1,9	2,6 (30%)	3,3 (50%) 3,0 (35%)
Stevens (1999)	98	Sol. hidrosaline ½ + furosemid Dopamina vs Sol. hidrosaline ½	2,4 2,55
Tepel (2000)	83	Sol. hidrosaline ½ Acetilcisteina	2,4	(21%)	(2%)
Tumlin (2000)	44	Sol. hidrosaline ½ fenoldopam	2,61 2,63	3,55 (41%)	2,77 (20%)

Administrarea antagonistilor de endotelina si a agentilor de oxid nitric a oferit rezultate favorabile pe loturi limitate de pacienti.
Tepel si colab. (2000) au dovedit scaderea semnificativa a incidentei nefropatiei de contrast, prin administrarea de acetilcisteina la pacienti cu risc inalt. Doza zilnica a fost 1 200 mg (600 mg x 2), iar administrarea a durat 3 zile (1 inainte si 2 dupa efectuarea procedurii). Efectul anti-oxidant ar explica eficienta acetilcisteinei.
Administrarea de dopamina (doza renala) si solutii hidrosaline, comparativ cu placebo, indica absenta unei diferente semnificative (Gaze, 1999). Aceasta s-ar datora incapacitatii dopaminei de a reversa redistribuirea fluxului sanguin dinspre corticala renala catre medulara.
Sperantele clinicienilor sunt, la ora actuala, legate de un agonist selectiv al receptorilor DA1: fenoldopam mesilat. Acesta creste semnificativ fluxul sanguin medular, combatand astfel nefropatia de radiocontrast (tabelul IV).

Tabel IV - Fenoldopam vs. dopamina - efecte in nefropatia de radiocontrast

Receptori	Efecte	Dopamina	Fenoldopam
DA1	- Vasodilatatie periferica - Renal: ^ RBF, ^ GFR, ^ diureza	+++ +++	+++ +++
DA2	- Vasodilatatie periferica - Renal: scad RBF, GFR, diureza	+++ +++	- -
a	- Vasoconstrictie	++	-
b1	- Inotrop, cronotrop	+++	-
b2	- Vasodilatatie	+	-
GFR - rata filtrarii glomerulare; RBF - flux sanguin renal