Observatii asupra patologiei asociate in boala ulceroasa

C.P. Stancu*, G.B. Ungureanu, C.C. Comanescu, I.A. Popescu, I.C. Efrem, M.G. Khadra

In asistenta spitaliceasca, gandirea clinica are in vedere nu numai refacerea starii de sanatate a pacientilor, ci si pastrarea unui raport cost/eficienta echilibrat al ingrijirilor medicale. Cu alte cuvinte, medicul este chemat sa trateze cat mai bine bolnavul, dar fara a irosi mijloacele de diagnostic si tratament si fara a prelungi nejustificat durata de internare. In general, pentru Clinicile Medicale exista o durata medie de spitalizare recomandata prin contract (7,32 zile), iar medicatia administrata tinteste vindecarea (sau ameliorarea) bolii, evitandu-se polipragmazia.
In boala ulceroasa necomplicata, internarile in clinica medicala sunt rare si in general scurte, ele fiind dictate de amploarea simptomatologiei si de necesitatea supravegherii dupa manevre diagnostice si terapeutice. Totodata, medicatia adresata bolii ulceroase este strict etiopatogenica, eficienta si convenabila din punct de vedere al costului.
Ne-a interesat daca recomandarile sus-amintite se pot aplica si in cazurile in care boala ulceroasa se insoteste de patologie cronica asociata. Pentru aceasta ne-am propus ca, in lucrarea noastra, sa evaluam - pe de o parte - frecventa asocierilor patologice in boala ulceroasa, iar - pe de alta parte - influenta lor asupra evolutiei, costului si duratei ingrijirilor spitalicesti ale acestei categorii de pacienti.

Material, metoda si rezultate
Studiul nostru a cuprins 251 de pacienti diagnosticati cu boala ulceroasa, reprezentand 3,8% din totalul pacientilor internati (6 595) in decurs de 3 ani (1999-2001), in Clinica I Medicala a Spitalului Clinic Municipal "Filantropia" din Craiova.
Diagnosticul de boala ulceroasa s-a intuit prin mijloace clinice si a fost confirmat radiologic si/sau endoscopic.
Patologia asociata, vizand numai boli cronice, a fost evidentiata clinic si cu posibilitatile de investigatie ale unui spital universitar.
Au fost monitorizate: evolutia clinica zilnica, durata pana la ameliorare clinica si paraclinica, costul medicatiei si durata de spitalizare. La toti pacientii a fost urmarita, pe fise speciale de cercetare, evolutia simptomelor in cursul internarii, in primul rand durerea, simptom major al bolii ulceroase, celelalte simptome digestive (varsaturi, pirozis, eructatii, meteorism abdominal), inclusiv manifestarile bolilor asociate.
Rezultatele obtinute au fost prelucrate prin metode statistico-matematice (media aritmetica, deviatia standard, testul Student).
Rezultate. Din cei 251 de pacienti, 43 de pacienti (31 barbati si 12 femei) au fost diagnosticati cu ulcer gastric (UG), 198 de pacienti (105 barbati si 93 femei) cu ulcer duodenal (UD), iar 10 pacienti (8 barbati si 2 femei) au fost diagnosticati cu ulcer dublu (gastric + duodenal). Pentru a raspunde 1a intrebarile noastre, cei 251 de pacienti au fost impartiti in 2 loturi:
- lotul A (de studiu), alcatuit din 132 pacienti (52,58%) cu patologie asociata;
- lotul B (martor), alcatuit din 119 pacienti (47,41%) fara patologie asociata.
Structura cele 2 loturi, in functie de sex si localizarea ulcerului, este prezentata in tabelele I si II.

Tabel I - Structura lotului A

	UG	UD	UG+UD	Total
Barbati	16 (21,30%)	53 (70,66%)	6 (8,00%)	75 (56,31%)
Femei	7 (12,28%)	48 (84,21%)	2 (3,50%)	57 (43,18%)
Total	23 (17,42%)	101 (76,51%)	(6,06%)	132 (100,00%)

UG = ulcer gastric; UD = Ulcer duodenal

Tabel II - Structura lotului B

	UG	UD	UG+UD	Total
Barbati	15 (21,73%)	52 (75,36%)	2 (2,89%)	69 (57,98%)
Femei	5 (10,00%)	45 (90,00%)	-	50 (42,01%)
Total	20 (16,80%)	97 (81,51%)	2 (1,68%)	119 (100,00%)

Media de varsta si varstele extreme ale pacientilor din cele 2 loturi sunt prezentate in tabelele III si IV.

Pentru lotul A

Pacienti	Media de vârsta/ani	Vârstele extreme
Barbati	55,28±32,74	21 - 87
Femei	49,61±21,63	18 - 69

Pentru lotul B

Pacienti	Media de vârsta/ani	Vârstele extreme
Barbati	49,32±28,81	21 - 64
Femei	46,48±24,42	19 - 61

Patologia asociata bolii ulceroase, decelata la cei 132 de pacienti a fost clasificata in patologie digestiva (65 de pacienti) si patologie extradigestiva (50 de pacienti), cu mentiunea ca 17 pacienti au avut afectiuni digestive (AD) + afectiuni extradigestive (AED), in diverse asocieri (fig. 1).

Fig. 1 - Tipuri de afectiuni asociate bolii ulceroase: AD - afectiuni digestive; AED - afectiuni extradigestive.

Fig. 2 - Afectiuni digestive asociate bolii ulceroase: CH - ciroza hepatica; HH - hernie hiatala de alunecare; SD - sindrom Barrett; PC - pancreatita cronica; UD - ulcer duodenal; UG - ulcer gastric.

a. Afectiunile digestive, asociate bolii ulceroase (fig. 2) au fost reprezentate, in ordinea descrescanda a frecventei, de:
- ciroza hepatica, evidentiata la 38 de pacienti (28,78%), din care 29 (15 barbati si 14 femei) cu UD, 6 (5 barbati si 1 femeie) cu UG si 3 (2 barbati si 1 femeie) cu UG+UD;
- hernie hiatala de alunecare, descoperita la 19 pacienti (14,39%), dintre care 13 (6 barbati si 3 femei) cu UD si 6 (4 barbati si 2 femei) cu UG;
- sindrom Barrett, prezent la 14 pacienti (10,6%), din care 13 (7 barbati si 6 femei) cu UD si 1 barbat cu UG;
- pancreatita cronica, diagnosticata la 11 pacienti (8,3%) din care 7 (4 barbati si 3 femei) cu UD, 2 (un barbat si o femeie) cu UG si 2 barbati cu UG+UD.

Fig. 3 - Afectiuni extradigestive asociate bolii ulceroase: BP - boli bronhopulmonare cronice; CIC - cardiopatie ischemica cronica; HTA - hipertensiune arteriala; IRC - insuficienta renala cronica; DZ II - diabet zaharat tip II; UD - ulcer duodenal; UG - ulcer gastric.

b. Afectiunile extradigestive asociate bolii ulceroase (fig. 3) au fost reprezentate in ordinea descrescanda a frecventei de:
- boli bonhopulmonare cronice - bronsita cronica (BPCO), descoperite la 28 de pacienti (21,21%), din care 20 (11 barbati si 9 femei) cu UD, 5 (4 barbati si o femeie) cu UG si 3 (2 barbati si o femeie) cu UG+UD;
- cardiopatia ischemica cronica, dureroasa, nedureroasa, evidentiata la 20 de pacienti (15,15%), din care 16 (8 barbati si 8 femei) cu UD, 3 (2 barbati si o femeie) cu UG si 1 barbat cu UG+UD;
- hipertensiune arteriala la 7 pacienti (5,3%), din care 4 barbati si 3 femei, toti cu UD;
- insuficienta renala cronica, prezenta la 7 pacienti (5,3%), din care 4 barbati si 3 femei, toti cu UD;
- diabet zaharat tip II, diagnosticat la 5 pacienti (3,78%), din care 2 barbati si 3 femei, toti cu UD.

c. Asocierile de afectiuni digestive cu afectiuni extradigestive asociate bolii ulceroase s-au evidentiat la 17 pacienti (12,87%), fiind reprezentate de:
- ciroza hepatica + bronsita cronica s-a descoperit la 12 pacienti (9,09%), dintre care 8 pacienti (4 barbati si 4 femei) cu UD, 3 barbati cu UG si 1 barbat cu UG+UD;
- hernie hiatala de alunecare + hipertensiune arteriala + diabet zaharat tip II s-au evidentiat la 5 pacienti (3,78%), dintre care 2 barbati si 3 femei, toti cu UD.
Durata medie de remisie a simptomatologiei clinice de tip ulceros, dupa inceperea terapiei si durata medie de spitalizare, pentru ambele loturi, sunt prezentate in tabelul V.

Costul mediu pentru investigatii si medicatie, pe toata durata de spitalizare, pentru ambele loturi de pacienti, este prezentat in tabelul VI. Costul ingrijirilor spitalicesti pentru pacientii cu boala ulceroasa a fost evaluat in raport cu tariful mediu/zi spitalizare, prevazut contractual pentru o clinica medicala universitara, in fiecare din cei 3 ani, pe parcursul carora s-a derulat studiul.

Discutii
Din rezultatele prezentate, se desprind cateva aspecte care merita a fi comentate.
De la bun inceput, se observa ca numarul de pacienti cu boala ulceroasa internati in spital a fost foarte mic (3,8%). Se confirma astfel tendinta generala de scadere a ratei de spitalizare, a complicatiilor si indicatiilor chirurgicale pentru boala ulceroasa, semnalata in literatura de specialitate. Aceasta evolutie este consecinta aparitiei noilor clase de medicamente (blocanti ai receptorilor H2, ai pompei de protoni etc.), precum si extinderii terapiei de eradicare a infectiei cu Helicobacter pylori.
In privinta structurii in functie de sex si localizarea ulcerului, nu se remarca diferente semnificative intre cele 2 loturi de pacienti. In ambele loturi, insa, se remarca o incidenta mare (84,21%, respectiv, 90%) a UD la femei, confirmand tendinta de apropiere a incidentei intre cele 2 sexe. In corelatie cu datele din literatura, UG este de cca 2 ori mai des intalnit la barbati, care de altfel sunt mai numerosi in ambele loturi (75 barbati si 57 femei, in lotul A; 69 barbati si 50 femei, in lotul B).
Media de varsta difera la cele 2 loturi, fiind mai mare atat la barbatii, cat si la femeile din lotul A (56,28 ani, fata de 49,32 ani; 49,61 ani, fata de 46,48 ani). Varsta mai avansata a pacientilor din lotul A explica in parte prezenta patologiei cronice asociate, care devine manifesta in special din decada a cincea de viata.
Patologia asociata, conform datelor noastre, este prezenta la peste jumatate din pacientii (52,58%) cu boala ulceroasa cuprinsi in studiu. Rezulta ca patologia asociata constituie un parametru individual important, care nu trebuie neglijat la stabilirea planului terapeutic.
Dintre afectiunile digestive, asociate boala ulceroasa, ciroza hepatica s-a situat pe primul plan ca frecventa, fiind prezenta la 38 de pacienti (28,78% din totalul afectiunilor digestive asociate cu boala ulceroasa). Hiperaciditatea, din cauza histaminemiei crescute, ca si tulburarile trofice ale mucoasei gastrice, determinate de hipertensiunea portala, explica aparitia mai frecventa a ulcerului la acesti bolnavi.
Pe locurile urmatoare ca frecventa, s-au situat hernia hiatala de alunecare (14,31%) si sindromul Barrett (10,6%).
Pancreatita cronica, asociata cu boala ulceroasa, a fost evidentiata numai la 8,3% din pacienti, in discordanta cu datele din literatura, unde aceasta asociere ajunge la pana la 22%. Scaderea secretiei de bicarbonat are ca rezultat mentinerea unei hiperaciditati in duoden cu actiune intens ulcerogena.
Dintre afectiunile extradigestive asociate boala ulceroasa, pe prim plan s-au situat bolile bronhopulmonare cronice (bronsita cronica, BPCO), descoperite la 21,21% din pacienti, in consens cu datele din literatura, unde aceasta asociere se intalneste in cca 30% din cazuri. Hipercapnia din aceste boli este considerata principala cauza a cresterii aciditatii gastrice, la care se adauga si scaderea rezistentei mucoasei gastrice.
Pe locul urmator ca frecventa, s-a situat cardiopatia ischemica cronica (forma dureroasa sau nedureroasa), evidentiata la 20 de pacienti (15,15%), majoritatea (8 barbati si 8 femei) cu UD.
Hipertensiunea arteriala si insuficienta renala cronica au fost evidentiate la cate 7 pacienti (5,3%), toti cu UD. Daca pentru hipertensiunea arteriala nu sunt date concrete asupra mecanismelor cu potential ulcerogen, in schimb, in insuficienta renala cronica se stie ca hiperaciditatea gastrica este indusa de acidoza metabolica, la care se asociaza si o scadere a rezistentei mucoasei gastrice.
Durata medie de remisie a simptomelor a fost mai mare in lotul A (6,12 ± 1,94 zile), comparativ cu lotul B (2,35 ± 0,89 zile), diferenta fiind semnificativa statistic (p Referitor la costul zilei de spitalizare, se observa ca la pacientii ulcerosi cu patologie asociata costul ingrijirilor medicale a depasit frecvent tariful mediu recomandat pe zi de spitalizare. Aceasta depasire s-a datorat recurgerii la o medicatie ampla si costisitoare (antibiotice, spray-uri bronhodilatatoare, diverse hipotensoare, coronarodilatatoare etc.), impusa de prezenta patologiei asociate cu boala ulceroasa.

Concluzii
1. Patologia cronica asociata cu boala ulceroasa, descoperita la peste jumatate din pacientii nostri (52,58%), se constituie intr-un parametru individual important, care se impune a fi luat in considerare la stabilirea planului terapeutic, in special la pacientii ajunsi sau trecuti de decada a cincea de viata.
2. Dintre afectiunile digestive asociate cu boala ulceroasa, dupa datele noastre, cea mai frecventa a fost ciroza hepatica, evidentiata la 38 de pacienti (28,78%), urmata de hernia hiatala de alunecare la 19 pacienti (14,39%), sindrom Barrett la 14 pacienti (10,6%) si pancreatita cronica la 11 pacienti (8,3%).
3. Dintre afectiunile extradigestive asociate cu boala ulceroasa, dupa datele noastre, cele mai frecvente au fost bolile bronhopulmonare cronice (bronsita cronica, BPCO) prezente la 28 de pacienti (21,21%), urmate de cardiopatia ischemica cronica la 20 de pacienti (15,15%), hipertensiunea arteriala si insuficienta renala cronica la cate 7 pacienti (5,3%) si diabet zaharat tip II la 5 pacienti (3,78%).
4. Durata medie de remisie, ca si durata medie de spitalizare, a fost mai mare la pacientii cu patologie asociata la boala ulceroasa, diferenta fiind semnificativa statistic (p 5. Patologia asociata bolii ulceroase este o realitate practica, care implica o ingrijire medicala mai ampla si pune in discutie reconsiderarea baremurilor referitoare la costul si durata spitalizarilor pentru bolnavii ulcerosi.

Bibliografie

Ciurea Paulina, Cazacu S - Ulcerul gastric si duodenal. In: Bolile aparatului digestiv, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1999; 91-114.
Chira C, Pop F - Ulcerul gastric. In: Gastroenterologie clinica si endoscopica, Ed. Artprint, Bucuresti, 1998; 175-196.
Consensus Conference of the Romanian Societies of Gastroenterology and Digestive Endoscopy - Sinaia 1996. Treatment of peptic ulcer and chronic gastritis in H. Pylori era - Romanian J Gastroenterol;1996; 5: 157-158.
Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report, Gut 1997; 41: 8-13.
Fennerty MB - Helicobacter pylori, Arch Intern Med, 1994; 154: 721-727.
Goddard A, Logan R - One-week low-dose triple therapy. New standards for Helicobacter pylori treatment, Eur J Gastroenterol Hepatol, 1995; 7: 1-3.
McGuigan JE - Ulcerul peptic si gastrita peptica. In: Harrison-Principiile medicinei interne, vol. II, Ed. Teora, Bucuresti, 1998; 1508-1530.
Modlin JM, Sachs G - Acid related diseases, Schnetztor Verlag GmbH D-Konstanz, 1998.
Oproiu A - Ulcerul gastric si duodenal. In: Medicina interna, vol. III, Bolile digestive, hepatice si pancreatice, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999; 137-216.
Pascu O - Ulcerul gastric si duodenal. In: Tratat de gastroenterologie clinica, vol. I, Ed. Tehnica, Bucuresti, 1996; 309-350.
Rovinaru I, Chira C, Ulcerul duodenal. In: Gastroenterologie clinica si endoscopica, Ed. Artprint, Bucuresti, 1998; 269-272.

Legenda figurilor

Fig. 1 - Tipuri de afectiuni asociate bolii ulceroase: AD - afectiuni digestive; AED - afectiuni extradigestive.
Fig. 2 - Afectiuni digestive asociate bolii ulceroase: CH - ciroza hepatica; HH - hernie hiatala de alunecare; SD - sindrom Barrett; PC - pancreatita cronica; UD - ulcer duodenal; UG - ulcer gastric.
Fig. 3 - Afectiuni extradigestive asociate bolii ulceroase: BBP - boli bronhopulmonare cronice; CIC - cardiopatie ischemica cronica; HTA - hipertensiune arteriala; IRC - insuficienta renala cronica; DZ II - diabet zaharat tip II; UD - ulcer duodenal; UG - ulcer gastric.