Scleroterapia submucoasa - metoda de tratament endoscopic a ulcerului gastroduodenal

D. Turbatu*, C. Savlovschi, D. Serban, S. Oprescu

Material si metoda

Pentru prima data, am aplicat scleroza submucoasa terapeutica la un bolnav cu nisa gastrica giganta, ulceroasa cronica, simptomatologia clinica fiind dominata de dureri feroce, urmate de inapetenta si scadere ponderala. Cazul era depasit, din punct de vedere chirurgical, din cauza cumulului de afectiuni si starii generale alterate. Rezultatul a fost excelent. Durerea a disparut in 24 de ore, iar starea generala a bolnavului s-a imbunatatit, cu remisiunea completa a ulcerului. Ulterior, am aplicat metoda la bolnavii care prezentau sindromul dureros, dominant clinic, desi se aflau sub tratament medicamentos. De mentionat ca, la aceste cazuri, nisa era persistenta la controalele radiologice si endoscopice. Cazurile nu puteau fi incredintate chirurgiei, din cauza bolilor asociate, care contraindicau interventia chirurgicala.
Am totalizat, pana in prezent, 47 cazuri. Varsta a fost intre 55 si 82 ani, cu o medie de 64,2 ani. Dupa sex, au fost 7 femei si 40 barbati. Sediul leziunilor a fost gastric, predominant pe mica curbura (39 cazuri), pe fata posterioara a antrului (3 cazuri), nisa pilorobulbara in sa (2 cazuri), ulcer pe versantul duodenal al pilorului (3 cazuri). Toate nisele au fost cronice, cu o durata a evolutiei intre 4 si 24 ani, cu o medie de 11,5 ani. In toate cazurile, ulcerele erau deschise, cu diametrul intre 0,4 si 2,5 cm, cu edem, congestie si hipertrofie a mucoasei in jur.

Tehnica sclerozei submucoase terapeutice

Se prepara solutie de glucoza 60% proaspata si sterila. Se introduce canula endoscopica speciala cu ac pe canalul de biopsie al endoscopului, ajutorul adaptand seringa (se folosesc seringi de 2 sau 5 ml) la capatul proximal si evacuand aerul din canula. Se introduce acul canulei submucos la o distanta de circa 1 cm de marginea nisei. Se injecteaza minimum 1 ml solutie sclerozanta, cand conturul pliurilor gastrice dispare si apare o bula de edem submucos. Injectarea este dificila si se face in puncte separate in jurul nisei, numarul lor fiind in functie de marimea nisei si supletea mucoasei din jur.

Rezultate

Rezultatele imediate au fost foarte bune. Clinic, durerea s-a remis complet, bolnavii reluand alimentatia si starea generala s-a imbunatatit progresiv. Nu s-au constatat complicatii imediate, legate de tehnica in sine. Toate cazurile si-au continuat tratamentul medical anterior procedurii. Controlul endoscopic si radiologic dupa 2 saptamani a aratat remisiune ulceroasa completa in 97,87% din cazuri. Exceptie a fost un caz cu nisa penetranta in pancreas, care nu si-a modificat dimensiunea.
Rezultatele tardive au fost controlate clinic si radiologic, constatandu-se disparitia sindromului dureros si reluarea activitatii. Controlul radiologic a demonstrat mentinerea pasajului gastric si duodenal normal in 45 de cazuri.
La o bolnava in varsta de 74 ani, cu ulcer prepiloric, cu infectie urinara (necesitand antibioterapie), insuficienta cardiaca congestiva si puseuri de decompensare ale diabetului zaharat, prin nerespectarea regimului alimentar, nisa a persistat fara dureri. In cazurile cu nisa pilorobulbara in sa si cu nisa pe versantul duodenal al pilorului, am practicat mucoscleroza submucoasa plus infiltratie cu novocaina 2% a micii curburi, cu rezultate foarte bune si cu disparitia durerilor atroce ce existau anterior procedurii.
Rezultatele obtinute impun o serie de consideratii, privind tratamentul ulcerului, a carui fiziopatologie cunoaste mereu revizuiri, urmate si de noi achizitii terapeutice. In acceptia unanima, este vorba de o boala cronica, recidivanta, in care nu s-a reusit prin tratamentul medical prevenirea recidivelor, ci numai cura perioadei active. Tehnicile chirurgicale au cunoscut etape, care au paralelizat cu evolutia cunostintelor privind fiziopatologia ulcerului gastric si duodenal. Analiza critica a rezultatelor la 50 ani de la practicarea rezectiilor gastrice, evidentiaza sechele in 4-33% din cazuri. Din aceasta cauza, rezectia ramane indicata pentru ulcerele complicate. Analiza vagotomiei tronculare si a vagotomiei selective cu procedee de drenaj, releva rezultate bune, dar si disinergii importante biliopancreatice, intestinale si recidive postoperatorii.
Incercand o sinteza a datelor, privind rolul nervului vag si simpatic in fiziologia gastrica, retinem unele aspecte anatomohistologice. Fibrele parasimpatice ale nervului vag, coboara de-a lungul micii curburi gastrice, se distribuie pe fata anterioara si posterioara a stomacului si fac sinapsa la nivelul plexurilor Auerbach (musculara) si Meissner (submucoasa), unde se gasesc ganglioni, care trimit axonii atat la mucoasa, cat si periglandular. Dupa Couinaud, submucoasa este hilul vasculonervos al stomacului. Fibrele simpatice pornesc de la ganglionul celiac la mica curbura (fibre izolate sau perivasculare), unde impreuna cu fibrele vagale patrund in peretele gastric si intra in constitutia plexurilor Auerbach si Meissner. Recent, s-a demonstrat ca exista in cele 2 plexuri, nu numai ganglioni parasimpatici, ci si ganglioni simpatici. Este cunoscut faptul ca fiziologia gastroduodenala este strict depedenta de sistemul nervos simpatic si parasimpatic. Vagul excita secretia celulelor parietale. Exista fibre vagale, care excita mecanismele inhibitorii (fibre antrale care inhiba eliberarea gastrinei si fibre extragastrice, care stimuleaza secretia de colecistokinina si secretina. Fibrele simpatice au rol verificat in motilitatea si secretia gastrica. S-a constatat ca excitarea filetelor simpatice duce, de asemenea, la excitarea secretiei gastrice prin eliberarea de histamina de catre fibrele senzitive continute in nervul splahnic. Din aceasta cauza, exista supozitii, care ii atribuie rolul secretor, asa explicandu-se dupa unii autori recidiva ulcerului postvagotomie. Cercetari minutioase au demonstrat experimental ca excitatia cronica a nervului simpatic produce dezordini circulatorii importante, la care se asociaza inflamatia cronica. Interventia simpaticului produce ischemia mucoasei, care devine vulnerabila la agresiunea clorhidropeptica. In acest sens, trebuie intelese progresele chirurgiei in tratamentul ulcerului necomplicat. Vagotomia ultraselectiva, prin scheletizarea micii curburi, intercepteaza si subramurile splanhnice, nemaifiind nevoie de drenaj. Ea nu sacrifica mecanismele inhibitorii ale secretiei de HCl, neinteresand fibrele vagale antrale si extragastrice.
Este cunoscut faptul ca durerea, modificarile secretorii si aparitia lipsei de substanta sunt urmarea unor serioase tulburari locale, care constau in modificari neurovasculare, cu pierderea unora din straturile peretelui gastric, care realizeaza nisa ulceroasa. Studiile histopatologice pe piesele operatorii, la necropsie sau experimental, au scos in evidenta diferenta de leziune intre ulcerul acut si cel cronic. In ulcerul cronic, leziunea intereseaza mucoasa, submucoasa si foarte frecvent musculara, la care se asociaza tromboze arteriale, leziuni degenerative in plexul Meissner, nevroame cu perinevrita. In submucoasa din vecinatatea ulcerului, sunt de notat modificari neurovasculare, ca la nivelul nisei. Nevroamele din peretele ulcerului, descrise de Harald si Okkle (fara a putea preciza daca sunt secundare sau intervin in geneza nisei), intretin durerea, tulburarile de kinetica, fenomenele circulatorii si inflamatia. Raporturile lor de vecinatate cu vasele, precum si saracia in fibre mielinice, sugereaza natura simpatica a nevroamelor. Pare foarte probabil ca iritatia terminatiilor nervoase prin pH-ul acid, ca si hipoxia din zona infarctizata, sa produca o excitatie patologica algogena, inducand fenomene vasomotorii supraadaugate (spasme, dilatatii), care intretin inflamatia si nu permit cicatrizarea. Distrugerea terminatiilor nervoase intrerupe acest cerc vicios. In favoarea acestui mecanism, pledeaza si disparitia durerii in primele 24 ore.
Neuroliza periulceroasa distruge plexul Meissner in zonele reflexogene nocive si realizeaza o scadere a motilitatii muscularis mucosae din jurul craterului ulceros, influentand afluxul de sange la mucoasa, cat si diminuarea expulziei secretiei din glandele invecinate nisei. Interventia are urmatoarele avantaje:
- abordarea ulcerului pe cale endoscopica si tratamentul lui strict local;
- nu modifica anatomofiziologia gastroduodenala;
- neuroliza distruge inclusiv fibrele simpatice din plexul Meissner, mai ales nevroamele care intretin durerea si spasmele;
- mucoscleroza periulceroasa blocheaza factorii reflexogeni nocivi locali, realizand repausul motor si secretor necesar vindecarii ulcerului.
Contraindicatiile sclerozei submucoase terapeutice: ulcerele perforate, ulcerele penetrante in pancreas sau in partea posterioara a duodenului; stenozele asistolice; puseurile de decompensare in diabetul zaharat.
*
Numeroase cercetari in domeniu au avut si H. Schapiro (SUA), N. Namiki (Japonia), Fl. Mandache, Dr. Masataka Maruyama (Japonia). Analizand si rezultatele acestora, am conchis ca metoda are rezultate reale, dar vor fi necesare cercetari ulterioare atat pentru a studia efectul metodei utilizate in observatiile prezentate, pe un lot cat mai mare de cazuri, cat si in special la cazurile cu ulcere gastroduodenale acute sau recente. In cercetarile noastre ulterioare, vom incerca sa investigam care teren raspunde cel mai bine la tratament (acidopeptic, neurogen vagal sau simpatico-adrenergic), dar si obtine date despre modificarile anatomopatologice in timp.