Investigatii genetice, biochimice, enzimatice si imagistice in viata prenatala

Gabriela Alexe*

Anomaliile congenitale sunt defecte prezente la nastere, cunoscute si monitorizate in practica medicala, dar si in literatura de specialitate, sub numele de malformatii congenitale. De o mare varietate etiopatogenica si clinica, anomaliile congenitale, atunci cand sunt prezente, afecteaza uneori grav starea de sanatate a individului, avand si un puternic impact psihologic atat asupra purtatorului lor, cat si asupra familiilor acestora. Nasterea unui copil "malformat", cu alte cuvinte purtator al unor defecte anatomice, cu consecinte functionale mai mult sau mai putin severe, reprezinta si o problema socio-economica, asistenta complexa a unui copil handicapat solicitand uneori costuri impovaratoare la nivel micro- sau macrosocial.
Din aceste motive, in ultimii ani, cand lumea medicala se confrunta cu o crestere ingrijoratoare a incidentei malformatiilor congenitale pe plan mondial, se pune din ce in ce mai acut problema diagnosticului prenatal al acestora, decizia unui avort terapeutic fiind lasata la latitudinea familiilor afectate.
Daca unele anomalii congenitale apar ca urmare a actiunii unor factori teratogeni de mediu, indepartarea riscului de expunere la acestia (atunci cand ei sunt cunoscuti) fiind suficienta pentru eliminarea posibilitatii nasterii unui copil malformat intr-o familie, altele intra in componenta unor sindroame dismorfice genetice sau cromozomice cu risc de transmitere ereditara, cel putin teoretic, cunoscut.
Diagnosticul prenatal se impune insa atat in cazul expunerii unei gravide la factori cu potential teratogen cunoscuti (de ex., rubeola, varicela, radiatiile, alcoolul etc.), cat si in cazul unor familii purtatoare ale unor "tare" genetice sau cromozomice (de ex., unele boli genetice cu transmitere recesiva X-lincata, sau genitori purtatori ai unor translocatii cromozomice echilibrate).
De asemenea, incidenta mare a unor sindroame in populatia generala (de ex., sindromul Down, cu o incidenta de 1 la 700 nasteri) ridica problema unui diagnostic prenatal, nu numai la persoanele "cu risc" (mame cu varste peste 40 de ani, un alt nou-nascut trisomic in aceeasi familie), ci si ca metoda screening, aplicata tuturor gravidelor in primul trimestru de sarcina.
Posibilitatile de diagnostic prenatal, in etapa actuala (relativ limitate):
- ecografia fetala;
- fetoscopia;
- radiografia fetala;
- amniocenteza, cu investigatii biochimice si citogenetice din lichidul amniotic;
- biopsia de trofoblast;
- markeri biochimici in serul matern;
- diagnosticul genic.

Ecografia fetala

Aceasta metoda de diagnostic prenatal, larg accesibila, din punct de vedere cost/beneficiu, neinvaziva pentru mama si fat, este "limitata" ca posibilitate de diagnostic, aproape toate anomaliile congenitale fiind "vizibile" abia dupa saptamana a 16-a de sarcina.
Prin ecografie se poate stabili numarul fetilor, dar si cantitatea de lichid amniotic, hidramniosul sugerand existenta unor malformatii congenitale grave, cum ar fi anencefalia, atrezia esofagiana sau cea intestinala, iar oligoamniosul - agenezia renala.
De asemenea, prin ecografie se pot urmari valorile unor parametri evolutivi importanti pentru dezvoltarea intrauterina a fatului, cum ar fi: diametrul biparietal, distanta vertex-coccis, lungimea femurului.
Anomalii congenitale care pot fi diagnosticate ecografic:
- anencefalia, hidrocefalia si microcefalia
- anoftalmia si microftalmia
- fantele labiale, labionarinare si labiopalatine
- anomalii ale urechii externe
- hiper- si hipotelorismul, microretrognatismul, hemangioame ale fetei
- polidactilia si sindactilia
- malformatii de cord (unele tipuri).
De asemenea, prin ecografie, mai pot fi diagnosticate agenezii ale membrelor si condrodisplaziile.

Fetoscopia

Aceasta metoda, care permite vizualizarea fatului, este invaziva, traumatizanta pentru gravida, cu risc de avort spontan crescut. Fatul poate fi observat direct cu ajutorul unui endoscop introdus in cavitatea uterina, putand fi diagnosticate astfel o serie de anomalii congenitale externe, cum ar fi: despicaturile labiale si labiopalatine, anomalii ale membrelor, omfalocelul etc., anomalii depistabile de altfel si ecografic.
Fetoscopia permite insa si efectuarea unor investigatii de mare finete, cum ar fi biopsia hepatica, de corion sau de piele fetala, prin prelevarea de fragmente de tesut sub control precis endoscopic. Tot prin endoscopie, poate fi prelevat si sange din vena ombilicala, cateva din bolile hematologice ereditare putand fi astfel diagnosticate (de ex., thalasemia, hemaglobinoza S, hemofilia).
Perioada optima de efectuare a fetoscopiei este intre a 16-a si a 20-a saptamana de sarcina, obligatoriu ea trebuind sa fie precedata de ecografie.

Radiografia fetala

Ca metoda de diagnostic prenatal, radiografia fetala si-a pierdut din importanta astazi, ea fiind recomandata in circumstante extreme (implica iradierea fatului) si fiind devansata de ecografie , "sfera de recunoastere" a anomaliilor congenitale diagnosticate astfel fiind in linii mari aceeasi pentru ambele metode.

Amniocenteza

In afara metodelor de vizualizare, mai mult sau mai putin directe, a fatului, in sfera posibilitatilor de diagnostic prenatal se inscrie si amniocenteza, procedura care consta in studiul biochimic al lichidului amniotic extras, prin punctionarea sacului amniotic, si permite aprecierea probabilitatii nasterii unui copil malformat, pe baza stabilirii unor corelatii intre modificarea anumitor componente ale acestui lichid cu prezenta unor malformatii congenitale.
Astfel, cresterea alfa-fetoproteinei in lichidul amniotic, este un indicator important pentru prezenta unor defecte de inchidere ale tubului neural, respectiv anencefalia si spina bifida.
Scaderea alfa-fetoproteinei, corelata cu scaderea fractiunii libere a gonadotrofinei corionice umane, ridica suspiciunea unui sindrom Down.
De asemenea, prin amniocenteza si analiza biochimica a lichidului amniotic este posibila evidentierea prenatala a unor deficiente enzimatice ereditare monogenice, a aminoacidopatiilor ereditare, ca si a unor tulburari endocrine.
Amniocenteza se efectueaza intre a 16-a si a 18-a saptamana de sarcina si este o metoda de diagnostic prenatal practic neinvaziva, avand riscul unui avort spontan in jur de 1%. Din cauza diagnosticului relativ tardiv, astazi se tinde ca amniocenteza sa se efectueze intre a 10-a si a 12-a saptamana de sarcina. In afara "investigatiilor biochimice", studiul lichidului amniotic poate furniza date si asupra sexului fatului, prin efectuarea cromatinei sexuale, ca si asupra prezentei unor aberatii cromozomice prin studierea cariotipului, efectuat pe celule fetale raspandite in acest lichid.
Efectuarea cariotipului pe celule fetale este impusa de varsta materna (gravide cu varsta peste 40 de ani), ca si de trecutul obstetrical incarcat al unor femei (avorturi spontane repetate in antecedente, sau nasterea unor copii malformati, morti sau viabili).
Amniocenteza ca metoda de diagnostic si-a dovedit valoarea, atunci cand indicatiile ei au fost judicios stabilite, si anume: varsta avansata a genitorilor (in special a mamei), existenta unei translocatii cromozomice echilibrate sau a unui mozaicism cromozomic parental, nasterea unui copil purtator a unei aberatii cromozomice, a unei boli ereditare X-lincate, sau a unei erori metabolice ereditare, existenta unei malformatii congenitale la un alt descendent al acelorasi parinti.
Prin amniocenteza, cu studierea biochimica a lichidului amniotic, dar mai ales prin examinarea celulelor trofoblastice obtinute prin biopsie, urmata de cultura acestora, pot fi diagnosticate multe dintre erorile metabolice ereditare, cu deficite enzimatice cunoscute, si anume: homocistinuria, mucopolizaharidoza tip I, II, III si VI, gangliozidoza GM1 si GM2, boala Niemann-Pick, boala Gaucher, galactozemia tip 2, porfiria, hipofosfatazemia etc.
Prin studiul familiilor cu risc (familii in care s-a nascut deja un copil purtator al unei erori metabolice ereditare sau familii constituite din heterozigoti), se evita posibilitatea nasterii unui copil anormal.

Biopsia de trofoblast

Daca amniocenteza s-a efectuat intre a 16-a si a 18-a saptamana de sarcina, efectuarea cariotipului impune si el o intarziere a diagnosticului de circa 3-4 saptamani, astfel incat un diagnostic final este posibil in saptamana a 20-a, a 22-a de sarcina, relativ tardiv pentru un avort terapeutic in cazul unui fat anormal. De aceea, la un moment dat, s-a preferat ca metoda de diagnostic prenatal biopsia de trofoblast, care consta in obtinerea pe cale abdominala sau transvaginala prin fetoscopie a unui mic fragment de corion.
Cariotipul efectuat pe celule din corion (celule cu diviziune rapida) poate fi obtinut in cateva zile si poate da informatii cu privire la aberatiile numerice ale cromozomilor, dar mai putin si asupra celor structurale.
Biopsia de trofoblast se poate efectua in saptamana a 8-a, a 10-a de sarcina, dar metoda are risc de avort spontan, cat si risc de nastere a unui copil malformat (posibil malformatii craniofaciale si hipoplazii ale membrelor); din aceasta cauza, desi fiabila prin diagnostic precoce si posibilitati rapide de interventie prin avort terapeutic, atunci cand este cazul, riscurile la care este expus fatul au impus efectuarea biopsiei dupa saptamana a 10-a de sarcina.

Markeri biochimici in serul matern

O alta posibilitate de diagnostic prenatal consta in determinarea in serul matern a nivelului diferitilor markeri biochimici. Pe baza acestui principiu, s-a imaginat ca diagnostic prenatal in sindromul Down, metoda triplului test prin care se determina in serul matern fractiunea b a gonadotrofinei corionice umane, a-fetoproteina si estriolul neconjugat, in primul trimestru de sarcina.
Triplul test nu este specific pentru sindromul Down, el dand doar o evaluare a riscului pentru trisomie 21. Cu toate acestea, testul a devenit o metoda screening in diagnosticul prenatal al acestui sindrom in multe tari. Persoanele depistate pozitiv la triplu test, trebuie testate ulterior pentru un diagnostic de certitudine prin amniocenteza si cariotiparea celulelor fetale din lichidul amniotic, sau a celulelor trofoblastice, cu posibilitati de intrerupere a sarcinii prin avort sau de pastrare a acesteia cu cunoasterea riscurilor posibile.

Diagnosticul genic

In conditiile existentei unor laboratoare performante, in etapa actuala a dezvoltarii geneticii, in cazul unor genitori cu risc real de boala ereditara la descendenti, se poate face apel si la acest diagnostic. Ca material de lucru se foloseste in acest caz ADN extras din celulele amniotice sau din trofoblast. Diagnosticul poate fi stabilit direct, prin metoda enzimelor de restrictie, sau indirect, prin studiul polimorfismului fragmentelor de restrictie. Prin metoda directa pot fi identificate prenatal b-talasemia si hemoglobinoza S. Cea de-a doua metoda permite depistarea unei mutatii, in cazul unei gene necunoscute sau al existentei unei heterogenitati moleculare. Metoda indirecta este deci utila in identificarea deletiilor, duplicatiilor si substitutiilor de baze, in cazul unor boli genetice. Pot fi diagnosticate astfel distrofia miotonica, boala Huntington, situsul fragil X.
Diagnosticul genic a devenit posibil foarte precoce, in stadiul preimplantoriu (stadiu de 8 celule), cu prelevarea de 1-2 celule, fara risc pentru embrion. Prin aceasta metoda, a fost identificata una din mutatiile specifice fibrozei chistice de pancreas si, de asemenea, se poate determina sexul, important in profilaxia bolilor genetice recesiv X-lincate.
In concluzie, diagnosticul prenatal, atunci cand are indicatii precise judicios argumentate, prezinta o serie de avantaje, permitand in primul rand optimizarea oportunitatilor terapeutice, cu indicarea selectiva a avortului terapeutic in bolile congenitale si ereditare grave si, nu in ultimul rand, face posibila ameliorarea impactului psihologic negativ, pe care il are asupra parintilor nasterea unui copil malformat, prin punerea in "tema" a acestora inca din timpul sarcinii.

Bibliografie

Aubry MC, Aubry JP - Diagnostic antenatal des malformations et tumeurs cervico-faciales, Rev Pract, 1991, 41 (1), 16-20.
Geormaneanu M, Walter-Rosianu A - Boli ereditare in pediatrie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1986.
Maximilian C, Poenaru ML, Bembea M - Genetica clinica, Ed. Pan-Publishing House, Bucuresti, 1996, 324-338.