Valoarea prognostica a statusului limfonodulilor paraaortici in cancerul colului uterin

EMC Chirurgie septembrie

Autori: M. Moga*, S. Voinea, Gh. Preda, C. Viisoreanu, C. Bordea, Lacramioara Borangic, Al. Blidaru

* Dr. Marius Moga, sef de lucrari, Clinica de Obstetrica-Ginecologie, Facultatea de Medicina, Universitatea "Transilvania", Spitalul de Obstetrica-Ginecologie "Dr Ioan Aurel Sbarcea", Brasov.

Invazia limfonodulilor paraaortici determina un prognostic infaust, in cazul cancerului colului uterin, deoarece reprezinta metastaze limfatice la distanta. Lucrarea se doreste a fi o punere la punct, in ceea ce priveste semnificatia prognostica si terapeutica a starii limfonodulilor lomboaortici, prin prisma datelor din literatura si in concordanta cu experienta practica acumulata. Stabilirea chirurgicala a statusului limfonodulilor lomboaortici este abordata diferit in literatura: limfadenectomie limitata lomboaortica de rutina, limfadenectomie limitata lomboaortica pentru ganglionii palpabili, limfadenectomie completa lomboaortica in scop terapeutic. Prezenta invaziei limfonodulilor lomboaortici impune decizia unei optiuni terapeutice: abandonarea interventiei chirurgicale, histerectomie totala cu anexectomie bilaterala, tratamente adjuvante (RT pe campuri deschise, PCT, RT-PCT). Invazia limfonodulilor paraaortici determina un prognostic infaust, in cazul cancerului colului uterin, deoarece reprezinta metastaze limfatice la distanta. Lucrarea se doreste a fi o punere la punct, in ceea ce priveste semnificatia prognostica si terapeutica a starii limfonodulilor lomboaortici, prin prisma datelor din literatura si in concordanta cu experienta practica acumulata. Stabilirea chirurgicala a statusului limfonodulilor lomboaortici este abordata diferit in literatura: limfadenectomie limitata lomboaortica de rutina, limfadenectomie limitata lomboaortica pentru ganglionii palpabili, limfadenectomie completa lomboaortica in scop terapeutic. Prezenta invaziei limfonodulilor lomboaortici impune decizia unei optiuni terapeutice: abandonarea interventiei chirurgicale, histerectomie totala cu anexectomie bilaterala, tratamente adjuvante (RT pe campuri deschise, PCT, RT-PCT).

Īn ginecologia oncologica, statusul limfonodulilor constituie un factor prognostic foarte important, ca si un criteriu major de decizie in tratamentul adjuvant. Īn cancerul cervical, diseminarea pe cale limfatica este cea mai importanta, boala progresand de la un nivel la altul (statii ganglionare) de-a lungul vaselor limfatice.

Invazia ganglionilor lomboaortici (statia III), in cancerul colului uterin, determina un prognostic infaust, prin faptul ca reprezinta metastaze limfatice la distanta, std IV- M1LYM (limfonodulii lomboaortici nu fac parte din limfonodulii regionali ai colului uterin).

De-a lungul timpului, s-a incercat corelarea incidentei invaziei limfonodulilor lomboaortici cu o serie de parametrii:

- stadiul clinic (dimensiunea tumorii primare);

- profunzimea invaziei stromale;

- invazia spatiului limfovascular;

- prezenta reactiei inflamatorii;

- tipul histologic al leziunii primare;

- gradul de diferentiere (G) al tumorii.

Practic, sunt aceiasi parametrii, care conditioneaza riscul recidivei locale la pacientele cu cancer al colului uterin fara invazie ganglionara limfatica.

Riscul invaziei limfonodulilor lomboaortici creste in stadiile avansate de boala, in corelatie cu invazia limfonodulilor pelvini, care este prezenta intotdeauna (tabelul I).

Invazia microscopica (sub 2 mm) a limfonodulilor lomboaortici determina o supravietuire mai mare decat invazia lor macroscopica. Adenocarcinoamele colului uterin metastazeaza mai frecvent in limfonoduli lomboaortici.

De asemenea, gradele joase de diferentiere (G3-G4) se coreleaza cu o frecventa mai crescuta a invaziei lomboaortice.

Protocoalele clinice de stadializare esueaza in diagnosticul de afectare a limfonodulilor paraaortici in 6-30% din cazuri. Din aceasta cauza, se utilizeaza diferite metode nechirurgicale, pentru stabilirea existentei metastazelor la nivelul ganglionilor lomboaortici, cum sunt tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, si mai recent, tomografia cu emisie de pozitroni, dar toate cu rezultate putin satisfacatoare. Se pare totusi ca acuratetea tomografiei cu emisie de pozitroni in evidentierea diseminarii extrauterine este mult mai buna si de asemenea, este utila in aprecierea raspunsului la tratament.

Trebuie avut in vedere faptulca exista necorelari intre stadiul clinico-paraclinic si cel intraoperator, prin incidenta crescuta a metastazelor lomboaortice microscopice. Exista autori, care recomanda stabilirea numai intraoperatorie a statusului limfonodulilor lomboaortici. Īn anumite centre, limfadenectomia limitata lomboaortica, in scop de stadializare, se practica sistematic.

Atitudinea noastra este cea practicata in Institutul Oncologic „Prof.Dr.Al. Trestioreanu” Bucuresti, si anume practicarea sampling-ului lomboaortic trebuie sa fie individualizat, efectuat dupa utilizarea metodelor nechirurgicale si doar la pacientele la care exista suspiciunea invaziei lomboaortice (limfonoduli lomboaortici palpabili), contraindicand-o pentru tumori primare mai mici de 2 cm (3, 5, 7). Exista putine date, care sa demonstreze o imbunatatire a ratei de supravietuire generala, prin stadializarea chirurgicala de rutina.

Limfadenectomia limitata lomboaortica (ca timp preliminar al radioterapiei) permite stadializarea corecta si completa preterapeutica, pentru a stabili precis extinderea campurilor de radioterapie necesare, dar in acelasi timp - prin ea insasi - nu are viza terapeutica (8).

Actualmente, se foloseste stadializarea pe cale laparoscopica a bolii intra- si retroperitoneale, care este exacta, se asociaza cu o morbiditate scazuta, in raport cu laparotomia, si ajuta la ajustarea tratamentului, conform cu extinderea bolii. Impactul metodei asupra imbunatatirii ratei de supravietuire ramane de demonstrat (4).

Desi prezenta metastazelor voluminoase lomboaortice reduce drastic supravietuirea, nu exista un beneficiu statistic semnificativ al exerezei chirurgicale a acestora, fiind necesare studii ulterioare, pentru a stabili rolul adjuvant al limfadenectomiei lomboaortice (5).

Īn momentul descoperirii prezentei metastazelor la nivelul limfonodulilor paraaortici, in functie de bilantul limfonodulilor pelvini, exista 2 posibilitati:

- abandonarea interventiei chirurgicale, considerand ca durata scazuta a supravietuirii nu justifica morbiditatea interventiei (Shingleton);

- efectuarea histerectomiei radicale, considerata benefica pentru evolutia ulterioara; Bartolozzi comunica o crestere a duratei medii a supravietuirii cu 15 luni la pacientele histerectomizate (7).

Actualmente, exista 2 posibilitati terapeutice in caz de invazie limfatica lomboaortica:

- radioterapia pe campuri extinse;

- polichimioterapia citostatica;

- asocierea lor.

Radioterapia este metoda standard. Iradierea electiva paraortica imbunatateste rata supravietuirii si reduce metastazele la distanta (6).

Se practica radioterapia conventionala, anteroposterioara pe campuri extinse 6-8 cm, care includ si regiunea paraaortica, in doza de 1,8 Gy/zi, pana la o doza totala de maximum 50 Gy.

Mai nou, se utilizeaza o metoda de radioterapie cu intensitate modulata, radioterapia sub forma de arc dinamic, in doza de 60 Gy, care este bine tolerata, are un control local al bolii rezonabil si chiar lungeste putin supravietuirea (1).

Chimioterapia, ca adjuvant al radioterapiei in cancerele colului uterin cu metastaze lomboaortice, este cu atat mai justificata, cu cat aceste metastaze pot fi semnul unei diseminari sistemice, pe care simpla radioterapie nu ar putea-o controla.

Exista o serie de studii, pe serii relativ mici, insa, care demonstreaza importanta radioterapiei pe campuri extinse, singura sau in asociere cu polichimioterapia citostatica (de obicei, regimuri bazate pe cisplatin si 5FU), pentru pacientele cu cancer de col uterin cu metastaze lomboaortice.

CONCLUZII

1. Stabilirea statusului limfonodulilor paraaortici are valoare diagnostica, prezinta importanta pentru stadializarea corecta, aprecierea prognosticului, si pentru terapie (aspect care ramane inca controversat).

2. Prezenta metastazelor lomboaortice scade drastic supravietuirea, in conditiile existentei unor tratamente adjuvante relativ putin eficiente.

3. Aprecierea nechirurgicala a statusului limfonodulilor paraaortici este mai exacta prin tomografia cu emisie de pozitroni, iar stadializarea chirurgicala este mai putin invaziva pe cale laparoscopica. Ramane de evaluat in viitor impactul acestor noi tehnici asupra supravietuirii bolnavelor cu cancer de col.

BIBLIOGRAFIE

1. Aoki T, Nagata Y si colab. - Clinical evaluation of dynamic arc conformal radiotherapy for paraaortic lymph node metastasis Radiotherapy and Oncology 2003; 67: 113-118.

2. Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM – The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, Second Ed., Lippincott Williams & Wikins, 1999, pp.383 – 386.

3. Haskell ChM – Cancer Treatment, 4th Ed., WB Saunders Co, 1995, pp.662 – 674.

4. Hertel H, Kohler C si colab. - Laparoscopic staging compared with imaging techniques in the staging of advanced cervical cancer, Gynecol Oncol, 2002; 87: 46-51

5. Shingleton H M, Orr JW - Cancer of the cervix, Philadelphia, JB Lippincott, 1995, pp. 344 - 348

6. Sood BM, Gorla GR si colab. - Extended-field radiotherapy and high-dose-rate brachytherapy in carcinoma of the uterine cervix: clinical experience with and without concomitant chemotherapy. Cancer, 2003 97:1781-8

7. Veronesi U, Arnesjø B si colab. – Surgical Oncology, Springer Verlag, Berlin – Heidelberg, 1989, pp. 794 – 804

8. deVita Jr. VT, Samuel Hellman S, Rosenberg SA – Cancer : Principles and Practice of Oncology, 5th Ed, Lippincott – Raven, 1997, pg.1433 – 1456.