Valoarea examenului RMN si a artroscopiei in diagnosticul afectiunilor disfunctionale ale articulatiei temporo-mandibulare

Autori: V. Ibric-Cioranu*, A. Ivana*

* Conf. Dr. Viorel Ibric-Cioranu, Dr. Andrei Ivana, Clinica de Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala, Spitalul Clinic de Urgenta Militar Central "Dr. Carol Davila", Bucuresti.

In ultimii 5 ani (1998-2003), am dispensarizat un numar de 28 pacienti cu afectiuni disfunctionale ale articulatiei temporomandibulare (ATM). Dintre acestia, 22 acuzau dureri, cracmente, subluxatii la una din articulatii, iar la 6, acuzele erau bilaterale. In afara unui examen clinic minutios, la acesti pacienti, s-au practicat ca investigatii suplimentare dupa ortopantomografie cu gura închisa si deschisa, RMN si apoi artroscopie. Studiul nostru a dorit a evalua valoarea acestor investigatii moderne în diagnosticarea afectiunilor disfunctionale ale ATM. Artroscopia s-a dovedit a fi net superioara în diagnosticarea unor modificari de finete de tip degenerativ, a perforatiilor si chiar si în dislocarile discului, constituind totodata si o metoda eficienta de tratament, liza si lavajul artroscopic ducand la îmbunatatirea evidenta a simptomatologiei.


INTRODUCERE

Diagnosticul si tratamentul afectiunilor disfunctionale ale articulatiei temporomandibulare (ATM), în care modificarile morfologice sunt minime sau dificil de evidentiat, a facut progrese remarcabile în ultima decada, prin introducerea unor noi tehnici imagistice, precum rezonanta magnetica nucleara (RMN) si artroscopia. RMN s-a impus ca metoda de electie neinvaziva, prin punerea în evidenta a structurilor musculare, discoligamentare si cartilaginoase. Am constatat, însa, ca nu pot fi puse în evidenta modificarile morfologice ale meniscului, perforarile si corpusculii mici liberi intraarticulari. Investigarea artroscopica a ATM, desi este o metoda invaziva, este net superioara examenului RMN, oferind o evaluare diagnostica exacta a spatiului articular superior. Este astfel posibil a face o stadializare a modificarilor, ceea ce furnizeaza date privind prognosticul terapiei conservatoare, permitand totodata stabilirea unor indicatii privind terapia chirurgicala ulterioara. Studiul nostru îsi propune a stabili care dintre aceste investigatii este mai utila în stabilirea unui diagnostic corect în disfunctiile ATM.

MATERIAL SI METODA. REZULTATE

Au fost investigati prin RMN si artroscopie în ultimii 5 ani (1998-2003) un numar de 28 pacienti cu disfunctii ale ATM (21 barbati si 7 femei), în care principalul simptom era durerea. La 6 din acesti pacienti, acuzele erau bilaterale, iar la 22 unilaterale, avand varsta cuprinsa între 18-65 ani. Toti acesti pacienti au fost investigati clinic si radiologic (ortopantomografii cu gura închisa si maxim deschisa), urmand tratament conservator 6-9 luni, obtinandu-se doar ameliorari pasagere.

Dorind a evidentia modificari de finete, precum dislocari ale discului, reductibile sau nu, perforatii si modificari artrozice, am apelat la aceste metode moderne de investigatie. S-a efectuat initial examen RMN, care permite vizualizarea tesuturilor moi (discul articular, capsula articulara, membrana sinoviala, muschii, ligamentele), elemente care nu pot fi evidentiate prin alte metode.

RMN se bazeaza pe principiul supunerii organismului uman influentei unui camp electromagnetic de 60 000 de ori mai puternic decat cel terestru. Aceasta sursa este reprezentata de un scanner care contine electromagneti puternici supraraciti cu heliu lichid. Protonii atomilor de hidrogen aflati în miscare vor fi orientati spre poli, fiind supusi influxului electromagnetic. Daca scannerul emite o excitatie cu o unda radio asupra acestor protoni, ei vor reveni la pozitia initiala printr-o miscare în spirala, declansand semnale radio proprii. Un computer le va transforma într-o imagine a zonei investigate, aparand astfel pe un ecran, foarte clar, atat tesuturile dure, cat si cele moi, ale articulatiei examinate.

Imaginile de RMN pot fi obtinute în planurile sagital, axial si frontal. Grosimea sectiunilor variaza între 3 si 10 mm. In majoritatea sectiunilor de scanare, se obtin atat imagini de încarcare T1, cat si T2. Prin folosirea celei mai des utilizate secvente puls, imaginile T1 evidentiaza grosimea, iar T2 evidentiaza structurile care contin apa, fiind foarte utile atunci cand exista exsudat articular (fig. 2a si 2b).

Artroscopia a fost efectuata ulterior dupa RMN. Tehnica, desi invaziva, ofera posibilitatea examinarii precise a tuturor structurilor interne articulare, cu posibilitatea, totodata, a obtinerii unor imagini foto sau video relevante. Se pot inspecta astfel fibrocartilajele temporal si condilian, discul articular, fixarea lui, peretii capsulari si aspectul membranei sinoviale din spatiul articular superior. In acest mod, conditiile patologice pot fi vazute cu claritate.

Se poate preleva, de asemenea, lichid sinovial sau material biopsic, permitand în urma unor examene complementare, citologice, histologice sau biochimice, stabilirea unui diagnostic de certitudine. De ex., dozarea keratan-sulfatului permite stabilirea diagnosticului diferential între sinovita si osteoartroza, stiut fiind ca acesta este mai crescut în osteoartroza si mai scazut în sinovita. Am folosit artroscopul Storz cu sistem optic de lentile-tije, al caror diametru exterior este de la 1,7 mm la 2,4 mm, cu o optica de la 0º la 30º. Instrumentul optic este legat la o camera video. Examinarea se poate face sub intubatie nazotraheala, dar de regula este suficienta anestezia locala, aceasta permitand si o mai buna cooperare cu pacientul pentru a simula functiile ATM prin miscari dirijate ale mandibulei (fig. 1a).

O linie de ghidaj, care pleaca de la tragus la cantus-ul lateral, este de folos în localizarea punctului de punctie. Gura trebuie sa fie tinuta deschisa, în scopul largirii spatiului articular superior. Punctul selectat este situat înaintea tragusului la 10 mm pe aceasta linie, loc în care se introduce un trocar ascutit înconjurat de o canula. Peretele lateral al capsulei opune de obicei o usoara rezistenta, care dispare brusc dupa perforare. Dupa aceea, trocarul ascutit trebuie înlocuit cu unul bont, pentru a nu provoca leziuni, în timpul manoperelor de avansare spre cavitatea articulara. Apoi, trocarul este înlocuit cu un telescop si examenul artroscopic se poate realiza. O seringa de 20 ml, conectata la o canula, poate fi folosita pentru irigare si distensie cu ser fiziologic sau solutie Ringer.

In toate examenele RMN efectuate au putut fi puse în evidenta satisfacator structurile cartilaginoase si discoligamentare si, bineînteles, condilul si fosa.

Artroscopia în toate cazurile a permis vizualizarea foarte buna a spatiului articular superior, în timp ce spatiul articular inferior este inspectat mai greu, de obicei partial, sau atunci cand exista o ruptura sau o perforatie a discului si ligamentelor lui. Nu am avut complicatii (infectii, tulburari de sensibilitate sau tulburari functionale).

Cu ajutorul RMN, se poate stabili diagnosticul de articulatie normala, de dislocare anterioara a discului, cu sau fara repozitionare la deschiderea gurii, modificari preartrozice, perforatii de disc. Am constatat de multe ori o discordata între cele doua investigatii. Daca în cazul dislocarii de disc de regula rezultatele coincid, în cazul leziunilor preartrozice sau artrozice si a perforatiei de disc, acestea au putut fi puse în evidenta cu acuratete în toate examenele artroscopice si doar în 55% prin RMN.

DISCUtII

Examenul RMN permite o foarte buna vizualizare a structurilor discoligamentare ale ATM. Deplasarea anterioara a discului se poate observa foarte bine pe RMN, dar am constatat prin examen artroscopic ca poate exista riscul unei supraevaluari.

Au existat cateva cazuri de dislocari probabil temporare de disc, evidentiate prin RMN, dar neconfirmate prin artroscopie. Desigur ca este posibil ca narcoza sau anestezia locala, însotita de punctie si lavaj sa permita o relaxare a elementelor articulare, urmata de repozitionarea lor fiziologica. Aceasta observatie confirma datele din literatura, ca aproximativ 30% din dislocarile meniscale asimptomatice sunt considerate ca variante ale normalului, daca sunt urmate de reducere.

Examenul RMN aduce date foarte importante, în ceea ce priveste modificarile interne ale ATM, dar examenul artroscopic confirma sau infirma aceste date.

Am constatat ca modificarile patologice ale structurilor osoase ale ATM pot fi observate cu mult mai multa acuratete prin artroscopie. Astfel, aproape jumatate din perforatiile de disc evidentiate artroscopic nu au putut fi sesizate prin RMN. In plus, artroscopia permite o stadializare a modificarilor artrozice, ceea ce ne ajuta într-o prognozare corecta a terapiei ulterioare conservatoare sau chirurgicale (fig. 1b, 1c, 1d).

CONCLUZII

Studiul nostru arata ca datele obtinute prin RMN pot fi întregite prin artroscopie. Aceasta, desi este o metoda invaziva, stabileste cu mult mai multa acuratete existenta unor stari patologice, precum dislocarile anterioare de disc nereductibile, existenta perforatiilor sau a unor modificari de tip artrozic. In plus, complicatiile sunt neînsemnate, iar liza si lavajul care se practica odata cu artroscopia, constituie un tratament eficient, în 80% din cazuri, ducand la îmbunatatirea simptomatologiei dureroase si a tulburarilor functionale. Explicatia acestor rezultate foarte bune este data de faptul ca irigatia articulatiei a îndepartat reziduurile si produsii caracteristici inflamatiei. Nu am remarcat o crestere a durerii postoperatorii, dimpotriva, aceasta s-a amendat, s-a micsorat, iar deschiderea gurii la cei cu fenomene de blocaj s-a ameliorat evident. In deranjamentele interne cu dislocare de disc, se poate de asemenea interveni pe cale artroscopica, obtinand rezultate foarte bune dupa sectiunea prediscala si coagularea retrodiscala, cu ajutorul electrocauterului sau mai bine a laserului.

Practic, astazi, introducerea acestor tehnici artroscopice permite prin manevre, desi chirurgicale, dar mai putin traumatizante, înlocuirea completa a artrotomiei si a metodelor de repozitionare si fixare a discului deplasat, interventii care se soldau de multe ori cu esecuri sau complicatii redutabile.

Bibliografie:


Baciliero U si colab. - Arthropathy of the TMJ and disorders of the endocapsular dynamics: Analysis with MRI and artroscopy. J Cr Maxillofac Surg, 1998, 26:13

Bernasconi G si colab - Rx, CT, MRI and artroscopy of TMJ. A study of comparative reliefs, J Cr Maxillofac Surg, 1992. 20/6:40

Cooper J - Artroscopy of the TMJ. A prospective clinical study, J Cr Maxillofac Surg, 1992, 20/6:39

DelBasso AM - Maxillofacial Imaging, WB Saunders, Phila delphia, 1990

Farrar W, McCarthy WL - Inferior joint space arthrography and characteristics of condylar paths in internal derangements of TMJ, J Prosthet. Dent, 1979, 41:548-555

Gomez E si colab. - Relation between findings on artroscopy and MRI in internal derangements of the TMJ, J Cr Maxillofac Surgery, 1992, 20:40

Ibric-Cioranu V - Tulburarile articulatiei temporo-mandibulare – Diagnostic si Tratament, Ed. Romcartexim, 1999.