Valoarea rezectiei in cancerul pancreatic: analiza unei experiente de 180 de cazuri in 10 ani

Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie

M. Ionescu, C. Stroescu, S. Ciurea, A. Dragnea, T. Dumitrascu, Anna-Maria Tãnase, I. Popescu
Institutul Clinic Fundeni - Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic

Desi reprezintã doar 2-3% din totalul tumorilor maligne, cancerul pancreatic (CP) constituie a 5-a cauzã de mortalitate prin cancer si a 3-a cauzã de letalitate dintre neoplasmele digestive (1). CP rãmane una dintre cele mai severe neoplazii, prognosticul infaust fiind semnalat de rata globalã a mortalitãtii, de peste 80% în primul an de la diagnostic (2). Exereza tumoralã rãmane unica modalitate terapeuticã cu potential curativ, însã doar 20 - 35% din cazuri sunt rezecabile, în timp ce majoritatea pacientilor nu va putea beneficia decat de mãsuri paleative, chirurgicale sau nonchirurgicale (3).
Mai mult de 40% din pacientii cu CP local avansat au o sperantã de viatã de 3 - 6 luni (4, 5), în timp ce supravietuirea medie postrezectie se situeazã între 12 si 18 luni (6). De asemenea, în ultimele 2 decade se contureazã o tendintã de ameliorare a rezultatelor la distantã, cateva centre de prestigiu în chirurgia pancreaticã (7, 8) raportand supravietuiri la 5 ani de la rezectie de peste 20% (28 - 36%). Astfel, devine desuetã convingerea lui Crile (9) care aprecia în anii "70, prin prisma mortalitãtii operatorii (MT) ridicate (20 - 25%) si a supravietuirii limitate la 5 ani (1 - 3%) dupã duodenopancreatectomia cefalicã (DPC), cã by-passul este tratamentul de electie al CP cefalic. Material si Metodã
Lucrarea de fatã analizeazã retrospectiv experienta noastrã pe ultimii 10 ani în terapia cancerului pancreatic, incluzand un numãr de 180 de rezectii dintr-un total de 832 de cazuri de CP operate în perioada 1 ianuarie 1995 - 1 mai 2004.
Pacientii au avut varste cuprinse între 33 si 81 de ani, varsta medie fiind de 62 de ani. În raport cu sediul tumorii pancreatice, 531 pacienti (64%) au prezentat CP cefalice, la 120 dintre acestia (22,6%) practicandu-se rezectia tumorii. La ceilalti 291 de pacienti (36%) tumorile au avut localizare corporeo-caudalã, rezectia tumoralã practicandu-se în 60 de cazuri (20,6%). Abordul s-a realizat prin laparotomie medianã sau subcostalã bilateralã, în raport cu tipul constitutional al pacientului si cu preferinta chirurgului.
Exereza tumoralã a fost posibilã la 180 de pacienti, corespunzãtor unei rate globale a rezecabilitãtii de 21,6% (22,6% pentru CP cefalic, respectiv 20,6% în localizarea corporeo-caudalã). Tipurile de rezectii practicate sunt detaliate în tabelul 1.
În ceea ce priveste tumorile cu sediu cefalic, la 10 pacienti (8,3% din cazuri) s-au practicat rezectii viscerale asociate DPC (colon transvers - 4 cazuri, ficat - 3 cazuri, gastrectomie totalã - 3 cazuri), ca unicã modalitate de a realiza o interventie cu vizã radicalã la pacienti foarte tineri.
Limfodisectia extensivã (LEX) s-a practicat la 15 pacienti (12,5% din cazuri), iar rezectia confluentului venos mezenterico-portal (CVMP) s-a impus în 17 cazuri (14,2%).
În 2 cazuri (1,7%) s-a practicat duodeno- pancreatectomie subtotalã (DPST), iar în 5 cazuri (4,2%) s-a recurs la duodenopancreatectomie totalã (DPT), cele 2 tipuri de interventii fiind utilizate în seria noastrã exclusiv pentru localizarea cefalicã (CP cefalo-corporeal), în contextul decelãrii invaziei tumorale a transei pancreatice sau/si la nivelul recupelor.
În ce priveste rezectiile pentru CP corporeo-caudal, SP standard a fost procedeul cel mai utilizat (72%); 15 cazuri (25%) au necesitat rezectii complexe - asociind variabil rezectia gastricã, hepaticã, colectomia, nefrectomia stangã sau rezectia de diafragm. SP radicalã (cu limfodisectie extinsã) - 2 cazuri - a reprezentat doar 3,3%.

Tabelul 1 - Tipuri de rezectie în cancerul de pancreas
Rezectii pentru CP cefalice N=120 cazuri	Tip de rezectie	Numãr cazuri
	DPC Whipple	61
	DPC PP	10
	DPC + rezectii complexe	10
	DPC + rezectie VMP	17
	DPC LEX	15
	DP subtotalã	2
	DPT	5
Rezectii pentru CPcorporeo-caudale N=60 cazuri	Tip de rezectie	Numãr cazuri
	SP Standard	43
	SP + rezectii complexe	15
	SP radicalã cu suprarenalectomie stangã	2
(CP = cancer pancreatic, DPC = duodenopancreatectomie cefalicã, DPC PP = duodenopancreatectomie cefalicã cu prezervare de pilor, VMP = confluent venos mezenterico-port, LEX = limfodisectie extensivã, DPT= duodenopancreatectomie totalã, SP = splenopancreatectomie)

Rezultate
Morbiditatea postoperatorie (MB) dupã DPC ramane importantã, la 38 de pacienti (31,6% din cazuri) fiind semnalate diverse complicatii, care sunt detaliate în tabelul 2. Cea mai frecventã complicatie a fost fistula pancreaticã, semnalatã la 25 de cazuri (24,6%), produsã prin dehiscenta pancreatico-jejuno-anastomozei, în 6 cazuri fiind consecinta pancreatitei acute pe bont (verificatã cu ajutorul constantelor biologice si a examenului computer tomografic), 4 dintre acestea evoluand cu abcese peripancreatice. Din fericire, complicatia a putut fi controlatã prin tratament conservator în majoritatea cazurilor (18 pacienti din 25 - 72%). La 2 pacienti (9%) a fost posibil drenajul percutanat sub ghidaj imagistic al colectiilor peripancreatice, relaparotomia fiind totusi necesarã la 5 pacienti (19% din cazuri). La 2 dintre acesti pacienti, reinterventia a fost impusã de hemoragia cu sursã peripancreaticã (prin eroziune tripticã vascularã), într-un caz fiind necesare relaparotomii de hemostazã iterative.
Nouã dintre cei 120 de pacienti cu CP cefalice rezecate au decedat în primele 30 de zile postoperator, corespunzand unei mortalitãti operatorii de 7,5%. Cauzele deceselor postoperatorii sunt detaliate în tabelul 2. Cel mai frecvent (4 cazuri), pacientii au decedat prin sepsis sever, consecintã a dezunirii anastomozei pancreatico-jejunale. Se remarcã si 2 cazuri de deces prin soc hemoragic la pacientii cu tumori invazive în CVMP. Trebuie remarcat faptul cã de-a lungul perioadei analizate, MT a înregistrat o tendintã continuã de scãdere, de la 9,1% în perioada 1994-1999 (4 decese la 44 DPC), la 1,6% în perioada 2002-2004 (un singur deces din 63 de DPC).
MB globalã dupã exereze pentru cancer pancrea-tic corporeo-caudal a fost de 38% (23 de pacienti), si de aceastã datã predominand fistula pancreaticã, (21,7% din cazuri). S-au înregistrat 3 decese postoperatorii (MT=5%), toate la pacientii cu rezectii viscerale complexe. Se remarcã un impact mai redus al fistulei pancreatice asupra MT dupã SP decat în cazul DPC. MB si MT asociate rezectiilor pancrea-tice sunt detaliate în tabelul 2.

Tabelul 2 - Morbiditatea si mortalitatea asociate rezectiilor pancreatice
Rezectii cefalice (n=120) Morbiditate = 38 cazuri*		Mortalitate = 9 decese
Fistula pancreaticã	25	Soc hemoragic	2
Pancreatita acutã de bont	6	Comã hipoglicemicã	1
Abcese peripancreatice	4	Insuficientã respiratorie	1
Hemoperitoneu (fãrã relatie cauzalã cu fistula pancreaticã)	9	Sepsis/Hemoragie prin fistulã pancreaticã	4/1
HDS	5
Complicatii cardio-pulmonare	4
Rezectii corporeo-caudale (n=60) Morbiditate = 23 cazuri		Mortalitate = 3 decese
Fistulã pancreaticã	13	Bronho-pneumonie	1
Hemoperitoneu(fãrã relatie cauzalã cu fistulã pancreaticã)	4	Sepsis prin fistulã pancreaticã	1
Dehiscenta colo-coloanastomozei	2	Peritonitã stercoralã prin dehiscenta anastomozei colo-colice	1
HDS	2
Complicatii cardio-pulmonare	2
*Unii pacienti au fãcut mai multe complicatii

Discutii
Una dintre achizitiile majore ale ultimelor 2 decade în chirurgia pancreaticã si poate cea mai importantã, o reprezintã coborarea MT la valori mai mici de 5%, aceastã cifrã impunandu-se actualmente ca un standard de performantã chirurgicalã în relatie cu DPC. Mai mult, s-a demonstrat cã aceste rezultate se pot obtine si la pacientii trecuti de 70 de ani, cu conditia unei selectii adecvate printr-un screening preoperator al factorilor individuali de risc (10).
Motivele scãderii MT si MB se regãsesc în ameliorarea tehnicii chirurgicale, a managementului perioperator precum si a îngrijirilor în sectiile de terapie intensivã, aspecte materializate prin regionalizarea cazurilor în cadrul unor institutii speciali-zate, cu mare experientã în chirurgia pancreaticã (11). Desi în prezent institutiile mari raporteazã MT de circa 1,5%, totusi, în spitalele cu numãr redus de DPC ( Finlayson (13) constatã o directã proportionalitate între volumul de DPC al centrului si speranta de viatã postrezectie, care este practic dublã în spitalele cu volum mare, fatã de cele cu volum redus. De aceea, numerosi cercetãtori considerã cã rezectiile pancreatice majore ar trebui concentrate în centre specializate, ca unicã modalitate de îmbunãtãtire a rezultatelor si de reducere a costurilor.
Rezecabilitatea se situeazã, în general, între 20-25%. Introducerea tehnicilor de rezectie extensivã, de tipul DPC cu exerezã tisularã largã si rezectia CVMP a determinat cresterea rezecabilitãtii la 50% sau mai mult (14).
În ciuda reducerii MT si a cresterii supravietuirii la 5 ani, care tinde spre 30%, totusi, numerosi cercetãtori nu ezitã sã considere si în prezent CP ductal ca o boalã incurabilã (15). Aceastã sumbrã stare de fapt reiese si din observatiile lui Trede (8,11), care, desi obtine pe o serie de rezectii R0 o supravietuire de 31% la 5 ani, totusi constatã cã majoritatea acestor supravietuitori (inclusiv cei cu tumori incipiente - mai mici de 2 cm, cu ggl. negativi) au decedat ulterior prin recidiva bolii, localã sau metastaticã. Considerand valentele curative îndoielnice ale chirurgiei radicale, apare necesitatea unei alternative viabile la rezectie. Studiul multicentric ESPAC III (16) a demonstrat însã ineficacitatea radio si chimioterapiei în termeni de crestere a supravietuirii, acestea apãrand în ecuatia terapeuticã doar cu rol paleativ. Nici frecventa sau sediul recidivelor postoperatorii nu par influentate de terapia adjuvantã. Numeroase studii au demonstrat avantajul semnificativ de supravietuire la cazurile tratate prin chirurgie radicalã. Un studiu prospectiv, incluzand un numãr mare de cazuri a evidentiat o supravietuire medie de 14,3 luni în lotul rezecat, fatã de doar 4,9 luni în lotul tratat nechirurgical (17). Literatura japonezã (7,18) relevã supravietuiri postrezectie de 22,2% la 3 ani si 16,8% la 5 ani, semnificativ mai mari decat în cazul tratamentului nechirurgical (2,1% la 3 ani si respectiv 1,7% la 5 ani). Practic, DPC creste net speranta de viatã a pacientilor cu neoplasm cefalopancreatic, în ciuda faptului cã vindecarea prin rezectie este improbabilã. Astfel, în conjuctie cu atingerea unei MT reduse, DPC devine cea mai valoroasã metodã terapeuticã în cancerul cefalo-pancreatic.
Rezectia paleativã
O problemã foarte controversatã în literaturã este dacã existã indicatii pentru rezectia paleativã, deci dacã DPC ar trebui aplicatã de rutinã ca procedurã paleativã. De asemenea, numerosi autori considerã cã ADK pancreatic ductal nu poate fi vindecat chirurgical, astfel încat rezectia ar trebui consideratã paleativã în toate cazurile (19). Coborarea continuã a indicelui MT, paralel cu raportarea de cãtre numerosi autori a unor serii mari de DPC fãrã MT, l-au determinat pe Lillemoe (20) sã extindã indicatiile DPC si în zona interventiilor paleative. Actualmente, DPC paleative se realizeazã în urmatoarele situatii:
1. Decelarea retrospectivã a invaziei microscopice a marginilor de rezectie dupa o rezectie cu vizã curativã - situatia cea mai frecventã
2. Detectarea intraoperatorie tardivã a invaziei tumorale peripancreatice, abia dupã tran-sectia istmului pancreatic, situatie care obliga la completarea rezectiei reprezentand "punctul fãrã întoarcere" în chirurgia pancreaticã.
3. Caracterul hemoragic al tumorii.
4. O situatie controversatã este practicarea deliberatã a unei DPC paleative, echivalent unei interventii citoreductive.
Din pãcate, absenta unor trialuri randomizate nu ne permite sã formulãm un rãspuns transant la aceastã problemã, însã cateva studii retrospective nu au decelat diferente semnificative în ce priveste MT si MB între DPC paleativã si by-pass, ceea ce sugereazã cã o abordare mai agresivã a CP cefalic nu este nocivã, ci poate fi chiar beneficã. Existã 2 studii (12, 17) care au relevat un avantaj net de supravietuire la 2 ani pentru DPC paleativã comparativ cu by-passul (16% fatã de 8%, respectiv 24% fatã de 2 %); aceste studii sunt criticabile, diferenta de supravietuire putand ascunde selectia pacientilor precum si frecventa ridicatã a utilizãrii terapiilor complementare (radio-chimioterapia) la pacientii rezecati. Totusi, aceastã abordare agresivã nu este recomandabilã în centrele mici (21), avand în vedere MT de peste 10 ori mai mare fatã de centrele de referintã. Desi nu existã studii prospective, se pare cã rezectia, ca mãsurã paleativã, este superioarã altor modalitãti, determinand scãderea tendintei la recidivã ale icterului si obstructiei digestive precum si o eficientã interceptare a sindromului dureros, obiectivatã de Obertop prin indicii pozitivi ai calitãtii vietii (22).
În ce ne priveste, nu practicãm deliberat DPC paleative, ci doar de necesitate, dacã în etapele avansate ale unei interventii cu vizã curativã se constatã persistenta de tesut tumoral inextirpabil, deoarece, asa cum am arãtat mai sus, uneori este imposibil de stabilit în fazele incipiente ale disectiei dacã se poate obtine o piesã de rezectie cu toate marginile negative. Suspicionarea invaziei de transã pancreaticã este urmatã de recupa pancreaticã cu examen HP extemporaneu. Dacã se constatã încã din fazele initiale ale disectiei cã nu este posibilã o exerezã radicalã, abandonãm rezectia cu limitarea interventiei la biopsie si un gest paleativ.
1. Tipuri de rezectii în CP cefalic
1.1. DPC Whipple cu evidare ganglionarã standard (DPC W)
Este procedeul de referintã în chirurgia radicalã a CP cefalic. Interventia presupune ridicarea monobloc a capului pancreatic, duodenului, portiunii distale a stomacului, colecistului si CBP distale. De asemenea, se vor ridica grupurile ggl peripancreatice corespunzãtoare statiei I: ggl pancreatico-duodenali anteriori si posteriori, ai ligamentului hepatoduodenal, arterei hepatice comune, venei porte si mezenterice superioare. Cu o pondere de 50,8% (61 din 120 de cazuri) DPC W a fost procedeul de rezectie cel mai utilizat si în seria noastrã.
1.2. DPC cu prezervare de pilor (DPC PP)
Propusã initial pentru tratamentul patologiei cefalopancreatice benigne si a neoplasmelor periampulare incipiente, aceastã variantã se impune în prezent din ce in ce mai mult si în CP (23). Din punct de vedere tehnic, diferã de DPC W prin conservarea antrului si a pilorului împreunã cu suportul neurovascular aferent, sectionarea duodenului fãcandu-se la circa 2-3 cm de pilor, iar reconstructia va avea particular o duodeno-jejunoanastomozã T-L. Sustinãtorii metodei argumenteazã cã prezervarea barajului piloric se soldeazã cu o digestie mai fiziologicã, cu efecte salutare asupra statusului nutritional al pacientului. Criticii (24) afirmã însã cã eventualele beneficii ale prezervãrii pilorului asupra functiei digestive, dacã existã, sunt minime si ar fi contrabalansate de tulburãrile de evacuare gastricã, cu o frecventã mai ridicatã la acesti pacienti în perioada postoperatorie precoce. Pe de altã parte, procedeul ar fi principial inacceptabil în CP ductal cefalic datoritã proximitãtii dintre tumorã si bulbul duodenal. Astfel, pãstrarea zonei antro-piloro-duodenale poate compromite radicalitatea rezectiei la acest nivel, reducand acuratetea limfadenectomiei juxtapilorice. Grupul de la Ulm (25) însã, nu a decelat diferente semnificative între DPC W si DPC PP atat în ce priveste numãrul ggl extirpati cat si supravietuirea la distantã pentru tumori cu stadialitate similarã. Datele din literaturã sunt totusi contradictorii sub acest aspect si este mai prudent ca în cazul unor tumori voluminoase, cu localizare cefalicã antero-superioarã sau cu invazie duodenalã sã ne abtinem de la prezervarea piloricã. În concluzie, ridicarea sau conservarea pilorului este un aspect mult mai putin important decat situatia oncologicã a marginilor de rezectie. În cazul pozitivitãtii acestora, pacientii nu vor supravietui suficient pentru a putea beneficia de un eventual efect nutritional favorabil conferit de prezervarea piloricã.
1.3. DPC cu rezectia confluentului venos mezenterico-portal (CVMP)
Redesteptarea actualã a interesului pentru rezectia asociatã a CVMP este consecinta faptului cã studiile recente au relevat cã, în centre experimentate, procedura nu determinã o crestere a ratei complicatiilor, iar supravietuirea la distantã în cazul unei interventii curative este cel putin similarã DPC standard (26). Colectivul de la M.D. Anderson obtine în caz de DPC curativã asociatã cu rezectia CVMP supravietuiri medii de circa 22 luni, similare rezectiilor pentru CP fãrã invazie venoasã, cu MB si MT similare în ambele situatii (27). Practicarea rezectiei CVMP se poate realiza fie de necesitate, fie deliberat. În primul caz este vorba de o recunoastere intraoperatorie tardivã a invaziei venoase, dupã transectia istmului pancreatic ceea ce obligã la finalizarea rezectiei, unica modalitate de obtinere a radicalitãtii fiind, ridicarea monobloc a segmentului venos invadat. În consecintã, chirurgul care practicã DPC trebuie sã fie familiarizat cu tehnica de rezectie si reconstructie a CVMP. O atitudine mai agresivã ar reprezenta-o rezectia venoasã ori de cate ori se ridicã suspiciunea invazivitãtii vasculare, în scopul accentuãrii radicalitãtii. Aceastã manierã este valorizabilã teoretic prin prisma cercetãrilor lui Ishikawa, care, prin intermediul citologiei abrazive intraoperatorii a demonstrat prezenta invaziei microscopice a axului venos si la cazuri fãrã invazie macroscopicã evidentã (28). Rezectia CVMP este practicatã doar ocazional în lumea occidentalã (3-41%), în timp ce în Japonia, se aplicã de rutinã (58-88%), datoritã unei atitudini terapeutice mai agresive.
În cazuistica noastrã, rezectia CVMP asociatã DPC s-a practicat la 17 dintre cele 120 de cazuri (14,2%), remarcandu-se o discretã tendintã la crestere în timp a frecventei utilizãrii acestei metode, aspect ce se reflectã prin ponderea de 19,1% a acestui procedeu pe parcursul ultimului an de activitate (5 rezectii CVMP din 26 DPC). Trebuie precizat cã MT globalã asociatã DPC cu rezectie de CVMP a fost ridicatã (5 decese din 17 cazuri - 29,4%), însã actualmente, prin cresterea experientei riscurile sunt minime, fapt demonstrat de MT nulã a acestui tip de operatie în ultimul an.
Prin prisma observatiilor de mai sus reiese cã rezectia CVMP este fezabilã tehnic, gestul nedeterminand o amplificare a complicatiilor postoperatorii si ar trebui probabil implementatã mai solid în abordarea chirurgicalã actualã.
1.4. Rezectii extinse în CP cefalic
Pancreatectomia subtotalã (DPST). Procedeul se recomandã ca o metodã teoretic mai adecvatã de a obtine margini largi de sigurantã si o evidare ggl mai completã, însã fãrã efectele metabolice severe ale pancreatectomiei totale (DPT) (29). Din punct de vedere tehnic operatia decurge similar DPC standard, cu particularitatea cã transectia pancreaticã se va realiza astfel încat pancreasul restant sã fie limitat la ultimii 5 cm ai cozii. În ciuda unor indici ai MT si MB asemãnãtori DPC standard, interventia a fost adoptatã de putini chirurgi. De asemenea, lipsa unor date suficiente relativ la rezultatele pe termen lung fac imposibilã evaluarea exactã a impactului terapeutic al procedeului. Pe de altã parte însã, DPT, o interventie teoretic si mai radicalã decat DPST, nu a determinat o îmbunã-tãtire a supravietuirii.
Duodenopancreatectomia totalã. DPT a fost initial practicatã mai mult din dorinta de a evita spectrul MT si MB legate de fistula pancreaticã dupã DPC W, cresterea radicalitãtii oncologice reprezentand doar un obiectiv subsidiar. Tehnica este esentialmente identicã cu DPC W, presupunand în plus mobilizarea întregului pancreas care se va ridica în bloc cu splina, ggl peripancrea-tici, ai arterelor splenicã, coronarã, hepaticã comunã si trunchiului celiac. Evident, timpul reconstructiv se simplifica. Dacã regiunea piloricã nu este invadatã, se preferã varianta cu prezervare piloricã. Indicatiile teoretice ale procedeului ar fi reprezentate de:
· eventualitatea invaziei de transã pancreaticã
· localizarea tumoralã corporealã sau corporeo-cefalicã,
· bont pancreatic foarte precar (ca alternativã la alte rezolvãri)
· multicentricitatea tumoralã (3-38%)
Analiza mai multor studii nu a relevat avantaje oncologice reale pentru DPT, supravietuirile la distantã fiind chiar mai slabe decat în cazul DPC (8). Studiul lui Alema (27) a demonstrat cã, dacã prezenta invaziei de transã pancreaticã a obligat la DPT, atunci existã o mare probabilitate de invazie a marginilor de rezectie si la alte niveluri. Prin
prisma unor rezultate tardive deceptionante (supravietuire la 5 ani de 7%), în prezent a devenit clar cã DPT nu determinã ameliorarea supravie-tuirii comparativ cu DPC standard în localizarea cefalicã. Reiese cã, dacã pentru extirparea completã a unei tumori cefalopancreatice s-ar impune DPT, atunci cu sigurantã boala a depãsit demult limitele unei rezectii curative. Mai mult, DPT este chiar prohibitã, datoritã unei MT substantiale (panã la 38%), secundare abolirii complete a functiei pancreatice exo si endocrine, cu hipoglicemii letale în cadrul unui DZ necontrolabil terapeutic.
Pancreatectomia regionala (PR). A fost propusã de Fortner în scopul cresterii rezecabilitãtii tumorilor cefalopancreatice cu stadialitate avansatã si presupune ridicarea în bloc a tumorii (prin DPT sau DPST) si a ariei limfatice înconjurãtoare, cu asigurarea unei margini de securitate de 4 cm (28). Fortner a publicat experienta sa pe 56 de cazuri de PR, evidentiindu-se absenta vreunui avantaj de supravietuire la distantã comparativ cu DPC W, însã MT (17%) si MB au fost net superioare, ceea ce au descurajat metoda (8). Desi în forma originalã PR este rar practicatã în prezent, totusi, elementele de noutate oncologicã promovate de autor, respectiv rezectia CVMP si limfadenectomia extinsã au pãtruns în arsenalul chirurgical, aflandu-se în prezent sub evaluare pentru a se putea defini mai exact rolul lor în chirurgia radicalã a CP (30).
Dudenopancreatectomia cefalicã cu limfadenectomie extensivã (DPC LEX). Chiar si în cazul tumorilor considerate incipiente, la peste 50% din pacienti se depisteazã factori de prognostic infaust: metastaze ganglionare, invazie perineuralã (28). Aceste date evidentiazã tendinta de diseminare rapidã a acestor tumori, dincolo de limitele anatomice ale unei DPC, înainte ca mijloacele diagnostice sã fie operabile sau chirurgia standard sã le mai poatã eradica. Avand în vedere ineficacitatea abordului terapeutic multimodal, dorinta de îmbunãtãtire a controlului chirurgical local a determinat, ca o mãsurã logicã, extinderea ariei de rezectie. Partizanii chirurgiei extensive (19) sustin recurgerea de rutinã la LEX, cu ridicarea în bloc cu pancreasul tumoral a tesutului neuro-limfo-celular retroperitoneal, de la hiatusul diafragmatic si pediculul hepatic panã la emergenta arterei mezenterice inferioare, iar lateral incluzand ambele hiluri renale, cu scheletizarea circumferentialã a trunchiului celiac si AMS. Campul de limfodisectie include de asemenea ggl. aortico-cavi, mezenterici inferiori, hepatici comuni, splenici si ai ligamentului hepatoduodenal. Procedeul se deosebeste de DPC standard prin 2 elemente majore:
1. manevra Kocher este realizatã cu ridicarea în întregime a tesutului celulo-limfatic de la nivelul versantului medial al rinichiului drept, de pe fata anterioarã a venei cave inferioare si venei renale stangi, plecand de la premiza interesãrii frecvente a ggl. retropancreatico-duodenali. Evidarea retropancreaticã reprezintã atitudinea logicã pentru
prevenirea recidivelor locale, principala formã de recãdere dupã DPC standard. Evident cã impactul acestui gest asupra bolii micro-metastatice este nul, însã el permite o îmbunãtãtire a controlului tumoral local si regional, cu posibil impact pozitiv asupra calitãtii vietii si chiar a supravietuirii la distantã.
2. disectia retroperitonealã are caracteristic mobilizarea medialã a CVMP si disectia originii AMS, permitand ridicarea în bloc a întregului tesut celulo-limfatic aflat la dreapta si posterior de AMS si a plexului nervos mezenteric superior cu ligatura la origine a arterei pancreatico-duodenale inferioare, fãrã aceastã precautie existand un risc înalt de pozitivitate a acestei margini de rezectie. De asemenea, descoperirea segmentului proximal al AMS evitã lezarea accidentalã a vasului.
În prezent existã un consens general asupra faptului cã DPC LEX nu determinã cresterea MT si MB fatã de DPC standard, asa cum a demonstrat Lillemoe într-un studiu prospectiv randomizat (20). Satake, într-un studiu retrospectiv incluzand CP incipiente ( În seria noastrã de pacienti LEX a fost practicatã doar în 12,5% din cazuri (15/120 DPC), la pacienti tineri cu tumori mici, nefiind convinsi de beneficiul oncologic în raport cu anvergura efortului chirurgical, însã aceastã atitudine s-ar putea modifica in viitor.
2. Tipuri de rezectii în cancerul pancreatic corporeo-caudal
Reprezentand cca 30% din CP, neoplasmele corporeo-caudale se caracterizeazã printr-un diagnostic în stadii avansate, în consecintã doar o minoritate întrunind conditii de rezecabilitate. Interventia de electie este splenopancreatectomia (SP), în raport cu extensia limfodisectiei descriindu-se 2 variante:
· standard, care presupune transsectia pancreasului pe versantul drept al CVMP pentru ridicarea unei portiuni suficiente din corpul pancreasului cu scopul obtinerii unei margini de sigurantã convenabile, monobloc cu splina si ggl. peripancreatici. Artera splenicã se va sectiona la origine, iar venele splenicã si mezentericã inferioarã se vor sectiona la nivelul confluentei cu axul VMP. De asemenea, se va ridica si tesutul celulo-neuro-limfatic de la nivelul trunchiului celiac. Grupele ggl. disecate sunt: ggl. celiaci, din hilul splenic, de pe traiectul arterei splenice si de la nivelul marginii inferioare a pancreasului.
· SP radicalã presupune în plus evidarea statiei 8a (ggl hepatici comuni anterosuperiori), scheletizarea circumferentialã a AMS si ridicarea ggl paraaortici stangi împreunã cu fascia Gerota situatã între trunchiul celiac si originea AMI. Optional se poate asocia suprarenalectomia stangã.
Interesul crescut al centrului nostru pentru chirurgia pancreaticã s-a materializat prin cresterea de la an la an a numãrului de CP operate, paralel cu cresterea ratei rezecabilitãtii, a proportiei interventiilor complexe si totodatã cu reducerea MT. Astfel, în perioada 1 mai 2003 - 1 mai 2004, în centrul nostru au fost operate 109 cazuri de CP, cu peste 20% mai mult decat media anualã a restului perioadei studiate, iar rezecabilitatea a crescut la peste 32%, pentru ambele localizãri tumorale. De asemenea, proportia rezectiilor de CVMP a crescut de la 12% la 19%, iar procentul SP cu rezectii viscerale asociate a crescut la peste 33% în ultimul an, fatã de 21% în perioada anterioarã.
Politica mai agresivã a centrului nostru fatã de CP se datoreazã mai multor factori, majoritatea regãsindu-se în schimbarea conceptiei despre rezectie (unica sansã de vindecare, sperantã de viatã crescutã, fiabilitate tehnicã), acumularea experientei si sudarea unei echipe chirurg-anestezist-imagist interventional, toate acestea conducand la scãderea MB si MT.
Referitor la o eventualã ameliorare a supravie-tuirii la distantã, propria experientã nu ne permite deocamdatã sã facem aprecieri obiective pe aceastã temã. Plecand însã de la premiza cã rezectia este unica sansã de vindecare sau poate oferi cel putin o prelungire a supravietuirii si o excelentã paleatie, politica noastrã este de a extirpa tumorile pancrea-tice rezecabile, la pacientii fãrã contraindicatii oncologice sau medicale pentru chirurgia de anvergurã. În absenta unor date exhaustive (de altfel foarte dificil de obtinut), apreciem cã circa o treime dintre pacientii rezecati pentru CP au atins supravietuiri postoperatorii de cel putin 2 ani; mentionãm de asemenea, existenta a 5 pacienti cu CP cefalic rezecat care supravietuiesc la 5 ani de la operatie, precum si cazul unui pacient cu CP corporeo-caudal în viatã la peste 7 ani de la rezectie.

Concluzii
Ultimele 2 decenii au adus progrese semnificative în chirurgia pancreaticã majorã, cu reducerea semnificativã a MT si MB precum si cu cresterea rezecabilitãtii. Procedele rezectionale standard ale momentului sunt DPC W cu limfodisectie standard pentru CP cefalic, respectiv SP sau DPT pentru CP corporeo-caudal. DPC PP a devenit în prezent o alternativã acceptabilã la DPC W, desi nu existã studii prospective care sã demonstreze superioritatea uneia sau alteia dintre metode. Progresele în ce priveste supravietuirea la distantã sunt mai putin evidente, o rata de 10% la 5 ani rãmanand deocamdatã o valoare standard. Rezultatele exerezei în CP nu sunt suficient de bune, iar eforturile pentru ameliorarea supravietuirii prin aplicarea unor procedee mai radicale ca DPC LEX sau PR nu au avut efectul scontat. În ciuda unor premize terapeutice si evolutive nu tocmai încurajatoare, panã si cei mai sceptici recunosc astãzi DPC ca cea mai eficace metodã terapeuticã în cancerul de cap de pancreas si considerãm cã si în viitor ea va constitui baza tratamentului oncologic. Sperantele sunt legate de dezvoltarea unor protocoale terapeutice noi, bazate pe metode de diagnostic precoce, terapie genicã, chimioterapie tintitã sau altele, încã necunoscute, care sperãm cã vor conduce la o ameliorare substantialã a sperantei de viatã a pacientilor cu cancer pancreatic.

Bibliografie

---

1. LILLEMOE, K.D., CAMERON, J.L., KAUFMAN, H. - Chemical splanchnicectomy in patients with unresec-table pancreatic cancer. Ann. Surg., 1993, 217:447.
2. PASQUALI, C., SPERTI, C., FILIPPONI, C., PEDRAZZOLI, S. - Epidemiology of pancreatic cancer in north-east Italy. Study on incidence (1990-92), hospital stay and survival. 30th EPC Meeting, Thessaloniki, 1998. Digestion, 1998, 59:213.
3. PEDRAZZOLI, S., BEGER, H.G., OBERTOP, H. - A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Dig. Surg., 1999, 16:337-345.
4. CAMERON, J.L. - Prognostic considerations in pancrea-tic cancer. Atlas of Clinical Oncology:Pancreatic Cancer, 2001, pag. 215.
5. HEINEMANN, V. - Gemcitabine: progress in the treatment of pancreatic cancer. Oncology, 2001, 60:8.
6. BAULIEUX, J., DELPERO, J.R. - Traitement chirurgical du cancer du pancreas: les exereses a visee curative. Ann. Chir., 2000, 125:609.
7. SATAKE, K., NISHIWAKI, H., YOKOMATSU, H. - Surgical curability and prognosis for standard versus extended resection for T1 carcinoma of the pancreas. Surg. Gynecol. Obstet., 1992, 175:259.
8. TREDE, M., SCHWALL, G., SAEGER, H.D. - Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections Whiteout operative mortality. Ann. Surg., 1990, 211:447.
9. CRILE, G. - The advantages of bypass operations over pancreatoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. Surg. Gynecol. Obstet., 1970, 130:1049.
10. BUCHLER, M.W., FRIESS, H., WAGNER, M. - Pancreatic fistula after pancreatic head resection. BJS, 2000, 87:883.
11. CRIST, D.W., SITZMANN, J.V., CAMERON, J.L. - Improved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure. Annals of Surgery, 1987, 206:358.
12. GOUMA, D.J., NIEVEN VAN DIJKUM, E. - Are there indications for palliative resection in pancreatic cancer. World. J. Surg., 1999, 23:954.
13. SOSA, J.A., BOWMAN, H.M. - Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer. Annals of Surgery, 1999, 228:429-438.
14. TAKADA, T. - Surgery for carcinoma of the pancreas in Japan. Digestion, 1999, 60:114.
15. PELLEGRINI, C.A., HECK, C.F., RAPER, P., WAY, L.W. - An analysis of the reduced morbidity and mortality rates after pancreatoduodenectomy. Archives of Surgery, 1989, 124:778.
16. NEOPTOLEMOS, J.P., DUNN, J.A., STOCKEN, D.D. - Adjuvant chemoradiotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controled trial. Lancet, 2001, 358:1576.
17. REIDERS, M.E., ALEMA, J.H., VAN GULIK, T.M. - Outcome of microscopically nonradical, subtotal pancreaticoduodenectomy (Whipple's resection) for treatment of pancreatic head tumors. World J. Surg., 1995, 19: p.410
18. NAGAKAWA, T., NAGAMORI, M., FUTAKAMI, F. - Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma. Cancer, 1996, 77:640.
19. WATANAPA, P., WILLIAMSON, R. - Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past twe decades [review]. Br. J. Surg., 1992, 79:8.
20. LILLEMOE, K.D., CAMERON, J.L., YEO, C.J. - Pancreaticoduodenectomy. Does it havea role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg, 1996, 223:718.
21. KOKOSKA, E.R., STAPLETON, D.R., VIRGO, K.S., JOHNSON, F.E., WADE, T.P. - Quality of life measurements do not support palliative pancreatic cancer treatments. Int. J. Oncol., 1998, 13:1323.
22. VAN WAGENSVELD, B.A., OBERTOP, H. - Outcome of palliative biliary and gastric bypass surgery for pancreatic head carcinoma in 126 patients. Br. J. Surg., 1997, 85:1402.
23. WAGNER, M., FRIESS, H., BUCHLER, M.W. - Conservative versus radical resections of pancreas. În "Pancreatic cancer" sub redactia lui Blackwell S., Ed. 1996, pag. 248-270.
24. MOSCA, F., GIULIANOTTI, P.C. - Long-term survival in pancreatic cancer: pylorus preserving-versus Whipple pancreatoduodenectomy. Surgery, 1997, 44:1536.
25. BEGER, H.G., BUCHLER, M.W., FRIESS, H. - Chirurgische Ergebnisse und indikation zu adjuvanten masnahmen beim Pankreaskazinom. Chirurg, 1994, 65:246.
26. IMAIZUMI, T., HANYU, F., HARANDA, N. - Extended radical Whipple resection for cancer of the pancreatic head: operative procedures and results. Dig. Surg., 1998, 15:299.
27. KONLON, K.C., OKLIMSTRA, D.S., BRENNAN, M.F. - Long term survival after curative resection for ductal pancreatic adenocarcinoma: clinicopathologic analysis of five year survivors. Ann. Surg., 1996, 223:273.
28. ISHIKAWA, O., OHIGASHI, H., IMAOKA, S. - Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving portal vein. Ann. Surg., 1992, 215:231.
29. MANABE, T., OHSHIO, G., BABA, N. - Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head of the pancreas. Cancer, 1989, 64:1132.
30. FORTNER, J.G., LIMSTRA, D.S., SENIE, R.T., MACLEAN, B.J. - Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy. Ann Surg, 1996, 223:147.