Leziunile chistice pancreatice

Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie (Chirurgia, 100 (6): 563-571)
Autori: Tr. Pãtrascu, H. Doran, L. Belusicã, M. Prunaiche, O. Musat, I. Vereanu

Introducere
Pancreasul a fost considerat mult timp un organ "misterios", fiind greu accesibil examinãrii si explorãrii, datoritã pozitiei sale profunde, retroperitoneale. Actualmente, metodele imagistice de finete (echografia, dar mai ales tomografia computerizatã si rezonanta magneticã) si-au sporit continuu performantele tehnice, ajungând la o acuratete diagnosticã remarcabilã.
Principial, leziunile chistice ale pancreasului se clasificã în chisturi adevãrate (cu pereti proprii) si false (fãrã pereti proprii). Desi aparent foarte asemãnãtoare, ele au particularitãti anatomo-patologice si evolutive net individualizate, care impun si atitudini terapeutice diferite. Confuzia diagnosticã poate determina un tratament inadecvat, cu consecinte potentiale severe asupra prognosticului, inclusiv vital.
O incursiune istoricã identificã prima descriere a unui pseudochist apartinând lui Morgagni, în 1761. În decursul unui secol (1850-1950), sunt introduse în practica chirurgicalã diferitele modalitãti tehnice de rezolvare. În 1862, Le Dentu efectueazã drenajul extern al unui pseudochist, iar Bozeman o exerezã pancreaticã limitatã; în 1882, Gussenbauer propune marsupializarea. Diferitele procedee de drenaj intern au fost descrise de: Ombredanne (1911); Jedlicka (1921); Hahn (1928); Jurasz (1931); Konig (1946) (1).
Literatura medicalã româneascã cuprinde de asemenea numeroase lucrãri valoroase consacrate acestei teme, dovadã a interesului constant pe care l-a suscitat în decursul anilor. Fãrã a avea pretentia unei cuprinderi exhaustive, citãm articolele publicate de: I. Juvara, în 1989 (2); M. Stãncescu, S. Ciurea (66 cazuri), în 1989 (3); C. Dragomirescu, în 1989 (4); N. Angelescu, în 1997 (5); M. Ionescu, S. Ciurea, A. Popovici, I. Popescu, în 1999 (6); Tr. Pãtrascu, în 1999 (7); Fl. Popa (8); P. Andronescu, S. Simion (65 cazuri) (9); T. Bara, F. Butilcã (10) - toate în 2002.
Înainte de prezentarea studiului clinic propriu-zis, considerãm necesarã definirea cadrului teoretic, prin detalierea uneia dintre clasificãrile recente ale leziunilor chistice pancreatice (11).
Astfel, acestea cuprind: chisturile congenitale, pseudo-chisturile, chisturile de retentie (chisturi adevãrate), neopla-ziile (chisturile de neoformatie) si chisturile parazitare.
1. Chisturile congenitale: fibroza chisticã (cu o frecventã de 1 caz la 2.000 de nasteri), cu insuficientã secretorie pancreaticã; maladia polichisticã, asociatã cu cea hepato-renalã, care nu necesitã tratament chirurgical; chistul de duplicatie intestinalã (2 cazuri citate în literaturã), având dezavantajul cã nu poate fi diferentiat pre-operator de o leziune malignã; chistul coledocian intrapancreatic si chistul simplu.
2. Pseudochisturile: post-inflamatorii, post-traumatice sau asociate cu necroze tumorale. Clasificarea cea mai larg acceptatã a acestora apartine lui d'Egidio si Schein (12):
Tipul I (acut postnecrotic) apare dupã un episod de pancreatitã acutã si comunicã rar cu canalul Wirsung, care este morfologic normal; pseudochistul este locali-zat de obicei extra-pancreatic, având peretele maturat sau nematurat. Indicatia operatorie este determinatã de persistenta sa la 4-6 sãptãmâni.
Tipul II (postnecrotic) apare dupã o pancreatitã cronicã recurentialã; comunicã frecvent cu canalul Wirsung, care prezintã leziuni, nefiind însã stenozat. Pseudochis-tul este localizat de obicei extra-pancreatic. Procedeul terapeutic indicat este cel de drenaj intern.
Tipul III (de retentie) apare la pacientii cu pancreatitã cronicã. Comunicã în mod constant cu canalul Wirsung, care este stenozat, cu stricturi. Este localizat intra- pancreatic, având peretele maturat si are indicatie de efectuare a unei rezectii pancreatice limitate.
3. Chisturile de retentie (adevãrate) se formeazã prin dilatatia progresivã a ductului în amonte de o obstructie cronicã, produsã de un proces de pancrea-titã cronicã sau neoplazic.
4. Neoplaziile (chisturile de neoformatie) au o incidentã de 10% din totalitatea chisturilor. Ele au perete propriu si nu dispar niciodatã spontan. Cele mai frecvente sunt formele mucinoase, benigne sau maligne.
· Chistadenomul seros este solitar si relativ rar. În literaturã, sunt citate circa 400 de cazuri. Apare exclusiv dupã vârsta de 35 de ani, dar cel mai adesea (82%) dupã 60 de ani. Este evidentã prevalenta sexului feminin, care este afectat de 2 ori mai frecvent. Semnele clinice sunt cele de compresiune gastricã, îndeosebi durerea epigastricã, cu iradiere posterioarã.
· Chistadenocarcinomul se caracterizeazã prin crestere lentã si metastazare tardivã, având un prognostic favorabil. Se poate dezvolta si pe tesutul pancreatic ectopic (13).
· Neoplasmele chistice mucinoase predominã la sexul feminin, cu o prevalentã de 4/1. Sunt localizate de electie la nivel corporeo- caudal. Devin simptomatice când se malignizeazã, rata de malignizare fiind direct proportionalã cu dimensiunea. În cazul transformãrii maligne, creste titrul antigenelor tumorale CA 72-4 si CA 15-3.
· Ectazia ductalã mucinoasã intereseazã canalul pancreatic principal, de obicei la nivelul pancreasului cefalic. Se dezvoltã de-a lungul canalului, înainte de invazia parenchimului pancreatic. Se poate transforma malign.
· Teratomul chistic, al cãrui tratament constã în excizia completã.
· Tumora chistic-papilarã apare îndeosebi la tineri, aproape exclusiv (95%)- la femei; se malignizeazã si poate metastaza.
· Limfangiomul
· Hemangiomul
· Paragangliomul
· Carcinomul microchistic tubulo-papilar al pancreasului este considerat ca o nouã entitate, deoarece profilul genetic al tumorii diferã de cel al adenocarcinoamelor ductale, al tumorilor chistice sau al tesutului pancreatic normal (14).
5. Chisturile parazitare: hidatic (5, 15, 16), amoebic si cisticercoza.

Material si Metodã
Am analizat retrospectiv un numãr de 62 de pacienti, internati în Clinica de chirurgie a Spitalului "Dr. I. Cantacuzino" pentru leziuni chistice pancreatice, într-un interval de 30 de ani (1974-2003). Ponderea diferitelor forme anatomo-patologice a fost urmãtoarea: pseudochisturi - 54 cazuri (86%), dintre care 3 infectate; chistadenoame - 6 cazuri (10%); chista-denocarcinom -1 caz (2%); tumorã mixtã, chisticã si solidã - 1 caz (2%).
Cei 54 de pacienti cu pseudochisturi constituie grupul de studiu cel mai numeros. Caracteristicile demografice ale acestui lot aratã, asa cum era de altfel previzibil, o prevalentã a sexului masculin (34 de cazuri, adicã 63%), iar repartitia pe grupe de vârstã este relativ uniformã, corespunzãtor deceniilor 4-7.
Topografia pseudochisturilor corespunde datelor din literaturã. Cele mai multe - 34 - au fost localizate la nivel corporeal, 18-la nivel cefalic si numai 4 la nivelul cozii. De mentionat cã 2 pacienti aveau pseudochisturi concomitente, cu localizãri diferite.
Un aspect interesant este cel legat de antecedentele semnificative din punct de vedere patogenic ale acestor pacienti. Astfel, la 48 dintre ei (adicã la 89%) s-a putut identifica un episod de pancreatitã acutã, biliarã sau metabolicã, care a precedat internarea cu 3 sãptãmâni pânã la 6 luni. Un pacient suferise cu un an anterior un traumatism abdominal major, iar la alti 5 nu s-a putut descoperi o cauzã aparentã.
Diagnosticul clinic s-a bazat pe dureri epigastrice continue, prezente aproape constant, greturi, însotite sau nu de vãrsãturi bilioase si uneori scãdere ponderalã. Un semn obiectiv cu mare valoare diagnosticã, atunci când existã, este palparea unei zone împãstate, sensibilã, în epigastru; uneori, ea poate fi mascatã de rebordul costal.
Ponderea cea mai importantã a revenit diagnosticului paraclinic. Biologic, a fost relevantã hiperamilazemia prelungitã dupã un episod de pancreatitã acutã. Progresele cele mai importante au fost realizate însã în domeniul explorãrilor imagistice. Metodele clasice- radiografia abdominalã simplã sau obtinerea de informatii indirecte prin intermediul explorãrii tubului digestiv cu substantã de contrast (radiografie gastro-duodenalã, irigografie) au fost treptat înlocuite de metodele moderne, cu mare acuratete diagnosticã.
Echografia a fost investigatia de primã intentie, datoritã accesibilitãtii foarte largi si costului scazut, ea fiind o veritabilã metodã de screening, care poate descoperi leziunea chisticã. Informatiile cele mai valoroase privitoare la natura probabilã a acesteia si îndeosebi raporturile cu pancreasul si cu viscerele învecinate au fost furnizate de tomografia computeri-zatã (Fig. 1) si de rezonanta magneticã (Fig. 2).
Considerãm cã interventia de electie pentru rezolvarea chirurgicalã a pseudochisturilor este drenajul intern, printr-o anastomozã perichisto-digestivã.

Figura 1. Tomografie computerizata - imagine de pseudochist

Figura 2. Rezonanta magneticã - imagine de pseudochist

Figura 3. Pseudochisto-gastroanastomoza pe peretele posterior

Conditia esentialã este ca peretii pseudochistului sã fie suficient maturati, cerintã îndeplinitã de obicei dupã 6 sãptãmâni de la episodul acut. Acest procedeu a putut fi aplicat în 44 de cazuri, ceea ce reprezintã 81%. De câte ori a fost posibil, partenerul digestiv utilizat a fost jejunul (24 de cazuri), prin prepararea unei anse excluse în Y sau în omega, preferabil protezatã cu tub scos a la Witzel. În 16 cazuri, pozitia retrogastricã a pseudochistului a fãcut facilã realizarea unei anastomoze perichisto-gastrice, pe peretele posterior, abordat transgastric. În 4 cazuri s-a efectuat o perichisto-duodenoanastomozã.
Principiile drenajului intern sunt reprezentate în primul rând de debridarea cavitãtii, urmatã de executarea unei anastomoze declive si largi (Fig. 3). În cazurile cu chisturi multiple, s-a tentat divulsia peretilor despãrtitori- manevrã utilã, dar grevatã de riscul producerii unei hemoragii dificil de rezolvat. Hemostaza trebuie sã fie minutioasã, întrucât diferite studii semnaleazã hemoragia post-operatorie de la nivelul anastomozei având o frecventã de 10-50%.
Am avut de altfel prilejul efectuãrii unei reinterventii în scop hemostatic, la un pacient tânãr, operat initial în alt serviciu (pseudochisto-gastroanastomozã), care s-a internat pentru sindrom anemic (Hb: 9 g%) si persistenta imaginii pseudochistului pe tomografia computerizatã (Fig. 4).
La reinterventie am constatat sângerare de la nivelul anastomozei si acumulare de sânge si cheaguri în cavitatea pseudochistului (gigantã, extinsã pânã în regiunea ombilicalã). S-a decis desfiintarea anastomozei, gastrorafie si drenajul extern al cavitãtii, cu evolutie ulterioarã favorabilã.
Splenopancreatectomia caudalã a constituit rezolvarea a 4 pseudochisturi din coada pancreasului (7%). În alte 6 cazuri (11%), cavitatea pseudochistului a fost drenatã extern, deoarece peretii erau insuficient maturati (3 cazuri) sau pseudochistul era infectat (3 cazuri).
Morbiditatea post-operatorie este constituitã de 10 cazuri (19%). Am înregistrat:
· în 7 cazuri- reactie febrilã prelungitã, remisã sub tratament conservator
· într-un caz - fistulã de anastomozã pseudochisto-jejunalã, cu dezvoltarea unui voluminos abces retroperitoneal, care a necesitat desfiintarea anastomozei si drenaj, cu evolutie favorabilã
· într-un caz s-a constituit o fistulã externã, dupã drenajul extern al unui pseudochist insuficient maturat, care a fost rezolvatã conservator
· într-un caz a apãrut ascitã pancreaticã tardivã dupã pseudochisto- jejuno-anastomozã, ridicând probleme foarte delicate de conduitã terapeuticã si evolutie, pe care considerãm util sã le detaliem în continuare.
Pacientã de 46 de ani, cu pseudochisto-jejunoanastomozã pe ansã în omega, transmezocolicã (iunie 2004) se reinterneazã în noiembrie 2004 pentru ascitã pancreaticã, demonstratã de titrul amilazelor din lichidul peritoneal de 14.000-15.000 UI/l. Asociat se constatã revãrsat pleural stâng.
Initial, s-a adoptat o atitudine conservatoare (regim alimentar, antisecretorii, drenajul ascitei), dar volumul exteriorizat pe tubul de dren introdus în spatiul Douglas s-a mentinut ridicat: 700-800 ml/zi. ERCP evidentiazã absenta unei comunicãri a canalului Wirsung cu cavitatea peritonealã si canalul pancreatic permeabil pe toatã lungimea.
În aceste conditii, s-a impus interventia chirurgicalã.
S-a descoperit anastomoza initialã indemnã si un alt pseudochist eclatat în peritoneu. Acesta avea peretii nematurati, astfel cã singura solutie a fost realizarea unui drenaj extern de necesitate.
Evolutia a fost complicatã de instalarea bruscã, în prima zi post-operator, a tabloului clinic de abdomen acut. Reinter-ventia urgentã a relevat un aspect de peritonitã generalizatã (chimicã?). S-a practicat lavajul abundent si drenajul multiplu al cavitãtii peritoneale. Examenul bacteriologic a dovedit absenta germenilor patogeni. În continuare, s-a instalat insuficientã respiratorie acutã, fãrã rãspuns la tratamentul specific, cu plãmân de soc si exitus.
Dintre cele 54 de pseudochisturi, 3 s-au dovedit a fi infectate. Ele au fost precedate de câte un episod de pancreatitã acutã în urmã cu 1 lunã (2 cazuri) si 3 luni (1 caz). Toate au fost drenate extern. Unul din pseudochisturi s-a eclatat pre-operator în marea cavitate peritonealã, pacientul fiind operat pentru peritonitã generalizatã. Ulterior, a urmat peritonita progresivã, care a condus la soc septic si la exitus.
Mortalitatea post-operatorie corespunzãtoare celor 54 de pseudochisturi a fost de 2 cazuri din 54, adicã 3,7%.
Chistadenoamele au fost descoperite în 6 cazuri. Diagnosticul s-a bazat pe examenul histo-patologic al peretelui formatiunii chistice, extemporaneu si la parafinã. Ca procedee chirurgicale, s-au efectuat:
- Anastomoze chisto-gastrice - în 2 cazuri. Se pot formula unele rezerve fatã de acest mod de rezolvare, fiind posibilã transformarea în megadiverticul gastric (2).
- Anastomoze chisto-jejunale s-au practicat în 2 cazuri.
Enucleerea chistadenomului a fost posibilã într-un caz, iar spleno-pancreatectomia a constituit rezolvarea unui chist caudal pancreatic în alt caz.
Chistadenocarcinomul a fost diagnosticat intra-operator tardiv la o pacientã de 40 de ani, cu antecedente de pancreatitã acutã, la care s-a apreciat cã tumora chisticã dezvoltatã la limita dintre corpul si coada pancreasului este un pseudochist infectat, alegându-se ca solutie un drenaj extern. La interventia initialã nu s-a considerat necesar examenul histo-patologic. Dupã 1 lunã, s-a reintervenit pentru o simptomatologie de tip ocluziv. Intra-operator: carcinomatozã peritonealã si un chist inter-spleno-pancreatic. Biopsia din peretele formatiunii a demonstrat prezenta chistadenocarcinomului.
Tumora pancreaticã mixtã, chisticã si solidã a fost diagnosticatã la o pacientã de 14 ani, internatã în noiembrie 1998. Explorãrile imagistice (echografie, TC, RMN) au arãtat o tumorã de 6,1/6,6/6,5 cm, cu aspect chistic si pereti de grosime variabilã, la nivelul corpului si cozii pancreasului, cu invazia pachetului vascular splenic. Intra-operator: tumorã corporeo-caudalã pancreaticã, care îngloba pediculul splenic, cu semne de hipertensiune portalã segmentarã. S-a considerat necesarã o spleno- pancreatectomie caudalã. Piesa avea aspect macroscopic de tesut solid, septuri si zone cu continut hematic. Histopatologic: tumorã pancreaticã chistic- papilarã. Evolutia a fost favorabilã pânã în prezent (aprilie 2005), pacienta având stare generalã bunã, fãrã semne de recidivã.

Figura 4. Tomografie computerizata- persistenta imaginii pseudochistului

Figura 5. Tomografie computerizatã - ascitã pancreaticã

Discutii
Pseudochisturile sunt colectii care se pot forma dupã pancrea-tite acute (10% dintre acestea fiind urmate de aparitia pseudochisturilor), traumatisme sau obstructii ductale. Peretii sunt formati din tesuturi fibroase si de granulatie, alcãtuite de seroasa viscerelor pelvine. Secventa de formare cuprinde: difuziunea enzimaticã peripancreaticã- necroza pancreaticã- lichefierea- aparitia pseudochistului acut, care se încapsuleazã si apoi se matureazã.
Pseudochistul acut poate apãrea dupã orice tip de pancrea-titã acutã sau dupã puseele de acutizare ale pancreatitei cronice. Mecanismul este reprezentat de producerea initialã a unei efractii ductale, prin care sucul pancreatic poate ajunge în bursa omentalã (cel mai frecvent) sau în firida parieto-colicã dreaptã. Atitudinea cea mai indicatã este efectuarea unei punctii sub ghidaj echografic sau tomografic. În acest fel, se câstigã timpul necesar maturãrii pseudochistului (8).
Pseudochistul post-traumatic apare ca urmare a unei rupturi ductale prin compresie pe glandã. Este situat anterior de pancreas, fiind dificil de deosebit de un chist de retentie.
În ceea ce priveste diagnosticul paraclinic al pseudochisturilor, unii autori considerã obligatorie o colecisto-colangiografie pre-operatorie, având ca obiectiv decelarea patologiei biliare asociate (3). Explorarea prin colangio-pancreatografie endoscopicã retrogradã a arãtat anomalii ale ductului pancrea-tic - în 90% din cazuri; comunicare cu lumenul ductal- 66%, iar în 25% din cazuri prezenta unor pseudochisturi multiple. Metoda, desi cu o valoare diagnosticã indiscutabilã, nu este anodinã, deoarece poate determina infectia chistului sau pacreatitã acutã.
O problemã de mare importantã practicã este reprezentatã de diagnosticul diferential dintre pseudochist si chistadenomul pancreatic. Pentru primul pledeazã antecedentele de pancreatitã acutã si aspectul macroscopic al peretilor (anfractuosi, cu granulatii absente) si al continutului (sanguinolent, cu sfaceluri). La rândul sãu, chistadenomul nu este precedat de episoade de pancreatitã acutã, are peretii netezi, iar examenul histo-patologic din perete stabileste diagnosticul de certitudine (3).
Existã si criterii imagistice pentru diferentierea pre-operatorie a diferitelor entitãti anatomo-patologice. Ultrasonografia Doppler poate aduce argumente pentru diagnosticul de chistadenocarcinom (perete cu vascularizatie sãracã si haoticã); chistadenom (vase numeroase, de-a lungul peretelui fibros) sau pseudochist (perete foarte bine vascularizat) (17).
Nu trebuie omisã nici posibilitatea unei concomitente patologice, respectiv asocierea pseudochistului cu un neoplasm pancreatic (18).
În literatura de specialitate sunt analizate pe larg numeroasele complicatii posibile ale pseudochisturilor. Pot apare în primele 6 sãptãmâni (21% din cazuri), sau dupã 6 sãptãmâni ( 57%). Complicatiile ar putea fi sistematizate astfel (11):
1. Infectia
Pseudochistul infectat are peretele îngrosat, spre deosebire de abcesul pancreatic. Diagnosticul clinic se bazeazã pe semnele generale de impregnare septicã (durere, febrã si leucocitozã). Este necesar drenajul de urgentã, pentru a evita extensia sepsisului retroperitoneal. Este interesant de remarcat ponderea crescutã a acestei complicatii la pacientii cu colangio-pancreatografie retrogradã preoperatorie.
2. Obstructia duodenalã si a cãii biliare principale
Obstructia duodenalã si a cãii biliare principale apare la apoximativ 10% din pacienti. Trebuie subliniat cã sanctiunea chirurgicalã a chistului rezolvã numai obstructia duodenalã, nu si pe cea a cãii biliare principale, comprimatã de procesul de fibrozã. Rezultã necesitatea asocierii unei derivatii biliare. O observatie particularã este un caz de obstructie a unei anastomoze bilio- jejunale, prin compresia ansei anastomotice de cãtre un pseudochist voluminos (4).
3. Hemoragia intra-chisticã acutã
Hemoragia intra-chisticã acutã apare mai frecvent în locali-zãrile cefalice, cu dimensiuni ale pseudochistului de peste 10 cm. Hemoragia se poate exterioriza în tubul digestiv, intraperitoneal sau intrachistic. Sursa poate fi arterialã (splenicã, gastro-duodenalã, hepaticã, gastricã stângã, gastro-epiploicã), venoasã, inclusiv din vena portã sau un anevrism din peretele pseudochistului.
Diagnosticul este sugerat de semnele clinice ale hemora-giei gastro- intestinale sau intra-peritoneale, însotitã de mãrirea bruscã a dimensiunilor pseudo-chistului, care devine pulsatil. Metodele imagistice utile sunt echografia, tomografia computerizatã si, de electie, arteriografia selectivã (celiacã si mezentericã superioarã). Tratamentul temporar, în urgentã, constã în embolizarea cu materiale sintetice, cel definitiv fiind rezectia chirurgicalã a pseudochistului (6).
4. Ruptura pseudochistului
Ruptura pseudochistului are ca mecanism patogenic principal liza enzimaticã. Ruptura se poate produce în intestin, cu producerea unei fistule care evolueazã spre vindecare; în peritoneu, generând ascitã pancreaticã sau în pleurã, cu aparitia unei fistule pancreatico-pleurale. De mentionat si posibilitatea migrãrii pleurale, cu pierderea completã a contactului cu pancreasul.
5. Fistulele pancreatice (11)
5.1. Fistulele interne conduc la aparitia ascitei pancreatice. Mecanismul patogenic cel mai frecvent incriminat este efractia canalelor, în pancreatita cronicã etanolicã. Lichidul de ascitã se poate închista sau poate ocupa în întregime cavitatea peritonealã. Esential este diagnosticul diferential al ascitei, care se stabileste prin dozarea amilazelor din lichidul de punctie. Ascita pancreaticã se poate însoti de colectie pleuralã, rezultatã în urma strãbaterii hiatusului diafragmatic sau, mai rar, de acumulare de lichid intra-
pericardic. Diagnosticul imagistic se bazeazã pe echografie, tomografie computerizatã (Fig. 5) si colangio-pancreatografie endoscopicã retrogradã. Aspectele pe care aceasta din urmã le poate evidentia sunt cele privitoare la: locul de efractie, obstructia ductalã, dilatatii ale canalului pancreatic principal. Totodatã, ea poate furniza informatii privitoare la existenta unui pseudochist si a eventualei solutii de continuitate în peretele acestuia.
Tratamentul este initial medical si cuprinde: antisecretorii (Sandostatin), nutritie parenteralã totalã si evacuarea ascitei prin punctii. În aceste conditii, jumãtate din fistule se închid.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor refractare la terapia conservatoare. Ca solutii tehnice, atunci când existã efractie ductalã, fãrã pseudochist constituit (10% din cazuri) este indicat drenajul într-o ansã în "Y". Existenta mai multor chisturi necesitã o anastomozã pancreatico-jejunalã lateralã. Când se pune în evidentã efractie la nivelul unui pseudochist sau chist, acesta este derivat în jejun. În general, dupã rezolvarea fistulei abdominale se rezolvã spontan si revãrsatul pleural.
5.2. Fistulele externe rezultã de regulã dupã interventii chirurgicale pancreatice sau dupã traumatisme. Astfel, sunt citate ca circumstante de producere: drenajul extern al pseudochisturilor, drenajul extern al debridãrilor necrotice, exciziile partiale de pancreas, biopsiile pancreatice, leziunile produse în cursul gastrectomiilor sau splenectomiilor. Fistulele externe sunt: simple- fãrã implicarea tubului digestiv sau complexe- cu implicarea acestuia, complicate adesea cu sepsis sau hemoragie.
Fistulele simple se clasificã în functie de debit, fiind mari sau mici, dupã cum depãsesc sau nu limita de 200 ml/zi. Majoritatea (66%) se închid sub tratament conservator (nutritie parenteralã totalã, Sandostatin), cu conditia sã nu existe obstructie canalarã, sepsis, tumori sau corpi strãini. O problemã delicatã de îngrijire este datoratã iritatiei sau infectiei tegumentului periorificial, produsã de actiunea proteoliticã a sucului pancreatic. Rezolvarea chirurgicalã presupune pentru fistulele mari de corp si coadã rezectie pancreaticã distalã, iar pentru cele corporeale implantarea într-o ansã în "Y".
Fistulele complexe implicã lumenul intestinal. Apar de obicei dupã efractia unei anastomoze entero-pancreatice sau dupã rezectia gastricã sau entericã din pancreatitele acute grave. Sunt însotite frecvent de complicatii severe (infectie, sângerare) si au un prognostic rezervat. De exemplu, cele apãrute dupa duodeno-pancreatectomie constituie principala cauzã de mortalitate.
6. Migrarea pseudochistului
Migrarea pseudochistului: uneori, colectii peripancreatice continând sânge extravazat, suc pancreatic sau sfaceluri pot pierde contactul cu pancreasul si pot migra prin spatiul retroperitoneal, pânã în mediastin sau descendent, în bazin sau în scrot, de-a lungul psoasului. Diagnosticul acestora este dificil. În literaturã, este semnalat un caz de pseudochist pancreatic migrat între diafragm si lobul stâng hepatic (19).
Experienta proprie cuprinde cazul unui pacient cu pseudochist pancreatic dezvoltat posterior, situat la limita dintre cavitatea abdominalã si toracicã. Întrucât tomografia computerizatã a afirmat pãstrarea contactului cu pancreasul, s-a apreciat cã pseudochistul poate fi abordat si drenat pe cale abdominalã. Laparotomia exploratorie a dovedit însã absenta unei portiuni intra- abdominale. Post-operator, a survenit eclatarea pseudochistului în torace, necesitând transferul într-o clinicã de chirurgie toracicã.
Tratamentul pseudochisturilor trebuie sã porneascã de la realitatea cã nu existã o indicatie unicã pentru toate aceste formatiuni. Principial, având în vedere legãtura etiopatogenicã litiazã biliarã sau colesterolozã- pancreatitã acutã-pseudochist este obligatorie explorarea intra-operatorie a cãilor biliare si chiar colecistectomia de principiu (3,19). Tot de principiu, se apreciazã cã procedeele de drenaj sunt preferabile celor de rezectie, deoarece prezervã functia pancreaticã si sunt mai facile tehnic. Între ele, tehnicile de drenaj intern sunt preferabile celor externe, datoritã ratei mai reduse a complicatiilor (32% vs. 68%) si mortalitãtii mai reduse (5% vs. 11%) (11).
1. Rezectia pancreaticã distalã este indicatã în pseudo-chisturile localizate la nivelul cozii, implicând de obicei si splenectomia. Rata recidivei este foarte scãzutã, sub 3%.
2. Drenajul extern este rezervat cazurilor de urgentã, ca procedeu de "salvare a vietii", deoarece are cea mai ridicatã ratã de recidivã si totodatã a morbiditãtii si a mortalitãtii postoperatorii. Indicatiile sunt reprezentate de infectia pseudochistului, de hemoragie si de situatiile în care peretele pseudochistului este nematurat, ceea ce ar presupune efectuarea unor suturi precare. Dupã acest gen de interventii, 12-20% din pacienti dezvoltã o fistulã pancreaticã externã, care de obicei (70-80%) se închide conservator. Fistulele care nu se închid necesitã tratament chirurgical, prin implantare pe o ansã în "Y" sau pancreatectomie distalã.
3. Drenajul intern este procedeul chirurgical de electie, atunci când pseudochistul are "peretii" maturati. Rezultatele post-operatorii sunt de departe cele mai bune, respectiv o ratã de recidivã sub 5% si mortalitatea sub 2%. Procedeul concret ales depinde de topografia chistului. Pentru localizãrile cefalo-pancreatice se poate utiliza duodenul. Chisturile gigante se anastomozeazã cu o ansã jejunalã exclusã. Este obligatorie biopsia din "peretele" pseudochistului, recoltatã chiar din "fereastra" anastomoticã. Dupã evacuarea partialã a pseudo-chistului, cavitografia poate evidentia comunicarea cu sistemul excretor (20).
Actualmente, întâlnirile de consens si dezbaterile în reuniunile internationale privitoare la acest subiect au stabilit cã indicatiile operatorii în pseudochisturi cuprind interventiile de urgentã, impuse de complicatiile acute (abces si hemoragie) si cele programate. Acestea din urmã depind de dimensiunea pseudochistului. Cele cu dimensiuni sub 6 cm, asimptomatice sau oligosimptomatice, necomplicate necesitã supraveghere 6 sãptãmâni si reevaluare imagisticã, iar cele de peste 6 cm, simptomatice sau complicate impun rezolvarea chirurgicalã (9).
O metodã modernã, de rezolvare mini-invazivã este drenajul percutanat, ghidat echografic sau prin tomografie computerizatã. Are dezavantajul de a lãsa pe loc materialul necrotic. Rezultatele sunt bune în 85-95% din cazuri, durata medie de drenaj necesarã fiind de 20-30 zile. Indicatiile sunt reprezentate de pseudochisturile imature si cele neinfectate, precum si de pacientii cu risc operator crescut. Metoda are eficacitate maximã în cazul pseudochisturilor post-necrotice, necomunicante cu sistemul canalar (10).
Drenajul endoscopic este o tehnicã de datã relativ recentã, apartinând de asemenea chirurgiei mini-invazive. Este indicat în pseudochisturile aflate în raport cu stomacul sau cu duodenul. Principala contra-indicatie se referã la pseudochisturile acute, la care "aderenta" la tubul digestiv este redusã sau inexistentã. Tehnica constã în punctia pseudochistului prin peretele gastric sau duodenal, urmatã de formarea unei brese de 1-2 cm, cu ajutorul electrocauterului. O variantã tehnicã este aplicarea unui stent, cu ghidare prin echo-endoscopie. Principala preocupare si totodatã limitare a metodei este legatã de necesitatea certitudinii diagnosticului, pentru evitarea unei erori terapeutice grave, în cazul existentei unei transformãri maligne (21).
Neoplaziile chistice. Existã tendinta si tentatia de a considera orice leziune chisticã pancreaticã ca fiind un pseudochist si de a o trata ca atare. Echografia si tomografia computerizatã pot descrie dimensiunile, componenta chisticã si solidã, septurile intra-tumorale, dar certitudinea diagnosticã depinde exclusiv de examenul histopatologic.
Caracteristicile principalelor forme anatomo-patologice de neoplazii chistice sunt redate în tabelul 1 (11).

Tabelul 1. Principalele forme anatomo-patologice de neoplazii chistice
	Chist adenom seros	Neoplasm chistic mucinos	Tumorã chistic papilarã	Ectazie ductalã mucinoasã
Vârstã	50-80	40-60	20-30	50-80
Ponderea sexului feminin	2/1	4/1	14/1	1/4
Localizare	cap	corp, coadã	corp, coadã	cap
Potential malign	fãrã	crescut	moderat	moderat

Diagnosticul preoperator se bazeazã pe mai multe elemente. Astfel, calcificãrile din peretele "tumoral" sunt argumente pentru malignizare; arteriografia aratã hipovascularizatie, iar colangio-pancreatografia endoscopicã retrogradã poate stabili comunicarea cu ductul pancreatic. De un oarecare ajutor ar putea fi punctia percutanã, care poate exterioriza lichid vâscos, examinat citologic. Sunt de asemenea crescuti markerii tumorali CA 15-3, CA 72-4 si antigenul carcino-embrionar. CA19-9 nu are valoare diagnosticã în aceste cazuri. Trebuie retinut însã cã nici o explorare imagisticã sau sumare a acestora nu poate diferentia între ele cu certitudine leziunile chistice pancreatice.
Desi diagnosticul intra-operator este facilitat de consta-tarea cã neoplasmele chistice nu aderã de viscerele învecinate si nu modificã parenchimul pancreatic normal (spre deosebire de pseudochist), decisivã pentru diagnostic rãmân biopsia si examenul histo-patologic extemporaneu.
Atitudinea terapeuticã are ca element central contra-indicatia de drenaj intern pentru toate neoplaziile chistice, datoritã posibilitãtii de diseminare de-a lungul tubului digestiv. Clasic, era consideratã necesarã excizia completã, prin duodeno-pancreatectomie sau pancreatectomie distalã, la care se asocia sau nu splenectomia. În cazurile de chisturi multiple se indica pancreatectomia totalã.
Orientarea terapeuticã actualã acordã o importantã sporitã prezervãrii glandei. Astfel, în tumorile chistice benigne ale corpului se indicã rezectia segmentarã corporealã, cu pãstrarea capului, cozii si a splinei, posibil de efectuat si pe cale laparoscopicã (22). Enucleerea este consideratã operatie de electie pentru neoplasmele chistice mici, "benigne", ale capului, istmului, corpului si procesului uncinat (23).
În literatura recentã, se mentioneazã importanta diferentierii, în cadrul tumorilor mucinoase, dintre tumora papilarã mucinoasã intraductalã si cea chisticã mucinoasã. Modalitãtile de diagnostic sunt ultrasonografia endoscopicã, colangiografia- RMN sau histologia- FNA ghidatã prin ultrasonografie endoscopicã. Conduita terapeuticã este net diferita: rezectie cefalicã cu conservarea duodenului sau pancreatectomie distalã, cu prezervarea splinei, în primul caz, respectiv rezectie largã, la care se asociazã limfadenectomie, în cel de-al doilea tip de tumorã, a cãrei malignitate este mult mai ridicatã (24).

Concluzii
1. Stabilirea existentei unei leziuni chistice pancreatice constituie un demers diagnostic facil. Echografia abdominalã este de regulã suficientã. Precizarea naturii acesteia este mult mai delicatã. Metodele de investigatie preoperatorie, chiar cele moderne, nu pot oferi rezultate sigure (cu exceptia FNA).
2. Tipul de leziune chisticã pancreaticã determinã în mod hotãrâtor strategia si tactica operatorie. Metodele histo-logice se pot dovedi necesare pentru a oferi un diagnostic de certitudine. Erorile de conduitã terapeuticã pot avea efecte severe asupra prognosticului, inclusiv a celui vital.
3. Atitudinea terapeuticã modernã acordã o atentie sporitã procedeelor chirurgicale care prezervã pancreasul. Acestea sunt indicate în formele de neoplasme cu agresivitate mai redusã. si în aceste situatii ponderea diagnosticului histologic este majorã.

Bibliografie

---

1. Diaconescu, M.R., Vexler, R., Costea, I., Simon, I., Iacomi, S. - Colectii lichidiene pancreatice si extrapancreatice succedând pancreatitei acute. Chirurgia, 1996, 45:239.
2. Juvara, I., Alexandrescu, D., Budu, S., Radu, C. - Chistadenoamele pancreatice. Chirurgia, 1989, 24:161.
3. Stãncescu, M., Ciurea, S. - Pseudochisturile pancrea-tice. Chirurgia, 1989, 38:137.
4. Dragomirescu, C., Fratea, L. - Un caz particular de obstructie a anastomozei bilio-jejunale: compresia ansei anastomotice prin pseudochist pancreatic. Chirurgia, 1989, 38:147.
5. Angelescu, N., Cristian, D., Bordea, A., Jitea, N., Racoveanu, I. - Chist hidatic de cap de pancreas - caz clinic. Chirurgia, 1997, 92:325.
6. Ionescu, M., Ciurea, S., Bãilã, S., Georgescu, S., Fotiade, B., Popovici, A., Popescu, I. - Evaluarea diagnosticã si tratamentul pseudochistelor pancreatice cu hemoragie intrachisticã acutã. Chirurgia, 1999, 94:45.
7. Pãtrascu, T., Doran, H., Ehsani, M., Radu, C. - Tumorã pancreaticã rarã "solidã si chistic-papilarã". Chirurgia, 1999, 94:395.
8. Popa, F., Gilorteanu, H., Bãlãlãu, C. - Pseudochistul acut de pancreas: consideratii anatomoclinice si terapeutice asupra unui lot de 12 cazuri. Chirurgia, 2002, 97:181.
9. Andronescu, P.D., Simion, S., Andronescu, C., Croitoru, A., Angelescu, M., Mastalier, B., Zarafin, A. - Optiuni terapeutice în pseudochistele pancreatice. Chirurgia, 2002, 95:297.
10. Bara, T., Butilcã, F., Podeanu, D, Gyorgy- Fazakas, I. - Drenajul percutanat al pseudochistului pancreatic sub ghidaj computer tomografic. Chirurgia, 2002, 97:65.
11. Warshaw, I., Castillo, W., Rattver, d.w. - Pancreatic Cysts, Pseudocysts and Fistulas. In “Maingot's Abdominal Operations“, 10th Edition, vol. 2, sub redactia lui Zinner M.J., Schwartz S.I., Ellis H. Prentice All International Inc. (USA), 2000, pag. 1917-1938.
12. D'Egidio, A., Schein, M. - Pancreatic pseudocysts - a proposed clasification and its management implication. Brit. J. Surg., 1992, 78:981.
13. Song, D.E., Kwon, Y., Kim, K.R., Oh, S.T,. Kim, J.S. - Adenocarcinoma arising in gastric heterotopic pancreas: a case report. Journal of Korean Medical Science, 2004, 19:145.
14. Esposito, I., Bauer, A. - Microcystic tubulopapillary carcinoma of the pancreas: a new tumor entity? Virchows Archiv., 2004, 444:447.
15. Juvara, I., Vereanu, I., Gavrilescu, S. - Chist hidatic pancreatic. Chirurgia, 1985, 34:43.
16. Grãdinaru, V., Seicaru, T., Ionescu, M., Lotreanu, S. - Chist hidatic al pancreasului. Chirurgia, 29:129.
17. Rickes, S., Randhan, W., Malfertheiner, P. - Differentiation of cystic pancreatic lesions by echo-enhanced sonography with pulse inversion imaging - presentation of case reports. Zeitschrift fur Gastroenterologie, 2004, 42:317.
18. Grãdinaru, V., Seicaru, T., Kelemen, V. - Pseudo-chisturile pancreasului: particularitãti de diagnostic si de tratament chirurgical. Chirurgia, 1984, 33:177.
19. Juvara, I., Dragomirescu, C., Pãcescu, E. - Modalitãti evolutive particulare ale pancreatitei acute: revãrsatele lichidiene peritoneale si pleurale cronice: pseudochisturile migrate. Chirurgia, 1985, 34:161.
20. Chifan, M., Strat, V., Tîrcoveanu, E., Diaconescu, M.R., Niculescu, D. - Pseudochisturile postnecrotice ale pancreasului. Chirurgia, 1986, 35:37.
21. Giovannini, M. - Ultrasound-guided endoscopic surgery. Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology, 2004, 18:183.
22. Baca, I., Bokan, I. - Laparoscopic segmental pancreas resection and pancreatic cystadenoma. Chirurg., 2003, 74:961.
23. Kiely, J.M., Nakeeb, A., Komorowski, RA., Wilson, S.D., Pitt, H.A. - Cystic pancreatic neoplasms: enucleate or resect? Journal of Gastrointestinal Surgery, 2003, 7:890.
24. Kimura, W. - Journal of Hepato-Biliary- IHPBA in Tokyo, 2002: surgical treatment of IPMT vs MCT: a Japanese experience. Pancreatic Surgery, 2003, 10:156.