O constatare tot mai frecventa în practica medico-legala: eliberarea incorecta sau ilegala a certificatului medical constatator

Articol preluat din revista Medica (revista Colegiului Medicilor din Romania) Anul III, nr. 8, pp.20-21

Conf. Univ. Dr. Gabriel Mihalache
medic primar legist, membru în Comisia Superioarã de Disciplinã

Reglementãrile legale actuale referitoare la eliberarea certificatului medical constatator al decesului (CMCD) sunt suficient de clare ºi aparent nu pot lãsa loc pentru erori din partea medicilor care le întocmesc. Constatãm însã, cã tot mai frecvent, medicii de familie cu cabinete individuale, din mediul rural mai ales, dar ºi medicii de la salvare elibereazã astfel de certificate încãlcând cu bunã ºtiinþã sau din ignoranþã normele ce reglementeazã aceastã activitate.

Medicii de familie pot elibera certificat medical constatator al decesului (CMCD) în situaþia în care au cunoscut ºi tratat bolnavul iar moartea este una neviolentã, adicã a survenit din cauzã de boalã. Obligaþia medicului este de a examina cadavrul ºi doar dupã aceea, când se asigurã, printre altele, cã nu prezintã leziuni de violenþã, poate trece la întocmirea CMCD. Pentru a completa rubricile corect el trebuie sã facã o anamnezã culegând informaþii despre decedat de la aparþinãtori. Va afla astfel, condiþiile ºi împrejurãrile în care a survenit decesul precum ºi simptomatologia pe care a avut-o bolnavul în ultimele momente ale vieþii sale. Procedând în acest mod riscul de a greºi este minim.

În orice situaþie în care medicul de familie are suspiciuni referitoare la decesul fostului pacient are obligaþia sã refuze eliberarea CMCD ºi sã solicite organelor judiciare dispunerea autopsiei medico-legale pentru elucidarea cauzei morþii.

Sub nici un motiv medicul de familie sau de la salvare nu are voie sã elibereze certificatul medical constatator al decesului în urmãtoarele situaþii:

a. în toate morþile violente, chiar ºi atunci când existã o perioadã de timp mai mare între evenimentele posibil cauzale ºi decesul victimei (exemple de morþi violente: asfixie mecanicã prin spânzurare, sugrumare, ºtrangulare, înec; electrocutare; intoxicaþie; accidente indiferent de mecanismul de producere - casnice, rutiere, de tren, la locul de muncã);

b. când nu este cunoscutã cauza morþii;

c. dacã moartea este suspectã, înþelegând prin aceasta morþile subite care survin în mod neaºteptat, în plinã stare de sãnãtate aparentã;

d. în urma decesului unei persoane, a cãrei sãnãtate prin natura serviciului, este verificatã perioadic din punct de vedere medical;

e. când decesul survine în incinta unei instituþii sau întreprinderi, sau în timpul unei misiuni de serviciu;

f. pentru decesele care survin la persoanele aflate în custodie, în detenþie sau arestate, în anchetã penalã, în spitale penitenciare, când moartea este asociatã cu activitãþile poliþiei sau ale armatei, când decesul survine în cursul manifestaþiilor publice ºi când existã suspiciune de torturã, tratamnent violent sau inuman.

g. decese multiple, repetate, în serie sau concomitent, în condiþii suspecte;

h. cadavre neidentificate sau scheletizate;

i. decese survenite în locuri publice sau izolate;

j. când moartea este pusã în legãturã cu o deficienþã în acordarea asistenþei medicale sau în aplicarea mãsurilor de profilaxie sau de protecþie a muncii;

k. dacã decesul a survenit în timpul sau la foarte scurt timp dupã o intervenþie diagnosticã, terapeuticã sau chirurgicalã;

În toate situaþiile arãtate mai sus autopsia medico-legalã este obligatorie.

Eliberarea CMCD în cazul unor morþi violente a devenit, din pãcate, o practicã, cel puþin în judeþul Bihor ºi doar o micã parte dintre acestea ajung la cunoºtinþa noastrã, atunci când diverse instituþii abilitate cer lãmuriri referitoare la împrejurãrile în care a survenit decesul unei persoane, la felul morþii ºi la cauza medicalã a morþii. În aceastã situaþie, încercând sã rãspundem, cãutãm în arhivã raportul de constatare medico-legal efectuat dupã autopsie dar constatãm, pe de o parte, cã nu ni s-a solicitat efectuarea autopsiei ºi desigur, în aceste condiþii, aceasta nici nu a fost efectuatã. Suntem în imposibilitate deci, de a rãspunde dar avem la dispoziþie CMCD eliberat ilegal pe care desigur putem sã-l analizãm ºi criticãm.

Am apreciat cã medicul a acþionat incorect eliberând CMCM când a completat cele trei puncte referitoare la deces cu diagnostice care sugerau o moarte neviolentã fãrã a avea nici o bazã medicalã sau anamnesticã în susþinerea acestora. Cel mai frecvent diagnostic astfel pus a fost infarctul de miocard sau accidentul vascular cerebral. În realitate cauza decesului a fost una violentã.

Când, cu bunã ºtiinþã, medicul a notat la diagnostic o cauzã de moarte violentã, ca de exemplu traumatism cranio-cerebral, asfixie mecanicã, electrocuþie, înec, am apreciat cã este vorba despre un fapt ilegal deoarece ºtia sau trebuia sã ºtie cã este interzis sã elibereze în aceste condiþii certificatul.

Exemple de CMCD eliberate ilegal sau incorect:

1. Poliþia Jud. Bihor ne solicitã, prin adresã, sã precizãm dacã persoana de sex masculin ZB, de 30 ani, din oraºul M, a prezentat pe corp leziuni de violenþã, cum au fost produse acestea ºi care a fost cauza medicalã a morþii. Cãutând în arhiva serviciului am constatat cã nu s-a fãcut autopsia Persoana în cauzã decedase în urmã cu un an ºi din informaþiile obþinute am aflat cã se spânzurase într-o anexã a locuinþei sale, unul din motive fiind datoriile foarte mari pe care le avea la diverºi cãmãtari. Soþia sa a reclamat cã a fost în repetate rânduri bãtut în zilele dinaintea actului suicidar ºi mai mult incrimina pe unul dintre cãmãtari cã ar fi participat activ la „actul suicidar”. CMCD a fost eliberat la acest caz de cãtre un medic de familie din oraºul M. La punctul c. acesta a notat Asfixie mecanicã prin spânzurare iar la punctul a. Stop cardio-respirator. Rezultã de aici cu claritate cã, deºi evident ºtia cã este o moarte violentã a eliberat ilegal acest certificat. Þinînd cont de complexitatea cazului am propus exhumarea cadavrului în vederea autopsiei care s-a ºi fãcut peste câteva zile, dar la mai bine de un an dupã deces.

2. În oraºul S, medicul de familie elibereazã un CMCD pentru o femeie de 67 ani, notând la punctul c. Asfixiere mecanicã prin ºtrangulare iar la punctul a. acelaºi diagnostic (am pãstrat terminologia originalã). În realitate femeia se spânzurase, era deci vorba despre o asfixie mecanicã prin spânzurare. Alertat de termenul ºtrangulare anchetatorul, bãnuind un omor, solicitã efectuarea autopsiei care a fost fãcutã a treia zi dupã deces, în ziua înmormântãrii, cadavrul fiind în putrefacþie.

3. O firmã de asigurãri ne solicitã sã precizãm dacã cauza morþii unui fost asigurat este violentã sau neviolentã ºi ne pune la dispoziþie un CMCD eliberat de cãtre medicul de familie din comuna B. La punctul c. era notat Traumatism cranio-cerebral iar la punctul a. Stop cardio-respirator acut. Din discuþia telefonicã cu medicul am reþinut cã a eliberat certificatul la solicitarea – rugãmintea poliþistului din comunã, acesta relatând medicului cã a cercetat cazul ºi nu existã nici o suspiciune de omor. Lãsând deoparte formularea medicalã neadecvatã ca ºi gândirea ºi logica acestui medic este evident cã a eliberat certificatul bãnuind cã este vorba de o moarte violentã atâta vreme cât a invocat un traumatism.

4. Medicul din comuna P elibereazã un CMCD pentru o femeie de 65 ani, pe care o avea în evidenþã cu diverse boli, fiind solicitat de cãtre fratele acesteia, un profesor din Oradea. Noteazã la punctul c. Infarct miocardic acut, la punctul a. Insuficienþã cardio-circulatorie iar la alte cauze Obezitate, Diabet zaharat, HTA. Cu ocazia eliberãrii CMCD aflã cã aceasta a decedat într-un grajd ºi cã ar avea ceva leziuni la nivelul capului. Peste exact o sãptãmânã fratele femeii, profesorul, este omorât cu patru lovituri de ciocan în cap de cãtre fiul acestuia în vârstã de 20 ani, bolnav, suferind de schizofrenie. El povesteºte anchetatorilor cã a omorât în urmã cu o sãptãmânã pe mãtuºa sa, sora tatãlui sãu, cea care primise CMCD cu diagnosticul infarct de miocard. Se face exhumarea cadavrului ºi se constatã un traumatism cranio-cerebral acut deschis cu fracturã de boltã ºi bazã de craniu, dilacerare ºi hemoragie meningo-cerebralã prin patru lovituri de topor.

Inutil sã mai precizãm cã la toate exemplele enumerate mai sus eliberarea CMCD s-a fãcut fãrã ca medicii în cauzã sã fi examinat cadavrele respective, ceea ce, repetãm, ar fi fost o obligaþie a lor. De asemenea, suntem convinºi cã doar o foarte micã parte din numãrul CMCD eliberate ilegal ajung la cunoºtinþa noastrã deoarece, a devenit un obicei nefericit dar ºi grav ca medicii sã elibereze aceste acte mai ales în urmãtoarele situaþii: sinucideri, acccidente casnice (mai ales electrocuþii, asfixii cu monoxid de carbon, accidente prin folosirea diverselor aparate casnice din ateliere – polizor, flex), înec, electrocuþii prin descãrcãri electrice naturale, etc. Mai mult, certificatele medicale constatatoare ale decesului sunt, cel mai adesea, eliberate înainte de a fi trecut 24 ore de la deces. Practic, singura situaþie în care medicii de familie din jud. Bihor nu au eliberat CMCD pânã acum sunt accidentele de circulaþie dar au fãcut-o din ignoranþã medicii de la salvare aºa cum vom prezenta în continuare un caz:

1. Într-o duminicã medicul de salvare este solicitat la o urgenþã la domiciliul unei femei în vârstã de 69 ani. O gãseºte decedatã în pat, acoperitã. Practic, nu examineazã cadavrul ºi nu observã cã acesta avea membrul inferior drt. imobilizat în aparat gipsat urmare a unui accident rutier suferit în urmã cu douã sãptãmâni. Nu face o anamnezã corectã ºi nu aflã cã bolnava era acasã doar de câteva zile, fiind externatã din spitalul judeþean unde fusese internatã cu dgs: Politraumatism prin accident rutier. Fracturã de bazin. Fracturã de femur drt. Noteazã la punctul c. Infarct miocardic acut cu toate cã bolnava nu avea nici mãcar antecedentele unei afecþiuni cardiace.

Consecinþele ce decurg din eliberarea acestor CMCD sunt foarte numeroase ºi uneori grave. În primul rând intrã în discuþie obstrucþionarea actului de justiþie care este, în lipsa autopsiei medico-legale, privat de o probã care, eventual, poate face legãtura dintre un traumatism, complicaþiile acestuia ºi decesul victimei. Alte consecinþe se rãsfrâng asupra urmaºilor decedatului în sensul cã, aceºtia nu pot beneficia de despãgubiri, pensii în situaþia în care moartea a fost violentã sau s-a datorat unui accident de muncã. Referitor la medicul care a eliberat CMCD, acesta poate fi sancþionat disciplinar sau conform Codului civil sau penal, dupã caz, pentru infracþiuni dintre cele mai grave cum ar fi: fals intelectual, favorizarea infractorului, complicitate la omor.

Medicii legiºti sunt cei care sunt chemaþi sã rezolve aceste cazuri prin efectuarea autopsiei cadavrelor dupã exhumarea acestora dar cel mai adesea concluziile lor sunt grevate de condiþiile improprii în care au fost obligaþi sã acþioneze (în primul rând putrefacþia cadavrului). Nu mai insitãm asupra costurilor materiale pe care le implicã aceste expertize ºi a volumului de muncã pe care îl solicitã.

Codul de deontologie medicalã prevede la secþiunea E art. 66 ºi 67 – Eliberarea de documente, în esenþã urmãtoarele: este interzisã eliberarea unor certificate de complezenþã sau rapoarte tendenþioase. Orice act medical va oglindi realitatea obiectivã. Medicul poate emite certificate, atestate ºi documente permise de lege pe baza propriilor sale constatãri ºi a examenelor necesare în acest scop. Este interzis ca informaþiile medicale sã fie prezentate deformat sau ascunse. Documentele medicale vor respecta forma prevãzutã de lege. Sancþiunile disciplinare care se pot aplica în situaþia nerespectãriii celor precizate anterior încep cu mustrarea dar merg pânã la interdicþia de a exercita profesia ori anumite activitãþi medicale pe o perioadã de la o lunã la un an ºi retragerea calitãþii de membru al colegiului medicilor din România.

Vãzând amploarea fenomenului descris mai sus, apreciem ca un prim pas în stãvilirea acestuia informarea repetatã ºi pe orice cale a medicilor predispuºi sã elibereze ilegal sau incorect CMCD. În acest sens ei trebuie sã cunoascã condiþiile legale în care pot elibera corect aceste acte. De asemenea, trebuie sã le atragem atenþia ºi sã le prezentãm situaþiile în care le este cu desãvârºire interzis sã elibereze CMCD, fiind vorba în primul rând de morþile violente ºi mai ales sã nu elibereze acest certificat fãrã a examina nemijlocit cadavrul.