Depresia varstnicului

Articol din Revista Acta Medica Transilvanica

Articol pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna mai 2007

Dr. LAURA ªERBÃNESCU (Centrul de Sãnãtate Publicã Sibiu), D. IGNA

Depresia ºi tulburãrile cognitive reprezintã ºi în prezent cea mai grea povarã a vârstnicului. Spre deosebire de afecþiuni ca boala Altzheimer ºi demenþa vascularã, în al cãror tratament se fac astãzi primii paºi, depresia este o afecþiune care a fost studiatã de mult timp ºi pentru care existã în prezent tratament, cu o eficienþã în 80-90% din cazuri.

Cunoscutã încã din antichitate, depresia ºi manifestãrile ei clinice au fost descrise de Hipocrate, ca afecþiuni ale “ bilei negre”. În traducerea literarã din limba greacã se descoperã însã o formã particularã a depresiei - “melancolia”.

În Evul Mediu, teoria umoralã a lui Hipocrate a fost negatã, depresia ºi bolile mintale au fost considerate a fi exprimãri ale posesiei trupului de demoni. Se menþine în schimb noþiunea de melancolie de-a lungul secolelor, fãrã a avea o semnificaþie precisã, care însã nu se referã în totdeauna la melancolia autenticã - tulburare afectivã profundã, caracterizatã de o tristeþe patologicã.

Secolul XIX aduce clasificãri noi, prin separarea “delirului parþial de tristeþe” – numit lipemanie de Esquirol – din grupa delirurilor – monomanii - pentru ca apoi sã aparã noþiunea de nebunie circularã – Farlet - ºi cea de fobie cu douã forme – Baillarger – pentru a desemna depresiile recidivante ce alterneazã cu episoadele de agitaþie euforicã din excitaþia maniacalã sau psihoza maniaco-depresivã – dupã Kraepelin.

Termenul de depresie a fost utilizat întâmplãtor în secolul XIX de Baillarger, ºi se impune ca urmare a utilizãrii sistematice de cãtre Kraepelin, descriind perioadele de tristeþe ºi de descurajare, care alterneazã cu cele de excitaþie ºi euforie din psihoza maniaco-depresivã. Cuvântul depresie va desemna toate episoadele de tristeþe, de scãdere a tonusului psihic, însoþite de modificarea comportamentului ºi trãirilor subiectului.

Sentimentul de tristeþe nu semnificã depresia, dar depresia implicã inevitabil tristeþea, a cãrei intensitate poate varia, influenþând viaþa, activitatea ºi funcþiile elementare, ca somnul ºi apetitul. Tristeþea, ca sentiment de mâhnire, poate fi rãspunsul la un eveniment dezagreabil, dar poate deveni patologicã dacã este exageratã ca intensitate ºi duratã, cu atât mai mult dacã apare fãrã o cauzã aparentã.

Tristeþea regãsitã în limitele depresiei poate fi influenþatã de factori individuali predispozanþi, genetici, psihologici, biologici, dar de cele mai multe ori factorii sunt intricaþi.

Din punct de vedere medical, depresia este un concept care se adreseazã unei afecþiuni cu simptome bine definite, cu o modalitate de exprimare variatã, ca origine ºi gravitate. De aceea, depresia în sens strict medical, este o boalã a dispoziþiei care implicã procese cognitive ºi care are rãsunet asupra funcþionãrii întregului organism. Cu o frecvenþã în rândul populaþiei de 5-8%, depresia poate ajunge ca la vârsta de 65 de ani sã fie diagnosticatã la 15% din subiecþi, iar la 70 de ani creºte pânã la 26,9% în rândul bãrbaþilor ºi 45,2% pentru femei (Gräsbäck, 1996). Într-un studiu efectuat asupra bolnavilor internaþi în perioada 1975-1977 la Institutul Naþional de Geriatrie, A. Aslan ºi C. Bãlãceanu - Stolnici au arãtat cã incidenþa depresiei a fost de 16,5%, din care 77,6% au fost femei ºi 22,4% bãrbaþi.

Prevalenþa depresiei variazã în funcþie de populaþia studiatã, de definiþia depresiei ºi de metoda de diagnostic. Criteriile de diagnosticare a depresiei la vârstnici nu sunt foarte bine stabilite; doar o treime din pacienþii care necesitã ajutor se adreseazã medicului specialist, din aceºtia 60% sunt subdiagnosticaþi, incorect trataþi, primesc medicaþie necorespunzãtoare, în doze prea mici, pentru o perioadã prea scurtã.

Prevalenþa depresiei la vârstnicii care se adreseazã medicului în ambulator variazã dupã unele studii între 13-14%, dupã cum susþin Evans ºi Katona (1993), care utilizeazã scala geriatricã a depresiei – Geriatric Depression Scale (GDS) investigând vârstnicii care se adreseazã medicului de familie. Gottfries (1997) utilizeazã GDS modificatã, într-un studiu efectuat în Suedia, în cazul vârstnicilor care se adreseazã medicului de familie ºi stabileºte o prevalenþã a depresiei la aceºtia de 16%.

Prevalenþa depresiei la bolnavii spitalizaþi pentru boala Altzheimer, într-un studiu prezentat de Ballard în 1996, a fost de 52%. În boala Parkinson depresia este atât de frecvent întâlnitã, încât se poate considera cã starea depresivã face parte din sindromul respectiv (C. Bãlãceanu - Stolnici). Alte tulburãri emoþionale care apar frecvent în evoluþia bolnavilor cu depresie sunt: anxietatea, agresivitatea, iritabilitatea, într-un procent de 85% din cazuri.

Incidenþa depresiei creºte la bolnavii care au un accident vascular în antecedente, 60% din aceºtia înregistreazã un episod depresiv în primii 2 ani, iar procentul creºte ulterior.

De asemenea, depresia este un factor de risc pentru bolnavii cu infarct miocardic acut (Frasure - Smith, 1996, Glassman ºi Chapiro, 1998).

Mortalitatea crescutã rãmâne însã cea mai frecventã consecinþã a depresiei. Asocierea depresie - accident vascular cerebral are o mortalitate mult crescutã comparativ cu cu cea a pacienþilor care nu fac depresie (Morrison, 1993). Vârstnicii îngrijiþi la domiciliu, pentru diferite afecþiuni invalidante, care au asociatã depresia, au o ratã de mortalitate de 3 ori mai mare decât cei cu afecþiuni asemãnãtoare dar la care nu apare depresia.

Creºterea mortalitãþii pacienþilor vârstnici la care apare depresia se produce ºi prin creºterea ratei suicidului, care este de 2 ori mai mare decât la tineri ºi este de 6 ori mai frecventã în rândul bãrbaþilor singuri cu vârstã peste 60 de ani.

În prezent se acceptã ideea cã etiologia depresiei la vârstnic este multifactorialã ºi cã existã factori de risc asociaþi acestora. Astfel, depresia apare în una din urmãtoarele circumstanþe:

- procesul normal de îmbãtrânire

- condiþii patologice ca: demenþã; afecþiuni neurodegenerative; miocardice; endocrine: tulburãri tiroidiene, hiperparatiroidismul, S. Cushing, boala Addison; neoplazii; metabolice: uremia; infecþioase: tbc, sifilis; sistemice: boala lupicã, poliartrita; în deficienþe nutriþionale,

- administrarea de droguri: rezerpina, metildopa, digoxina, barbituricele, estrogenii ºi corticosteroizii, fenolazide, cimetidina, cicloserina, vincristina ºi rar: guanetidina, hidralazina, propranololul, levodopa

- afecþiuni genetice

Se presupune cã metabolismul cerebral al nero-transmiþãtorilor, în special al serotoninei ºi noradrenalinei, ar avea importanþã patogenicã în tulburãrile emoþionale, în special în tulburarea de dispoziþie. În examinãrile post-mortem efectuate pe creierul uman la vârstnic s-au evidenþiat nivele scãzute de neuro-transmiþãtori, cu scãderea marcatã a nivelelor de serotoninã în putamen ºi a noradrenalinei în arii cerebrale restrânse. Aceastã scãdere ar avea consecinþe asupra pragului depresiei la vârstnici. Aceleaºi modificãri se înregistreazã la bolnavii cu Altzheimer sau la cei care înainte de deces au avut demenþã vascularã.

Dintre deficienþele nutriþionale, scãderea nivelului vit B12, coenzimã în multe procese metabolice, în special la nivelul sistemului nervos central, reprezintã un evident factor de risc al tulburãrile cognitive ºi al depresiei.

În creierul uman se înregistreazã o concentraþie crescutã de vit B12, în special la nivelul plexului coroid, apoi la nivelul substanþei cenuºii ºi a celei albe. Nivele scãzute ale vit B12 se evidenþiazã la vârstnicii care nu prezintã concomitent anemie; 32% din vârstnici au aport insuficient de vit B12, care duce în final la gastritã atroficã, scãderea factorului intrinsec ºi la perturbarea transportului vit B12.

Deficienþa de folaþi este de asemenea corelatã cu depresia. În dietele cu aport scãzut de folaþi se instaleazã în timp insomnia, iritabilitatea, oboseala ºi tulburãrile de memorie. Pacienþii cu anemie megaloblasticã prin deficit de folaþi prezintã tulburãri depresive ºi cognitive, ca cele mai frecvente simptome. În plus, studiul concentraþiei folaþilor la pacienþii depresivi a demonstrate cã 15-38% din aceºtia au nivele scãzute ale folaþilor în sânge.

Vit B12 ºi acidul folic au un rol important în activitatea ciclului carbonic, deficitul acestora scade metionin-sintetaza cu acumularea de homocisteinã ºi reduce formarea de S adenosyl-metioninã (SAM); în lichidul cerebrospinal al bolnavilor cu depresie ºi demenþã nivelul SAM este scãzut.

Scãderea nivelului vit B12 ºi al ac. folic sanguin reprezintã la vârstnici un factor de risc în apariþia depresiei ºi a tulburãrilor cognitive.

Descrierile clinice ale sindroamelor depresive sunt extrem de variate.

În tulburãrile depresive de severitate moderatã, ca trãsãturi principale apar: dispoziþia scãzutã, lipsa plãcerii, gândire pesimistã ºi deteriorarea eficienþei.

Aspectul exterior al pacientului este caracteristic: îmbrãcãminte ºi þinutã neglijente, trãsãturile feþei sunt modificate, cu coborârea cominsurilor bucale ºi apariþia cutei verticale între sprâncene – omega, scãderea frecvenþei clipitului, umerii aplecaþi, capul înclinat înainte, direcþia privirii este în jos, gesturile sunt reduse; poate persista un zâmbet exterior în ciuda sentimentelor adânci de depresie.

Lentoarea psihomotorie este frecventã, dar pacienþii pot sã fie de asemenea agitaþi; pacientul merge ºi îndeplineºte acþiunile cu încetinealã, prezintã lentoare în vorbire, cu pauze în conversaþie ºi lungi perioade de tãcere înainte de a rãspunde unor întrebãri.

Dispoziþia pacientului este caracterizatã prin suferinþã ºi nefericire. Anxietatea este de asemenea frecvent întâlnitã, ca ºi iritabilitatea. Apare agitaþia, o stare de neliniºte, pacientul îºi framântã degetele, îºi miºcã neâncetat picioarele. Lipsa interesului ºi a plãcerii este frecvent întâlnitã, dar nu este relatatã de pacient. Se asociazã simptome ca perturbarea somnului, variaþia diurnã a dispoziþiei, pierderea apetitului, scãderea în greutate, constipaþia, pierderea libidoului. Ideile depresive sunt simptome importante ºi accentueazã sentimentele de culpabilitate ale pacientului.

Simptomele fizice îmbracã numeroase forme, predominã constipaþia ºi disconfortul dureros imprecis localizat, cu creºterea preocupãrilor hipocondriace.

Alte simptome psihice includ depersonalizarea, obsesii ºi fobii, simptome isterice – fuga sau paralizia unui membru, ca ºi slabirea memoriei.

Din punct de vedere clinic, se disting: depresia majorã ºi distimiile sau stãri depresive minore.

Stãrile depresive la vârstnic se pot clasifica în:

I. Depresii endogene

- episoade depresive ale psihozei maniaco-depresive – dezordini bipolare

- episoade depresive majore, unice sau recurente, aºa-numitele melancolii de involuþie (Kraepelin)

- distimii depresive sau constituþionale

- ciclotimiile – stãri depresive uºoare intercalate cu stãri hipomaniacale

II. Depresii reactive

Sunt urmare a impactului psihologic al factorilor de mediu, sunt foarte frecvente la vârstnici ºi cuprind traume psihice, neadaptãri sociale, familiale în care pe primul loc se claseazã depresia provocatã de pensionare ºi pierderea rolului jucat în societate, de scãderea nivelului de trai, numitã ºi ”moartea socialã”. Tot aici pot fi incluse ºi depresiile de doliu, depresiile din diferite boli infirmizante, prin care bolnavul îºi pierde autonomia, depresiile din sindroamele dureroase prelungite ºi frica de moarte – “sfârºitul efectului Prometeu” (C.Bãlãceanu-Stolnici).

III. Depresiile psihoorganice

Apar ca sindrom unic sau la debutul diferitelor forme de demenþã; implicã dificultãþi mari de diagnostic.

IV. Depresiile de origine organicã

Au cauze extranevraxiale ºi pot fi: iatrogene, endocrine, metabolice, infecþioase ºi sistemice.

V. Depresiile exhaustive

Numite ºi depresii de epuizare, apar ca urmare a unor eforturi prelungite cu epuizare fizicã marcatã, de exemplu în cazul afecþiunilor acute respiratorii sau toxice.

VI. Depresiile din schizofrenii, rar întâlnite la vârstnici, fac parte din evoluþia schizofreniei – schizomelancolia, dezordinile schizoafective - sau se suprapune un episod depresiv major pe o boalã preexistentã.

Starea depresivã majorã frecvent prezintã simptome asociate ca: anxietate, agresivitate, preocupãri cenestopate – hipocondriace, frecvente la femei, obsesii, stãri de panicã, stãri fobice ºi simptome somatice ca: cefalee, mai frecvent cervicooccipitalã, dureri cu caracter reumatic, tulburãri respiratorii, tulburãri cardio-circulatorii care pot merge pânã la crize de anginã, tulburãri digestive – dispepsie, constipaþie, transpiraþii

Distimiile se caracterizeazã prin aceleaºi simptome care apar ºi în depresiile majore, dar au intensitate mai micã, au o evoluþie mai prelungitã, cronicã, manifestându-se ca o tristeþe, o depresie uºoarã sau ca o astenie fiziologicã. Frecvent distimia coexistã cu tulburãri de personalitate – histrionicã, narcisistã, dependentã, evitantã, de tip borderline.

La vârstnici cel mai frecvent se întâlneºte asociat cu depresia o anxietate fãrã subiect. De asemenea, se asociazã simptome ca: tulburãri motorii, tulburãri de vigilenþã, tulburãri vegetative. Crizele de angoasã reprezintã stãri intense de anxietate, apar fãrã a fi determinate de mediul ambiant ºi se însoþesc de dureri pseudoanginoase, frica de moarte iminentã, frica de a nu înebuni.

O formã frecventã de fobie care apare la depresivi este agorafobia ºi reprezintã frica de a ieºi singur din casã, de a se confrunta singur cu situaþii dificile, care limiteazã deplasãrile depresivului la o arie foarte restrânsã. Deseori agorafobia coexistã cu atacurile de panicã. Alte forme de fobii înregistrate sunt fobiile sociale – legate de imposibilitatea de a mânca, de a vorbi, etc. – ºi fobiile simple care includ frica de insecte, de ºerpi, ºoareci, de înãlþime etc.

Depresiile vârstnicului pot fi asociate ºi cu tulburãri obsesiv-compulsive, caz în care disconfortul anxios poate atinge intensitãþi crescute, mai ales când bolnavul încearcã sã se opunã obsesiilor sau compulsiunilor sale.

Depresia rãmâne una din cauzele cele mai frecvente ale comportamentului suicidar la vârstnici – de douã ori mai frecvent decât la tineri (Gottfries). Incidenþa suicidului dupã 65 de ani este de 68,5/100.000 locuitori (Müller). Incidenþa suicidului creºte cu vârsta la bãrbaþi, estimându-se o ratã suicidarã de ºase ori mai mare decât la restul populaþiei (Gottfries), în timp ce la femei are o valoare maximã între 55 ºi 65 de ani. Dacã sinuciderea apare excepþional în formele profunde de depresie, ea apare frecvent în cursul tratamentului antidepresiv.

Diagnosticul sindromului depresiv este deseori dificil de realizat la vârstnici, raportat la criteriile internaþionale. De asemenea, este greu de realizat în condiþiile comorbiditãþii, al intricãrii stãrilor depresive cu alterãrile somatice sau al manevrelor de disimulare. O problemã deschisã rãmâne faptul cã aceºti pacienþi sunt rar consultaþi de specialiºti.

O parte importantã a diagnosticului o constituie anamneza, prin coroborarea datelor obþinute de la bolnav, dar ºi de la anturaj, se urmãreºte mimica, atitudinea corpului, modul de deplasare, vorbirea ºi se pot utiliza scale sau chestionare de evaluare: scala Hamilton sau Zung, chestionarul Woodroth-Mathews, Geriatric Depression Scale – Yesavage, 1983.

Probleme de diagnostic în geriatrie ridicã depresiile mascate sau larvate, descries de Kielholtz, Lopez, mai ales dacã se asociazã alte afecþiuni somatice.

Diagnosticul diferenþial de face cu: pseudodemenþa depresivã ºi demenþa ºi este dificil, mai ales dacã sindromul depresiv coexistã cu demenþa ºi cu tulburãrile paranoide.

Tratamentul stãrilor depresive la vârstnic are un caracter de urgenþã ºi implicã demersuri multidirecþionale, cu participarea activã a anturajului, familiei, sau supraveghere atentã în instituþii specializate þinând cont de riscul suicidar.

În cazul depresiilor reactive, dacã este posibil se îndepãrteazã cauza generatoare. Depresiile psihoorganice se pot remite prin tratamentul afecþiunii de bazã. În cazul existenþei deficitelor nutriþionale, de vit B12 sau acid folic se vor corecta aceste deficienþe. Este important de menþionat cã tratamentul antidepresiv la vârstnicii cu aceste deficienþe rãmâne aproape fãrã efect dacã deficienþele persistã.

Psihoterapia cu participarea familiei, unde este posibil sau a personalului, chiar dacã nu a dat rezultatele aºteptate este necesarã în toate formele de depresie. De asemenea, poate fi conceput un program de activitate al bolnavului, de inserare în grup – familie, comunitate – de plimbare, lecturã, vizite, programe de ergoterapie ºi muzicoterapie; sau fototerapia sub forma unor bãi de luminã de 2500 lux (Gefferson).

Terapia medicamentoasã

1. În formele uºoare, combaterea depresiei se va putea face prin antidepresive tonice (care acþioneazã în favoarea catecolaminelor în cadrul balanþei catecolamine-acetilcolinã).

- Gerovital H3 sau Aslavital

- Meclofenoxat

- Encephabol

- cofeinã sau preparate cu cofeinã: Efortex sau comprimate energizante.

Dupã unii autori trebuie evitate stimulentele psihomotorii ca amfetaminele, dextroamfetaminele, metamfetamina etc. la vârstnici, datoritã efectelor secundare nocive.

Inhibitorii de monoaminoxidazã IMAO, existenþi sub forma unui numãr mare de produse antidepresive, nu sunt indicaþi în terapia depresiei la vârstnici, datoritã efectelor secundare nocive pe care le produc.

Antidepresivele triciclice au fost multã vreme considerate ca fiind cele mai active antidepresive. Acþionând ca inhibitori ai recaptãrii monoaminelor, cele mai utilizate sunt: amitriptilina, nortriptilina, doxepina. Efectele secundare - de tip cholinergic - sunt destul de greu de suportat de cãtre pacient.

Antidepresivele generaþiei a doua, nontriciclice, au efecte secundare mai puþin marcate. Dintre acestea cel mai utilizat este maprotilina.

Inhibitorii selectivi ai recaptãrii de serotoninã au un risc al efectelor adverse ºi al interacþiunilor medicamentoase minim ºi o ratã a rãspunsului terapeutic de 65%, fiind mult mai bine tolerate decât antidepresivele triciclice. Totuºi frecvent se înregistreazã greaþã, tulburãri de somn, sedare ºi o scãdere a activitãþii sexuale.

La noi printre cele mai utilizate se numãrã Prozac – Fluoxetina. Pe plan internaþional Citalopram este cel mai utilizat SSRI, fãrã a compromite activitatea intelectualã sau performanþele motorii. Produse mai noi ca Venlafaxine ºi Mirtazapine sunt utilizate cu succes la vârstnici, ultimul în special în tulburãri depresiv-anxioase.

Un studiu în Suedia a demonstrat cã de la apariþia SSRI, în urmã cu aproximativ 10 ani, a scãzut dramatic prescrierea de antidepresive triciclice; femeile cumpãrând de douã ori mai multe antidepresive decât bãrbaþii; înainte se înregistra un vârf al utilizãrii antidepresivelor la vârsta de 50 de ani, astazi cele mai multe antidepresive sunt consummate de persoane cu vârstele cuprinse între 75-80 de ani. De asemenea, de la apariþia SSRI pe piaþã a scãzut considerabil rata suicidului.

Antidepresivele serotoninergice de tipul: tianeptina – Coaxil sunt utilizate în special în depresiile anxioase.

Derivaþi tetraciclici antiagoniºti ai receptorilor alfa2: mianserina - în general bine suportaþi de vârstnici.

Derivaþii sãrurilor de litiu, cu un mecanism de acþiune obscur, dar cu o eficienþã în 70-80% din cazurile de depresie, impun un control lunar al litemiei, cu evitarea asocierii diureticelor tiazidice, a IEC, AINS ºi regim alimentar hiposodat, supravegherea funcþiei renale ºi a funcþiilor tiroidiene.

Anxietatea, dacã coexistã depresiei, trebuie combãtutã prin administrarea de anxiolitice (benzodiazepine) Diazepam, Tranxene; sau în cazul în care acestea nu sunt eficiente Haloperidol.

Tratamentul fobiilor se poate face cu rezultate destul de bune cu benzodiazepine, iar stãrile obsesiv-compulsive se pot trata cu antidepresive triciclice.

Combaterea insomniei se poate realiza concomitent, ca rãspuns la tratamentul antidepresiv.

Tratamentul depresiilor trebuie sã fie de lungã duratã datoritã riscului înalt de recurenþã, al creºterii riscului pentru un episod viitor direct proporþional cu numãrul episoadelor anterioare, diminuãrii progresive a duratei intervalelor libere interepisodice, al scãderii calitãþii vieþii ºi al accentuãrii disabilitãþilor dupã fiecare episod ºi al creºterii costului îngrijirilor în caz de recãdere sau recurenþã.

| chestionar emc |

---

BIBLIOGRAFIE

1.Adams Dwight, WSU Independent Study Course Gerontology, Societal Responses to Aging

2.Aldridge Susan PhD, Depression and heart failure

3.Athanasiu Andrei, Tratat de psihologie medicalã, Ed. Oscar Print, Bucureºti 1998

4.Baltes P.B., Mayers K.U., The Berlin Aging Study, Cambridge University Press

5.Bãlãceanu-Stolnici C., Geriatrie practicã, Ed. Medicalã Amaltea-1998

6.Charlesworth, Georgina, MPhil, ClinPsyD,University of East Anglia Norwich, Norfolk, UK, Older adults who reported strain when caring for a spouse with disabilities had increased mortality, ACP Journal Club, July/August 2000

7.Coryell W., Noyes P., Honse J. D., Mortality among outpatients wuth anxiety disorder, Am J Pschiatry, 1986

8.Das Geriatrie Kompendium – Azuvital, Eine initiative der Azupharma.

9.D’Angelo Nancy ,The Loss of a Spouse-Not the End of Life , Aging Services

10.Duncan Susan L., RN, Loneliness: A Health Hazard of Modern Times

11.Earle John R., Mark H Smith, Catherine T. Harris, and Charles F. Longino: Women, Marital Status, and Symptoms of Depression in a Midlife National Sample, Journal of Women & Aging, vol 10, nr.1/1998

12.Gelender M., Gath D., Mazou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ediþia a II-a, Editat de Asociaþia Psihiatrilor Liberi din România ºi Geneva Initiative on Psychiatry-1994

13.Kaplan Arline, Memory and Mood Are Focus of Geriatric Research Efforts Psychiatric Times January 2001 Vol. XIV Issue 1

14.Keysona J. Juli, Jetta M. Alan, Have we oversold the benefit of late life exercise? – Journals of Gerontology, 2001, The Gerontology Society of America

15.King Cathleen, Stress and Aging, 1997

16.Kratntz D.S., Kop W.J., Santiago H.T., Gotkliener J.S., Mental stress as a trigger of miocardial ischemia and infarction, Cardiol. Clinic 1996

17.McGuire Francis, Norman William, Aging and constraints, Clemson University

18.Mihãilescu Vasile, Psihoterapie ºi psihosomaticã, Ed. Polirom, Iaºi 1996

19.Miller Claudia, Long-term Studies Link Social Ties, Church to Mortality

20.Nica-Udangiu ªtefan, Nica-Udangiu Lidia, Nevrozele la vârsta înaintata, Ed. Academiei R.S.R, Bucureºti –1983

21.Puwak Hildegard, Încetinirea ireversibilitãþii, Eseu de cercetare despre vârsta a treia, Ed. Expert, Bucureºti 1995

22.Simonsick Eleanor M., Phillips L. Caroline, Skinner A. Elisabeth, Davis Donna, Kasper D. Judith, The Daily Lives of Disabled Older Women

23.Simonsick Eleanor M., Wallace K.B., Blazer D.G., et al: Depressive simptomatology and hypertension associated morbidity and mortality in older adults, Psychosom Med, 1995

24.Woodworth Kathleen O., Loneliness and depression

25.The Merck Manual of Geriatrics, 1998-2001