Diagnosticul diferential al bolii Crohn - o problema pentru clinician

Articol pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna iunie 2007.

Dr. Mirela Ciocîrlan, Dr. Mihai Ciocîrlan, Prof. Mircea Diculescu

Diagnosticul bolii Crohn (BC), ca ºi al colitei ulcerative (CU) se bazeazã pe acumularea datelor oferite de examenul fizic, istoricul, probele de laborator ºi imagisticã, dar mai ales pe examenul endoscopic ºi anatomopatologic. Cu toate acestea diagnosticul nu este întotdeauna facil, astfel cã, în funcþie de toate datele prezentate trebuiesc excluse alte cauze ce se exprimã aproape identic din punct de vedere clinic sau paraclinic.

Tabloul clinic în boala Crohn este polimorf, condiþionat de factori cum sunt topografia leziunilor, intensitatea manifestãrilor inflamatorii sau asocierea unor complicaþii intestinale (stenoze, fistule) sau extraintestinale care conferã practic fiecãrui caz în parte un aspect cu totul particular1. De aceea suspiciunea clinicã trebuie sã fie formulatã, iar diagnosticul de boalã Crohn sã intre în discuþie când avem în faþã un pacient care prezintã dureri abdominale sau diaree în contextul unui sindrom inflamator biologic, pacienþi tineri febrili, cu acuze algice sau formaþiuni palpabile abdominale cu caractere inflamatorii, scãdere ponderalã, stenoze, fistule digestive sau modificãri perianale.

Diareea, cel mai constant simptom, este în mod tipic moderatã ca intensitate cu 5-6 scaune în medie /zi, asociind inconstant tenesme sau rectoragii. Atunci când acestea din urmã sunt prezente, diagnosticul se orienteazã mai mult spre rectocolita ulcerhemoragicã1,2. Trebuiesc excluse infecþiile enterale (coproculturi, examen coproparazitologic, context epidemiologic: colectivitãþi afectate, cãlãtorii în zone endemice), unele medicamente (antibiotice, AINS, catarctice, sãruri de aur, sau de aluminiu, prostaglandine, etc), unde excluderea medicamentului incriminat va fi urmatã de ameliorarea tranzitului, diverse sindroame de malabsorbþie (asocierea unui deficit nutriþional important, carenþe vitaminice, deficit de fier, etc), dar ºi afecþiuni funcþionale cum este sindromul de intestin iritabil cu predominanþa diareei unde caracterul diurn al diareei ºi suprapunerea unor factori psihosociali orienteazã diagnosticul.

Durerile abdominale fac parte din tabloul clinic obiºnuit al bolii ºi sunt în mod caracteristic prezente în cadranul abdominal inferior drept, dar dacã este implicat ºi colonul pot fi difuze3. Sunt mai constante, intense ºi mai extinse decât la pacienþii cu colitã ulcerativã, pot avea caracter colicativ, iar în condiþiile în care intensitatea lor este mare ºi apar brusc, acompaniate de semne generale, excluderea unui abdomen acut chirurgical, cel mai frecvent o apendicitã acutã, este dificilã. De multe ori se practicã laparotomia, ocazie cu care se pune diagnosticul de boalã Crohn4.

Malnutriþia ºi malabsorbþia, cu scãdere ponderalã consecutivã, sunt obiºnuite la pacienþii cu BC, fiind condiþionate de o serie de factori, printre care, trebuie precizatã importanþa reducerii voluntare a aportului nutriþional de teama exacerbãrii durerilor abdominale1,3. Vor intra în discuþie boala celiacã ºi alte cauze de malabsorbþie, în care contextul clinic, biopsia jejunalã ºi rãspunsul nutriþional la terapia specificã vor clarifica diagnosticul. Ne vom gândi de asemenea în contextul unui pacient malnutrit, febril, cu stare generalã modificatã la boli sistemice ºi imunodeficienþe, excluzând chiar ºi virusul HIV unde tabloul clinic descris asociind diaree, nu este unul neobiºnuit.

Febra, în absenþa complicaþiilor, este joasã (

Anemia este prezentã la peste 30% din pacienþi ºi are multiple cauze, dar în primul rând este feriprivã, cauzatã de pierderi cronice, oculte1,5. Hemoragiile clinic manifeste, rectoragiile sunt rare în BC, spre deosebire de CU unde sunt tipice. Vor fi excluse alte cauze de pierdere ocultã de sânge, asociind eventual ºi deficit de vitaminã B12 în BC cu afectare ilealã6.

Circa 10-15% din pacienþi nu prezintã semne sau simptome abdominale, nici dureri ºi nici diaree sau mase palpabile, dar se prezintã pentru afectare perianalã (fisuri anale, fistule rectovaginale, rectovezicale, abcese prolaps rectal, etc) sau manifestãri diverse extraintestinale (articulare, oculare, hepato-biliare, hematologice), cazuri în care diagnosticul este extrem de dificil.1,2,7

Precizãm de asemenea de la început cã în aproximativ 10% din cazuri nu se poate face diagnosticul diferenþial cu rectocolita ulcerohemoragicã, din considerente atât clinice dar ºi endoscopice ºi chiar anatomopatologice, cazurile fiind caracterizate ca ºi colite nedeterminate.

Tipic pacienþii sunt tineri, prezentând de câteva zile / sãptãmâni dureri în cadranul abdominal inferior drept, diaree moderatã, nocturnã ºi diurnã, inapetenþã, deficit ponderal ºi febrã uºoarã.

În faza acutã a bolii trebuiesc excluse gastroenteritele acute virale, apendicita, sau colitele infecþioase implicând germeni ca Salmonella, Yersinia enterocolitis, sau Shigella. Atunci când boala Crohn se prezintã ca o afecþiune cronicã, recurentã, va trebui exclusã prezenþa Giardiei, Entameoba histolytica, dar vor intra de asemenea în discuþie tuberculoza intestinalã, infecþiile fungice sau colita pseudomembranoasã.

Dacã inflamaþia se reduce la colon / rect, afecþiuni ca rectocolita ulcerohemoragicã, colita ischemicã, diverticulita ºi chiar cancerul rectocolonic, pot simula boala Crohn.

1. Boli infecþioase

Shigellozele. Afecteazã predominant colonul sigmoid, caracterul autolimitant constituind un argument important pentru diagnosticul diferenþial8.

Tabloul clinic este cel al unei toxinfecþii alimentare, cu particularitãþi epidemiologice uºor de evidenþiat.

Din punct de vedere clinic se deosebeºte de boala Crohn prin aspectul de deshidratare, prin alterarea importantã a stãrii generale, asociind hipotensiune arterialã ºi tahicardie.

Sindromul coprologic este particular: eliminãri reduse de scaun, uneori doar mucozitãþi ºi sânge, asemãnãtoare unei “flegme” rectale.

Coproculturile repetate sunt obligatorii ºi decisive în diagnosticul diferenþial.

Salmonelozele. Sunt mai severe în exprimarea clinicã. Endotoxinele cu efect enterotoxic, neurotoxic ºi leucopenizant, alãturi de efectele exotoxinelor amplificã tabloul unei gastroenterocolite acute asociind manifestãri sistemice importante: frisoane, febrã, cefalee, deshidratare severã, hipotensiune.8,9

Prezenþa în salmoneloze a unor manifestãri de tip artritã sau osteomielitã complicã diagnosticul diferenþial, mai ales pentru cazurile de boalã Crohn cu manifestãri extradigestive.

Coproculturile repetate, hemoculturile sau uroculturile, tranºeazã diagnosticul.

Virozele digestive (Coxakie, ECHO, Citomegalovirus). Evolueazã în context epidemiologic sugestiv sau la imunodeprimaþi, exprimându-se clinic ºi cu disfagie, cefalee marcatã (cu sau fãrã semne de iritaþie meningealã sau meningitã), mialgii difuze, exantem, eventual paralizii.8,10

Amibiaza (Entamoeba histolytica). Evolueazã în mod obiºnuit cu episoade de diaree intermitentã, simptomaticã timp de luni sau ani, dar ºi ca o diaree acutã complicatã cu rectoragii, perforaþie ºi peritonitã.9.10

Diagnosticul diferenþial este realizat colonoscopic ºi morfologic (afectare predominant cecalã ºi de colon ascendent) care relevã multiple ulcere mici, cu mucoasa normalã între ele.

Prin rectosigmoidoscopie se recolteazã produse patologice din ulceraþii pentru evidenþierea trofozoizilor.

Coproculturile reprezintã al doilea procedeu important pentru diagnosticul diferenþial.

Pacienþii, în majoritatea lor au în istoric cãlãtorii în þãrile tropicale.

Tuberculoza intestinalã. Atât pentru forma primarã cât ºi pentru cea secundarã este caracteristicã afectarea predominantã a intestinului subþire (în mod particular regiunea ileocecalã), ºi mai rar regiunea cecoascendentului1,10

Sindromul de impregnare bacilarã (transpiraþii nocturne, subfebrilitate, scãdere ponderalã) este greu de diferenþiat de tabloul clinic al bolii Crohn.

Radiologic, în tuberculozã dominã ulceraþiile circumferenþiale ºi stenozele pe distanþe scurte, faþã de boala Crohn unde ulceraþiile sunt predominant liniare iar stenozele se întind pe distanþe lungi.8 Refluxul baritat la nivelul valvulei ileocecale aratã incompeteþa acesteia prin afectarea tuberculoasã de ambele pãrþi, spre deosebire de boala Crohn unde este afectat doar segmentul ileal.

Calcificãrile ganglionilor mezenterici ºi leziunile pulmonare active susþin diagnosticul de tuberculozã.

Endoscopic în tuberculozã nu se evidenþiazã semnul „pietrelor de pavaj”, care este frecvent întâlnit în boala Crohn.11

Morfologic, granulomul cazeos evidenþiat la nivelul peretelui intestinal (de obicei intraoperator) sau la nivelul ganglionilor abdominali tranºeazã diagnosticul diferenþial, asemãnãtor examenului bacteriologic direct sau prin însãmânþare pe mediul Lowenstein.

Limfogranulomatoza venereum. Este o afecþiune cu transmitere sexualã. Diagnosticul diferenþial se impune cu boala Crohn prin prezenþa sindromului diareic asociat sau nu cu rectoragii, abcese perianale sau fistule rectovaginale.1,8

Rectoscopia obiectiveazã o mucoasã ulceratã, granularã sau doar edemaþiatã.

Prezenþa adenopatiilor inghinale ºi / sau generalizate, dar mai ales testele serologice specifice pentru Chlamidya trachomatis tranºeazã diagnosticul.

2. Rectocolita ulcero-hemoragicã

Principalele caracteristici care diferenþiazã cele douã afecþiuni le prezentãm în urmãtorul tabel:1,9,10,12

Caracteristici	Boala Crohn	Rectocolita ulcero-hemoragicã
Afectarea tubului digestiv	discontinuã, orice segment	continuã, doar colonicã
Rect afectat	25 – 50%	95 – 100%
Ileon terminal afectat	frecvent	foarte rar
Forme clinice pseudotumorale	frecvent	rare
Rectoragii	rare	frecvente
Mucozitãþi în scaun	rare	frecvente
Fisuri ºi fistule (predominant perianale)	frecvente	rare
Îngroºarea peretelui intestinal	accentuatã	discretã
Aspect de „piatrã de pavaj”	frecvent	rar
Inflamaþie regionalã	excentricã	circumferenþialã
Inflamaþia mezenterului	frecventã	rarã
Stenoze	frecvente	rare
Granuloame intestinale	30 – 40%	absente
Ulceraþii	profunde, liniare, serpinginoase, stelate	superficiale
Recureþe postoperatorii	frecvente	rare
ASCA (anticorpi anti-Saccharomyces cervisiae)	65%	15%
p ANCA (anticorpi citoplasmatici perinucleari antineutrofilici)	20%	70%

3. Tumori intestinale. Formele pseudotumorale ale bolii Crohn pot creea capcane diagnostice atât în etapa clinicã cât ºi în cea intraoperatorie, doar argumentele morfopatologice putând aduce clarificarea diagnosticului.

Tumorile intestinale (inclusiv formele rare de limfoame care de obicei afecteazã regiunea cecalã) pot avea drept corespondent radiologic stenoze sau fistule.

În circa 7% din formele pseudotumorale de boalã Crohn, diagnosticul preoperator a susþinut fals o tumorã intestinalã.13

4. Boli sistemice

4.1. Boala Behcet. Aproximativ 50% din cazuri prezintã leziuni digestive localizate de obicei la nivelul segmentului ileocecal.

Colonoscopia relevã ulcere ale mucoasei cecale, de obicei profunde, bioptic relevându-se leziuni vasculitice mici, uneori cu tromboze, modificãri care sunt absente în boala Crohn. Ulceraþiile sunt foarte asemãnãtoare cu cele din boala Crohn, marginile fiind însã mai regulate, cu mucoasa din jur de aspect normal.14

4.2. Granulomatoza Wegener, ca ºi limfoadenopatia angioimunoblasticã, reprezintã cazuri foarte rare de participare inflamatorie colonicã. Contextul clinic ºi paraclinic extracolonic le diferenþiazã de boala Crohn.15

5. Tipuri particulare de colitã

5.1. Colita colagenicã. Spre deosebire de boala Crohn, mucoasa colonicã are pattern normal, dar biopsiile, mai ales de la nivelul colonului drept, vor releva limfocite în numãr crescut în lamina propria ºi epiteliul superficial, ºi în mod particular, o bandã îngroºatã (60 – 70 μm) de colagen, subepitelialã, la nivelul cãreia se pot evidenþia un numãr crescut de fibroblaºti.

De menþionat cã studiile de microscopie electronicã au confirmat cã lamina bazalã a epiteliului este normalã, leziunea fiind exprimatã doar de banda de colagen depozitatã sub epiteliu.5,9

5.2. Colita limfocitarã. Afecteazã întreg colonul, ºi aici mucoasa colnicã având pattern macroscopic normal.5

Definitorie pentru colita limfocitarã este prezenþa limfocitelor ºi plasmocitelor la nivel intraepitelial. Sunt prezente ºi eozinofile în numãr crescut, ca ºi neutrofile în proporþii variabile.

Au fost descrise cazuri de evoluþie a colitei limfocitare cãtre aspect de colitã colagenicã.1,5,9

5.3. Colita pseudomembranoasã. Este nu numai o condiþie clinicopatologicã corelatã cu antibioterapia cu spectru larg, ci ºi o colitã descrisã la pacienþii cu boalã Hirschsprung, leucemie, sau chiar dupã colonoscopii laborioase.5,14

Pseudomembranele sunt prezente la examinarea cu rectoscopul, în majoritatea cazurilor ele reprezentând un element caracteristic de diagnostic diferenþial cu boala Crohn.

În absenþa membranelor, pledeazã pentru colita pseudomembranoasã prezenþa necrozei epiteliale focale din spaþiile interglandulare, sau a exsudatului eozinofic cu fibrinã ºi polinucleare la nivelul laminei propria, care frecvent erupe cãtre lumenul intestinal.

5.4. Colita ischemicã. Afecteazã în proporþie de 70% din cazuri colonul stâng. Este caracteristicã pacienþilor peste 50 de ani, fiind de obicei autolimitantã dupã 1 – 2 sãptãmâni. Dupã acest interval se dezvoltã tabloul unei colite ischemice segmentare sau apar complicaþii: stricturi, gangrene, fistule, perforaþii.9,14,16

Colonoscopia trebuie efectuatã cât mai precoce (în primele 48 de ore) pentru a se evidenþia nodulii hemoragici din submucoasã, care dispar dupã 3 – 5 zile, aspectul nefiind întâlnit în boala Crohn. Doar biopsia relevã elemente de diferenþiere în favoarea etiologiei ischemice (macrofage cu depozite de fier ºi fibroza submucoasei).

6. Colitele secundare unor agenþi farmacologici

6.1. Diareea secundarã antibioterapiei. Are ca etiologie Candida, Staphylococus aureus, Clostridium difficile, Yersinia, Proteus sau Pseudomonas aeruginosa.

Tabloul clinic este sever, cu dezechilibre hidroelectrolitice majore ºi sindrom coprologic exprimat prin scaune apoase asociate sau nu cu pseudomembrane (Clostridium difficile).8,17

Corelaþia cu antibioterapia recentã ºi coproculturile pozitive reprezintã markerii diagnosticului diferenþial. De menþionat posibilitatea suprapunerii unei suprainfecþii bacteriene, virale sau fungice la un pacient cu boalã Crohn.18

6.2. Colite secundare drogurilor sau agenþilor chimici. Consumul de contraceptive a reprezentat cauza unor colite cu aspect clinic ºi morfologic asemãnãtor bolii Crohn, însã întreruperea consumului a remis simptomatologia.9,18

Tratamentul cu metotrexat sau sãruri de aur a determinat rare cazuri de colitã cu tablou clinic ºi endoscopic asemãnãtor bolii Crohn. Definitorii pentru diagnosticul diferenþial au fost aspectele morfologice blânde, nonulcerative, cu evidenþierea de eozinofile în lamina propria.

Leziunile induse de consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene pot mima boala Crohn, iar întreruperea administrãrii lor va induce vindecarea.

6.3. Enterocolita radicã. Se impune efectuarea diagnosticului diferenþial datoritã tabloului clinic asemãnãtor cu al bolii Crohn. Simptomatologia poate avea expresie clinicã chiar la luni/ani dupã finalizarea radioterapiei.

Rectosigmoidoscopia relevã edem al mucoasei ºi un pattern vascular modificat.

Complicaþiile de tipul fistulelor, perforaþiilor sau stenozelor pot mima foarte bine boala Crohn.1,9,18

7. Diverticuloza colonicã. Aduce probleme de diagnostic diferenþial atunci când boala Crohn complicã o diverticulozã de colon stâng.19 Ambele afecþiuni se pot complica în evoluþie cu abcese sau fistule.1,9,10

Aspectul colonoscopic, biopsiile ºi rãspunsul la tratament orienteazã diagnosticul.

| chestionar emc |

---

Bibliografie

1. Sleisenger M.H, Friedman L.S, Feldman M. Gastrointestinal and liver disease. 7th edition Saunders Company, London, 2002

2. Alexander-Williams J. Maladie de Crohn de l’intestin grele. Chirurgie 116: 45-52, 1990

3. Andres P.G, Friedman L.S. Epidemiology and the natural course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 28: 255, 1999

4. Calkins B.M, Mendeloff A.I. The epidemiology of idiopatic inflammatory bowel disease. 4th edition Williams&Wilkins, Baltimore, 1995

5. Dvorak A.M, Silen W. Differentiation between Crohn’s disease and other inflammatory conditions by electron microscopy. Ann Surg 201: 53, 1985

6. Farmer R, Hawk w.A, Turnbull R.B. Clinical patterns in Crohn’s disease: a statistical study of 615 cases. Gastroenterology 68: 627, 1995

7. Siprouhdis L, Mortaji A, Bretavnej F. Anal lesions: any significant prognosis in Crohn’s disease? Eur. J. Hepatol 9: 239-43, 1997

8. Resse R.E, Betts R.F. A practical approach to infectious disease. 4th edition Little, Brown and Company, Boston, 1996

9. Shivanda S, Hordijk M.L, Ten Kate F.J. Differential diagnosis of inflammatory bowel disease. A comparison of various diagnostic classifications. Scand. J Gastroenterol 26: 167, 1991Hanauer S.B, Sandborn W. Practice Guidelines: Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol 96: 635-43, 2001

10. Thomson A.B, Shaffer E.A. First principles of gastroenterology. 3th edition Canadian Association of Gastroenterology, Ontario, 1997

11. Higgens C.S, Allan R.N. Crohn’s disease of the distal ileum. Gut 21: 933, 1990

12. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 115: 182, 1998

13. Levine J.B. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease.In Kirsner J.B ed: Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia, W.B Saunders, 2000

14. Fujimura Y, Kamoi R, Iida M. Pathogenesis of aphthoid ulcers in Crohn’s disease: correlative findings by magnifying colonoscopy, electron microscopy, and immunohistochemistry. Gut 38: 724, 1996

15. Pera A, Bellando P, Caldera D. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score. Gastroenterology 92: 181, 1987

16. Witehead R. Mucosal biopsy of the gastrointestinal tract. 5th edition W.B Saunders Company, London, 1997

17. Scotland B, Lichtenstein G.R. Newer treatments for inflammatory bowel disease. Gastroenterology text-book for the Internist. Prim. Clin. North Am.23: 577-80, 1996

18. Urayama S, Chang E. Mechanisms and treatment of diarrhea in inflammatory bowel diseases. Inflam Bowel Dis 3: 114, 1997

19. Wagtmans M.J. The clinical course of Crohn’s disease. Thesis, Leiden Company, the Nederlands, 1998