Aportul ultrasonografiei în diagnosticul vitrosului patologic

Articol preluat din Revista Acta Medica Transilvanica pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna iulie 2007.
Dr. CORINA TUDOR, Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic Judeþean Sibiu

Lucrarea prezintã un studiu descriptiv bazat pe investigaþia ultrasonograficã a 247 pacienþi cu patologie de corp vitros, examinaþi în perioada 1998 – 2004.

Pe baza imagisticii prezentate, se analizeazã caracteristicile ecografice specifice fiecãrui tip de patologie vitreeanã, subliniind importanþa investigaþiei ultrasonice în elucidarea diagnosticului ºi stabilirea conduitei terapeutice.

INTRODUCERE

Valoarea diagnosticã a explorãrii ecografice în patologia vitrosului se evidenþiazã în douã circumstanþe clinice diferite:

- prezenþa transparenþei mediilor oculare, situaþie în care ecografia completeazã diagnosticul stabilit prin metode optice ºi permite vizualizarea leziunilor asociate.

- prezenþa mediilor oculare opacifiate, circumstanþã în care ecografia este unica metodã de examinare capabilã sã precizeze diagnosticul.

Într-un vitros patologic ecourile se formeazã pe interfeþele reflectante ce reprezintã limita de separare între douã medii. Interfeþele reflectante raportate la vitros pot fi: exsudate, sânge, bride cicatriciale vascularizate sau nu, limitanta posterioarã a vitrosului decolat, cristale de calciu sau de colesterol ºi fascicule de fibre colagene în vitrosul degenerat.

O caracteristicã importantã a ecourilor vitreene este variabilitatea lor instantanee sau dupã o evoluþie mai mult sau mai puþin îndelungatã. Evoluþia instantanee este caracterizatã prin variaþia de amplitudine ºi poziþie a ecourilor în timpul miºcãrilor oculare, imagini ce pot fi puse în evidenþã prin ecografie cineticã.

OBIECTIVE

Pe baza imagisticii prezentate, se analizeazã caracteristicile ultrasonografice specifice fiecãrui tip de patologie a corpului vitros, cu precizarea elementelor acustice definitorii pentru diagnosticul pozitiv ºi diferenþial, subliniind acurateþea investigaþiei ecografice în completarea sau suplinirea datelor clinice.

Obiective principale:

- structurarea cazuisticii în funcþie de tipul afecþiunii vitreene diagnosticatã ecografic.

- prezentarea aspectului ecografic specific fiecãrui tip de afecþiune vitreeanã, cu precizarea elementelor acustice definitorii pentru diagnosticul pozitiv.

- prezentarea criteriilor ultrasonice utile în susþinerea diagnosticului diferenþial.

- precizarea valorii diagnostice a metodei de examinare ultrasonicã, în contextul informaþiilor furnizate de celelalte metode de investigaþie .

MATERIAL ªI METODÃ

Studiul prezentat se bazeazã pe examinarea ecograficã a 247 pacienþi cu patologie vitreeanã, utilizând douã sisteme ultrasonice:

Sistemul ultrasonic SIUI (Linear/Mechanical – sector Scanning Type, Ultrasound Scanner with Digital Scan Convertor) model EUB – 305 ºi respectiv sistemul ultrasonic MEDISON Sonoace 8800 MT, ce permit explorarea ecograficã a afecþiunilor oculo-orbitare atât în modul B (Brightness mode), cât ºi în modul TM (Motion mode). Am efectuat examinãrile ecografice transpalpebral, utilizând un traductor sectorial⁄liniar cu frecvenþa de emisie a ultrasunetelor de 5⁄7,5MHz. Înregistrarea imaginilor s-a efectuat prin printer pe hârtie termosensibilã Mitsubishi, ale cãrei proprietãþi antistatice protejeazã capul termal al videoprinterului, asigurând o imagine precisã, la nivelul tuturor standardelor.

REZULTATE ªI DISCUÞII

În perioada 1998-2004 am examinat ecografic un numãr de 247 pacienþi cu patologie de corp vitros, atât în ambulator, cât ºi pacienþi internaþi în Clinica de Oftalmologie a Spitalului Clinic Judeþean Sibiu.

Structura cazuisticii în funcþie de tipul patologiei vitreene vizualizatã ecografic – redatã în figura 1 - relevã predominanþa hemoragiei vitreene (64,371%), urmatã de opacitãþile vitreene inflamatorii (20,242%), hialoza miopigenã (8,503), hialoza asteroidã (5,668%) ºi decolarea posterioarã de vitros (1,215%).

Fig. 1.Structura cazuisticii in funcþie de tipul patologiei vitreene

Aspectul ecografic al hemoragiei vitreene corelat cu ecografia cineticã permite aprecierea caracterului recent sau vechi al hemoragiei. În stadiul iniþial, hemoragiile recente produc ecouri neregulate, dispersate în vitros, de intensitate variabilã ( Fig.2 ).

Fig.2. Hemoragie vitreeanã masivã.

În cazul hemoragiei vitreene cu localizare posterioarã (Fig. 3), mobilitatea ecourilor vizualizatã prin ecografie cineticã reprezintã un criteriu major în diagnosticul diferenþial cu o tumorã intraocularã sau un exsudat organizat în corpul vitros.

Fig. 3. Hemoragie vitreeanã localizatã posterior.

Repetarea examinãrii ecografice la intervale de timp ºi compararea ecogramelor obþinute permit aprecierea evoluþiei hemoragiei: spre resorbþie sau tendinþa spre organizare, cu vizualizarea urmãtoarelor aspecte:

- Aspect membraniform ( Fig. 4 ).

Fig. 4 Hemoragie vitreeanã organizatã-membrane intravitreene.

- membranã curbiliniarã ce poate crea confuzii cu dezlipirea de retinã, de care se diferenþiazã prin absenþa inserþiei papilare ( Fig. 5 ).

Fig. 5 . Hemoragie vitreeanã organizatã.

- hemoragie vitreeanã organizatã cu aspect similar retinopatiei proliferative, de care se diferenþiazã prin ecografie cantitativã: scãderea numãrului ecourilor prin variaþia intensitãþii de la 80 la 70 dB sugereazã originea lor hemoragicã [2]. (Fig. 6 ).

-

Fig. 6. Hemoragie vitreeanã organizatã.

- masã conglomeratã mai mult sau mai puþin ecogenã, cu diferite forme geometrice (triunghiularã, rotundã) (Fig. 7).

Contextul etiologic al hemoragiei vitreene redat în tabelul І, reflectã predominanþa traumatismului ocular (57.23%), urmat de patologia vascularã hipertensivã ºi diabeticã cu o repartiþie aproape egalã (16.35%) ºi respectiv (18.23%). În hemoragia vitreeanã recentã se remarcã predominenþa etiologiei traumatice, spre deosebire de hemoragia vitreeanã organizatã în care etiologia de tip patologic vascular ºi cea traumaticã sunt prezente în mod egal.

Fig. 7. Hemoragie vitreeanã organizatã.

În cazul membranelor intravitreene ce ating peretele ocular, mai ales atunci când se inserã pe papilã, diagnosticul diferenþial cu dezlipirea de retinã se face cu dificultate. Ecograma cantitativã nu poate fi întotdeauna utilã în diagnosticul diferenþial, deoarece membrana intravitreeanã are uneori aceeaºi reflectivitate ca a unei retine dezlipite ºi o topografie asemãnãtoare. Un ecou sub formã de inel cu mobilitate mare ºi care dispare la 70 dB este caracteristic hemoragiei. Dacã ecoul este dens el persistã ºi la 60 dB, situaþie în care precizarea originii sale se face cu dificultate.[5]

Tabel І: Contextul etiologic al hemoragiei vitreene.

Capacitatea ultrasunetelor de a pãtrunde prin mediile oculare opacifiate a permis vizualizarea leziunilor asociate hemoragiei vitreene ºi localizate posterior de aceasta, prezente în studiul nostru într-un procent de 22,09% (Tabelul ІІ).

Menþionãm cã în acest context clinic, ecografia reprezintã unica examinare ce permite diagnosticul acestor leziuni asociate: dezlipire de retinã, retinopatie proliferativã, decolare de coroidã, luxaþie de cristalin în vitros (Fig. 8 ).

Fig. 8. Hemoragie organizatã în vitros asociatã cu dezlipire parþialã de retinã.

Explorarea ecograficã în patologia inflamatorie a vitrosului vizualizeazã ecouri dispersate, cu reflectivitate scazutã, ce se pot asocia cu vacuole mari intravitreene ºi îngroºare hialoidianã.[3] Fãrã aportul anamnezei ºi examenului biomicroscopic, diagnosticul diferenþial cu hemoragia vitreeanã se face cu dificultate.(Fig. 9)

Fig. 9. Opacitãþi vitreene inflamatorii.

Ecografia cantitativã prezintã o importanþã majorã în diagnosticul diferenþial al hemoragiei vitreene cu hialoza asteroidã. La o intensitate de 60 dB a ultrasunetelor hialoza asteroidã persistã sub forma unor ecouri discrete, dispuse focal în vitrosul mijlociu, în timp ce ecourile generate de hemoragia vitreeanã dispar.[2] Examenul ecografic are importanþã preoperatorie în caz de cataractã, deoarece prezenþa hialozei asteroide nu afecteazã acuitatea vizualã postoperatorie spre deosebire de opacitãþile hemoragice care o pot compromite (Fig. 10).

Fig. 10. Hialoza asteroida.

Utilizând ecografia cantitativã în diagnosticul decolãrii posterioare a corpului vitros, se vizualizeazã limitanta vitreeanã posterioarã sub forma unui ecou liniar subþire, mobil, care dispare la 70 dB. Opacitãþile aderente de suprafaþa vitrosului persistã la 60 dB. Tardiv aceastã limitantã se retractã pânã la partea anterioarã a globului ocular, antrenând adesea retina, cu formarea imaginii triunghiulare caracteristice dezlipirii de retinã prin tracþiune vitreeanã. Se admite cã ecoul liniar anterior descris sub numele de membranã cicliticã, corespunde limitantei posterioare a vitrosului retractatã, îngroºatã ºi opacifiatã [4] (Fig. 11).

Fig. 11. Decolare posterioarã a corpului vitros.

Tabel ІІ: Leziuni oculare asociate hemoragiei vitreene.

Hemoragie în vitros	Hemoragie în vitros fãrã asocierea altor leziuni oculare	Hemoragie în vitros asociatã cu					Total
		Dezlipire de retinã	Retino- patie prolife- rativã	Decolare de coroidã	Ingroºare coroi-dianã	Luxaþie de cristalin în vitros
Recentã	97 59,509%	16 9,816%	4 2,454%	1 0,613%	4 2,454%	3 1,840%	125 76,686%
Organizatã	30 18,405%	3 1,840%	1 0,613%		4 2,454%		38 23,312%
Total	127 77,914%	19 11,656%	5 3,067%	1 0,613%	8 4,908%	3 1,840%	163 1oo%

CONCLUZII

1. Caracteristica dominantã a ecourilor vitreene o reprezintã mobilitatea lor în timpul miºcãrilor oculare, aspect vizualizat prin ecografie cineticã.

2. In hemoragia vitreeanã, aspectul ecografic corelat cu ecografia cineticã permite stabilirea caracterului recent sau vechi al evoluþiei afecþiunii.

3. Criteriul de bazã în interpretarea evoluþiei hemoragiei vitreene îl reprezintã repetarea examinãrii ultrasonice la intervale de timp ºi compararea ecogramelor obþinute.

4. Imaginile ecografice ale vitrosului patologic permit diagnosticul diferenþial al opacitãþilor hemoragice, inflamatorii ºi degenerative numai în contextul datelor clinice obþinute prin anamnezã ºi examen biomicroscopic.

5. În contextul clinic al vitrosului patologic asociat cu leziuni localizate posterior de acesta, ecografia reprezintã unica metodã de examinare ce permite precizarea corectã a diagnosticului.

| chestionar emc |

---

BIBLIOGRAFIE

1. Coleman D.J., Daly S.W., Atencio A., Lloyd H.O., Silverman R.H. Ultrasonic evaluation of the vitreous and retina, Semin Ophthalmol (United States), 1998, 13: 210-8.

2. Haile M., Mengistu Z. B-scan ultrasonography in ophthalmic diseases, East Afr Med j (Kenia), 1996, 73: 703-7.

3. Marchini G., Pagliarusco A., Tosi R., Castagna G. Ultrasonographic findings in endophthalmitis, Acta Ophthalmol Scand (Denmark), 1995, 73: 446-9.

4. Mazoyer B., Belliveanu J.W. Les nouveau progres de l´imagerie, L recherche, 1996, 289: 26-33.

5. Sireteanu Liana ºi colab. Atlas de ecografie ocularã, Ed. Tipomur, 1998.