Evaluarea si tratamentul in convulsiile/epilepsiile sugarului si copilului

Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC pediatrie, luna iulie 2007.

Prof. Dr. V. Popescu, Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucureºti

În prima parte a lucrãrii, autorul prezintã evaluarea clinicã a convulsiilor/epilepsiilor la sugar ºi la copil. O anamnezã amãnunþitã, o examinare clinicã atentã, o serie de investigaþii paraclinice ºi o reevaluare prin o examinare suplimentarã, la nevoie, urmatã de încadrarea în tipul de crize convulsive/epileptice sunt treptele parcurse pentru stabilirea diagnosticului la un copil cu suspiciunea de convulsii/epilepsie. (…)

În a doua parte a lucrãrii autorul prezintã „la zi” mãsurile terapeutice în convulsiile/epilepsiile sugarului ºi copilului (…)

1. EVALUAREA COPILULUI CU CONVULSII/EPILEPSIE

Deoarece epilepsia este un sindrom care are multe cauze, nu este posibil ºi nici de dorit sã se stabileascã un set de ghiduri adecvate pentru evaluarea tuturor copiilor cu convulsii. Cu toate acestea, o serie de recomandãri, ce se vor prezenta în continuare, pot fi aplicabile în cele mai multe situaþii.

Rolul medicului este triplu:

• sã determine dacã „crizele“ copilului au la bazã o epilepsie;
• sã stabileascã cauza convulsiilor;
• sã instituie un tratament adecvat.

O anamnezã completã ºi precisã este cea mai importantã parte a diagnosticului. Istoricul sumar al unui copil cu convulsii trebuie sã conþinã:

• descrierea caracteristicilor crizei (tabelul 1);
• simptomele neurologice sau sistemice între crize ºi aspectul acestora (static sau progresiv);
• o anamnezã pertinentã ce va include detalii asupra desfãºurãrii sarcinii ºi naºterii, evoluþiei postnatale ºi a procesului de creºtere ºi dezvoltare, expunerea la unele toxice, reacþii la imunizãrile efectuate, performanþele ºcolare;
• o anamnezã familialã relevantã.

Examenul fizic trebuie sã stabileascã orice anomalie a funcþiei neurologice ºi sã procure, de asemenea, informaþii asupra urmãtoarelor date: prezenþa sau absenþa zgomotelor/suflurilor la nivelul craniului; leziunile cutanate (pete café-au-lait, pete acromice, plãcile tip „chagrin“ sau hemangioame); asimetrie a capului; anomalii craniene sau scheletice.

Este util a solicita efectuarea probei hiperventilaþiei, aºteptând provocarea unei crize. Sinteza acestor date clinice trebuie sã ajute clinicianul sã decidã dacã crizele sunt epileptice sau datorate unor cauze ocazionale sau tranzitorii. Diagnosticul diferenþial în raport cu aspectul episoadelor critice poate include: sincopa, breath holding spells, manifestãri legate de somn (ca somnambulismul, terorile nocturne…), migrena, vertijul paroxistic benign ºi anomalii ale miºcãrii (coreea, vertijul paroxistic etc.).

Tabelul 1: Date anamnestice ale crizei epileptice/convulsive:

• Primele evenimente privind criza convulsivã: lateralizare sau simptome focale, aurã;
• Evoluþia ulterioarã a crizei;
• Manifestãrile postconvulsive/postictale (paralizia Todd)
• Existã mai mult decât un tip de crizã?
• A avut loc o modificare a pattern-ului crizei?
• Data ºi circumstanþele în care s-a produs prima crizã;
• Factorii precipitanþi sau asociaþi ulterior (privare de somn, stimuli senzoriali, stress);
• Vârsta la debutul crizelor, frecvenþa crizelor ºi durata intervalului fãrã crize convulsive.

Migrena poate fi, în special, dificil de exclus, deoarece manifestãrile sale la copil sunt proteiforme. Mulþi copii, anterior diagnosticaþi cu epilepsie abdominalã sau cu „echivalenþe epileptice“ sunt catalogaþi, de obicei, la o reevaluare ulterioarã, ca având un sindrom migrenos. În final, dacã o crizã convulsivã este consideratã sigurã, trebuie sã fie integratã conform clasificãrii internaþionale, care presupune o încadrare pe baze clinice ºi electroencefalografice. Trebuie, de asemenea, sã se evalueze dacã atacul este convulsiv/epileptic idiopatic sau simptomatic, în cadrul unei afecþiuni neurologice. Aceste date vor avea un rol major în ceea ce priveºte necesitatea sau nu a extinderii investiga- þiilor paraclinice.

Studiile de laborator trebuie efectuate selectiv, în raport cu evaluarea clinicã.

EEG trebuie efectuatã la orice copil cu convulsii (Popescu, 1968).

Oricãrui copil cu convulsii apãrute în contextual unei boli febrile trebuie sã i se efectueze puncþia lombarã pentru excluderea unei meningite acute.

Aceastã regulã este în particular valabilã la sugari, la care semnele Kernig ºi Brudzinski nu sunt clar prezente în cadrul afectãrii meningeale (Ferry, 1986; Popescu 2001, 2003). Unii autori (Nordli ºi colab, 2003) recomandã puncþia lombarã de rutinã, la orice sugar vãzut în cursul crizei, indiferent dacã este febril sau afebril.

CT-scan sau MRI sunt rezervate în special copiilor cu crize parþiale (cu excluderea epilepsiei focale benigne a copilului), cu examen neurologic anormal sau la cei cu anomalii EEG cu aspect de unde lente focale (Popescu, 2001). MRI este preferatã CT-scan deoarece poate detecta o leziune focalã, în situaþii în care aspectul pe CT-scan este normal, în special la cei cu malformaþii vasculare cerebrale (cavernoame), hamartoame mici, astrocitoame bine diferenþiate, anomalii ale migraþiei neuronale ºi în scleroza mezialã hipocampicã (Popescu, 2001).

Alte investigaþii de laborator vor fi solicitate numai dacã existã indicaþii clinice speciale, cum ar fi prezenþ a de semne în cadrul unui sindrom neurologic progresiv sau în situaþia când copilul face parte dintr-o familie în cadrul cãreia au existat naºteri de copii morþi, repetate avorturi spontane, retard mental sau boli neurologice (Nordli ºi colab, 2003).

Dupã ce evaluarea iniþialã a diagnosticului a fost terminatã ºi terapia este iniþiatã, se recomandã o urmãrire atentã, cu reexaminãri programate.

O perioadã de aºteptare atentã va duce frecvent la clarificarea unei situaþii nesigure sau confuze privind tabloul clinic. În plus, medicul trebuie sã verifice frecvent o posibilã toxicitate a medicamentelor, nu numai prin prezenþa de date clinice anormale, ci ºi prin chestionarea specificã a pãrinþilor despre nivelul activitãþii copilului, comportamentul ºi performanþele sale ºcolare.

2. TRATAMENT

Tratamentul copilului cu epilepsie poate fi eficient numai când multiplii factori ce interacþioneazã – medicali, psihologici ºi de mediu – sunt clar identificaþi. Deºi tratamentul medicamentos constituie forma majorã a terapiei, el reprezintã numai un aspect al unei abordãri mai largi, care nu trebuie sã minimalizeze condiþiile de mediu sau circumstanþele fiziologice ce pot precipita crizele; de asemenea, medicul trebuie sã aibã în vedere ºi consecinþele psiho-sociale ale epilepsiei (Nordli ºi colab, 2003).

2.1. Tratamentul medicamentos.

Principii generale ale terapiei medicamentoase

Probabil cã nici un alt grup de pacienþi nu prime ºte un numãr mai mare de medicamente pe perioade mai lungi decât cei cu epilepsie. Mulþi pacienþi cu epilepsie primesc mai mult decât un anticonvulsivant, uneori chiar trei sau patru. Astfel, potenþialul de toxicitate cronicã legat de utilizarea de duratã ºi de interacþiunile adverse între medicamentele anticonvulsivante utilizate este mare. Efectele adverse indezirabile pot fi destul de fruste ºi manifestate numai ca tulburãri în procesul de învãþare sau ca tulburãri comportamentale.

În opinia unor autori (Popescu, 2001; Nordli ºi colab, 2003) ºi a multor neuropediatri, mai mulþi copii cu epilepsie sunt mai degrabã supratrataþi decât subtrataþ i. De obicei nu sunt trataþi cei care au avut o crizã convulsivã izolatã, necomplicatã, dacã se asociazã cu o EEG normalã ºi cu un istoric familial negativ pentru epilepsie.

La copiii cu convulsii recurente, ca în epilepsii, decizia de instituire a tratamentului medicamentos trebuie sã fie impusã de frecvenþa ºi tipul crizelor convulsive ºi de estimarea riscului unor noi convulsii. Riscul de recurenþã a convulsiilor este în mod sigur crescut în cazul în care convulsiile sunt focale, dacã existã anterior un istoric de convulsii neonatale ºi dacã o cauzã imediat precipitantã nu poate fi identificatã.

Terapia trebuie sã înceapã totdeauna cu un singur anticonvulsivant, chiar la copiii cu mai mult de un tip de convulsii.

Deoarece unele medicamente antiepileptice sunt relativ mai eficiente pentru unele tipuri de convulsii decât pentru altele, medicamentul specific trebuie ales în raport cu tipul convulsiei copilului.

Deºi studii comparative nu au evidenþiat diferen- þe substanþiale în acþiunea antiepilepticã între carbamezapinã, primidon ºi fenobarbital, aceste antiepileptice diferã în incidenþa efectelor adverse, toleranþa pacientului, costul ºi orarul dozelor. Aceste date pot influenþa în mod particular alegerea medicamentului la pacienþi.

Mattson ºi colab (1992) au comparat eficacitatea valproatului ºi carbamezapinei la adulþii cu convulsii tonico-clonice parþiale ºi secundar generalizate. Ambele antiepileptice erau cu eficienþã egalã în convulsiile generalizate secundar, dar carbamazepina era superioarã valproatului în controlul convulsiilor parþiale complexe. Aceste rezultate pot fi extrapolate probabil ºi la copii, în special la cei peste vârsta de 6 ani.

O serie de autori (Nordli ºi colab, 2003; Popescu, 2003 º.a.) preferã: carbamezapina în convulsiile par- þiale ºi secundar generalizate; ethosuximide (suxilep) pentru epilepsia-absenþã; valproatul sau carbamazepina pentru convulsiile tonico-clonice generalizate idiopatice (epilepsia grand mal primarã). Când coexistã mai mult decât un tip de convulsii cu debut generalizat (ex: epilepsia-absenþã ºi convulsiile tonicoclonice; miocloniile ºi convulsiile tonico-clonice), la majoritatea copiilor se poate utiliza valproatul singur ca medicament eficient.

Nordli ºi colab (2003) sunt precauþi în utilizarea valproatului la copiii preºcolari datoritã creºterii riscului de afectare hepaticã, care în rare cazuri poate fi fatalã. Riscul poate fi minimalizat (dar nu anulat) prin efectuarea frecventã a testelor funcþionale hepatice evitându-se astfel politerapia ºi neintroducându-se antiepilepticele în cursul unui stress metabolic (ex: în cursul unei boli sistemice).

Unii autori recomandã, de asemenea, suplimentarea cu L-carnitinã (100 mg/kg/zi în trei prize) la toþi copiii sub 2 ani trataþi cu valproat. Suplimentarea cu L-carnitinã a fost recent complet revizuitã. Dozele de anticonvulsivant trebuie crescute progresiv, dacã nu existã efecte adverse, pânã convulsiile sunt controlate sau pânã la apariþia efectelor toxice (Popescu, 2001). În cazul în care convulsiile persistã, al doilea medicament trebuie luat în discuþie.

Toate medicamentele anticonvulsivante adecvate trebuie experimentate metodic pânã se atinge controlul cel mai bun al convulsiilor. În convulsiile refractare poate fi necesarã adãugarea unui al doilea medicament, dar în general trebuie sã se combatã practicarea polipragmaziei (Lesser ºi colab, 1984; Popescu, 2001).

Nu existã nici o dovadã, în prezent cã pacienþii trataþi cu mai multe anticonvulsivante au un rãspuns mai bun decât cei cu unul sau douã anticonvulsivante. Din contrã, pacienþii cu o schemã simplã au mai puþine reacþii adverse faþã de cei cu scheme medicamentoase complexe ºi, de asemenea, fãrã exacerbarea frecvenþei convulsiilor. Ocazional, crizele minore sunt mai puþin frecvent însoþite de „disabilitãþi“, decât intoxicaþiile cronice ce rezultã din excesul medicaþiei. Controlul optim al convulsiilor este cel mai probabil atins dacã medicul înþelege complet farmacologia clinicã a agenþilor anticonvulsivanþi, inclusiv particularitãþ ile legate de vârstã în utilizarea medicamentelor antiepileptice (Nordli ºi colab, 2003; Pellock, 1999; Popescu ºi colab, 1995; Popescu, 2001; Rowan ºi colab, 1975). În general, copilul preadolescent necesitã o menþinere a dozelor mai crescute ale anticonvulsivantelor, în raport cu persoanele în vârstã care ating concentraþii serice terapeutice la doze mai mici. În plus, medicaþia trebuie administratã în mai multe prize pentru menþinerea stabilã a concentraþiilor serice, deoarece semi-viaþa plasmaticã a celor mai multe anticonvulsivante este semnificativ mai scurtã ºi are o mai mare variabilitate la copilul mic (Nordli ºi colab, 2003). „Modelul“ adult al utilizãrii dozelor nu este atins pânã la adolescenþa tardivã.

Terapia cronicã cu fenitoinã sau fenobarbital scade nivelurile serice ale calciului ºi 25-hidroxicalciferolului ºi reduce semnificativ masa osoasã. Nordli ºi colab (2003) considerã cã toþi copiii cu terapie antiepilepticã pe termen lung trebuie sã primeascã vitamina D, cel puþin 10.000 UI sãptãmânal; aceºti autori recomandã una sau douã tablete de multivitamine (conþinând 400- 800 UI de vitamina D, zilnic, ca o componentã a regimului terapeutic).

Dozele ºi datele farmacologice pentru cele mai comune anticonvulsivante utilizate sunt prezentate în tabelul 2 (Nordli ºi colab, 2003).

Insuficienþa de control al convulsiilor poate fi atribuitã unor cauze ce pot fi remediate. În prezent, copilului cu convulsii necontrolate terapeutic trebuie sã i se efectueze frecvente determinãri ale concentraþ iei anticonvulsivantelor în sânge (Rowan ºi colab, 1975; Popescu, 2001); astfel, pe de o parte se poate controla complianþa la terapia prescrisã ºi pe de altã parte se pot depista concentraþiile subterapeutice sau toxice.

În timp ce concentraþia sericã inadecvatã (scãzutã) este cea mai obiºnuitã cauzã de persistenþã a crizelor convulsive, dozele toxice, în special în cazul fenitoinei, pot sã se manifeste uneori prin deteriorarea controlului convulsiilor. Studii longitudinale ale concentraþiei anticonvulsivantelor pe o perioadã de 24 de ore evidenþiazã uneori variaþii ale metabolismului acestora sau fluctuaþii neexplicate în concentraþ ia sericã, care se coreleazã cu activitatea convulsivantã clinicã (Nordli ºi colab, 2003). Modificãrile în administrarea medicaþiei anticonvulsivante, ce rezultã din datele obþinute, pot determina o reducere a crizelor convulsive. Variaþiile în concentraþia sanguinã sunt mai mici dacã terapia se efectueazã prin administrarea sub formã de tablete sau capsule, mai degrabã decât sub formã de preparate în soluþii lichide. Suspensiile, în particular, determinã, în mod notoriu, concentraþii serice inconstante. Datoritã semi-vieþii (timpul de înjumãtãþire plasmaticã), concentraþiile serice pot fluctua larg în situaþiile în care intervalul dintre dozele administrate este prea mare. Convulsiile intractabile pot fi urmarea fie a unui diagnostic incorect, fie a unei afecþiuni subiacente, fie a unui tip particular de convulsii, tip particular care determinã utilizarea inadecvatã a medicaþiei. Uneori, alegerea medicamentului antiepileptic poate exacerba unele tipuri de convulsii la un copil cu crize convulsive mixte. De exemplu, carbamezapina sau fenitoina pot controla convulsiile tonico-clonice dar agraveazã miocloniile ºi epilepsia-absenþã. Trebuie subliniat ºi acceptat cã ºi cele mai bune abordãri terapeutice nu pot controla orice copil cu convulsii, în special dacã existã o leziune cerebralã subiacentã.

Tabelul 2: Medicamente antiepileptice – doze ºi date farmacologice (dupã Pedley ºi colab, 1994)

„Oprirea“ tratamentului anticonvulsivant.

Controlul complet al convulsiilor se obþine la 30-75% dintre copiii cu epilepsie. Problema care se pune este cât trebuie sã fie menþinut tratamentul antiepileptic. Studii recente s-au ocupat de factorii care se asociazã cu rezultate favorabile sau nefavorabile în tratamentul epilepsiei. Matricardi ºi colab (1989) au urmãrit pe o perioadã, în medie de 8 ani, o serie de 425 de copii care nu avuseserã convulsii timp de 2 ani. Dintre aceº- tia, 88,2% nu au prezentat convulsii. Recãderile au apãrut la 21% dintre copiii cu retard mental ºi numai la 11% dintre cei care aveau funcþiile mentale normale. Acestea au survenit în primii 3 ani de la întreruperea tratamentului la 98% din cazuri, iar 88% dintre copiii care au avut recãderi nu prezentau convulsii la întreruperea tratamentului. Recãderile multiple au fost asociate cu prezenþa unei cauze organice, cu necesitatea a mai mult de un anticonvulsivant ºi cu EEG anormalã. În general, aceiaºi factori care sunt asociaþi cu posibilitatea obþinerii unei remisiuni sunt, de asemenea, asociaþi cu o mare probabilitate a absenþei convulsiilor dupã întreruperea tratamentului.

Totuºi, nu existã un consens în ceea ce priveºte momentul în care poate fi luatã în discuþie întreruperea tratamentului, modalitatea precisã de întrerupere a tratamentului sau de selectare a pacienþilor pentru întreruperea acestuia. În general, sindroamele epileptice cu origine lezionalã probabilã sau doveditã ºi cele cunoscute ca refractare la tratament (ca sindromul Lennox-Gastaut sau epilepsia mioclonicã severã) trebuie tratate pe o perioadã foarte lungã de timp (mai mult de 5 ani) dupã ultima crizã convulsivã. În astfel de cazuri sunt obiºnuite recãderi tardive.

În sindroamele epileptice mai puþin severe, mai ales acelea care nu sunt rezultatul unei afectãri cerebrale structurale, întreruperea tratamentului poate fi discutatã mai devreme. Frecvent s-a recomandat o perioadã fãrã convulsii de 4 ani. Cei mai mulþi autori considerã cã pot fi suficiente perioade mai mici fãrã convulsii, de 2 sau 3 ani, într-un numãr suficient de cazuri. Momentul întreruperii tratamentului trebuie individualizat, în funcþie de fiecare sindrom epileptic ca ºi de alþi factori.

În epilepsia-absenþã tipicã a copilãriei, de exemplu, o perioadã fãrã convulsii de 18 luni sau 2 ani este probabil suficientã, mai ales dacã EEG a revenit la normal (Aicardi, 1994). În cazul epilepsiei benigne cu vârfuri centro-temporale, data întreruperii tratamentului va trebui sã varieze, probabil, atât cu durata perioadei fãrã convulsii, cât ºi cu vârsta pacientului. În aceste cazuri, tratamentul poate fi oprit mult mai uºor la un copil de 9-10 ani, decât la unul de 5-6 ani, deoarece se cunoaºte cã remisiunea spontanã apare frecvent la sfârºitul primei decade. În cele mai multe cazuri însã, o perioadã scurtã de 18 luni va fi suficientã. Dimpotrivã, la adolescenþii cu epilepsie mioclonicã juvenilã ºi/sau convulsii tonico-clonice generalizate la trezirea din somn este obligatorie o perioadã prelungitã de tratament efectiv; este bine cunoscut faptul cã epilepsiile primar generalizate sunt uºor controlate de tratamentul anticonvulsivant, dar de obicei se însoþesc de recãderi într-o perioadã de 10 ani sau peste. În mod asemãnãtor, epilepsiile cu debut precoce necesitã, de obicei, perioade prelungite de tratament, datoritã severitãþii lor obiºnuite.

Întreruperea tratamentului antiepileptic cronic este dominatã de criteriile clinice. Factorii de risc la întreruperea tratamentului sunt: debutul crizelor sub vârsta de 8 ani; crizele dificil de controlat; crizele parþiale; prezenþa anomaliilor neurologice sau psihice asociate (Thurston ºi colab, 1982).

Criteriul EEG – normalizarea traseului intercritic – este socotit, în prezent, de importanþã secundarã; cu excepþia epilepsiei-absenþã, normalizarea EEG nu este neapãrat necesarã pentru decizia întreruperii tratamentului (Ferry ºi colab, 1986). Mulþi autori considerã cã riscul recãderilor este mai mare la pacienþii cu paroxisme EEG decât la acei cu trasee EEG normale, neexistând însã consens deplin în aceastã problemã. Unii cercetãtori au raportat remisiuni prelungite la pacienþ ii cu anomalii marcate EEG, iar alþii recomandã tratamentul anticonvulsivant pe toatã durata persistenþ ei paroxismelor EEG. Existã ºi opinia cã tratamentul trebuie continuat o perioadã suplimentarã de un an, dupã care administrarea anticonvulsivantului se va întrerupe, indiferent de aspectul traseului EEG (Robillard ºi colab, 1983).

În cele mai multe sindroame epileptice, EEG normalã nu este o condiþie necesarã pentru întreruperea tratamentului (Aicardi, 1994). Întreruperea tratamentului se poate efectua în epilepsia benignã rolandicã, în situa- þia în care EEG se poate normaliza, în medie, 2 ani de la ultima crizã convulsivã (Aicardi, 1994). Nu existã dovezi cã pubertatea are vreo importanþã în luarea deciziei de oprire a tratamentului (Aicardi, 1994). Întreruperea bruscã a unui anticonvulsivant poate sã determine instalarea unei stãri de rãu epileptic ºi este contraindicatã.

Majoritatea autorilor sunt de acord cã întreruperea tratamentului anticonvulsivant trebuie sã se facã progresiv, pe baza experienþei clinice, cu observaþia cã recãderile sunt frecvente, chiar dupã întreruperea lentã a tratamentului. Juul-Jensen (1968) nu a observat o ratã crescutã a recurenþelor la întreruperea bruscã a tratamentului, în raport cu cazurile la care întreruperea s-a fãcut pe o perioadã de peste 3 luni. Frecvent se recomandã oprirea tratamentului într-o perioadã de 6 luni-1 an (Juul-Jensen, 1968). Aicardi (1994) recomandã întreruperea lentã a tratamentului în decurs de 3-6 luni. Întreruperea unor anticonvulsivante ca fenobarbitalul ºi benzodiazepinele necesitã precauþii speciale deoarece apariþia convulsiilor „de sevraj“ pare mai frecventã cu aceste medicamente.

Apariþia uneia sau, mai rar, a douã crize convulsive dupã oprirea tratamentului ridicã o problemã dificilã. Mulþi epileptologi considerã cã astfel de convulsii sunt, mai curând, „convulsii de sevraj“ decât recãderi ºi, de aceea, nu reprezintã o indicaþie de reluare a tratamentului (Spencer ºi colab, 1981). Este adevãrat cã unii pacienþi nu mai prezintã convulsii în absenþa unui tratament dupã astfel de „convulsii de sevraj“, dar incidenþa acestora nu se cunoaºte ºi chiar noþiunea de „crizã de sevraj“ este empiricã. Pe de altã parte, efectele psihologice ale unei convulsii apãrute la întreruperea tratamentului sunt destul de severe. Aicardi (1994) considerã cã este bine ca pacientul ºi familia sã fie avertizaþi de posibilitatea unui astfel de accident, sã li se spunã cã o convulsie apãrutã poate rãmâne izolatã ºi sã fie sfãtuiþi sã nu reia tratamentul dacã apare o crizã, lãsând la alegerea lor o altã conduitã dacã sunt înspãimântaþi de o a doua convulsie eventualã. Alþi autori reiau tratamentul pe o perioadã de 6 luni. Crizele ce apar la peste 2-3 luni dupã „sevraj“ trebuie considerate recãderi. În aceste cazuri, reluarea tratamentului este, în general, recomandatã (Aicardi, 1994), uneori pe perioade lungi, chiar toatã viaþa (Popescu, 2003).

2.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical trebuie luat în discuþie la copiii cu epilepsie intractabilã prin terapia medicamentoasã sau la cei cu sindroame epileptice care sunt cunoscute cã nu rãspund la terapia medicamentoasã antiepilepticã.

Acest fapt impune o determinare cu acurateþe a tipului de convulsii pe care îl prezintã copilul, cunoaº- terea precisã a datelor privind rãspunsul crizelor epileptice la medicaþia utilizatã. Multe tipuri de convulsii la sugar ºi copilul mic sunt cu dificultate clasificate ca tip ºi au un prognostic rezervat. Ca urmare, experienþa terapiei chirurgicale este mai mare la copilul mare ºi adolescentul care prezintã leziuni cerebrale focale sau sclerozã mezialã temporalã. Existã de aceea un interes crescut pentru intervenþia chirurgicalã efectuatã mai precoce, în special la pacienþii selectaþi care au variate forme de epilepsie cu evoluþie catastrofalã.

Momentul intervenþiei chirurgicale depinde, în parte, de eficienþa probabilã a operaþiei, adecvatã pentru fiecare caz în parte. Intervenþia chirurgicalã va fi luatã în discuþie când existã o speranþã rezonabilã pentru eliminarea crizelor sau de reducere substanþialã a acestora, cu realizarea unei ameliorãri a calitãþii vieþii. Crizele sunt considerate ca intractabile medical dacã pacienþii considerã ei înºiºi cã sunt în stare de invaliditate fie prin crizele lor convulsive sau datoritã tratamentului pe care-l fac, în ciuda unor trialuri de 2 antiepileptice adecvate, în monoterapie ºi unui trial constituit dintr-o combinaþie de douã antiepileptice în doze maxime tolerate. Nu existã încã o definiþie clarã a convulsiilor invalidante, acestea fiind dependente de factori individuali ca stilul personal de viaþã, mediul psiho-social ºi perspectivele personale. Îmbunãtã- þirea raportului risc/beneficiu al tratamentului chirurgical creºte indicaþia intervenþiei chirurgicale în epilepsia refractarã.

Tratamentul chirurgical este contraindicat când epilepsia este determinatã de o afecþiune cerebralã progresivã; excepþia o constituie situaþiile în care afec- þiunea cerebralã însãºi are indicaþii de tratament chirurgical (ex: tumorile cerebrale).

Imagistica prin MR a crescut depistarea sclerozei hipocampice ºi a altor leziuni iniþial criptice la copiii cu epilepsie parþialã. Tomografia cu emisie de pozitroni poate ajuta la definirea regiunii anormale metabolic, responsabilã de crizele convulsive, chiar în absenþa unor leziuni structurale cerebrale. În final, localizarea ariei cerebrale epileptogene necesitã înregistrãri video-EEG simultane ºi o unitate specialã de monitorizare.

Chirurgia epilepsiei este cel mai bine efectuatã în centre specializate în realizarea intervenþiei ºi a unor programe de recuperare postoperatorie.

Tipuri de tratament chirurgical

Mai multe tipuri de intervenþii sunt disponibile în tratamentul epilepsiei (tabelul 3).

Rezecþiile focale

Rezecþiile focale sunt cele mai comune proceduri efectuate la pacienþii cu epilepsie intractabilã cu sau fãrã o leziune demonstrabilã. Dacã o leziune este evidentã pe studiile imagistice cerebrale, se pot obþine rezultate bune prin leziunectomie. Frecvent, cortexul adiþional care este demonstrat anormal din punct de vedere electric este inclus în rezecþie. Multe dintre lobectomiile temporale anterioare efectuate la copiii cu convulsii parþiale necontrolate au fost tumori sau disgenezii cerebrale; scleroza hipocampicã mezialã este o indicaþie pentru lobectomia temporalã, mai puþin frecvent la copil decât la adolescenþi ºi adulþi. Evaluarea preoperatorie a pacientului este un proces în trepte (tabelul 4).

Electrocorticografia intraoperatorie poate facilita definirea marginilor pentru rezecþiile funcþionale; potenþ ialele evocate somato-senzoriale ºi stimularea cortexului sunt utile în trasarea ariilor vitale senzoriomotorii ºi ale limbajului. La copiii peste vârsta de 6 ani, amobarbitalul intracarotidian preoperator (testul Wada) este utilizat pentru anestezia selectivã a fiecãrei emisfere cerebrale în scopul de a determina dominanþ a limbajului ºi competenþa memoriei.

Emisferectomia

Deºi intimidantã pentru pãrinþi ca ºi pentru medici, aceastã procedurã terapeuticã este indicatã la pacienþii cu convulsii ce iau naºtere din regiuni multiple ale unei emisfere cerebrale; aceastã metodã este sever disfuncþionalã. Copiii cãrora li se indicã aceastã intervenþie au, în mod tipic, o hemiparezã care este accentuatã la mânã ºi frecvent au, de asemenea, hemiatrofie. Unii pacienþi prezintã, pierdere hemisenzorialã ºi hemianopsie. La aceºti pacienþi, funcþia neurologicã nu este notabil agravatã de emisferectomie. Cauzele acestor sindroame epileptice severe unilaterale includ epilepsia parþialã continuã (sindromul Rasmussen), hemimegalcefalia ºi leziunile porencefalice întinse, rezultat al stroke-ului, care a apãrut precoce în cursul vieþii (Nordli ºi colab, 2003).

Dintr-o serie largã de pacienþi care au beneficiat de emisferectomie, la Institutul Neurologic din Montreal, 82% n-au mai fãcut crize epileptice ºi nici unul nu ºi-a pierdut abilitatea de a merge (Nordli ºi colab, 2003).

Calosotomia

Este o procedurã paliativã, nu curativã. În mod tipic, calosotomia se efectueazã în 50-70% dintre cazuri ºi constã în secþionarea a 2/3 din porþiunea anterioarã a corpului calos; calosotomia este completatã numai în cazul în care controlul convulsiilor rãmâne nesatisfãcãtor. Cei mai mulþi copii care beneficiazã de calosotomie sunt cu encefalopatie epilepticã staþionarã (sindrom Lennox-Gastaut), retard mental ºi cu alte anomalii neurologice.

Alte metode chirurgicale: amigdalohipocampectomia ºi secþiunile subpiale. Secþiunile subpiale constau în incizii corticale subpiale multiple, cu scopul de a întrerupe fibrele orizontale prin care se crede cã se propagã descãrcarea epilepticã. Între cele douã categorii de intervenþii existã multe suprapuneri. De exemplu, amigdalohipocampectomia este cel mai obiºnuit utilizatã ca metodã de chirurgie de rezecþie în tratamentul epilepsiei temporale meziale, dar poate fi utilizatã ºi ca metodã paliativã pentru reducerea frecvenþei convulsiilor produse de tumorile cerebrale inoperabile, din porþiunea posterioarã a lobului temporal, prin înlãturarea structurilor meziale, care au rol în amplificarea ºi stabilizarea descãrcãrilor epileptice de origine neocorticalã sau extratemporalã (Wieser, 1988). Cele douã categorii nu se exclud reciproc. De exemplu, secþiunile subpiale pot fi combinate cu lobectomie sau cu rezecþia corticalã limitatã. Deºi lobectomia temporalã anterioarã rãmâne intervenþ ia practicatã cel mai frecvent, alte procedee, ca rezecþiile multilobare, emisferectomia, calosotomia sunt realizate tot mai mult, ca urmare a faptului cã, frecvent, convulsiile la copil au o origine extratemporalã ºi, în multe cazuri, leziunile sunt mult diseminate. Prin simpla înlãturare a leziunii epileptogene, fãrã a încerca stabilizarea ºi îndepãrtarea ariei epileptogene (leziunectomie), se produce controlul convulsiilor într-o proporþie semnificativã de cazuri. Rezultatele favorabile ale leziunectomiei asociate cu posibilitatea mult îmbunãtãþitã de a demonstra prezenþ a unei leziuni, prin imagistica anatomicã ºi/sau funcþionalã, sugereazã cã tratamentul chirurgical se concentreazã pe diagnosticul ºi tratamentul leziunilor epileptogene.

2.3. Tratamentul dietetic al epilepsiei

La copiii care prezintã convulsii severe, incomplet controlate prin terapia medicamentoasã anticonvulsivantã, terapia dieteticã poate ameliora controlul convulsiilor ºi reduce toxicitatea medicamentelor. Deºi mecanismul acþiunii anticonvulsivante a dietei cetogene nu este cunoscut, o cetozã stabilã ºi susþinutã pare sã fie cel mai important factor. Deoarece eficacitatea dietei cetogene corespunde direct cu stricteþea cu care regimul dietetic este respectat, cele mai bune rezultate sunt observate la copiii preºcolari care pot fi supervizaþi mai de aproape ºi ale cãror obiceiuri alimentare sunt mai puþin formate. În plus, pãrinþii trebuie sã înþeleagã ºi sã fie capabili sã facã faþã solicitãrii respectãrii aderenþei la dieta cetogenã a copilului.

Terapia dieteticã se începe în spital pentru a se putea supraveghea strict faza iniþialã a tratamentului. Pãrinþii trebuie implicaþi strict în prepararea alimentaþiei ºi în testarea urinii pentru corpii cetonici. Dupã 24 de ore de post, copilul este trecut la o dietã bogatã în lipide, în care aportul dintre lipide ºi glucide ºi proteine (combinate) este 4:1 pe Kg.

Necesitãþile calorice zilnice sunt iniþial estimate la 75-80 Kcal/Kg. În acest necesar caloric total, proteinele trebuie sã fie prezente într-o cantitate care sã asigure dezvoltarea ºi creºterea copilului. Aceastã nevoie este satisfãcutã, în general, printr-un aport de proteine calculat la 1,5 g/Kg/zi. Suplimentarea cu vitamine B ºi C, calciu ºi fier este necesarã deoarece dieta este deficientã în aceste elemente, dar vor fi selectate preparatele fãrã glucide. Nordli ºi colab (2003) recomandã, de asemenea, 10.000 UI de vitamina D în fiecare sãptãmânã. Deºi dozele de anticonvulsivante pot fi eventual reduse, controlul optim al convulsiilor necesitã o combinaþie a dietei ºi a medicaþ iei antiepileptice.

2.4. Alte tratamente

Stimularea nervului vag

Stimularea intermitentã a nervului vag stâng prin implantarea unui stimulator la nivelul peretelui toracic, subcutanat, la copiii cu epilepsie intratabilã, farmacorezistentã, constituie o terapie auxiliarã, care a dat rezultate unor autori [(39% dintre pacienþii la care s-a folosit aceastã metodã au prezentat o reducere a crizelor cu 50% dupã 10-12 luni (Murphy, 1999)].

Datele experimentale sugereazã cã acþiunea antiepilepticã a stimulãrii vagale este mediatã de proiecþiile din nucleul tractului solitar la formaþia reticularã ºi complexul amigdalo-hipocampic ºi de aici prin proiecþ ie difuzã la cortex pe calea sistemului de proiecþie difuz reticulo-talamic. Se speculeazã cã stimularea vagalã determinã o eliberare intimã de GABA ºi glicinã în trunchiul cerebral ºi cortexul cerebral. Ben Menachen ºi colab (1991) au demonstrat semnificative anomalii ale aminoacizilor în LCR în studiile pre- ºi poststimulare vagalã la copiii epileptici implantaþi; aceasta ar justifica ipoteza unei ameliorãri a crizelor convulsive secundar alteraþiilor aminoacizilor, realizate de stimularea vagalã.

Stimularea vagalã reduce frecvenþa convulsiilor la pacienþii cu crize parþiale ºi secundar generalizate, fapt demonstrat prin controale dublu-orb ºi protocoale pilot. Reducerea convulsiilor este comparatã favorabil în raport cu controlul clinic prin MAE noi. În plus, efectele asupra reducerii crizelor persistã ºi cresc o datã cu trecerea timpului, aºa cum s-a demonstrat în studiile urmãrite pe termen lung (Wilder ºi colab, 1998).

Metode comportamentale

Metodele comportamentale utilizate în controlul convulsiilor au fost studiate recent (Fenwick, 1992).

Metode psihologice

Metodele psihologice utilizate în tratamentul epilepsiei cuprind metoda recompenselor, autocontrolul ºi tratamentul psihologic. Psihoterapia, de diferite tipuri, a dat rezultate minore, dar cu rezultate bune asupra comportamentului bolnavilor.

2.5. Mãsuri terapeutice profilactice adresate copilului cu epilepsie ºi familiei acestuia

O serie de reguli privind comportamentul pãrinþilor copilului cu epilepsie sunt prezentate în tabelul 5.

Tabelul 5: Reguli privind comportamentul pãrinþilor faþã de copilul cu epilepsie (dupã Jan ºi colab, 1983)*

1. Colaborarea strânsã cu medicul curant, încrederea ºi înþelegerea reciprocã;
2. Necesitatea de a cunoaºte datele esenþiale privind boala copilului, de a se informa cât mai complet** ºi de a apela la toate sursele de informare competente (psiholog, psihiatru, asistentã socialã, specialiºti în erapie fizicã ºi ocupaþionalã etc);
3. Stabilirea unei comunicãri largi ºi stabile cu copilul bolnav;
4. Stabilirea unui climat de dragoste ºi grijã familialã;
5. Utilizarea unor reguli de comportament raþional (regulile ºi „ghidarea“ psihologicã a copilului cu epilepsie îl ajutã sã se maturizeze psihic; aceste reguli trebuie sã fie adaptate necesitãþilor copilului ºi familiei ºi au un rol important în minimalizarea riscului supraprotecþiei);
6. Menþinerea unei relaþii familiale normale (ceilalþi membri ai familiei, în special copiii, nu trebuie neglijaþi).

* Conform Peggy C Ferry, Banner Wjr, Wolf RA – 1986

** Medicul trebuie sã dea informaþii privind: datele examenului clinic, datele EEG, esenþialul examenelor neuroimagistice, datele examenelor biochimice sanguine ºi datele principale privind medicaþia antiepilepticã (natura acesteia, scopurile terapiei, efectele adverse ºi recunoaºterea acestora, modul de administrare a medicaþiei).

| chestionar emc |

---

BIBLIOGRAFIE

1. Aicardi J – Epilepsy in children, second ed, Raven Press, New York, 1994.
2. Callaghan N, Garret A, Goggin T – Withdrawal of anticonvulsivant drugs in patients free of seizures for two years. N Engl J Med, 1985, 318, 559.
3. Dulac O – Convulsion et épilepsies du nouveau-né, et du nourrisson. In: Arthuis M, Pinsard N, Ponsot G, Mancini J (eds): Neurologie pédiatrique, 2e éd, p 406-439, Médecine-Sciences, Flammarion, Paris, 1998.
4. Ferry PC, Banner Wjr, Wolf RA – Seizure disorders in children, JB Lippincott Co, Philadelphia, 1986.
5. Freeman JM – A clinical approach to the child with seizures and epilepsy. Epilepsia, 1987, 28 (suppl 1), S 103.
6. Lesser RJ, Pippenger CE, Luders H et al – High-dose monotherapy in treatment of intractable seizures. Neurology, 1984, 34, 707.
7. Matricardi M, Brinciotti M, Collins JF et al – Outcome after discontinuation of AED therapy in children with epilepsy. Epilepsia, 1989, 30, 582-589.
8. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF – A comparision of valproate with carbamazepine for the treatment of complexe partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures in adults. N Engl J Med, 1992, 327, 765.
9. Nordli DRjr, Padley TA, DeVivo DC – Seizures and disorders în infants and children. In: Rudolph CD, Rudolph AM et al (eds): Rudolph Pediatrics, 21st ed, ch 25.10, p 2252-2273, McGraw-Hill, New-York, 2003.
10. Pellock LM – Managing pediatric epilepsy syndromes with new antiepileptic drugs. Pediatrics, 1999, 104, 1106.
11. Popescu V – Electroencefalograma normalã ºi patologicã la copil. Tezã de doctorat, Bucureºti, 1968.
12. Popescu V – Convulsiile ºi epilepsia în practica pediatricã. In: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic ºi tratament în pediatrie, vol 2, cap 35, p 393-408, Ed Amaltea, Bucureºti, 2003.
13. Popescu V – Convulsiile ºi epilepsia. In Popescu V (ed): Neurologie pediatricã, vol I, cap 22, p 619-905, Ed Teora, Bucureºti, 2003.
14. Popescu V, Arion C – Principiile generale ale tratamentului antiepileptic la copil. Muncitorul Sanitar, 1985, 31, 44, 4-5.
15. Popescu V, Arion C, Dragomir D – Tratamentul convulsiilor la copil. Muncitorul Sanitar, 1985, 31, 23, 4-5.
16. Popescu V, Arion C, Dragomir D – Convulsiile ºi epilepsia la copil. Ed Medicalã, Bucureºti, 1989.
17. Popescu V, Creþu Liliana, Zamfirescu A – Tratamentul epilepsiei la copil. Revista Românã de Pediatrie, 1995, XLIV, 4, 75-106.
18. Rowan AJ, Pippenger CE, McGregor PA et al – Seizure activity and anticonvulsivant drug concentrations. Arch Neurol, 1975, 32, 281.
19. Shinnar S, Vining EPG, Mellits EG et al – Discontinuing antiepileptic medication in children with epilepsy after two years without seizures. N Engl J Med, 1985, 31, 3, 976.
20. Thurston JH, Thurston DL, Hixon BB et al – Prognosis în childhood epilepsy. N Engl J Med, 1982, 306, 831.