Comunicarea cu pacientul psihotic - un model aparte de comunicare?

VICTORIA BURTEA, Facultatea de Medicinã, Braºov

Comunicarea cu pacientul psihotic constituie o problemã de mare importanþã pentru familia acestuia, prietenii, colegii de muncã ºi chiar pentru personalul medical. Simptomele psihotice relevã o deteriorare severã în aprecierea realitãþii în ciuda evidenþelor de contrariu. Nerecunoaºterea sau ignorarea acestora constituie o problematicã importantã ce îngreuneazã comunicarea cu aceºti pacienþi. Aceasta nu este o problemã specificã României ci una generalã, indiferent de þarã ºi care aparþine în egalã mãsurã individului ºi comunitãþii.

Cum comunicãm cu un pacient psihotic este o întrebare pe care ºi-o pun adesea cu îngrijorare familia acestuia, prietenii, colegii de muncã ºi nu de puþine ori chiar ºi personalul medical care se confruntã cu o persoanã ce prezintã unul sau mai multe din urmãtoarele simptome:

- idei delirante

- halucinaþii

- vorbire marcat dezorganizatã (incoerenþã ideo-verbalã)

- comportament marcat dezorganizat sau catatonic.

Simptomele psihotice relevã o deteriorare severã în aprecierea realitãþii, astfel încât persoana în cauzã evalueazã incorect realitatea în ciuda evidenþelor de contrariu. Cu alte cuvinte, pacientul psihotic este convins de realitatea celor gândite, simþite, trãite de el, simptomele respective stãpânindu-i conºtiinþa ºi modificându-i în sens patologic comportamentul. Simptomul psihotic, este în ciuda contradicþiilor evidente cu realitatea, incompatibil cu existenþa atitudinii critice, pacientul fiind lipsit de capacitatea de a-i sesiza esenþa patologicã.

Atât halucinaþiile cât ºi ideile delirante sunt considerate a fi un efect al supraactivãrii striatului ventral, datoritã pe de o parte hiperdopaminergiei de la acest nivel, ce intensificã mecanismele de feedback pozitiv în

circuitele cortico-striato-talamo-corticale, iar pe de altã parte, unei activitãþi hipocampice aberante caracterizate prin descãrcãri brutale, prin suprasarcinã cãtre striatul ventral.

Simptomele psihotice sunt considerate sub raport psihiatric elemente psihopatologice de o mare gravitate, conferind caracterul de urgenþã psihiatricã ºi posibil ºi medicalã, condiþiei ce le manifestã.

Simptomele psihotice caracterizeazã conform DSM-IV, trei grupe mari de tulburãri ºi anume:

1. tulburãri psihotice primare (schizofrenia, tulburarea psihoticã acutã, tulburarea schizoafectivã, tulburarea delirantã) ºi ocazional anumite tulburãri de dispoziþie primare, conferindu-le un grad suplimentar de gravitate;
2. tulburãri psihotice datorate unei condiþii medicale generale ºi ocazional întâlnite în anumite tulburãri cognitive datorate unei condiþii medicale generale (delirium ºi demenþa);
3. tulburãri psihotice induse de o substanþã psihoactivã ºi ocazional în anumite tulburãri cognitive (delirium, demenþa) induse de o substanþã psihoactivã.

Pentru a înþelege mai bine gravitatea simptomelor psihotice ele ar putea fi comparate cu simptome somatice precum hematemeza, melena, febra de 40 de grade, etc simptome ce incapaciteazã persoana în cauzã, determinând solicitarea proprie a ajutorului medical. Este greu de presupus cã în faþa unor astfel de simptome, cineva, indiferent de gradul de educaþie medicalã ar zice: „fugi de aici, aºa ceva nu existã”, sau „lasã-mã cu prostiile astea”, sau va ignora pur ºi simplu simptomul considerându-l lipsit de semnificaþie. ªi cu toate acestea cam aºa sunt reacþiile în faþa unui simptom psihotic.

Nerecunoaºterea sau ignorarea simptomelor psihotice constituie o problemã deosebit de importantã ce greveazã comunicarea cu pacientul psihotic. Aceasta nu este o problemã specificã þãrii noastre ci una generalã, indiferent de þarã ºi care aparþine în egalã mãsurã individului ºi comunitãþii.

La nivel individual, pacientul psihotic este lipsit de capacitatea de a-i sesiza esenþa patologicã ceea ce îl incapaciteazã de cele mai multe ori, în solicitarea personalã a ajutorului medical.

Pe de altã parte însã, s-a observat un lucru extrem de interesant ºi nume faptul cã majoritatea oamenilor nu au idee când o problemã personalã devine suficient de mare/importantã încât sã necesite îngrijire medicalã psihiatricã. Cercetãrile recente sugereazã faptul cã oamenii opereazã mental pe baza unor scheme conþinând o abordare laicã asupra cauzei, simptomelor, evoluþiei corespunzãtoare unui anumit tip de boalã. Identificarea caracteristicilor unei anumite astfel de scheme conduce persoana la conºtientizarea necesitãþii ajutorului medical ºi al obiceiului de complianþã la tratament. În ceea ce priveºte schemele mentale ale tulburãrilor psihice, acestea constituie încã o arie majorã de cercetare.

Existã însã o relaþie direct proporþionalã între clasa socialã, respectiv nivelul cultural ºi economic al persoanelor ce se adreseazã serviciilor medicale de îngrijire a sãnãtãþii mentale, deºi barierele financiare nu sunt mai mari decât în alte specialitãþi. Nivelul educaþiei pare sã fie un predictor mult mai important decât aspectul material privind autoadresarea cãtre psihiatru, ceea ce sugereazã cã factorii culturali sunt mult mai importanþi decât resursele financiare în influenþarea acestei atitudini a unei clase sociale.

S-a observat de asemenea cã femeile se adreseazã cu mai multã uºurinþã decât bãrbaþii serviciilor de îngrijire a sãnãtãþii mentale - atitudinea necorelatã cu capacitatea de exprima sau decenþa, ci aºa cum rezultã din cercetãrile sociologice efectuate pe parcursul mai multor ani, datoritã faptului cã ele sunt mai capabile sã identifice aspectele sanogene ºi respectiv patogene comparativ cu bãrbaþii; de fapt aceastã recunoaºtere este punctul cheie în procesul luãrii deciziei de a se adresa medicului ºi care diferenþiazã bãrbaþii de femei. Odatã probleme recunoscutã, nu au mai fost decelate deosebiri între bãrbaþi ºi femei în obþinerea ajutorului specializat.

S-a mai constatat totodatã cã persoanele cu o comorbiditate a condiþiilor medicale sunt mai înclinate sã caute ajutor medical specializat psihiatric, decât acelea cu o singurã boalã.

Factorii psihologici personali cum ar fi strategia de a face faþã prin negarea problemei sau prin evitarea confruntãrii cu problema ivitã, prejudecãþile legate de serviciile de psihiatrie, contribuie ºi ele la rândul lor la aceastã atitudine de scotomizare (ignorare) a simptomelor psihotice.

La nivelul comunitãþii de data aceasta, persistã din nefericire o percepþie negativã a bolnavilor psihic, o atitudine de rejectare a acestuia ce se învârte în jurul prezumþiei de periculozitate ºi impredictibilitate a acestor pacienþi, atitudine întãritã ºi de tablourile stereotipe ce apar în mass-media (TV, filme, ziare).

Atitudinea aceasta negativã (având o strânsã legãturã problematica comunicãrii în general cu pacientul psihotic) este parte a unei grupãri mai largi de credinþe, atitudini ºi valori caracterizate prin absenþa simpatiei pentru oamenii aflaþi în suferinþã, a unei neîncrederi adânc înrãdãcinate în oameni ºi instituþii medical psihiatrice ºi a unor concepþii rigide asupra a ceea ce este corect sau greºit. S-a observat cã atitudinea negativã faþã de pacienþii psihici este mai pronunþatã la persoanele în vârstã, a celor cu nivel educaþional scãzut ºi al bãrbaþilor comparativ cu femeile.

Prin impactul asupra comunicãrii cu pacientul psihotic, atitudinea negativã este importantã dintr-o multitudine de motive, dar mai ales pentru faptul cã ea priveazã pacientul de ajutorul medical.

Pare incredibil, dar simptomele psihotice sunt ignorate sau tolerate inimaginabil de mult atât de pacient cât ºi de microgrupul în care trãieºte. Studiile asupra primului episod de schizofrenie evidenþiazã faptul cã perioada medie de timp de la debutul simptomelor psihotice ºi pânã la iniþierea unui tratament eficient este frecvent de 1-3 ani, cu situaþii de peste 3 ani deloc rare (Johnston et all., 1986, Loebelet et all., 1992, Beiser et all., 1993).

Numeroase alte studii (McGlasham 1999, Barnes et all., 2000, Ho et all., 2000, Larsen et all., 1998) au identificat pacienþii rãmaºi netrataþi în comunitate de asemenea de 1-3 ani.

Dar chiar ºi pacienþii care se adreseazã serviciilor sistemului de sãnãtate înregistreazã întârzieri considerabile în instituirea unei terapii adecvate. Loebel aratã într-un studiu cã pacienþii aflaþi la primul episod de schizofrenie au avut în medie 9 consultaþii (contacte medicale) cu profesioniºtii din sistemul de sãnãtate înaintea primirii unui tratament adecvat. Durata de timp dintre debutul simptomelor psihotice ºi iniþierea tratamentului (cunoscutã ºi sub numele de durata psihozei netratate) are implicaþii profunde asupra pacientului ºi familiei sale.

Se cunoaºte faptul cã simptomele psihotice netratate pot avea un efect „toxic” prin ele însele asupra structurilor cerebrale. Nenumãrate studii au evidenþiat corelaþii dintre durata psihozei netratate ºi prognosticul afecþiunii în termeni ai ratei de recãdere, duratei de timp necesare atingerii remisiunii simptomelor, nivelului de remisiune atins, etc. Pe de altã parte perioada psihozei dinaintea începerii tratamentului a fost gãsitã a fi (Lincoln, 1998), deosebit de traumatizantã pentru familiile pacienþilor fiind caracterizatã prin rate înalte de suicid ºi parasuicid, suferinþã familialã, acte medico-legale, intervenþii ale poliþiei, utilizare de droguri, comportament ameninþãtor, perturbant, cu tendinþa de a abandona relaþia cu pacientul. Din nefericire, motivaþia de a cãuta ajutor psihiatric apare numai în contextul deteriorãrii severe în funcþionarea relaþiilor intrafamiliale.

Comunicarea cu pacientul psihotic este grevatã de asemenea de o serie de prejudecãþi, unele aparþinând chiar personalului medical. O prejudecatã deseori întâlnitã printre cadrele medicale care îngrijesc pacienþi psihotici având distorsiuni importante în aprecierea realitãþii este aceea cã în totalitate judecata pacientului este afectatã, cã acesta nu ar fi în stare sã discearnã sau sã acþioneze în mod responsabil, prezumþie ce nu corespunde realitãþii. Comunicarea este un proces învãþat, influenþat desigur de aptitudinile persoanei, de abilitatea sa de a relaþiona cu alþii, de experienþele trecute, de condiþia socio-culturalã sau etnicã, dar ºi de cunoºtinþele asupra subiectului abordat.

Desigur comunicarea cu pacientul psihotic recunoaºte anumite aspecte specifice, pur tehnice ce pot fi divizate în:

- atitudini greºite

- atitudini corecte

Pacientul psihotic simte nevoia sã comunice, sã exprime trãirile patologice care de cele mai multe ori sunt angoasante. Simptomul psihotic nu anuleazã comunicarea în totalitatea formelor ei. Faptul cã pacientul psihotic ne comunicã suferinþa lui într-o manierã care ne intrigã, ne contrariazã, ne ºocheazã, ne sperie nu ne dã dreptul sã o ignorãm. Atenþia, îngrijorarea, compasiunea ºi suportul de care beneficiazã simptomele medicale, o datorãm în egalã mãsurã simptomelor psihice ºi mai ales celor psihotice. Imaginaþi-vã cã întoarceþi spatele unei persoane care se prãbuºeºte sub ochii dumneavoastrã acuzând dureri precordiale. Este acelaºi lucru.

BIBLIOGRAFIE

1. Everson R. C., Sletten I. W ., Altman, Brown M. L. 1974 Disturbing behaviour: a study of incident reports. Psychiatric Quarterly 48:266-275
2. Hodgkinson P. E., McIvor L., Phillips M. 1985, Patient assaults on staff in a psychiatric hospital: a two-year retrospective study. Journal of Medicine, Science and the Low 25(4):288-294.
3. Corrigan P. W., Lieberman R. P., Engel J. D. 1990, From noncompliance to collaboration in the treatment of schizophrenia. Hosp Community Psychiatry 41:1203-1211.
4. A.P.A. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed., American Psychiatric Association, Washington DC.
5. Anthony W.A., Liberman R.P. (1992) – Principles and practice of psychiatric rehabilitation. Handbook of Psychiatric Rehabilitation Edited by RP Liberman. New York: MacMillan.