Refluxul gastroesofagian: diagnostic si tratament

Articol preluat din Revista Medicala Romana pentru sectiunea EMC medicina interna, luna iulie 2008.

Dr. S. Luncã, Dr. N. Romedea, Spitalul Clinic de Urgenþe Iaºi, Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Gr.T. Popa“ Iaºi

INTRODUCERE

Refluxul gastroesofagian (RGE) este un fenomen fiziologic întâlnit la majoritatea populaþiei ºi care apare mai ales dupã mese. Transformarea acestui proces fiziologic într-unul patologic are loc atunci când cantitatea de conþinut gastric refluatã în esofag depãºeºte limitele normale, determinând simptome asociate ºi frecvent leziuni ale mucoasei esofagiene. Incidenþa RGE nu este exact cunoscutã, deoarece un procent important din populaþie cu simptome de reflux nu se prezintã la medic, recurgând la automedicaþie. Se apreciazã cã aproximativ 20-40% din populaþie prezintã o expunere esofagianã anormalã la conþinutul gastric (1). Se estimeazã cã 14% dintre americani prezintã simptome sãptãmânal ºi 7% au simptome zilnic (1, 2). Pacienþii cu RGE relateazã o alterare a stãrii de sãnãtate, cu o scãdere a capacitãþii de muncã, calitatea vieþii fiind afectatã uneori mai sever decât la pacienþii cu boalã ulceroasã sau anginã pectoralã (3). În mod normal, organismul posedã o serie de mecanisme care împiedicã refluxul prelungit, frecvent al con- þinutului gastric în esofag. Alterarea acestor mecanisme determinã apariþia RGE patologic. Dintre aceste mecanisme, sfincterul esofagian inferior (SEI) joacã rolul principal. SEI este un sfincter fiziologic situat la nivelul porþiunii abdominale a esofagului ºi care se opune refluxului conþinutului gastric în esofag. Alterarea acestuia, fie sub forma unei relaxãri tranzitorii, fie sub forma unei hipotonii este frecvent întâlnitã la pacienþii cu boalã de reflux gastroesofagian (BRGE). Trebuie cunoscut cã presiunea la nivelul SEI poate fi modificatã de unele substanþe, medicamente sau alimente (tabelul 1), anamneza pacientului putând fi revelatoare din acest punct de vedere.

Alãturi de SEI, întregul complex anatomic format din diafragm (cei doi pilieri cu membrana frenoesofagianã), unghiul lui Hiss ºi mucoasa de la nivelul cardiei contribuie la prevenirea RGE. Alterarea mecanicã a acestor structuri (aºa cum se întâmplã de exemplu într-o hernie hiatalã) contribuie la apariþia RGE.

Pentru prevenirea RGE, funcþia gastricã ºi esofagianã trebuie sã fie conservate. Tulburãrile de motilitate esofagianã contribuie la diminuarea capacitãþii de „spãlare“ a esofagului inferior atât mecanice (prin peristalticã) cât ºi chimice (prin salivã). Întârzierea în evacuarea gastricã determinã, de asemenea, apariþia RGE.

Creºterea presiunii intraabdominale în obezitate sau în sarcinã reprezintã alþi factori de risc pentru RGE. 40-80% din pacientele cu sarcinã prezintã simptome de RGE.

Mucoasa esofagului poate fi expusã fie unui reflux gastric acid fie unui reflux mixt, format din suc gastric ºi acizi biliari (60% din pacienþi).

DIAGNOSTIC

Simptomele clasice pentru RGE sunt pirozisul ºi regurgitaþiile, la care se poate adãuga disfagia, diagnosticul fiind relativ simplu pentru astfel de cazuri.

Medicul trebuie sã reþinã cã acest pirozis este perceput ca o senzaþie de disconfort sau arsurã ce apare frecvent dupã mese, în clinostatism sau la flexia anterioarã a trunchiului (semnul ºiretului). Totuºi mulþi pacienþi se prezintã cu semne atipice sau extraesofagiene (4,5), prezenþa unor astfel de simptome nu este necesarã pentru diagnosticul clinic (tabelul 2).

Mulþi pacienþi cu manifestãri extraesofagiene nu prezintã simptomele clasice ale BRGE. Laringita acidã (refluxul laringofaringian) se caracterizeazã prin voce rãguºitã, obositã, tuse seacã, doar o minoritate dintre aceºti pacienþi prezentând simptome clasice de RGE (6,7). Dintre pacienþii cu durere toracicã de tip cardiac cu coronarografie normalã, jumãtate se dovedesc ulterior a avea BRGE. BRGE este prezentã la 10-20% dintre pacienþii cu tuse cronicã (8). Un procent de 50% dintre pacienþii astmatici cu BRGE nu prezintã simptome de reflux clasice (9).

Un diagnostic corect este stabilit pe baza prezenþei simptomelor tipice în doar 70% dintre cazuri. Nu existã predilecþie pentru unul din sexe, BRGE poate apãrea la orice vârstã, dar mai frecvent peste vârsta de 40 de ani.

Trebuie reþinut cã examenul fizic la pacientul cu BRGE este negativ, nefiind astfel contributiv la stabilirea diagnosticului. Atunci când existã dubii asupra diagnosticului sau în cazul complicaþiilor se impun teste de diagnostic suplimentare.

Un studiu recent (10) a arãtat rolul potenþial al inhibitorilor pompei de proton (IPP), a omeprazolului, în diagnosticul BRGE. Rãspunsul simptomatologiei la administrarea de omeprazol în dozã de 40 mg/zi timp de douã sãptãmâni s-a dovedit a avea o specificitate ºi sensibilitate pentru diagnostic identicã cu cea a monitorizãrii pH esofagiene pe 24 de ore. Dacã simptomatologia nu rãspunde la tratamentul cu IPP, atunci alte investigaþii suplimentare sunt necesare.

Nu existã astãzi o explorare „gold standard“ pentru diagnosticul de BRGE, totuºi monitorizarea pHului esofagian pe 24 de ore rãmâne cea mai acceptatã pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului. Pentru 24 de ore pacientul noteazã momentul ºi situaþiile în care simptomele apar pentru a le corela cu nivelurile înregistrate ale pH-ului la nivel esofagian. Specificitatea acestui test ajunge la 95%, iar sensibilitatea la 85% (11). Totuºi, rezultatele fals pozitive ºi fals negative au împiedicat pânã în prezent acest test de a deveni „gold standard“. Trebuie spus cã acest test nu este peste tot posibil, este invaziv, scump, ceea ce îi limiteazã mult posibilitãþile, astãzi fiind restric- þionat doar în câteva situaþii (tabelul 3).

Examenul endoscopic de rutinã nu este recomandat la pacientul ce prezintã doar simptome de reflux. Aceasta este utilã pentru diagnosticul complicaþiilor. Mai puþin de 50% dintre pacienþi prezintã modificãri macroscopice de esofagitã (10).

Examenul radiologic esogastroduodenal cu substanþ ã de contrast nu este indicat în stadiile precoce ale BRGE. Prezenþa disfagiei reprezintã o indicaþie, o stricturã determinatã de BRGE putând fi astfel evidenþiatã. Medicul practician trebuie sã ºtie cã BRGE reprezintã o boalã evolutivã, în absenþa unui diagnostic corect ºi a unui management corespunzãtor poate predispune la complicaþii grave.

Esofagita de reflux ºi esofagul Barrett reprezintã complicaþiile principale. Esofagita poate evolua de la leziuni uºoare, eritem, eroziuni superficiale, pânã la leziuni grave, ulceraþii cu hemoragii ºi stenoze ale esofagului inferior. Esofagul Barrett este caracterizat prin înlocuirea epiteliului mucoasei esofagiene normale cu un epiteliu de tip intestinal (intestinal, gastric, colic), consecinþã a RGE cronic. De o importanþã majorã este faptul cã celulele metaplazice ale esofagului Barrett sunt capabile sã dezvolte anomalii ce conduc la cancer, BRGE ºi esofagul Barrett fiind astãzi recunoscute ca factorul major de risc pentru adenocarcinomul esofagian (12, 13).

TRATAMENT

Scopul tratamentului este de a controla simptomele, de a vindeca prezenþa unei esofagite, de a preveni recidiva ºi de a preveni alte complicaþii. Douã tendinþe terapeutice sunt recunoscute astãzi: terapia etapizatã „step-up therapy“ ºi „step-down therapy“. În cadrul „step-up therapy“, tratamentul este etapizat, împãrþit în cinci etape, având la bazã modificarea stilului de viaþã ºi controlul secreþiei gastrice acide (tabelul 4).

Medicul trebuie sã înceapã întotdeauna abordul unui pacient cu BRGE prin a explica în ce constã aceastã afecþiune, cã existã posibilitatea evoluþiei spre complicaþii, chiar deces, ºi cã aceastã afecþiune se poate vindeca.

Modificarea stilului de viaþã. Deºi existã puþine date clinice care sã susþinã eficacitatea acestor metode, o parte din pacienþii cu BRGE susþin ameliorarea simptomatologiei prin acestea (14, 15, 16). Aceste mãsuri includ menþinerea capului în poziþie mai ridicatã în clinostatism (aproximativ 12-15 cm), scãderea în greutate, regim alimentar, evitarea meselor voluminoase sau înainte de culcare, evitarea consumului de alcool, stoparea fumatului, evitarea hainelor strânse pe corp, evitarea flectãrii înainte a trunchiului timp îndelungat (tabelul 5).

Pacienþii cu simptome blânde de RGE necesitã alãturi de modificarea stilului de viaþã ºi tratament medicamentos periodic pentru ameliorarea simptomatologiei. Antacidele (AA) ºi antagoniºti receptorilor histaminergici tip 2 (ARH2) reprezintã încã agenþii farmacologi cei mai utilizaþi (tabelul 6).

Aceste medicamente pot fi procurate în farmacii fãrã prescripþie medicalã fiind adesea utilizate de pacienþi fãrã a consulta medicul. Pacienþii trebuie instruiþ i pentru o administrare corectã a acestor medicamente. Pentru un efect maxim, AA trebuie administrate la nevoie ºi trebuie luate imediat dupã masã dacã simptomele apar, precum ºi înainte de culcare. Pacientul trebuie prevenit asupra unor efecte secundare pe care AA le pot avea – constipaþie, diaree, afectarea funcþiei renale, sindrom lapte-alcaline, etc. – precum ºi asupra interacþiunii cu alte medicamente – tetraciclina, fluorochinolone. Avantajul antacidelor este reprezentat de acþiunea lor rapidã, cu ameliorarea rapidã a simptomelor, dezavantajul fiind un efect de scurtã duratã ºi astfel necesitatea unor doze mai mari.

ARH2 sunt considerate mai eficiente decât AA, acidul alginic sau placebo (17) ºi rãmân indicate pentru tratamentul pacienþilor cu simptome de RGE blânde spre moderate ºi pentru cei cu esofagitã de gradul I ºi II. Existã patru clase de ARH2 utilizate în practicã (tabelul 6), eficienþa clinicã a acestora fiind similarã. ARH2 nu acþioneazã la fel de rapid ca AA, dar induc o ameliorare a simptomatologiei pe o duratã mai lungã. Datoritã acestui efect lent, ARH2 sunt folosite primar pentru prevenirea simptomelor BRGE. Au fost descrise cazuri de tahifilaxie la ARH2, cu o scãdere a eficienþei acestor medicamente dupã 30 de zile de tratament. Dozele de ARH2 trebuie scãzute în cazul vârstnicilor ºi a pacienþilor cu insuficienþã renalã. Nu trebuie uitat cã ºi acestea pot induce efecte secundare – ginecomastie, citopenie, alterarea testelor hepatice, etc. – cimetidina fiind cel mai adesea citatã.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt astãzi din ce în ce mai mult recomandaþi ca tratament iniþial în BRGE, datoritã unei clare superioritãþi în obþinerea unor rezultate prompte, de lungã duratã ºi la un cost convenabil, aceºtia fiind la baza terapiei „step-down“. IPP acþioneazã prin blocarea etapei finale de secreþie a ionilor de H+ la nivelul celulelor parietale. Nu prezintã decât foarte rar efecte secundare (cefalee, diaree) ºi sunt foarte bine tolerate pe termen lung.

Patru tipuri de IPP sunt astãzi valabile, toate necesitând prescripþie medicalã (tabelul 6).

Dacã se recomandã administrarea de IPP de la început, atunci acestea trebuie administrate de douã ori pe zi pentru o ameliorare rapidã a simptomelor („step-down“ therapy). În cadrul „step-up“ therapy se administreazã o dozã de 20-40 mg/zi de omeprazol cu 30-60 min înainte de prima masã.

Trialurile diagnostice aratã cã IPP sunt mai sensibile pentru BRGE atunci când o dozã mare este utilizatã (omeprazol 40 mg/zi) (16). Administrarea pe termen lung a IPP nu a fost asociatã (dupã 16 ani de când sunt în uz) cu creºterea riscului pentru cancerul gastric (18).

Trebuie spus cã IPP sunt mai scumpe decât ARH2, dar atunci când sunt prescrise corespunzãtor, la pacienþii cu simptome severe sau refractare, costul tratamentului cu IPP se dovedeºte a fi mai mic datoritã unei rate mai mari de vindecare, de remisiune ºi de prevenire a complicaþiilor (19). IPP trebuie administrate în doza cea mai micã la care reuºesc sã controleze simptomatologia. Pacienþii cu esofagitã erozivã sau cu BRGE complicatã trebuie sã primeascã de la început IPP.

Agenþii prokinetici (AP) (metoclopramid, cisaprid) contribuie la îmbunãtãþirea motilitãþii esofagiene ºi gastrice ºi realizeazã o creºtere a presiunii SEI. Efectele cisapridului în ameliorarea simptomelor BRGE ºi în vindecarea leziunilor esofagiene s-au dovedit similare cu cele obþinute prin administrarea de ARH2, dar necesitã o administrare mai frecventã ºi determinã o ratã mai mare de efecte secundare (20, 21). AP pot induce tulburãri de ritm fatale (cisapridul) sau tulburãri la nivelul sistemului nervos central (metoclopramid). Prescrierea AP trebuie fãcutã cu multã precauþie, sau poate mai bine evitatã, rãmânând indicate doar în cazuri rare, cum este cazul pacienþilor diabetici cu gastroparezã.

Administrarea unor combinaþii de medicamente (ARH2 + AP, ARH2 + AA) nu este justificatã la pacienþ ii cu BRGE (21). Asocierea ARH2 + AP comparatã cu administrarea de IPP, este mai puþin eficientã, este mai scumpã ºi poate determina efecte secundare importante sau posibile interacþiuni medicamentoase (21).

Tratamentul chirurgical reprezintã o ultimã opþiune terapeuticã pentru pacienþii cu BRGE ºi rãmâne indicatã atunci când tratamentul medical eºueazã sau în caz de complicaþii (tabelul 7).

Tratamentul chirurgical reuºeºte controlul simptomelor ºi al recidivelor în peste 90% din cazuri. Totuºi, tratamentul chirurgical trebuie propus doar dupã ce pacientul a urmat un tratament corect condus, dupã ce explorãrile paraclinice au confirmat eºecul acestuia. Astãzi, chirurgia pentru BRGE se desfãºoarã pe cale laparoscopicã, intervenþia cel mai des realizatã fiind fundoplicatura Nissen. Principiile tratamentului chirurgical cuprind refacerea barierei antireflux prin realizarea unei fundoplicaturi totale sau parþiale (trecerea fundusului gastric în jurul esofagului abdominal ce trebuie sã aibã un segment intraabdominal de 3-4 cm), reducerea unei eventuale hernii hiatale ºi îngustarea hiatusului esofagian.

Dupã tratamentul chirurgical aproximativ 20% dintre pacienþi dezvoltã complicaþii (22). Astfel 10% prezintã disfagie pentru alimente solide, 7-10% dintre pacienþi dezvoltã sindrom de distensie aericã gastricã, iar 2-3% dintre pacienþi rãmân cu simptome permanente. Studiile pe termen lung au arãtat cã dupã 3-5 ani de la tratamentul chirurgical, 52% dintre pacienþi reîncep tratamentul medical antireflux (23).

În ultimii ani pentru pacienþii cu BRGE noi tratamente pe cale endoscopicã au devenit disponibile. Procedeul Stretta constã în aplicarea pe cale endoscopicã a unor curenþi de înaltã frecvenþã la nivelul SEI cu scopul obþinerii unor leziuni termale, vindecarea acestora determinând îmbunãtãþirea funcþiei de barierã antireflux a SEI, reducând astfel frecvenþa ºi severitatea RGE.

Gastroplastia endoscopicã („endocinch“ procedure) constã în realizarea unor pliuri la nivelul mucoasei joncþiunii eso-gastrice, împiedicând astfel RGE.

Rezultatele la 6 ºi 12 luni cu aceste tratamente aratã o ratã de succes de 90%, rezultatele pe termen lung nefiind încã disponibile. Avantajul acestor procedee este cã pot fi practicate în ambulator ºi nu necesitã anestezie generalã.

În concluzie, putem spune cã pentru majoritatea pacienþilor se poate obþine un control al simptomelor prin medicaþie (AA, ARH2, IPP) ºi modificarea stilului de viaþã. Existã o tendinþã actualã de a administra de la început IPP, datoritã rezultatelor foarte bune obþinute.

Un grup important de pacienþi cu BRGE nu consultã iniþial medicul recurgând la automedicaþie pentru controlul simptomelor. Dacã tratamentul medical nu reuºeºte controlul simptomelor, medicul trebuie sã recomande fie un examen endoscopic, fie o monitorizare a pH-ului pe 24 de ore pentru un diagnostic corect sau pentru diagnosticul unor complicaþii. Identificarea subgrupului de pacienþi ce pot dezvolta complicaþ ii severe este foarte importantã deoarece aceºtia necesitã tratament agresiv de la început. Esofagul Barrett reprezintã o complicaþie de temut, dezvoltarea ulterioarã a unui adenocarcinom fiind o realitate. Noile tratamente endoscopice ºi tratamentul chirurgical au o ratã de succes de peste 90%, dar rezultatele pe termen lung comparate cu cele ale tratamentului medical trebuie evaluate încã prin noi studii.

Medicul generalist care trateazã astfel de pacienþi trebuie sã cunoascã foarte bine medicaþia necesarã combaterii BRGE, faptul cã BRGE poate determina complicaþii grave, când sunt necesare explorãrile paraclinice, când pacientul trebuie investigat de un specialist gastroenterolog sau de un chirurg digestiv.

BIBLIOGRAFIE

1. Sontag SJ – The medical management of reflux esophagitis. Role of antacids and acid inhibition. Gastroenterol Clin North Am, 1990; 19: 638-712.

2. Hinder RA, Libbey JS, Gorecki P, Bammer T – Antireflux surgery. Indication, preoperative evaluation and outcome. Gastroenterol Clin North Am, 1999; 28:987-1005.

3. Dimenas E, Glise H, Hallerback H, Svedlund J, Wiklund I – Qualiti of life in patients with upper gastrointestinal symptoms. An improved evaluation of treatment regimen? Scand J Gastroenterol, 1993; 28:681-687.

4. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller Lissner SA – Symptoms in gastroesophageal reflux disease. Lancet, 1990; 335: 205-208.

5. Locke GR 3d, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ – 3d. Prevalence and clinical spectrum of gastroesofageal reflux: a population based study in Olmstead County, Minessota. Gastroenterology, 1997; 112:1448-1456.

6. Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffman R, Shaker R – Pharyngeal pH monitoring in patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999; 120:672-677.

7. Koufman JA – The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24 hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope, 1991; 101:1-78. 8. Fennerty MB – Extraesophageal gastroesophageal reflux disease presentations and approach to treatment. Gastroenterol Clinics, 1999; 28:861-873.

8. Paterson WG – Extraesophageal manifestations of reflux disease: myths and reality. Chest Surg Clin North Am, 2001; 11:523-538.

9. Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC et al – Omeprazole as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 1997; 92:1997-2000.

10. University of Michigan Health System – Management of gastroesophageal reflux disease (GERD). Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2002, 9 p.

11. Spechler SJ, Goyal RK – The columnar lined esophagus, intestinal metaplasia and Norman Barrett. Gastroenterology, 1996; 110:614-621.

12. Lagergren J. Bergström R. Lindgren A, Nyrén O – Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med, 1999; 340:825-831.

13. Castell DO, Johnston BT – Gastroesophageal reflux disease: current strategies for patient management. Arch Fam Med, 1996; 5:221-227.

14. Kitchin LI, Castell DO – Rationale and efficacy of conservative therapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med, 1991; 151:448-454.

15. Dent J, Brun J, Fendrick M et al – An evidence-based appraisal of reflux disease management-the Genval Workshop Report. Gut. 1999; 44:S1-16.

16. DeVault KR, Castell DO – Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 1999; 94:1434-1442.

17. Klinkenberg-Knol EC, Festen HP, Jansen JB et al – Long-term treatment with omeprazole for refractory reflux esophagitis: efficacy and safety. Ann Intern Med, 1994; 121:161-167.

18. Fennerty MB – Medical treatment of gastroesophageal reflux disease in the managed care environment. Semin Gastrointest Dis, 1997; 8:90-99.

19. Kahrilas PJ – Gastroesophageal reflux disease. JAMA, 1996; 276:983-988.

20. Vigneri S, Termini R, Leandro G et al – A comparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med, 1995; 333:1106-1110.

21. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D et al – Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA, 2001;285:2331-2338.

22. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE et al – Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg, 2001; 192:172-179.